CC BY
32
неясной этиологии свидетельствует о возрастающей роли других, недиагностированнык возбудителей в этиологии ВГ. Полученные данные не исключают возможности выявления новых форм ВГ, что требует специального дополнительного изучения.
Следует отметить высокий процент гепатитов смешанной этиологии за оба периода наблюдения и особенно увеличение за последние годы количества больнык (54,8%) сочетанными парентеральными гепатитами (ВГВ + ВГС)
Установлено, что максимальное количество больнык ВГ приходится на возрастную группу до 20 и 21-30 лет. Показано, что парентеральными ВГ и НГ
лица мужского пола болеют чаще, чем женского пола. ЛИТЕРАТУРА
1. Макаров В. К. Новый способ диагностики поражений печени //Клинич. лаб. диагностика. -2002. - №12. - С. 8 - 11.
2. Пак С. Г. Инфекционные болезни (справочник врача) /С. Г. Пак, Б. К. Данилкин. - М.: « Русский врач », 1997. - 100 с.
3. Счастный Э. И. Многолетняя и сезонная заболеваемость гепатитом А различных возрастных групп населения на некоторых территориях // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1988. - №6. - С. 44 - 48.
E. S. Zhunusov
AETIOLOGICAL STRUCTURE OF VIRUS HEPATITIS IN KARAGANDA REGION
The results of author's work testifies, that in the aetiological structure of virus hepatitis in Karaganda region the great changes have happened for last 10 years: it was registered the increasing of number of patients with virus hepatitis C and B on the phone of reduction of number of patients with virus hepatitis A. The increasing of patients with indistinct aetiology hepatitis testifies about the ascending role of the other non-diagnosed causative agents in the virus hepatitis aetiology. The received data doesn't except the possibility of the new forms of virus hepatitis revealing, but it is needed the special supplementary researches.
Е. С. Жушсов
КАРАГАНДЫ ОБЛЫСЫ БОЙЫНША ВИРУСТЬЩ ГЕПАТИТТЕРДЩ ЭТИОЛОГИЯЛЬЩ К¥РЫЛЫМЫ
Макала авторы жYргiзген жумыстыч нэтижелерi Караганды облысы бойынша вирустык гепатиттердщ этиологиялык курылымында 10 жылдыч шнде елеулi e3repicrep орын алганын айгактады: А вирустык гепатттмен наукастангандардыч улеа азаю жагдайында С жэне В вирустык гепатттмен сыркаттангандардыч катары артканы байкалады. Белпаз этиологиядагы гепатитпен ауыргандар саныныч артуы баска да диагностикаланбаган вирусты гепатит этиологиясыныч ролi артканын айгактайды. Алынган мэлiметтер вирустык гепатиттщ жача тYрлерiнiч аныкталу мYмкiндiгiн жокка шыгармайды, бул арнайы косымша зерттеудi талап етедк
И. Р. Кулмагамбетов, Ш. С. Калиева, Д. Е. Бакыбаев
ПЕРСПЕКТИВЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ: МОНИТОРИНГ ЛОКАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины Карагандинского государственного медицинского университета
Единственным ориентиром для выбора адекватной терапии в хирургических отделениях многопрофильных стационаров могут быть данные об уровне локальной антибиотикорезистент-ности ведущей микрофлоры, поскольку в подавляющем большинстве случаев назначение антибактериальных препаратов является эмпирическим из-за невозможности получить быстрый ответ об этиологической структуре и антибиоти-кочувствительности возбудителей инфекции. Опубликован целый ряд исследований, подтверждающих негативное влияние нерациональной эмпирической терапии на исход бактериальных инфекций [1, 4, 5, 6].
Разработка и совершенствование локальных формуляров и стандартов для адекватной эмпирической антибактериальной терапии конкретных нозологий возможно лишь на основании данных о локальной чувствительности микроорганизмов, знаниях о механизмах, динамике анти-биотикорезистентности и закономерностях ее распространения.
