CC BY
26
УДК 616-001.17-002.3-085.33
A.А. Полежаев, А.Н. Горшеев, Т.Н. Обыденникова,
B.В. Усов, С.В. Якушин
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ
Владивостокский государственный медицинский университет
Ключевые слова: термические ожоги, инфекционные осложнения, возбудители раневой инфекции, антибиотикопрофилактика.
Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом и остается одной из основных причин осложнений и летальных исходов у обожженных [4, 5, 12, 13—15]. Основную опасность при ожоговой болезни представляет раневая инфекция. Помимо непосредственной угрозы для жизни больного, длительное существование инфекции ожоговых ран приводит к задержке процесса заживления, образования грануляционной ткани при глубоких ожогах, к лизису вновь образованного эпителия, углублению ожогов II-IIIA степени, а также способствует избыточному рубцеванию на фоне хронической воспалительной реакции. Актуальными остаются вопросы инфекции при проведении ранней эксцизии ожоговой раны, ее своевременном аутодермопластическом закрытии и применении таких современных методов активного лечения, как трансплантация кератоцитов и культивированных аллофибробластов [1, 6—9, 10, 11, 13, 15]. Именно поэтому разработка комплекса методов профилактики инфекции и инфекционных осложнений ожоговой болезни является одним из главных направлений современной комбустиологии.
Профилактика инфекционных осложнений у ожоговых больных входит в комплексное лечение ожоговой болезни и включает в себя целый ряд
Видовой состав микрофлоры ранево
принципов и патогенетически обоснованных положений:
♦ коррекция нарушений физиологических и метаболических процессов;
♦ повышение естественной защитной способности организма;
♦ профилактика внутрибольничной инфекции;
♦ профилактика эндогенного инфицирования;
♦ удаление некротизированных тканей в области ожога;
♦ применение местных антимикробных средств. Адекватная система профилактических мероприятий должна формироваться для каждого ЛПУ с учетом контингента больных и особенностей возбудителей внутрибольничной инфекции. Инфекции у обожженных принято разделять на:
♦ нозокомиальные, связанные с окружающей средой больницы, полирезистентной микрофлорой, характеризующие перекрестное инфицирование через определенный источник;
♦ ятрогенные, связанные с диагностическими и лечебными процедурами;
♦ оппортунистические, вызванные сапрофитной микрофлорой.
Известно, что состояние внутрибольничной среды в значительной мере влияет на вероятность развития внутрибольничной инфекции. В связи с этим нами был проведен рестроспективный анализ частоты вы-севаемости микроорганизмов и их видового состава в зависимости от применяемых антисептиков в Приморском краевом ожоговом отделении с 1991 по 2004 г.
С 1990 по 1999 г. с целью дезинфекции в Приморском краевом ожоговом отделении применяли хлорную известь и хлорамин. Результаты высева микроорганизмов из объектов внутрибольничной среды показали, что количество нестерильных проб составило 6,4% (351 из 5488 смывов). Этиологическая структура микрофлоры в смывах была представлена Streptococcus aureus (48,4%), Pseudomonas aeruginosa (14,3%), Acinetobacter spp. (14,3%), Enterobacter spp. (7,8%), Esherichia coli (9,6%), что во многом совпадало с микробным пейзажем раневого отделяемого (табл. 1).
Таблица 1
отделяемого у ожоговых больных, %
Микрофлора Год
1990 1996 1999 2000 2002 2004
S. aureus 62,5 37,5 43,1 29,3 31,4 32,6
S. epidermidis 8,4 4,7 5,9 13,8 17,6 24,4
E. coli 12,8 7,2 7,8 23,9 9,5 4,6
P. aeruginosa 7,1 14,8 20,9 18,6 15,6 2,1
P. vulgaris 8,4 3,4 3,2 3,2 8,8 4,6
Acinetobacter spp. 12,1 14,8 14,3 10,4 2,7 3,9
Enterobacter spp. 1,8 0,3 0,9 7,3 8,0 25,1
Klebsiella spp. 1,4 1,8 1,2 0,8 1,1 0,6
Всего проб, абс. 490 318 496 372 457 419
Современные подходы к профилактике внутри-больничной инфекции требуют проведения дезинфекционных мероприятий с учетом чувствительности микроорганизмов к дезсредствам. С 2000 г. в Приморском краевом ожоговом отделении начали применяться высокоактивные антисептики: жавель-солид, сульфохлорантин, самаровка, гипохлорид кальция. Каждые 3 месяца проводилась смена дезинфицирующих средств.
