CC BY
94
селения области оказались 3 гаплогруппы -Rial (54.41%), I1b (12.72%), N3 (8.36%). Основная часть изученных индивидуумов является носителями гаплогруппы Rial. Спектр и удельный вес выявленных гаплогрупп среди населения Центральной России соответствуют их распределению в восточнославянском генофонде.
Во-вторых, частоты гаплогрупп Rial и I1b среди русского населения Центрального Черноземья достоверно выше среднерусских показателей (р<0,05), а распределение гаплогруппы N3 - ниже среднерусских значений (р<0,05). Концентрация гаплогрупп Ila, J2, E3b1 у русских Центральной России соответствовала их средним частотам в русских популяциях. В третьих, проведенный по данным системы SNP-маркеров Y-хромосомы анализ генетических соотношений между популяциями Центральной России выявил диф-ференцировку популяций на два кластера: первый включает Яковлевский и Прохоров-ский районы Белгородской области и Репьев-ский район Воронежской области, второй -Пристенский и Черемисиновский районы Курской области, Болховский район Орловской области и Спасский район Рязанской области.
Работа выполнена при финансовой поддержке грантов РФФИ и РГНФ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балановская Е.В., Балановский О.П. Русский генофонд. Взгляд в прошлое. - М.: Луч, 2006. - 352 с.
2. Бермишева М.А., Викторова Т.В., Хуснутди-нова Э.К. Анализ полиморфизма диаллельных локусов Y-хромосомы у народов ВолгоУральского региона // Генетика. - 2001. -Т. 37, № 7. - С. 1002-1007.
3. Животовский Л.А. Статистические методы анализа частот генов в природных популяциях // Итоги науки и техники. Общая генетика. - М.: ВИНИТИ, 1983. - С. 76-104.
4. Пузырев В.П., Степанов В.А., Голубенко М.В. и др. Линии мтДНК и Y-хромосомы в популяциях якутов // Генетика. - 2003. - Т. 39, № 7. - С. 975-981.
5. Степанов В.А. Этногеномика населения Северной Евразии. - Томск.: Печатная мануфактура, 2002. - 243 с.
6. Cinnioglu C., King R., Kivisild T. et al. Excavating Y-chromosome haplotype strata in Anatolia // Hum. Genet. - 2004. - Vol. 114. - P. 127-148.
7. Nei M. Analysis of gene diversity in subdivided populations // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. -1973. - Vol. 70. - Р. 3321-3323.
8. Nei M. F-statistics and analysis of gene diversity in subdivided populations // Ann. Hum. Genet. -1977. - Vol. 41. - P. 225-233.
9. Rootsi S., Magri C., Kivisild T. et al. Phylogeog-raphy of Y-Chromosome Haplogroup I Reveals Distinct Domains of Prehistoric Gene Flow in Europe // Am. J. Hum. Genet. - 2004. - Vol. 75.
- P.128-137.
УДК 616.916.5:616.5
PSEUDOMONAS AERUGINOSA ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
© Жилина С.В., Миронов А.Ю., Поликарпова С.В., Пивкина Н.В.
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва;
*
городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы, Москва
E-mail: [email protected]
После грамположительных кокков P. aeruginosa - наиболее часто встречающийся патоген кожи и мягких тканей. Исследование гнойных ран в 2000-2007 гг. показало увеличение доли P. aeruginosa в этиологии ГВЗ. В 2007 г. наиболее активным антибиотиком в отношении P. aeruginosa остается полимиксин Б (для 97,1% штаммов). Цефтазидим был активен для 69% штаммов, имипенем для 68,9%, меропенем для 60,4%, амикацин для 58,1%.Наиболее низкую активность выявлена у цефоперазона + сульбактам. Выбор антибиотика для успешной эмпирической антибиотикотерапии затруднен из-за нарастания доли НЧ штаммов в отношении всех групп антибиотиков.
Ключевые слова: Pseudomonas aeruginosa, лекарственная устойчивость, гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей.
THE ROLE OF PSEUDOMONAS AERUGINOSA IN INFECTIONS OF THE SKIN AND SOFT TISSUES
Zhilina S.V., Mironov A. Yu., Polikarpova S.V., Pivkina N.V.