Цель исследования - выявление этиологической структуры хирургических инфекций и оценка антибиотикорезистентности среди их возбудителей в Южно-Казахстанском и Карагандинском регионах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное исследование чувствительности актуальных штаммов - возбудителей раневых хирургических инфекций и инфекций кожи и мягких тканей у пациентов, получавших лечение в хирургических отделениях областных стационаров г. Шымкента и Караганды. Материалом для определения актуальных штаммов микроорганизмов и резистентности к антибиотиком служили биоматериалы хирургических отделений стационаров: гной, отделяемое ран, абсцессы, экссудаты послеоперационных ран. Сбор материала и анализ проводился за
период 2000 - 2002 гг. по данным журналов учета и регистрации проведенных микробиологических исследований. Общее количество проанализированных микробиологических исследований составило 2 837 в Караганде и 7 281 в Шымкен-те. При формировании базы данных чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и при ее анализе использовали программу WHONET 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Изучение многочисленных зарубежных, в том числе российских, источников показало неоднородность этиологической структуры раневых инфекций и ИКМТ в стационарах даже в пределах одного территориального округа. Результаты данного исследования также выявили различия видовой и частотной структуры актуальных патогенов хирургических инфекций в двух регионах страны. Изучены региональные особенности этиологической структуры возбудителей инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ) (рис. 1).
При анализе результатов бактериологических исследований 2000 - 2002 гг. выявлено, что грамположительная и грамотрицательная микрофлора у больных хирургического профиля в Карагандинском регионе выделялась практически в равных долях - 59,6 и 40,4%. В Шымкенте грамположительная флора доминировала в этиологической структуре возбудителей хирургических инфекций в более чем 2 раза - 69,3 и 30,6% соответственно.
Наиболее частым возбудителем ИКМТ являлся S. aureus, что соответствует международным данным, указывающим, что в более чем 50% случаев именно золотистый стафилококк обнаруживается в биоматериалах различных раневых процессов [2, 7]. Однако, если в Шымкенте S. aureus высеивался в 54,4% случаев, то в Караганде этот возбудитель высеивался в 1,5 раза реже - лишь в 31,7% случаев (рис. 1). Другим
этиологически значимым возбудителем ИКМТ в Караганде был стрептококк (11,4%), причем в 54% случаев обнаруживали культуры пиогенного стрептококка. В Шымкенте на долю стрептококков приходилось 5,4% от всей флоры, что в 2 раза реже, чем в Караганде.
Среди энтерококков в обоих регионах преобладали штаммы Enterococcus faecalis (68% штаммов), причем в Караганде энтерококки обнаруживались более чем в 6 раз чаще, чем в Шымкенте - 5,4 и 0,8% случаев.
Карагандинском регионе E. coli являлась возбудителем ИКМТ в 2,5 раза чаще, чем в Шымкенте - 22 и 9,1% соответственно. В обоих регионах E. coli занимает лидирующее место среди актуальных грамотрицательных микроорганизмов - возбудителей гнойных инфекций в хирургических стационарах.
Более 90% всех выделенных протеев составили вид Proteus mirabilis и Proteus vulgaris,
данные микроорганизмы встречались приблизительно с одинаковой частотой в обоих регионах: 4,1% в Шымкенте и 5% в Караганде. Подавляющее большинство псевдомонад (93%) представлено Pseudomonas aeruginosa. Характерной особенностью P. aeruginosa является быстрое формирование устойчивости в процессе лечения, что диктует необходимость проведения комбинированной антибактериальной терапии. Согласно результатам исследования, в биоматериалах гнойных ран синегнойная палочка верифицировалась в 3,3% случаев в Караганде и 5,3% случаев в Шымкенте.
Следует обратить внимание и на видовую разницу в региональных данных микробиологической картины возбудителей хирургических инфекций. Так, например, одним из значимых возбудителей ИКМТ в Шымкенте были грамотрица-тельные бактерии рода Klebsiella и Citrobacter,
1 ,7
22 I
1 1 1 ,4 ■ 8,7 9,7 —
3 5 5,2 5 ,4 ГИ 5А ii ■ • ,ГЖ1У III. .¡i
Ü s & °
&
□ Шымкент
■ Караганда штаммы микроорганизмов
Рис. 1. Этиологическая структура раневых инфекций и инфекций кожи и мягких тканей в хирургических отделениях
Шымкента и Караганды (2000 - 2002 гг.)
6 0-
54 ,4
5 0
4 0
3 0
2 0
1 0
0
верифицированные почти в каждом десятом изо-ляте (5,5 и 3,5% соответственно). Однако в Карагандинском регионе микроорганизмы рода Klebsiella и Citrobacter в биоматериалах данного периода не обнаруживались. Напротив, в Караганде в 1,7% случаев возбудителем гнойных инфекций были бактерии семейства Acinetobacter spp. и в 1,5% случаев Morganella spp, в свою очередь в изолятах ИКМТ Шымкентской областной больницы данные виды не высевались.
Полученные за 2000 - 2002 гг. данные микробиологических исследований были проанализированы с целью определения и оценки анти-биотикочувствительности основных возбудителей ИКМТ в стационарах двух регионов Казахстана.
