CC BY
26
Инфекция в хирургии
© Коллектив авторов, 2006 УДК 617-008.87:615.015.8
М.С.Рожков, А.В.Новосельцев, А.Ю.Быков, Т.Я. Лапунова, Н.И. Киселевская
ЛОКАЛЬНЫЙ МНОГОУРОВНЕВЫЙ МОНИТОРИНГ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. К.К.Козлов) Омской государственной медицинской академии, МУП МСЧ № 9 (главврач — Ю.В. Шаповалов), г. Омск
Ключевые слова: хирургия, инфекция, мониторинг.
Введение. Антибиотикотерапия является вторым по значимости, после санации очага воспаления, компонентом комплексного лечения больных с гнойныши заболеваниями. Уникальность этого этиологического метода лечения в том, что антибиотик в организме человека воздействует не на его физиологические функции, а на вызвавший заболевание болезнетворный микроорганизм. Действие антибиотика на микроорганизм определяет терапевтический эффект. Знание его результатов лежит в основе выбора препарата.
На протяжение последних лет во всем мире отмечен значительный рост устойчивости вне-больничной и нозокомиальной инфекции к антимикробным препаратам (АМП). Выщелены1 несколько уровней резистентности — глобальный, регионарный, локальный. Возникновение резистентности является естественным биологическим ответом на использование АМП, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов. Заболевания, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным и упорным течением, повышением инвалидизации и летальности, резким удорожанием лечения.
Материал и методы. В работе обобщены результаты бактериологических исследований пациентов с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями и осложнениями. Исследования чувствительности и интерпре-
тацию результатов проводили в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» Минздрава СССР (1983 г.).
С целью контроля за изменением чувствительности возбудителей хирургической инфекции к антибиотикам и составления рациональных схем эмпирической антибиоти-котерапии мы используем локальный многоуровневый мониторинг резистентности (ЛММР) с созданием автоматизированных управляемых баз данных (АУБД). ЛММР включает в себя создание АУБД чувствительности возбудителей из ран и АУБД чувствительности нозокомиальной флоры для каждого отделения, с объединением их в единую госпитальную АУБД чувствительности и составление на этой основе схем эмпирической антибиотикотерапии.
ЛММР в хирургических отделениях и отделении гнойной гинекологии показывает, что состав микробной ассоциации возбудителей гнойной инфекции последние годы остается практически постоянным. В нее входит до полутора десятка микроорганизмов. В таблице представлен качественный и количественный состав возбудителей гнойной хирургической инфекции за последние 3 года.
Результаты и обсуждение. По нашим данным, основными возбудителями раневой инфекции являются стафилококки —
62,7—65,5—56,9%, условно патогенные энтеробактерии (УПЭ) — 24,4-27,8-24,5%, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) — 7,9—6,9%. Из стафилококков наиболее часто выделяется S. aureus — 55,2—65,5—52,6% соответственно. Из условно патогенных энтеробакгерий (УПЭ) чаще высевались E. coli — 13,2—11,9—12,3%, Proteus — 6,6—6,1—6,6%, Enterobacter —
2,5—6,1—1,25%, Klebsiella — 0,6—1,1—1,25%,
Citrobacter — 0,6—3,6—3,25%. Из неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) наиболее частым возбудителем является P. aerugenosa —
Возбудители раневой инфекции
Возбудители % Возбудители %
A. luoffi 0,3 K. pneumonia 0,3
C. diversus 0,3 M. morganii 0,6
C. freundii 0,3 P. mirabilis 2,8
E. aerogenes 1,3 P. penneri 2,5
E. аgglomerans 0,9 P. vulgaris 1,3
E. cloacae 0,6 Ps. aerugenosa 5,6
E. faecalis 1,6 S. aureus 55,2
E. faecium 2,2 S. epidermidis 5,6
E. coli 13,2 S. pyogenes 1,6
K. oxitocs 0,3 S. saprophyticus 1,9
5,6—7,9—6,2%. Другие кокки вызывают заболевания значительно реже (см. таблицу).
В микробном пейзаже внешней среды отделений также доминировали стафилококки (67 из 87). Из 67 штаммов S. aureus — 6, S. epidermidis — 40, S. saprophyticus — 21. Из 13 штаммов условно патогенных энтеробактерий — 6 штаммов E. coli. Pseudomonas aerugenosaе выделена в 3 из 7 случаев выделения неферментирующих грамотрицатель-ных бактерий. Высеваемость условно патогенных энтеробактерий из внешней среды по годам была неравномерной, в 2000 г.—7,8%, в 2001 г.—4%, в 2002 г.—0,9%.