В результате этого с 2000 по 2004 г. произошло снижение высеваемости микрофлоры из объектов внутрибольничной среды. Число нестерильных проб составило 2,1% (72 положительных результата из 3430 смывов). Наиболее высеваемым микроорганизмом оставался S. aureus (39,7%), отмечено значительное снижение доли патогенных E. coli (до 4,6%) и Acine-tobacter spp. (до 2,6%). При этом зарегистрировано увеличение частоты высеваемости сапрофитных S. epidermidis (до 21,4%) и Enterobacter spp. (до 25,1%).
При статистической обработке полученных данных найдено, что в результате применения дезсредств с учетом чувствительности микроорганизмов высева-емость S. aureus из объектов в Приморском краевом ожоговом отделении уменьшилась в 4 раза, P. aeruginosa - в 4—8 раз, Acinetobacter spp. — в 3—5 раз, E. coli -в 4—6 раз. Высеваемость же сапрофитных микроорганизмов (Enterobacter spp. и S. epidermidis) увеличилась в 2 раза (табл. 2).
Изменение, начиная с 2000 г., высеваемости микрофлоры из объектов окружающей среды привело также к изменению микробного пейзажа раневого отделяемого. Доля золотистого стафилококка еще оставалась высокой (29,3—32,6%). Существенно реже стали высеваться синегнойная палочка, кишечная палочка и ацинетобактер. При этом значительно вырос удельный вес сапрофитной микрофлоры: эпи-дермального стафилококка и энтеробактера. Также отмечено увеличение удельного веса ассоциативной микрофлоры в структуре раневой инфекции у ожоговых больных. В 1985—1990 гг. ассоциации микроорганизмов выявлялись у 12,65%, в 1991—1995 гг. — у 21,09%; в 1996-2000 гг. - у 46,11%, в 2001-2004 гг. - у 43,8% пострадавших. В последние три года удельный вес S. aureus в микробных ассоциациях составлял 34,1%, P. aerugenosa - 22,8%; S. epidermidis - 32,4%.
Исследование резистентности выделенных микроорганизмов к наиболее часто используемым антибиотикам проводили методом дисков. В последние годы параллельно изменению микробного пейзажа раневого отделяемого изменилась и структура антибиотикочувствительности раневой микрофлоры. С 2000 по 2004 г. было проведено 967 исследований резистентности штаммов микрофлоры к антибактериальным препаратам. У S. aureus наибольшая устойчивость была выявлена к антибиотикам пени-циллинового ряда. Высокая чувствительность определялась к ингибитор-защищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат), цефалоспоринам III
Таблица 2
Высеваемость микроорганизмов из объектов внутрибольничной среды, на 1000 смывов
Микрофлора Год
1990 1996 1999 2000 2002 2004
S. aureus 30,8 32,8 31,5 8,4 9,6 8,1
P. aeruginosa 8,1 9,1 10,7 0,4 0,9 1,7
Acinetobacter spp. 7,5 9,5 8,4 1,6 1,4 0,6
E. coli 8,4 5,6 7,3 1,8 1,3 0,9
Enterobacter spp. 2,1 4,9 3,9 4,1 4,9 5,3
S. epidermidis 2,1 1,8 1,4 3,8 3,7 4,5
поколения, фторхинолонам. Все резистентные к оксациллину стафилококки были чувствительны к ванкомицину. Наибольшая резистентность S. epidermidis отмечена к оксациллину, аминогликозидам (гентамицину, амикацину). Штаммы E. coli были наиболее резистентны к полусинтетическим пени-циллинам, амоксициллину/клавуланату, цефурок-симу. Максимально активными в отношении E. coli были имипенем, к которому сохраняли чувствительность все штаммы микроорганизма, и цефалоспо-рины III поколения: цефтазидим (резистентность 7,8%), цефотаксим, фторхинолоны (резистентность около 11%).
Штаммы Proteus spp. были наиболее резистентны к цефуроксиму, амоксициллину/клавуланату и ген-тамицину. Имипенем проявлял активность в отношении всех Proteus spp., высокая активность также отмечена у цефоперазона (резистентность 6,9%) и амикацина (резистентность 3,4%). Штаммы Entero-bacter spp. были высокорезистентны к полусинтетическим пенициллинам (карбенициллин, ампициллин, оксациллин), гентамицину. Наиболее активным оказались имипенем (резистентность 0%), цефоперазон (резистентность 5,6%).