Microbiology, Virology & Immunology Department of the I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow;
O.M. Filatov Municipal Clinical Hospital N 15, Moscow
Besides gram-positive coccae P. aeruginosa was the most often isolated while studying pyoinflammatory diseases of the skin and soft tissues. The study of purulent wounds in 2000-2007 revealed an increase in the portion of P. aeruginosa. In 2007 Ceftazidime was active for 69% of strains of P. aeruginosa, Imipenem for 68.9%, Mero-penem for 60.4% and Amikacin for 58.1%. The most active was polimixin B (for 97.1% of strains). Cefoperazone/Sulbactame showed the lowest activity (11.8%). Since the number of strains resistant to all groups of antibiotics is growing it is hard to choose the most effective empirical antibiotic therapy.
Key words: Pseudomonas aeruginosa, antibiotic resistance, pyoinflammayory diseases of the skin skin and soft tissues.
P. aeruginosa - свободно живущая, не требовательная к условиям культивирования, не способная к ферментации глюкозы, гра-мотрицательная палочка. Она обладает высокой вирулентностью, связанной с наличием ряда факторов, таких как пили, слизистая полисахаридная (содержит альгинат) капсула, способность к формированию биоплёнок на любых поверхностях, пигментообразование (защита от ультрафиолетового излучения, ци-тотоксические свойства), экзо- и эндотоксины, внеклеточные ферменты и др. [4, 7, 18]. При существовании микроба во внешней среде факторы патогенности не синтезируются. Экспрессия факторов патогенности P. aeruginosa, способствующих колонизации и инфицированию тканей организма человека,
происходит при попадании во внутреннюю среду. Кроме изменения условий среды существования, регуляция синтеза факторов патогенности может осуществляться на популяционном уровне в зависимости от плотности микробной популяции при включении механизмов феномена "кооперативной чувствительности" ("quorum sensing") [23].
В этиологии гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) кожи и мягких тканей P. aeruginosa занимает одно из ведущих мест, уступая только грамположительным коккам [2, 4, 9]. Наряду со S. aureus, S. pyogenes, энтеробактериями P. aeruginosa вызывает дополнительное повреждение тканей при ГВЗ и существенно снижает возможности регенерации тканей. По данным различных исследо-
вателей, на долю P. aeruginosa при ГВЗ кожи и мягких тканей приходится от 8,5% до 34,6% [1, 2, 4, 8, 16, 17]. Особое место занимает P. aeruginosa в этиологии ГВЗ при трофических нарушениях, связанных с истощением, нарушением функции ЦНС, сахарным диабетом, коллагенозах, хронической венозной или артериальной недостаточности. Не вызывает сомнений роль P. aeruginosa в этиологии госпитальных послеоперационных ГВЗ.
Первичные очаги синегнойной инфекции имеют склонность к генерализации с развитием бактериемии. Летальность, связанная с гнойно-септическими заболеваниями (ГСЗ), обусловленными P. aeruginosa, на протяжении последних 20 лет достаточно высокая и стабильная на уровне 34-48% [4].
Рост устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам является глобальной тенденцией. Возникновение антибиоти-корезистентности является естественным биологическим ответом на использование антимикробных препаратов, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов. P. aeruginosa обладает множеством механизмов для формирования приобретённой резистентности. Это может быть селекция резистентных штаммов в результате мутаций, приводящих к инактивации, активному выведению антибиотика или модификации мишени действия, а также в результате обмена плазмидами или иных структур генома клетки [4, 10, 16]. Резистентность к антибиотику у P. aeruginosa может достаточно быстро возникнуть во время его применения. В клинической практике встречаются штаммы с ассоциированной устойчивостью к цефалоспоринам, аминогли-козидам, фторхинолонам и карбапенемам. В случае устойчивости ко всем коммерчески доступным антибактериальным препаратам говорят о "панрезистентной" P. aeruginosa. Так же как и отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), отделение гнойной хирургии относится к числу отделений с высокой частотой применения антибиотиков и является зоной повышенного внимания в отношении селекции и распространения поли-резистентных внутрибольничных патогенов. Помимо предотвращения распространения в ЛПУ эпидемических клонов P. aeruginosa,
при назначении антибиотиков для лечения синегнойной инфекции необходимо выбирать оптимальные режимы и комбинации препаратов, предотвращая возможность формирования резистентности к ним в процессе лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследованы мазки, пунктаты и биоптаты ран от больных с ГВЗ и ГСЗ различного гене-за и локализации (трофических язвы, флегмоны, абсцессы и гангрены, остеомиелит, сепсис в стадии гнойных осложнений, осложнения термических травм и другие заболевания). Биоматериалы получены в период с 2000 г. по 2007 г. от пациентов, госпитализированных в отделение гнойной хирургии Городской клинической больницы № 15 им.