Сохранялась высокая чувствительность к ципрофлоксацину и цефтазидиму у всех клинически значимых штаммов грамотрицательных микроорганизмов в Карагандинском регионе (E. coli, P. aeruginosa, Acinetobacter, Proteus, Enterobacter) (табл. 1). Аналогичная картина наблюдается и в Южно-Казахстанской области, за исключением бактерий рода Klebsiella, которые в 50% случаев были резистентны к цефтазидиму (табл. 2). В целом, сравнивая региональные особенности чувствительности грамотрицательной флоры, можно отметить, что данные об уровне чувствительности достоверно сравнимы в обоих регио-
нах. Характерна абсолютная резистентность к природным и полусинтетическим пенициллинам, гентамицину, хлорамфениколу, высокая резистентность к цефалотину и цефамандолу, что соответствует международным данным чувствительности обнаруженных патогенов.
Анализ показал появление признаков полирезистентности выделенных в отделениях областных центров грамотрицательных микроорганизмов к исследуемым антибактериальным препаратам. Практически все виды грамотрицательных возбудителей ИКМТ резистентны к природным и полусинтетическим незащищенным пеницилли-нам, хлорамфениколу. Значительно снижена чувствительность к цефалоспоринам I и II поколения, что может быть обусловлено возможной продукцией микроорганизмами БРЛС. Настораживает снижение чувствительности Pseudomonas aeruginosa к ципрофлоксацину и цефтазидиму (81 и 74,5% в Шымкенте), что вызывает опасения, так как данные препараты являются препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных сине-гнойной палочкой. Вероятно, данный факт обусловлен очень широким рутинным использованием ципрофлоксацина и цефтазидима как в амбулаторной, так и госпитальной практике для лечения различного рода инфекций. Однако необходимо отметить, что фторхинолоны (ципро-
Таблица 1.
Чувствительность клинических штаммов грамотрицательных микроорганизмов к различным
антибиотикам (Караганда)
Антибиотик Acinetobacter spp. Proteus spp. Ps. aeruginosa E. coli Enterobacter spp.
R % S % R % S % R % S % R % S % R % S %
Chloramphenicol 91,7 8,3 89,6 10,3 90 10 54,3 32,6 84,8 7,6
Cephalothin 77,5 22,5 82,6 17,4 96,3 3,7 50 38,7 71,5 20,1
Ampicillin 100 0 98,9 1,1 100 0 97,1 1,1 98 0,7
Gentamicin 15 80 17,4 69,8 51,9 37 8,7 82,2 14,6 74,3
Ciprofloxacin 11,1 88,9 1,5 94 5,8 81,2 4,8 90,5 6,3 89,5
Cefamandole 67,5 32,5 67,8 18,4 90,2 6,1 37,7 49,8 65,5 23,4
Ceftazidime - - 0 100 16,7 83,3 8,3 83,3 0 100
Таблица 2.
Чувствительность клинических штаммов грамотрицательных микроорганизмов к различным
антибиотикам (Шымкент)
Антибиотик Citrobacter spp. Proteus spp. Ps.aeruginosa E.coli Klebsiella spp.
R % S % R % S % R % S % R % S % R % S %
Tetracycline 65,6 30 85,5 11,2 88,2 7,6 68,2 27,7 64,2 27,7
Chloramphenicol 69,1 27,8 84,8 13,4 89,9 10,1 70 28,6 65,3 31,1
Ampicillin 86,5 12,9 86,7 11,7 95,5 3,5 79 18,9 84,8 14,5
Oxacillin 88,8 11,2 91,1 8,9 95,6 4,4 79,4 18,6 89,4 10,6
Gentamicin 44,1 55,9 23,5 66,5 57,7 42 33,5 66,5 22,1 67,7
Ceftazidime 7,8 89,2 13,1 75,7 21,5 74,5 11,5 87,5 49,6 40,4
Ciprofloxacin 11,2 86,2 9,1 90,9 12,9 81,4 9,1 90,3 4,2 95,1
флоксацин, офлоксацин), а также такие антибиотики, как цефтазидим, гентамицин, в исследованный период проявляли достаточно высокую активность в отношении почти всех штаммов гра-мотрицательных микроорганизмов
Среди выделенных штаммов S. aureus оксациллинорезистентные составили 19,4% в Караганде и 37% в Шымкенте. Чувствительность к гентамицину, цефтазидиму, ципрофлоксацину и цефамандолу сохраняли чувствительность 97, 86, 98 и 77% штаммов в Карагандинском регионе. В Шымкенте эти цифры были несколько ниже и составляли 75, 68, 77 и 67% соответственно. Выделенные штаммы энтерококков (из них 43% -Enterococcus faecalis) в Караганде были чувствительны к гентамицину (88,2%), ципрофлоксацину (88,9%), цефтазидиму (74,1% в Шымкенте) при высоком уровне устойчивости к ампициллину, цефалотину, цефамандолу. В обоих регионах не включались в резистограммы ванкомицин, лине-золид, фузидиевая кислота, защищенные пени-циллины и цефалоспорины, карбапенемы (табл. 3, 4).