P. aeruginosa отличалась очень высоким уровнем резистентности к гентамицину (61,3%), а также к полусинтетическим пенициллинам (70-90%). Наиболее активными в отношении P. aeruginosa являлись амикацин (резистентность 6,7%), цефалоспорины III поколения (резистентность 11-14%), левофлоксацин (резистентность 0%). Acinetobacter spp. были наиболее устойчивы к полусинтетическим пенициллинам, гентамицину и цефалоспоринам III поколения. Наиболее активными в отношении Acinetobacter spp. являлись имипенем (резистентность 0%) и амикацин -резистентность 8,7% (табл. 3).
Тяжелая ожоговая травма и хирургические вмешательства уменьшают и без того низкую сопротивляемость организма, больные становятся более восприимчивыми к инфекции. Это обстоятельство является одним из самых серьезных препятствий для успешного активного оперативного лечения ожоговых ран [3].
Таблица 3
Уровень резистентности к антибиотикам возбудителей раневой инфекции у больных с глубокими термическими ожогами
за 2000-2004 гг., %
Микроорганизм
Антибиотик 3 1 а "о а ^ о к £ а Л а & & и а £ .к ^ Й и а §
СЧ Вч Вч ^
Карбенициллин 87,5 - 69,2 90,1 88,6 79,4 -
Ампициллин 78,7 - 49,7 76,5 71,5 69,6 28,9
Оксациллин 36,9 38,1 45,4 - - 72,3 39,3
Амоксициллин 21,1 19,9 35,8 24,5 32,7 49,3 14,6
Имипенем 8,3 3,4 - 2,8 - - -
Цефуроксим 11,4 12,9 19,2 14,3 51,3 34,8 13,2
Цефотаксим 13,6 11,6 11,0 12,6 20,9 29,6 -
Цефоперазон 9,7 6,7 7,8 11,2 6,9 23,8 5,6
Пефлоксацин 12,6 9,8 9,2 31,4 7,6 36,7 14,2
Ципрофлоксацин 11,7 10,4 8,4 28,9 8,7 31,5 12,2
Левофлоксацин 2,1 0,6 0,3 3,7 - - -
Гентамицин 42,2 39,1 20,9 61,3 43,3 71,7 37,2
Амикацин 19,7 21,1 18,8 6,7 3,4 8,7 9,6
Линкомицин 35,8 19,2 22,3 - - - -
Рифампицин 24,1 18,4 - - - - -
Ванкомицин - - - - - - -
В связи с этим системному применению антибиотиков для профилактики и лечения ожоговой инфекции принадлежит важная роль. Несмотря на то что вопрос о пользе профилактического применения антибиотиков в комбустиологии до сих пор окончательно не решен, предметом дискуссий служат вопросы о необходимости назначения антибиотиков, проблема выбора схемы и препаратов, эффективных с клинической и фармакоэкономической точек зрения [2]. Не заменяя, а дополняя хирургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности.
С целью оптимизации антибиотикотерапии нами были проведены исследования эффективности биорезонансного метода для выявления эндогенного инфицирования и определения чувствительности этой микрофлоры к антибиотикам у 56 больных с ожоговыми ранами в разные фазы раневого процесса. Данные о видовом составе микрофлоры, полученные биорезонансным методом, отличались от таковых при исследовании раневого отделяемого лабораторным путем (табл. 4, 5).
Стратегия антибиотикотерапии была 2-этапной. 1-й этап — назначение антибиотиков в момент поступления больного, исходя из данных о наиболее частых возбудителях гнойно-воспалительных заболеваний в Приморском краевом ожоговом отде-
Таблица 4
Сравнительная характеристика микрофлоры в зависимости от метода исследования, %
Микрофлора Метод исследования
лабораторный биорезонансный
S. aureus 37,4 45,5
S. epidermidis 17,6 27,2
E. coli 9,5 16,1
P. aeruginosa 15,6 4,3
P. vulgaris 8,8 6,6
Acinetobacter spp. 2,7 0,7
Enterobacter spp. 8,0 3,3
лении и их резистентности к препаратам, наличия прогностических признаков развития гнойно-воспалительных осложнений, данных биорезонансного теста. При выявлении до пяти прогностических признаков применялась ступенчатая схема терапии, при выявлении шести и более признаков сразу назначали антибиотики резерва. 2-й этап — коррекция проводимого лечения после получения результатов бактериологического исследования.
