CC BY
39
1
ЛИТОГЕННОСТЬ ЖЕЛЧИ И ЛИПОПРОТЕИД (А) СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЖЕНЩИН
Григорьева И. Н.12, Никитенко Т. М.1, Тихонов А. В.’
1 ГУ Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук
2 Новосибирский государственный медицинский университет
Григорьева Ирина Николаевна E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
У женщин с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) с верифицированными холестериновыми конкрементами при увеличении уровня липопротеида (а) (Лп (а)) в сыворотке крови возрастает литогенность пузырной желчи. У женщин с ЖКБ частота низкомолекулярных (наиболее атерогенных) изоформ аполипопротеина (а) (апо (а)) B, S1 значительно выше, а высокомолекулярных изоформ апо (а) 0,
S4 — достоверно ниже, чем у женщин в группе контроля без ЖКБ. У женщин с ЖКБ пузырная желчь является более литогенной при наличии изоформ апо (а) B и S1, чем у женщин с ЖКБ с изоформами апо (а) S4 и 0.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холестериновые конкременты, липопротеид (а), аполи-попротеин (а), литогенность желчи.
SUMMARY
Blood serum Lp (a) level's increasing accompanied significant rising of gallbladder bile lithogenicity in the women with gallstone disease (GSD) with verified cholesterol gallstones. Apolipoprotein (a) (Apo (a)) isoforms B, S1 (most atherogenic) frequency in the women with GSD was significantly higher, and isoforms Apo (a) 0, S4 — significantly lower than in the women in control group without GSD. Gallbladder bile was significantly more lithogenic in the women with GSD who had Apo (а) B and S1 isoforms than in women with GSD with isoforms Apo (а) 0 and S4.
Keywords: gallstone disease, cholesterol gallstones, lipoprotein (a), аpolipoprotein (a), gallbladder bile lithogenicity.
В связи с неуклонным ростом заболеваемости проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) в последние годы приобрела особую актуальность: в настоящее время ЖКБ страдает около 10 - 15% взрослого населения мира, причем количество больных за каждое десятилетие удваивается [7]. Учитывая наибольший удельный вес холестерина в составе желчных камней [7], важную роль нарушений липидного обмена в развитии ЖКБ [2, 13], многие авторы подтверждают общность отдельных патогенетических факторов атеросклероза и ЖКБ [5, 6, 8]. В этой связи правомочно предположить определенную роль в развитии ЖКБ липопротеида (а) (Лп (а)) как общепризнанного независимого генетического маркера атеросклероза [3, 9, 12].
Липопротеид (а) (Лп (а)) — макромолеку-лярный генетически детерминированный качественный признак. Лп (а) — это особый ли-пид-белковый комплекс, который относится к апо- В-содержащим липопротеидам, вместе с тем его можно отнести и к липопротеидам, богатым холестерином [14]. На поверхности сферической частицы Лп (а) расположен комплекс из двух гидрофильных гликопротеинов: аполипопротеина В100 и аполипопротеина (а) (апо (а)) [12]. Апо (а) образует 6 наиболее распространенных фенотипов: В, 81, 82, 83, 84, 0, причем наиболее часто ассоциированы с атеросклерозом низкомолекулярные фенотипы В, 81, 82 [14]. Изменение концентрации Лп (а) в сыворотке крови индивидуума связано с наличием определенного фенотипа апо
in
ю
(а): фенотипы В, S1 и S2 связаны с высоким уровнем концентрации Лп (а) в крови, а фенотипы S3 и S4 — с низким уровнем [12].
Цель — изучить ассоциацию уровней концентрации Лп (а) в сыворотке крови и частоты изоформ апо (а) с показателями литогенности желчи у женщин с ЖКБ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн исследования: серия случаев. Критерии включения: женский пол, возраст старше 25 лет, холецистэктомия по поводу ЖКБ в плановом порядке, функционирующий желчный пузырь, согласие пациента на проведение исследования.
Обследовано 113 женщин, перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ, в возрасте от 40 до 74 лет (средний возраст составлял 52,1 ± 2,4 года), индекс массы тела Кетле у женщин с ЖКБ — 31,3 ± 0,55 кг / м2 [2]. Продолжительность заболевания ЖКБ в среднем составляла 3,8 ± 0,6 года, боли в верхней половине живота беспокоили 94% женщин. Всем женщинам визуально определяли тип извлеченных из желчного пузыря при холецистэктомии желчных камней (холестериновые камни желтого цвета, пигментные — черного и коричневого цвета): у 9 женщин были обнаружены пигментные камни, у 104 — холестериновые камни, далее в исследование включены только пациентки с холестериновыми желчными камнями, средний возраст которых составлял 50,9 ± 2,8 года.