Изучение антибиотикограмм показало, что S. aureus практически полностью потерял чувствительность к природным пенициллинам. Количество пенициллинрезистентных штаммов достигло 99,5%. Увеличивается количество ме-тициллинрезистентных штаммов, с 8,9% в 2000 г. до 57% в 2002 г. Во внешней среде метициллин-резистентных штаммов стафилококков значительно меньше, только 5%. Возможно это связано с тем, что из внешней среды выделялось больше коагулазоотрицательных стафилококков, более устойчивых к дезинфектантам. Чувствительность к карбенициллину едва превышает половину, составляя 63,6%. Высокую чувствительность возбудитель сохраняет к полу-синтетическим пенициллинам. Чувствительность к оксациллину — 91,1%.
Макролиды, эритромицин и олеандомицин эффективны в 65,8 и 67,7%.
Линкомицин подавлял рост возбудителя в 91,1 и 76,6%, клиндамицин — в 97,3 и 89,7%.
Высокая чувствительность S. aureus к гента-мицину — 89,7—86,6%. Высокую чувствительность, более 90% лабораторных результатов, сохранял S. aureus к цефалоспоринам. Чувствительность к антибиотикам первого поколения, цефалотику и цефалексину составила соответственно 93,1 и 83,6%. Цифуроксин (второго поколения) подавлял рост колоний S. aureus in
vitro в 94,4%. Цефалоспорины третьего поколения показали разную активность на S. aureus. Если к цефатоксину были чувствительны 93,7% штаммов возбудителя, то к цефаперазону — только 44,8%.
Ассоциированная резистентность S. aureus была выявлена в 10,4% случаев. Отмечается значительное увеличение таких штаммов. Если в 2000 г. был получен только один такой результат, то в 2001 г. 6,4% штаммов S. aureus были устойчивы ко всем исследуемым антибиотикам. Еще в 4,0% возбудитель был устойчив одновременно к полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам и цефалоспоринам, антибиотикам, которые наиболее часто применяются в хирургической практике.
При изучении чувствительности к применяемым в хирургии комбинациям антибиотиков в 16,2% были обнаружены результаты, в которых возбудитель был чувствителен только к одному препарату. Из них комбинации оксациллина с аминогликозидами составляли 5,6%, с цефало-споринами — 6,3%, аминогликозиды и цефалоспорины — 3,5%.
Другие грамположительные кокки, S. epidermidis и S. saprophyticus, утратив чувствительность к пенициллину, сохраняют умеренную чувствительность к полусинтетическим пенициллинам. Резистентный к пенициллину S. pyogenes сохраняет чувствительность к оксациллину. Грамположительные кокки чувствительны к антибиотикам групп линкосинов, аминогликози-дов, цефалоспоринов и хлорхинолонов.
E. coli показала высокую устойчивость к пенициллинам. К карбенициллину устойчивы 72,5% штаммов, еще 17,5% штаммов умереннорезистентны. К ампициллину устойчивы 71,8% штаммов, а еще 7,7% — умеренно-резистентны.
Больший интерес для абдоминальной хирургии представляет чувствительность E. coli к аминогликозидам. Высокой она остается к ген-тамицину. В 2000 г. возбудитель был чувствительным в 78,8% лабораторных исследований, еще в 9,1% результатов была выявлена его умеренная резистентность к гентамицину. В 2001 г. в антибиотикограммах не было результатов с умеренной резистентностью, а чувствительность составила 90,9%. Если в 2000 г. чувствительность E. coli к амикацину была 43,9, 17,1% штаммов умеренно-резистентны и 39,0% устойчивы, то в 2001 г. резистентность увеличилась до 41,2%, при отсутствии результатов с умеренной устойчивостью, а количество чувствительных штаммов возросло до 58,8%.
Активность нетиллмицина/нетромицина снизилась с 85,7 до 69,2%. Одновременно отме-
чается рост результатов с умеренной устойчивостью, с 4,8 до 15,4%.
Чувствительность E. coli к цефалоспоринам составила: к цефалексину (первое поколение) — 56,3%, цефалотину (первое поколение) —
73,7%, цефуроксиму (второе поколение) —
77,8%, цефаперазону (третье поколение) —
75%, цефтриаксону (третье поколение) —
81,8—85%. Самую высокую чувствительность E. coli показала к ципрофлоксацину — 97,5%.
Устойчивость Proteus к карбенициллину достигает 75%, к ампициллину — 66,7%. Из ами-ногликозидов Proteus spp. наиболее устойчив к амикацину. Количество резистентных к этому антибиотику штаммов остается постоянным. В то же время его резистентность к нетромици-ну возросла вдвое до 25%. Такая же резистентность у Proteus к гентамицину.
Рост резистентности Proteus прослеживается и в отношении цефалоспоринов. Резистентность Proteus к цефалотину — 50%, к цефалексину — 66,7%. К цефуроксиму резистентны до 83,7% штаммов протея. Менее резистентен Proteus spp. к цефалоспоринам третьего поколе-
ния. К цефтриаксону устойчивы 75% штаммов, к цефаперазону — 40%. Резистентности Proteus цефотаксиму не зарегистрировано. К ципрофлоксацину устойчивы 22% штаммов.