Спустя 3—4 дня после получения антибиотико-граммы проводили коррекцию терапии. Эффективность оценивали клинически по выраженности признаков системной воспалительной реакции и по появлению или отсутствию гнойно-воспалительных
Сравнительная характеристика антибиотикорезистентности в зависимости от метода исследования, %
Таблица 5
Метод
К
о
•е
м
о
ц •е
о &
s Я
M
о
Ц
•е
о
и
К £
S. aureus
Биорезонансный 83,2 14,3 3,1 2,6 6,2 0,3 33,4 4,8
Лабораторный 78,7 21,1 8,3 9,7 11,7 2,1 42,2 19,7
S. epidermidis
Биорезонансный 49,2 4,8 - 1,2 6,7 - 23,3 9,4
Лабораторный - 19,9 3,4 6,7 10,4 0,6 39,1 21,1
E. coli
Биорезонансный 44,1 28,8 - 6,2 5,9 - 17,3 9,1
Лабораторный 49,7 35,8 - 7,8 8,4 0,3 20,9 18,8
P. aeruginosa
Биорезонансный 68,3 12,9 - 7,8 6,9 0,4 57,4 3,9
Лабораторный 76,5 24,5 2,8 11,2 28,9 3,7 61,3 6,7
Proteus spp.
Биорезонансный 63,2 16,2 - 4,1 4,3 - 39,6 1,9
Лабораторный 71,5 32,7 - 6,9 8,7 - 43,3 3,4
Acinetobacter spp.
Биорезонансный 59,2 37,1 - 11,3 21,8 - 51,7 4,2
Лабораторный 69,6 49,3 - 23,8 31,5 - 71,7 8,7
Enterobacter spp.
Биорезонансный 11,8 4,6 - 1,2 2,5 - 22,6 4,6
Лабораторный 28,9 14,6 - 5,6 12,2 - 37,2 9,6
осложнений. Смену антибиотиков проводили через 5—7 дней. Препараты вводили парентерально.
При назначении деэскалационной схемы лечения назначали внутривенно антибиотики резерва. Их использование позволяло быстро купировать развивающиеся явления системной воспалительной реакции, значительно уменьшить число гнойно-воспалительных осложнений термической травмы.
Продолжительность антибиотикотерапии определялась течением воспалительного процесса в ожоговой ране. Основанием для отмены являлось завершение хирургического этапа укрытия ожоговых ран, эпителизация большинства ожоговых поверхностей и донорских участков, а также исчезновение прогностических признаков гнойно-воспалительных осложнений.
При использовании принятой нами стратегии антибиотикотерапии у пациентов с индексом Франка до 30 ед. (24 больных) отмечено уменьшение частоты гнойно-септических осложнений с 30,7 до 16,6%, в группе с индексом Франка 31—60 ед. (19 че-
ловек) — с 32,4 до 21,1%, у пострадавших с индексом Франка выше 60 ед. (17 пациентов) — с 86,4 до 49,1% (рис. 1).
Полученные нами данные свидетельствуют в пользу того, что видовой состав госпитальных штаммов микрофлоры за последние 10 лет в Приморском краевом ожоговом отделении изменился. Отмечено значительное снижение доли патогенных E. coli и Acinetobacter spp. Однако произошло значительное увеличение удельного веса сапрофитной микрофлоры: S. epidermidis, Enterobacter spp. Остается высоким процент ассоциативной микрофлоры в раневом отделяемом. Отмечен рост уровня резистентности большинства штаммов микроорганизмов к основным антибиотикам, применяемым в ожоговом отделении.
Исследования, проведенные у 56 больных с применением метода биорезонансной диагностики, позволили выявить эндогенное инфицирование. На основании комплексного диагностического подхода — использование клинико-лабораторных диагностических критериев вероятности развития гнойно-
80
60
40
20
0
Рациональная Стандартная
II
до 30 ед.
более 60 ед.
31-60 ед.
Индекс Франка
Рис. 1. Эффективность стратегий антибиотикотерапии.