О.М. Филатова. Микробиологическое исследование включало изучение видового состава микрофлоры гнойного очага.
Выделение и идентификацию чистых культур микроорганизмов проводили по общепринятым отечественным и зарубежным методикам [5, 7, 18]. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным, ферментативным свойствам. Использовали тест-системы СТАФИтест16, НЕФЕРМ-тест 24, СТРЕПТОтест16, ЭНТЕРОтест16 производства "PLIVA-Lachema" (Чехия) [12].
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам" (2004), а также руководствуясь стандартами Института клинических и лабораторных стандартов - (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI, ранее - NCCLS) [19-22]. При характеристике микроорганизмов использовались общепринятые категории: чувствительные (Ч), умеренно резистентные (УР) и резистентные (Р). Для интегральной характеристики лекарственной устойчивости использовались термины "нечувствительные" или "устойчивые" штаммы, объединяющие умеренно резистентные и резистентные микроорганизмы.
Этот показатель используется в исследованиях по антибиотикорезистентности, проводимых, например, Европейской системой по надзору за антибиотикорезистентностью (ЕЛЯЗБ), а также в работах отечественных авторов [9, 15, 16].
С 1999 г. в бактериологической лаборатории ГКБ № 15 им. О.М. Филатова разрабатывается и постоянно модернизируется "Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта" на базе планшетного фотометра iEMS-Reader (фирма "ТЕКМО-Е1ес1хоп", Финляндия). Автоматизацию обеспечивают 2 программы: Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и "МИКРОБ-Автомат" [11, 12]. Использование банка данных программы "МИКРОБ-Автомат" способствовало более точной идентификации микробов с использованием коммерческих тест-систем для идентификации. Статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы "Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" [11, 12]. Возможности этой программы позволяли проводить не только статистический анализ полученных результатов, но и эпидемиологический анализ с исключением из подсчёта микробов, одинаковых по идентификации и фенотипическому признаку антибиотикоре-зистентности, выделенных от одного и того же пациента. Исключение повторностей позволяет оценить истинный спектр микрофлоры отделения и получить достоверную картину антибиотикочувствительности [11].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
За период с 2000 г. по 2007 г. исследовано 9277 образцов раневого отделяемого и раневых поверхностей от 6797 пациентов. Из исследования исключены повторно выделившиеся от пациента штаммы. Выделено 9107 культур, из них 5565 штаммов грамположи-тельных кокков и 3318 штаммов грамотрица-тельных палочек, из которых 2065 изолятов относились к семейству Enterobacteriaceae и 1253 изолятов неферментирующих грамотри-цательных бактерий (НГОБ). 224 (2,4%) изо-лята относились к непатогенным коринебак-
териям, грибам, грамотрицательным коккам рода Neisseria, облигатным анаэробам, аэробным спороносным грамположительным палочкам рода Bacillus. Родовой состав ведущих патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей представлен в табл. 1.
Таким образом, ведущими патогенами ГВЗ кожи и мягких тканей являются грампо-ложительные кокки - 61,1% изолятов. Гра-мотрицательные палочки составляют 36,4% изолятов, из которых 22,7% энтеробактерии и 13,8% НГОБ. Среди НГОБ наиболее часто из ран изолировались Pseudomonas spp. (6,7%) и Acinetobacter spp. (6,4%). Наибольшее количество изолятов принадлежало к видам P. aeruginosa (6,3%) и A. baumannii (5,1%). Суммарно количество этих патогенов составило 1048 штаммов (83,6%) всех НГОБ, изолированных за восьмилетний период. Из отделяемого ран крайне редко изолировались Achromobacter spp., Alcaligines spp., Burkhold-eria spp., Chryseobacterium spp., Moraxella spp., Oligella spp., Ochrobactrum spp., Ral-stonia spp., Shewanella spp и Stenotrophomonas maltophilia.