В рамках программы ВОЗ MONICA сотрудниками НИИ терапии СО РАМН в 1994-1995 гг. (директор программы в НИИ терапии СО РАМН — академик РАМН Ю. П. Никитин, ответственный исполнитель — д. м. н., проф. С. К. Малютина) была обследована репрезентативная выборка из 870 женщин из неорганизованной женской популяции Новосибирска в возрасте 25 - 64 лет [1, 2]. Всем женщинам было выполнено УЗИ желчного пузыря, ЖКБ выявили у 91 из них (10,5%). Из 779 женщин без ЖКБ было выбрано произвольно 646 женщин, составивших группу контроля. У всех женщин с ЖКБ и у женщин группы контроля без ЖКБ был определен уровень Лп (а) в сыворотке крови и изоформы аполипопротеина (а) (апо (а)) [1, 2]. Средний возраст у женщин в группе контроля без ЖКБ составил 48,9 ± 1,7 года (р > 0,05 по сравнению с таковым у женщин с ЖКБ). В рамках эпидемиологического исследования, как и у пациентов без ЖКБ, невозможно исследование желчи, аспирированной из желчного пузыря, поэтому нами была взята клиническая группа женщин с ЖКБ, перенесших холецистэктомию, и таким образом мы получили возможность интраоперационного забора желчи из удаленного желчного пузыря. Группа контроля
из 646 женщин без ЖКБ была выбрана только для сравнения уровней Лп (а) крови и частоты изоформ апо (а) с таковыми у женщин с ЖКБ, но не в качестве объекта для исследования желчи.
Концентрацию холестерина желчи (ХЖ), общих желчных кислот (ОЖК), величину холато-холестеринового коэффициента (ХХК) определяли по стандартным методикам с использованием реагентов фирмы «Вектор-Бест» на аппарате Fotometer promix 750 (Германия).
Группу контроля составили 646 женщин без ЖКБ, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании желчного пузыря [2]. Количественный уровень Лп (а) в сыворотке крови определяли методом двойной радиальной иммунодиффузии по методу Манчини (1965) с использовани- IIP ем моноспецифических поликлональных гетероиммунных антисывороток к Лп (а)-липопротеиду. Изоформы аполипопро-теина (а) изучали методом иммуноблот-тинга.
Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ SPSS (версия 11.0). достоверность различий между признаками оценивали методами параметрической и непараметрической статистики. Анализ простых связей между переменными оценивали при корреляционном анализе (Пирсона, ранговой корреляции Спирмена). Отношение шансов (Odds Ratio — OR) с 95%-ными доверительными интервалами (95% CI) рассчитывали по таблице сопряженности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний уровень Лп (а) в сыворотке крови у женщин с ЖКБ (12,8 ± 1,7 мг/ дл) значительно превышал соответствующий показатель (8,7 ± 0,5 мг / дл) у женщин в группе контроля без ЖКБ [1]. Концентрация Лп (а) в сыворотке крови в пределах 10 - 20 мг / дл отмечена у 41,1% женщин с ЖКБ, у 16,4% женщин с ЖКБ — выше 20 мг / дл, а у 6,8% женщин— выше 35 мг / дл. Среди женщин с ЖКБ доля Лп (а)-негативных лиц (т. е. уровень Лп (а) в сыворотке крови не превышал 5 мг / дл) составила 38,4%, что достоверно меньше, чем в группе контроля у женщин без ЖКБ (60,1%) [2].
Р. А. Иванченкова (2006) также выявила, что у больных ЖКБ концентрация Лп (а) в сыворотке крови составила 15,7 ± 4,4 мг / дл, что было достоверно выше соответствующего значения в контрольной группе (7,5 ± 1,4 мг / дл), причем уровни Лп (а), превышающие средний популя-
<*>
болезни печени и желчных путей
diseases of liver and biliary tracts
Таблица 1
ЧАСТОТА ИЗОФОРМ АПОЛИПОПРОТЕИНА (А) У ЖЕНЩИН В ГРУППЕ КОНТРОЛЯ БЕЗ ЖКБ И У ЖЕНЩИН С ЖКБ, %
Изоформы апо (а) Женщины
в группе контроля без ЖКБ, P ± Sp с ЖКБ, P ± Sp
0 56,5 ± 0,3 42,5 ± 5,1*
В 1,6 ± 0,1 6,0 ± 2,3*
81 4,3 ± 0,1 9,5 ± 3,2*
82 17,4 ± 0,3 25,0 ± 4,3
83 25,6 ± 0,3 22,6 ± 4,0
84 51,1 ± 0,3 36,9 ± 5,1*
Частота изоформ апо (а) В, 81, 82, 83 и 84 условно принята за 100%.