септических осложнений, мониторинг госпитальных штаммов микрофлоры, исследование эндогенных очагов и раневой микрофлоры — определены оптимальные варианты назначения антибиотиков с целью профилактики и лечения инфекции у тяжелообож-женных. Обоснованная тактика стартовой антибиотикотерапии позволила снизить число гнойно-септических осложнений в исследуемой группе больных в 1,5—2 раза.
ВЫВОДЫ
1. В связи с постоянно меняющимися видовым составом и генетическими свойствами госпитальной микрофлоры необходим мониторинг штаммов, определяющих опасность возникновения инфекционных осложнений у обожженных.
2. Для определения оптимальных вариантов ан-тибиотикопрофилактики и лечения ожоговых больных необходим комплексный диагностический подход: оценка общего состояния пациента, использование клинико-лабораторных критериев вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений, мониторинг формирования и циркуляции штаммов микрофлоры, резистентных к антибактериальным препаратам, исследование эндогенных очагов и раневой микрофлоры.
3. Биорезонансный метод диагностики дает возможность выявить исходную инфицированность обожженных еще при поступлении в клинику, что позволяет назначать раннюю рациональную анти-биотикопрофилактику.
4. Обоснованное применение разных схем антибио-тикопрофилактики и антибактериальной терапии (ступенчатой или деэскалационной) ведет к снижению числа инфекционных осложнений у обожженных в 1,5—2 раза.
Литература
1. Алексеев А.А. //Врач. - 1998. - № 4. - С. 32-33.
2. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение : автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - М, 1993.
3. Атясов Н.И., Матчин Е.Н. Восстановление кожного покрова тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами. - Саранск : Изд-во. Саратов. ун-та, 1989.
4. Вазина И.Р., Бугров С.Н. // Актуальные проблемы термической травмы : мат. конф. - СПб., 2002. -C. 40-41.
5. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги : руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1986.
6. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р., Пеньков Л.Ю. // VII конференция травматологов-ортопедов России. - М., 2001. - С. 328-329.
7. Воздвиженский С.И., Шурова Л.В., Будкевич Л.И. // Материалы 7-й Всероссийской конференции по проблеме термических поражений. - Челябинск,
1999. - С. 34-36.
8. Глущенко Е.В., Алексеев А.А., Морозов С.С. и др. // Хирургия. - 1993. - № 11. - С. 26-29.
9. Belba M., Belba G. // Ann. Burns and Fire Disasters. -
2000. - Vol. 13, No. 2. - P. 12-18.
10. Boyce S.T. //Burns. - 2001. - Vol. 27. - P. 523-533.
11. De Luca M., Albanese E, Bondanza S. et al. //Burns. -1989. - Vol. 15. - P. 303-309.
12. Diem E. // Abstr. 7th European congress of clinical microbiology and infectious diseases. - Vienna, Austria, March 26-30. - 1995. - Abs. 77. - P. 15.
13. Herzog S.R., Meyer A., Wooldley D. et al. // J. Trauma. - 1988. - Vol. 28. - P. 195-198.
14. McManus M.F., Mason A.D., Pruit B.A. // Arch. Surg. - 1989. - Vol. 124, No. 6. - P. 718-720.
15. Shobha G.P., Patidar F., Baldev D., Mukta B. // Burns. - 1998. - Vol. 24, No. 2. - P. 177-180.
Поступила в редакцию 16.11.05.
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS
OF THE INFLAMMATORY
COMPLICATIONS AT PATIENTS
WITH SEVERE BURN TRAUMA
A.A. Polezhaev, A.N. Gorsheev, T.N. Obydennikova,
V.V. Usov, S.V. Yakushin
Vladivostok State Medical University
The specific structure of hospital microbe strains for last 10 years in Primorsky Regional Burn Center has changed. Significant decrease of pathogenic E. coli and Acinetobacter spp is marked. There was a substantial growth of saprophyte mi-croflorae: S. epidermidis and Enterobacter spp. There is high a percent of associative microflora in wounds. The complex approach to early antibiotic prophylaxis, based on monitoring of circulation of the new strains, resistant to antibiotics is discussed; clinic-laboratory prognostic signs of development of inflammatory complications are suggested, as well as the revealing of initial pre-trauma infections and antibiotic resistant strains. The strategy of first-stage prophylaxis is suggested and that allowed lowering the amount of septic complications at severe burns in 1.5—2 times.
Pacific Medical Journal, 2006, No. 1, p. 57-61.