В период наблюдений наметилась тенденция к увеличению доли НГОБ, выделенных при ГВЗ кожи и мягких тканей (рис. 1, 3). Динамическое наблюдение за годовыми колебаниями количества штаммов ведущих патогенов ГВЗ среди неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) -P. aeruginosa и A. baumannii выявило, что изменение их суммарного количества соответствует годовым колебаниям количества НГОБ (рис. 1).
Прослежены особенности распространения штаммов НГОБ. В 2000-2003 гг. количество штаммов P. aeruginosa почти в 2 раза превосходило долю A. baumannii. С 2004 года отмечается нарастание количества штаммов ацинетобактерий. В 2006 г. их количество превысило долю P. aeruginosa почти на 10%, а в 2007 г. установился паритет (рис. 2).
Из Pseudomonas spp. наиболее часто изолировалась P. aeruginosa. За восемь лет наблюдений из 614 штаммов псевдомонад 582 штамма идентифицированы как P. aeruginosa (94,7%). Среди прочих псевдомонад в числе 12 штаммов (2%) были идентифицированы
P. stutzeri group, P. mendocina, P. putida,
Таблица 1
Родовой состав ведущих патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей
Патоген Абс. %
Грамположительные кокки, в том числе: 5565 61,1
У Staphylococcus spp. 3918 43,0
У Streptococcus spp. 1293 14,2
У Enterococcus spp. 341 3,7
У прочие грамположительные кокки 13 0,2
Грамотрицательные палочки, в том числе: 3318 36,4
У семейство Enterobacteriaceae, в том числе: 2065 22,7
• Proteus spp. 629 6,9
• Escherichia spp. 557 6,1
• Klebsiella spp. 432 4,7
• Enterobacter spp. 252 2,8
• Morganella spp. 72 0,8
• Citrobacter spp. 58 0,6
• Serratria spp. 41 0,5
• прочие Enterobacteriaceae 24 0,3
У НГОБ, в том числе: 1253 13,8
• Pseudomonas spp. 614 6,7
• Acinetobacter spp. 585 6,4
• Прочие НГОБ 54 0,6
ПНГОБ
Ш P. aeruginosa ШЛ. baumannii
Рис. 1. Динамика выделения НГОБ и P. aeruginosa из ран в отделении гнойной хирургии в 2000-2007 гг.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
-----------1------------1-----------1-----------1-----------1------------1-----------1----------
2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Рис. 2. Доля P. aeruginosa и A. baumannii в % от общего количества НГОБ в динамике за 20002007 гг.
20%
15%
10%
5%
0%
2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Ж P.aerugnosa ■ — НГОБ .Линейный (P.aerugnosa)
Рис. 3. Динамика выделения всех НГОБ и P. aeruginosa из ран в отделении гнойной хирургии 2000-2007 гг. (в % от общей доли патогенов).
Таблица 2
Видовой спектр ведущих патогенов при ГВЗ кожи и мягких тканей
Патоген Абс. %
Staphylococcus aureus subsp. aureus 3445 37,8
Streptococcus pyogenes 848 9,3
Pseudomonas aeruginosa 582 6,4
Proteus mirabilis 534 5,9
Escherichia coli 534 5,9
Acinetobacter baumannii 466 5,1
Staphylococcus epidermidis 446 4,9
Klebsiella pneumonia subsp. pneumonia 364 4,0
Enterococcus faecalis 234 2,6
Enterobacter cloacae 171 1,9
Прочие виды 1483 16,2
Всего: 9107 100
P. alcaligines. 20 штаммов (3,2%) отнесены к Pseudomonas spp. из-за невозможности более точной видовой идентификации. По данным мониторинга за период наблюдений доля P. aeruginosa в видовом спектре патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей выросла в 2 раза и составила 10% (рис. 3).
Изучен видовой спектр ведущих патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей. После грам-положительных кокков третьим по значимости патогеном является P. aeruginosa. Количество штаммов P. aeruginosa, изолированных за 2000-2007 гг. с учётом исключения повторностей, наибольшее среди всех гра-мотрицательных палочек (табл. 2).