*р < 0,05 при сравнении частоты изоформ апо (а) у женщин в группе контроля без ЖКБ и у женщин с ЖКБ. Р ± 8р: Р — частота, 8р — ошибка частоты.
ционный уровень (14 мг / дл), встречались у 25% больных ЖКБ [4]. Автор сообщает, что больные с уровнем Лп (а) > 14 мг/ дл отличались рецидивирующим течением заболевания, приведшим к холецистэктомии. В нашей работе мы не могли провести такого анализа, поскольку все обследованные нами женщины перенесли холецистэктомию по поводу ЖКБ. По результатам предыдущих исследований было доказано, что среди женщин с ЖКБ, перенесших холецистэктомию, отмечено только некоторое повышение среднего Лп (аппозитивного уровня (28,3 ± 5,4 мг/дл) по сравнению с таковым у больных с холецистолитиазом (21,3 ± 2,2 мг / дл, р > 0,05) [2].
Концентрация ХЖ у женщин с ЖКБ в среднем составляла 7,08 ± 0,30 г /л, средний уровень ОЖК был равен 21,8 ± 0,95 г / л, ХХК в среднем составлял 3,1 ± 0,05 [2]. Уровень Лп (а) сыворотки крови у больных ЖКБ положительно коррелировал с показателями ХЖ (коэффициент корреляции Спирмена г = +0,34, р < 0,05), также отмечена достоверная отрицательная корреляция Лп (а) с ХХК (г = — 0,40, р < 0,01), т. е. повышенные уровни Лп (а) в сыворотке крови у больных
ЖКБ сопровождаются увеличением литогенности желчи.
Статистически значимой связи между уровнями Лп (а) сыворотки крови и концентрацией ОЖК в желчи у больных ЖКБ не выявлено (г <
0,03, р > 0,05).
Частота изоформ апо (а) у женщин в группе контроля без ЖКБ и у женщин с ЖКБ представлена в табл. 1.
Изоформа апо (а) 0 выявлена у 42,5 ± 5,1% обследованных женщин с ЖКБ. Частота изоформ В, 81, 82, 83, 84 условно принята за 100%. Частота изоформ апо (а) у женщин с ЖКБ составила: В — 6,0 ± 2,3%, 81-9,5 ± 3,2%, 82- 25 ± 4,3%, 83-22,6 ± 4,0%, 84-36,9 ± 5,1%. Наиболее атерогенные низкомолекулярные изоформы апо (а) 0 и 84 у обследованных женщин с ЖКБ встречались значительно реже по сравнению с соответствующими показателями у женщин в группе контроля без ЖКБ [2] (р < 0,05), а изоформы В и 81, наоборот, существенно чаще, чем в группе контроля (р < 0,05).
Среди всех обследованных женщин с ЖКБ низкомолекулярные изоформы апо (а) В, 81, 82 отмечены в среднем в 1,2-5 раз чаще, чем изо-
Таблица 2
СРЕДНИЕ УРОВНИ ЛП (А) СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ НАЛИЧИИ РАЗЛИЧНЫХ ИЗОФОРМ АПО (А) У ЖЕНЩИН С ЖКБ, МГ/ДЛ М ± m)
Изоформы апо (а) У женщин с ЖКБ
В 64,2 ± 6,00
81 33,5 ± 4,60
82 19,8 ± 1,90
83 17,0 ± 1,63
84 12,6 ± 0,63
0 10,6 ± 0,77
і
Г-v
Таблица 3
ПОКАЗАТЕЛИ ЛИТОГЕННОСТИ ЖЕЛЧИ У ЖЕНЩИН С ЖКБ ПРИ НАЛИЧИИ РАЗЛИЧНЫХ ИЗОФОРМ АПО (А) М ± m)
Изоформы апо (а) ХЖ ОЖК ХХК ХК
B, S1 8,2 ± 0,7* 22,1 ± 2,3 2,7 ± 0,1** 11,8 ± 1,2
S2 7,8 ± 0,6 23,2 ± 2,4 3,1 ± 0,2 12,4 ± 0,7
S3 8,1 ± 0,7 22,9 ± 2,0 2,8 ± 0,08 12,9 ± 0,9
0, S4 6,7 ± 0,3 20,9 ± 1,1 3,1 ± 0,06 11,8 ± 0,4
* р < 0,05, ** р < 0,01 — разница в концентрации компонентов желчи у женщин с ЖКБ при наличии изоформ апо (а) В, 81 и при наличии изоформ апо (а) 0, 84.