Среди грамположительных возбудителей ИКМТ в стационарах II место занимали стрепто-
кокки. Высокая чувствительность (свыше 85%) была отмечена к цефалотину, цефтазидиму, ци-профлоксацину, цефамандолу, гентамицину. В Шымкенте стрептококки также были чувствительны к клиндамицину, карбенициллину (88,5 и 90%). В обоих исследованных регионах стрептококки в большем проценте случаев были резистентны к пенициллину, тетрациклину, хлорам-фениолу. Следует отметить более высокий уровень чувствительности стрептококков к ампициллину в Шымкенте (64,4%), в отличие от Караганды, где стрептококки проявляли чувствительность к антибиотику лишь в 20,6% исследований (табл. 3, 4).
Анализ чувствительности актуальных штаммов грамположительных возбудителей ИКМТ показал высокий уровень оксациллиноре-зистентных штаммов S. aureus, ведущего возбудителя хирургических инфекций, причем в Шым-кенте частота данных штаммов в 2 раза выше (19,4 и 37% соответственно). Рост оксациллино-резистентных штаммов S. aureus в Южном регионе - неблагоприятный прогностический признак и требует разработки мер по сдерживанию резистентности. Обращает на себя внимание высокий
Антибиотик Staphylococcus aureus Staphylococcus spp. Streptococcus spp Enterococcus spp. Enterococcus faecalis
R % S % R % S % R % S % R % S % R % S %
Chloramphenicol 31,9 55,3 33,3 60 19,2 73,1 30 30 50 50
Cephalothin 13,4 77,5 12,1 80,4 9,2 84,8 38,5 61,5 15,7 77,7
Gentamicin 3,1 96,9 0,9 97,7 1 97,9 5,9 88,2 4,2 95
Ceftazidime 14,3 85,7 - - 0 100 - - - -
Ciprofloxacin 0,9 98,3 2,1 97,2 0 98,7 5,3 88,9 0 100
Cefamandole 11,2 77,1 9 83,3 8,1 88,9 22,2 66,7 12,4 81,8
Oxacillin 19,4 79,5 - - - - - - - -
Чувствительность клинических штаммов грамположительных микроорганизмов к различным антибиотикам (Шымкент)
Таблица 4.
Антибиотик Staphylococcus aureus Staphylococcus spp. Streptococcus spp Enterococcus spp.
R % S % R % S % R % S % R % S %
Tetracycline - - 67,2 32 62,5 25 90,9 9,1
Chloramphenicol - - 51,4 48,2 53,2 43,5 91,7 8,3
Clindamycin 19,2 80,8 20,3 75,4 11,5 88,5 - -
Oxacillin 37 63 53,4 43,5 30,2 69,8 78,6 21,4
Gentamicin 25 75 45,5 49,9 34,4 65 86,4 13,6
Ceftazidime 31,1 67,8 13,1 85,4 9,2 85,8 19,2 74,1
Ciprofloxacin 16,1 77,3 11,3 84,5 11,5 88,5 12,9 69,6
Cefamandole 29,1 67,2 10,5 89,5 6,3 89,7 - -
Rifampin 33 59 42,2 56,8 - - 75,7 24,3
Таблица 3.
Чувствительность клинических штаммов грамположительных микроорганизмов к различным антибиотикам (Караганда)
уровень резистентности грамположительной флоры в Южно-Казахстанском регионе к ципро-флоксацину. Резистентность всех актуальных грампозитивных кокков находится в пределах 1216% (табл. 4), согласно международным рекомендациям, при уровне локальной резистентности выше 20-30% использование данного антибиотика считается нерациональным [3]. Для примера, в Карагандинском регионе уровень резистентности грамположительной флоры к ципро-флоксацину составляет 0,9-5,3% (табл. 3). Предполагается, что из арсенала врачей хирургических стационаров двух регионов могут быть полностью исключены природные и полусинтетические незащищенные пенициллины, хлорамфени-кол, тетрациклин вследствие развития резистентности микроорганизмов к данным антибиотикам. Использование цефалоспоринов I и II поколения рационально только после верификации возбудителя, так как чувствительность к ним вариабельна как в разных регионах, так и среди различных грамположительных микроорганизмов.