Учитывая преобладание штаммов P. aeruginosa среди всех грамотрицательных палочек и, в частности, псевдомонад, целесообразным является мониторинг антибиотико-резистентности этого патогена. Роль других
видов Pseudomonas spp. в настоящее время мала. Мониторинг антибиотикорезистентно-сти штаммов P. aeruginosa проводился в отношении основных и наиболее часто используемых групп антибактериальных препаратов: антисинегнойных полусинтетических
пенициллинов (карбоксипенициллинов и уреидопенициллинов), аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов III-IV поколений и карбапенемов.
Мониторинг антибиотикорезистентности P. aeruginosa в отношении аминогликозидов выявил тенденцию к распространению нечувствительных (НЧ) штаммов в отношении амикацина. Доля НЧ штаммов выросла с 17% в 2000 г. до 41,9% в 2007 г., в том числе количество резистентных штаммов увеличилось с 11,3% до 25,7%. Тенденции к распространению НЧ штаммов P. aeruginosa в отношении гентамицина и тобрамицина не наблюда-
1111111 и Амикацин W////A Гентамицин I IТобрамицин
-------Линейный (Амикацин)
......Линейный (Тобрамицин)
------Линейный (Гентамицин)
Рис. 4. Динамика НЧ штаммов P. aeruginosa к аминогликозидам.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Цефтазидим
Цефоперазон
2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
------Линейный
(Цефтазидим)
------Линейный
(Цефоперазон)
...... Линейный
(Цефепим)
Рис. 5. Динамика НЧ штаммов P. aeruginosa к цефалоспоринам.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Карбенициллин
• Ципрофлоксацин
Линейный
(Ципрофлоксацин)
■Линейный
(Карбенициллин)
Рис. 6. Динамика НЧ штаммов P. aeruginosa в отношении карбенициллина и ципрофлоксацина.
ется. Отмечены колебания в количестве НЧ штаммов со значительным их увеличением (более чем на 10%) в 2001, 2003, 2005 и 2007 гг. (рис. 4).
Изучение динамики антибиотикорези-стентности P. aeruginosa в отношении цефа-лоспоринов выявило умеренную тенденцию к
росту НЧ штаммов в отношении всех исследованных антисинегнойных препаратов этого класса (рис. 5). Распространение НЧ штаммов также носило нелинейный характер. Наибольшее количество НЧ штаммов отмечено в 2001, 2003, 2005 гг.
Мониторинг штаммов, нечувствительных в отношении одного из представителей кар-боксипенициллинов - карбенициллина, выявил незначительную тенденцию к уменьшению их количества (рис. 6). При изучении динамики НЧ штаммов в отношении наиболее применяемого представителя фторхино-лонов - ципрофлоксацина - прослеживается тенденция к небольшому увеличению их количества (рис. 6). Для карбенициллина и ци-профлоксацина сохраняется нелинейная закономерность распространения НЧ штаммов. В 2001, 2003, 2005 и 2007 гг. выраженное (более чем на 10%) увеличение доли НЧ штаммов (рис. 6).
Исследования в отношении ингибитор-защищённого карбоксипенициллина — ти-карциллина/клавуланата - выявили низкую активность этого препарата. Более 80% штаммов P. aeruginosa резистентны к тикар-циллину/клавуланату.
В 2005-2007 гг. изучена динамика анти-биотикорезистентности P. aeruginosa в отношении представителей ингибитор-защищён-ных цефалоспоринов (цефоперазон / сульбак-
там - ЦПС) и уреидопенициллинов (пипера-циллин / тазобактам - ППТ). В течение 3-х лет отмечено резкое нарастание НЧ штаммов в отношении ЦПС. Количество НЧ штаммов увеличилось с 57,1% в 2005 г. до 88,3% в 2007 г., в том числе резистентных - увеличилось более чем в 2 раза (от 21,4% до 47,1%). Мониторинг в отношении ППТ показал увеличение количества резистентных штаммов на 13,% за 3 года. В 2007 г. 47,1% штаммов резистентны к ППТ (рис. 7).
За 3-летний период прослежены особенности распределения карбапенем-резистентных и умереннорезистентных штаммов P. aeruginosa. Для имипенема выявлена тенденция нарастания доли НЧ штаммов. Их количество выросло на 7,3%. В 2007 г. 31,1% штаммов нечувствительны к этому антибиотику. В отношении меропенема направленной тенденции распространения НЧ штаммов не прослеживается. Достаточно высокий уровень НЧ штаммов (63,2%) выявлен в 2005 г. В 2007 г. доля НЧ к меропенему штаммов P. aeruginosa составила 64,6% (рис. 8).