Концентрация ХЖ, ОЖК — в г/л, холевой кислоты (ХК) — в ммоль/л.
формы апо (а) 83, 84 и 0. В частности, у женщин с ЖКБ в возрасте старше 49 лет (в группе лиц от 49 до 74 лет, т. е. у большинства обследованных нами женщин) изоформы апо (а) В, 81, 82 встречаются в 2,67 раза чаще, чем изоформы апо (а) 83, 84 и 0: ОБ = 2,67 (95% С1 1,26-5,64, р = 0,009).
Средние уровни Лп (а) сыворотки крови при наличии различных изоформ апо (а) у женщин с ЖКБ представлены в табл. 2.
Лп (а)-позитивный уровень у женщин с ЖКБ с изоформами апо (а) В или 81-42,7 ± 5,8 мг/дл — был достоверно выше, чем у женщин с ЖКБ с изоформами апо (а) 84 или 0-12,2 ± 1,3 мг/дл (р < 0,05).
Показатели литогенности желчи при наличии различных изоформ апо (а) у женщин с ЖКБ представлены в табл. 3.
Концентрация ХЖ была существенно выше у женщин с ЖКБ, имеющих низкомолекулярные изоформы апо (а) В и 81. У больных ЖКБ при наличии изоформ апо (а) В, 81 и 82 значения концентрации ХЖ от 4,8 до 13 г /л встречались в 4 раза чаще, чем при наличии изоформ апо (а) 83, 84 и 0: ОБ = 4,0 (95% С1 1,18 -13,42, р = 0,02). Желчь являлась более литогенной у женщин с ЖКБ при наличии изоформ апо (а) В и 81, поскольку средние показатели ХХК у них были достоверно ниже, чем у женщин с изоформами 84 и 0. У больных ЖКБ при наличии изоформ апо (а) В, 81 и 82 значения ХХК до 2,7 встречались в 2,8 раза чаще, чем при наличии изоформ апо (а) 83, 84 и 0: ОБ. = 2,8 (95% С1 1,01 -7,72, р = 0,04).
Уровень Лп (а) в сыворотке крови наследуется по аутосомно-доминантному типу, определен генетически и постоянен [14]. Наследственную детерминацию содержания Лп (а) в сыворотке крови связывают с особенностями структуры апо (а), сходной с плазминогеном, одним из факторов свертывания крови [3]. Под влиянием апо (а) высокогидрофобный апо В приобретает способность растворяться в воде. Генетический полиморфизм апо В-100, входящего в состав Лп (а), ассоциируется с дислипопротеинемиями, являющимися, по мнению Т. Q. Нап и соавт. (2000), факторами риска
ЖКБ [11]. В доказательство этому авторы приводят данные о более высокой частоте Х±-генотипа и Х+-аллеля апо В-100 (при наличии которых отмечается повышенный уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности сыворотки крови) у больных ЖКБ по сравнению с контрольной группой. Важную роль играет соотношение аполипопротеинов, регулирующих транспорт холестерина в печени, например, рост пропорции апо В/апо А-1 означает превышение притока холестерина в клетку над его оттоком, при этом возможно сохранение нормальных цифр уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности в сыворотке крови [5]. Из всего вышеизложенного следует насущная необходимость дальнейшего изучения роли липопротеинов и апобелков в процессах катаболизма холестерина при ЖКБ, в частности, механизмов переноса холестерина в желчь, резорбции холестерина слизистой желчного пузыря и т. д., что будет способствовать разработке принципиально новых методов, в том числе генной терапии, как, например, создание синтетического агониста фарнезоид-х-рецепторов [10], а также разработке новых классов медикаментов для профилактики и лечения ЖКБ.