Исследование позволило определить наиболее приоритетные штаммы микроорганизмов в возникновении ИКМТ в стационарах двух разных регионов. Проведено изучение чувствительности основных штаммов грамположитель-ных (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus haemolyticus, Enterococcus faecalis) и грамотрицательных микроорганизмов (E. coli, Enterobacter spp., Proteus spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) в Карагандинском и Южно-Казахстанском регионах. Выявлены различия в этиологической структуре и уровнях резистентности этих микроорганизмов. Исследование показало необходимость монито-рирования уровня чувствительности актуальных штаммов микроорганизмов в данных регионах и
явилось первой фазой в исследовании динамики антибиотикорезистентности ведущих возбудителей ИКМТ. Полученные данные позволят прогнозировать возникновение потенциальных проблем, связанных с антибактериальной терапией в конкретном регионе, а также позволят индивидуализировать на локальном уровне стандарты эмпирической антибактериальной терапии конкретных нозологических форм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дьяченко В. Ф. Антибиотикочувствитель-ность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в клиниках г. Харькова в 1990-1997 гг. /В. Ф. Дьяченко, В. Ф. Москаленко, Н. Ф. Ка-линиченко //Микробиология. - 1999. - №3. - С. 82 - 83.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Л. С. Страчунско-го, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. - М.: Боргес, 2002. - С. 32 - 39.
3. Сидоренко С. В. Перспективы контроля распространения антибиотикорезистентности //Антибиотики и химиотерапия. - 1998. - №43. -С. 3 - 6.
4. Cunha B. A. Antibiotic resistance: a historical perspective //Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. - New York, 2000. - Р. 18 - 29.
5. Levy S. B. The challenge of antibiotic resistance //Scientific American. - 1998. - V. 278. - P. 32 - 39.
6. Towner K. J. The problem of resistance // Antimicrobial chemotherapy. - Oxford, New York: Oxford University Press, 2001. - P. 137 - 144.
7. Waldvogel F. A: New resistance in Staphylococcus aureus//N. Engl. J. Med. - 1999. - V. 340. - Р. 556 - 557.
Поступила 05.11.10
I. R Kulmagambetov, Sh. S. Kaliyeva, D. Ye. Bakybayev
PROSPECT OF THE EMPIRICAL ANTIBACTERIAL THERAPY: MONITORING OF THE LOCAL ANTIBIOTIC RESISTANCE
In the Shymkent city regional hospital was conducted microbiological data acquisition of etiological structure, pathogen sensitiveness of surgical infection for period 2000 - 2002, total amount of survey 7281. The data analyses displayed that gram-positive microorganisms in the general structure of pathogens sensitiveness of surgical infection consist of 69,3%, gram-negative microorganisms consist of 30,6%, anaerobe consist of 0,8%. Conducted test has shown the poly-resistance of gram-negative microorganisms to the analyzed 5-6 antibacterial drugs. Almost among the whole gram-positive microorganism noted the high resistance to unprotected penicillins, that it is the evidence of the production of beta-lactomase or penicillinase by pathogens.
I. Р. K^MaFaM6eTOB, ш. С. Калиева, Д. Е. Бацыбаев
БАКТЕРИЯРА КАРСЫ ЭМПИРИЯЛЬЩ ТЕРАПИЯНЫЦ КЕЛЕШЕГ1: АНТИБИОТИККЕ ЛОКАЛЬДЫ СЕ-З1МТАЛДЫКТЫ БАКЫЛАУ
Шымкент жэне Караганды калаларыныч облыстык клиникалык ауруханасында жYргiзiлген зерттеу жара инфекцияныч жэне баска хирургиялык инфекцияныч этиологиялык курылысын аныктады. Осы салы-стырмалы зерттеу этиологиялык курылысыныч жэне бул непзп микроорганизмдердiч антибиотиктерге сезiмталдыктыч ею аймак^ч аралыгында мэндi ерекшелiктердi керсетл. Бул жумыс хирургиялык инфекци-яныч коздыргышыныч локальды сезiмталдык динамикасын улкен зерттеудiч бiрiншi фазасы болып, локаль-ды сезiмталдыктыч бакылау кажетттИн дэлелдедi.