Ш Резистентные Ш Умеренно резистентные □ Чувствительные
Рис. 7. Динамика резистентности P. aeruginosa к ингибитор-защищённым антибиотикам. Сокращения: ППТ - пиперациллин+тазобактам, ЦПС - цефоперазон+сульбактам.
100%! 80% 60% 40% У 20% 0%
Ш Резистентные ED Умеренно резистентные □ Чувствительные
Рис. 8. Динамика резистентности P. aeruginosa в отношении карбапенемов.
Сокращения: ИМП - имипенем, МЕР - меропенем.
Полимиксин Б, рассматривавшийся в течение многих лет как резервный препарат для лечения синегнойной инфекции, по-прежнему является наиболее активным в отношении штаммов P. aeruginosa, изолированных из ран. За восьмилетний период наблюдений проведено 557 исследований чувствительности P. aeruginosa к полимикси-ну: 528 (94,8%) культур чувствительны, i7 (3,1%) - умеренно резистентны, 12 (2,1%) -резистентны. В 2007 г. полимиксин Б активен для 97,1% штаммов P. aeruginosa. С 2000 г. по 2007 г. динамики в изменении чувствительности к полимиксину Б не выявлено.
Учитывая тенденцию к нарастанию доли НЧ штаммов P. aeruginosa, изолированных при ГВЗ кожи и мягких тканей, в отношении практически всех представленных групп антибактериальных препаратов, необходимо рассмотреть уровень активности наиболее часто используемых антибиотиков.
В 2007 г. наиболее активным в отношении штаммов P. aeruginosa, изолированных при ГВЗ кожи и мягких тканей, является поли-миксин Б (97,1% чувствительных штаммов) (табл. 3). Кроме него, наибольшую активность проявляют цефтазидим (69%), имипе-нем (68,9%), меропенем (60,4%), карбени-циллин (60%) и амикацин (58,1%). В отношении примерно половины клинических штаммов активны цефепим, тобрамицин, цефопе-разон, пиперациллин с тазобактамом и гента-мицин. Ципрофлоксацин активен в отношении 43,7% штаммов. Цефоперазон с сульбак-тамом мало активен в отношении P. aeruginosa (11,8%).
Нелинейная тенденция распространения НЧ штаммов P. üerugmosa совпадает с гисто-
граммой распределения количества выделенных штаммов по годам (рис. 3-6). По-видимому, это связано с закономерностью течения эпидемического процесса. То есть нарастание случаев выделения P. aeruginosa связано с внутрибольничным распространением госпитальных штаммов.
Для России характерна высокая частота распространения среди грамотрицательных бактерий устойчивости к гентамицину и тобрамицину. Это связывают с необоснованно широким применением гентамицина в амбулаторной практике [13]. По этой же причине быстро нарастает резистентность гра-мотрицательных палочек к ципрофлоксацину [1]. По данным различных исследователей резистентность к гентамицину P. aeru-ginosa, изолированных из гнойных ран, составляет 50-60,8% [3, 4, 8, 9]. В этот диапазон укладываются результаты настоящего исследования. Есть сообщения об уровне резистентности к гентамицину, достигающем 92,5% [6]. Уровень резистентности амикацина сравним с полученным в аналогичных исследованиях: 41,4-50% [3, 6, 8]. Сходные данные в распределении уровня резистентности получены в отношении антисинегнойных цефалоспори-нов. Наибольшей активностью отличался цефтазидим, цефепим - менее активен, цефопе-разон демонстрировал наименьшую активность. В настоящем наблюдении НЧ штаммов к цефтазидиму - 31%, цефепиму - 45% и це-фоперазону - 47%. Другие исследователи представляли сведения о более высокой степени устойчивости к цефалоспоринам: 38,356,3%, 54,1-66,1%, 57,5-88,5% соответственно [3, 6, 8], однако изучались только госпитальные штаммы P. aeruginosa, изолированные
Таблица 3
Активность антибиотиков в 2007 г. в отношении клинических штаммов P. aeruginosa, выделенных
при ГВЗ кожи и мягких тканей
Антибиотик Активность, % чувствительных штаммов Антибиотик Активность, % чувствительных штаммов
Амикацин 58,1 Карбенициллин 60,0
Гентамицин 48,8 Ципрофлоксацин 43,7
Тобрамицин 53,4 ППТ 52,9
Цефтазидим 69,0 ЦПС 11,8
Цефаперазон 52,9 Имипенем 68,9
Цефепим 55,1 Меропенем 60,4