ВЫВОДЫ
1. У женщин с ЖКБ уровень Лп (а) сыворотки крови положительно коррелирует с концентрацией холестерина желчи (г = +0,34, р < 0,05) и отрицательно — с холато-холестериновым коэффициентом (г = — 0,40, р < 0,01).
2. Частота изоформ апо (а) В, 81 у женщин с ЖКБ (6,0 и 9,5%) значительно выше регистрируемой у женщин в группе контроля без ЖКБ (1,4 и 4,3% соответственно), а изоформ 84, 0 (36,9 и 42,5%) — достоверно ниже таковых (51,1 и 56,5% соответственно) у женщин без ЖКБ. Среди женщин с ЖКБ при наличии изоформ апо (а) В и 81 желчь является достоверно более литогенной, чем при наличии изоформ апо (а) 84 и 0.
а
болезни печени и желчных путей
diseases of liver and biliary tracts
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьева И. Н., Тихонов А. В., Никитин Ю. П. Уровни Лп (а) сыворотки крови при ЖКБ/И. Н. Григорьева, А. В. Тихонов, Ю. П. Никитин//РЖГГК. — 1999. — № 5 (прил.). — С. 109.
2. Григорьева, И. Н. Липидный обмен и желчнокаменная болезнь/И. Н. Григорьева, Ю. П. Никитин. — Новосибирск, 2005. — 176 с.
3. Ежов, М. В. Связь липопротеида (а) и фенотипа апобелка (а) с атеросклерозом коронарных и сонных артерий у мужчин с ишемической болезнью сердца/М. В. Ежов, О. И. Афанасьева, Г. Ф. Беневоленская и др. // Тер. арх. — 2000. — № 1. — С. 28-33.
4. Иванченкова, Р. А. Хронические заболевания желчевыводящих путей/Р. А. Иванченкова. — М.: Атмосфера, 2006. — 415 с.
5. Климов, А. Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения/А. Н. Климов, Н. Г. Никульчева. — СПб., 1999. — 512 с.
6. Мансуров, Х. Х. Эффективность ловастатина в терапии желчнокаменной болезни и метаболическом синдроме/Х. Х. Мансуров, Г. К. Мироджов, Ф. Х. Мансурова и др.//РЖГГК. — 2004. — Т. 5, прил. 23. — С. 386.
7. Мараховский, Ю. Х. Желчнокаменная болезнь: На пути к диагностике ранних стадий патологического процесса в желчном пузыре/Ю. Х. Мараховский//РЖГГК. — 1994. — Т. 4. — С. 6-19.
#
о
о
(Ч
т
8. Медведева, В. H. Атеросклероз брюшной аорты и сонных артерий и его корреляция с содержанием липидов в сыворотке крови при желчнокаменной болезни/В. Н. Медведева, С. И. Курицина, В. Н. Медведев//Кардиология. — 2003. — Т. 8. — С. 40-45.
9. Тихонов, А. В. 25 лет исследованию Лп (а)-липопротеида — маркера ИБС — в Новосибирске/А. В. Тихонов, И. Н. Григорь-ева//Бюллетень СО РАМН. — 2003. — Т. 3. — С. 10-14.
10. Doggrell, S. A. Farnesoid X receptor agonism — a new approach to the treatment of cholesterol gallstone disease/S. A. Doggrell//Expert Opin. Investig. Drugs. — 2005. — Vol. 14, № 4. — Р. 535- 538.
11. Han, T. Q. Apolipoprotein B-100 gene Xba I polymorphism and cholesterol gallstone disease/T. Q. Han, Z. Y. Jiang, G. J. Suo et al./ /Clin. Genet. — 2000. — Vol. 57, № 4. — Р. 304-308.
12. Kostner, G. Is there a physiological role of Lp (a)/G. Kostner/ /Lipoprotein (a): 25 years of progress/Ed. A. Scanu. — New York: Academic Press Inc., 1990. — Р. 180-204.
13. Thijs, C. Serum Lipids and Gallstones: A Case-Control Study / C. Thijs, P.Knupschild, P.Brombaher //Gastroenterology.— 1990. — Vol. 99, № 3. — Р. 843- 849.
14. Utermann, G. Lp (a) glycoprotein phenotypes. Inheritance and relation to Lp (a) lipoprotein concentrations in plasma/G. Utermann, H. Menzel, H. Kraft et al.//J. Clin. Invest. — 1987. — Vol. 80. — Р. 458-465.