Штаммов Enterobacter, устойчивых к тетрациклину и ципрофлоксацину, не зарегистрировано. Более 50% возбудителей резистентны к пенициллинам и цефалоспоринам ранних генераций. Для препаратов третьего поколения устойчивость Enterobacter не превышает 30%: к цефтриаксону — 29,2%, к цефаперазону — 25%.
Практически одинакова устойчивость Enterobacter к гентамицину и нетромицину — 29,4 и 28,6%. К амикацину она значительно выше — 43,7%.
Klebsiella чувствительна к тетрациклину, ле-вомицетину, аминогликозидам, цефалоспоринам и хлорхинолонам.
Особого внимания заслуживает резистентность к антибиотикам Ps. aerugenosa. Возбудитель имеет природную устойчивость к большинству современных антибактериальных препаратов. Повышается резистентность Ps. aerugenosa и к антибиотикам с антипсевдо-
монадной активностью. Резистентность к карбенициллину у Рв. аег^епова достигла 81,3%. У аминогликозидов наибольшей антипсевдомо-надная активность оказалась у амикацина (82,2%). Несколько ниже она у нетромицина — 65,6%. Необходимо отметить, что если чувствительность Рв. аеги§епова к амикацину оставалась постоянной в течение всего периода исследования, то устойчивость к нетромицину в течение 1 года возросла с 29,1% до 33,7%.
К гентамицину чувствительны 30,8% Рв. аег^епова. Для цефаперазона этот показатель — 67%. Высокой оказалась резистентность к ципрофлоксацину. Чувствительных штаммов только 14,3%.
Рв. аеги§епова является одним из наиболее частых возбудителей внутрибольничной инфекции. Полирезистентность и высокий процент содержания в составе микробной ассоциации (7,9% раневой инфекции и 3,4% микробного пейзажа внешней среды) делают его антимикробную химиотерапию достаточно сложной. Чувствительность Рв. аеги§епова к антибиотикам может стать одним из критериев при выборе препаратов для антимикробной химиотерапии. Включение в антимикробную химиотерапию препарата с антипсевдомонадной активностью сделает ее одновременно профилактикой вторичной инфекции.
Остальные возбудители гнойной инфекции были чувствительны к антибиотикам групп ами-ногликозидов, цефалоспоринов и хлорхинолонов.
При эмпирической антибактериальной химиотерапии важным является, чтобы к входящим в нее антибиотикам были чувствительны все возможные возбудители, а в идеале и нозокомиальная микрофлора. Компьютерный анализ показал, что в нашем исследовании такими антибиотиками оказались аминогликозиды, це-фаперазон и ципрофлоксацин (рисунок).
В группе аминогликозидов гентамицин и нетромицин показали практически одинаковую активность на кишечную палочку протея и эн-теробактера. Но нетромицин был более чем вдвое активнее гентамицина на синегнойную палочку, 65,5% против 30,8%. Наибольшую активность на синегнойную палочку как в этой группе препаратов, так и среди всех антибиотиков, имел амикацин — 82,5%. По действию на других возбудителей он уступал и нетромицину,
и гентамицину. У цефаперазона показатели активности на этого возбудителя были такими же, как и у нетромицина. Самую низкую активность на Ps. aerugenosai показал ципрофлоксацин — 14,3%, хотя в отношении других возбудителей он превосходил другие антибиотики.
Несомненно, что для рациональной, научно обоснованной эмпирической антибактериальной химиотерапии необходим учет микробного пейзажа каждого конкретного отделения больницы, нозологических форм заболеваний, характера инфекции (внебольничная или нозокомиальная), распределения и накопления антибиотиков в органах и тканях, особенностей их выведения из организма и других факторов.
Выводы. 1. ЛММР дает общие представления о современном состоянии чувствительности возбудителей гнойной инфекции к антибиотикам. Он отвечает принципу барьерно-сти в назначении антибиотиков, при котором могут быть выделены препараты выбора и препараты резерва. Мониторирование резистентности возбудителей позволит выбрать наиболее эффективные препараты и упорядочить их назначение.
2. Создание АУБД даст возможность получать информацию о микробном пейзаже возбудителей, их резистентности к антибиотикам в каждый конкретный момент времени.
3. Организационно планирование антимикробного лечения с определением наиболее эффективных антибиотиков и их комбинаций для каждого отделения может осуществляться в рамках работы гнойно-септической комиссии больницы.
Поступила в редакцию 16.01.2006 г.
M.S.Rozhkov, A.V.Novoseltsev, A.Yu.Bykov, T.Ya.Lapunova, N.I.Kiselevskaya
LOCAL MULTILEVEL MONITORING OF RESISTANCE OF PATHOGENS OF SURGICAL INFECTION
Results of bacteriological investigations of patients with pyo-inflammatory surgical diseases and complications, environmental tests have been analyzed. The local multilevel monitoring of resistance was used as an instrument of permanent control of changes in the resistance of surgical infection pathogens to antibodies and for a decision on the schemes empiric antibacterial chemotherapy.