при нозокомиальных инфекциях кожи и мягких тканей в ОРИТ. Сравнение уровня резистентности P. aeruginosa к ципрофлоксацину выявило более высокую активность этого антибиотика в настоящем исследовании: 56,3% vs 61,7% - 97,9% [3, 6, 8]. Уровень резистен-ности P. aeruginosa к пиперацилли-ну/тазобактаму и цефоперазону/сульбактаму в настоящем наблюдении выше, чем в сходных исследованиях: 47,% vs 44,6% и 88,3% vs 61,7% [8]. Повсеместно отмечается распространение карбапенем-нечувствительных штаммов P. aeru-ginosa. Количество НЧ штаммов к имипенему в настоящем исследовании составило 31,1%, к меропенему -39,6%. По данным литературы: 26,1-32,8% и 29,8-34,2% соответственно [3, 6, 8]. Клиническое значение карбенициллина в настоящее время уменьшается. При уровне НЧ штаммов 40% в настоящем наблюдении возможно использование этого препарата по результатам бактериологического обследования. По данным некоторых исследователей уровень устойчивости к карбенициллину достигает 100% [6].
Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
1. Pseudomonas spp. и с Acinetobacter spp.
- приоритетные патогены ГВЗ кожи и мягких тканей; 83,7% НГОБ, изолированных за восьмилетний период представлено штаммами P. aeruginosa и A. baumannii. В видовом спектре ведущих патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей третьим по значимости патогеном является P. aeruginosa.
2. Отмечена тенденция к увеличению доли НГОБ, изолированных при ГВЗ кожи и мягких тканей, доля P. aeruginosa в спектре патогенов выросла в 2 раза и составляет 10%.
3. Отмечена тенденция к увеличению доли НЧ штаммов P. aeruginosa в отношении всех исследованных антибактериальных препаратов, за исключением полимиксина Б.
4. В отношении клинических штаммов P. aeruginosa, выделенных из ран в отделении гнойной хирургии ГКБ, наибольшая активность отмечена у полимиксина Б (97,1% чувствительных штаммов); наиболее активными антибиотиками из других групп являются цефтазидим (69%), имипенем (68,9%), меро-
пенем (60,4%), карбенициллин (60%) и амикацин (58,1%).
5. Назначение антибактериальных препаратов, за исключением полимиксина Б, должно основываться на результатах бактериологического исследования с учётом адекватных доз, кратности введения и комбинирования препаратов разных групп.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В., Карабак В.И., Гельфанд Б.Р. Фтохи-нолоны при лечении инфекций в хирургии и интенсивной терапии: место и эффективность левофлоксацина // Consilium medicum. -2006. - № 2 - С. 3-9.
2. Блатун Л.А. Современные основы общей антибактериальной терапии раневой инфекции. Учебное пособие "Избранный курс лекций по гнойной хирургии" / под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М.: Миклош, 2007. - 365 с.
3. Выгоняйлов А.В., Молчанова И.В., Погодина Р.В. Антибиотикорезистентность Pseudomonas aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации многопрофильного стационара // Клиническая и антимикробная химиотерапия. - 2006. - С. 13.
4. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. - Смоленск, 2004. - 296 с.
5. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии для врачей стационарной помощи. - М.: МГУП, 2002. - С. 38-39.
6. Матвеев А.С., Потапов А.Ф., Петрова К.М. Антибиотикорезистентность госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa // Клиническая и антимикробная химиотерапия. -2006. - С. 27.
7. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Приказ Минздрава СССР № 535 от 22.04.1985.
8. Решедько Г.К., Привольнев В.В., Рябкова Е.Л. Нозокомиальные инфекции кожи и мягких тканей: структура грамотрицательных возбу-дитетелей и их резистентность к антибиотикам // Клиническая и антимикробная химиотерапия. - 2006. - С. 34.
9. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Фаращук А.Н., Страчунский Л.С. Неферментирующие гра-мотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы ан-
