CC BY
46
K^flTlребёнка
КлУчш лекцп / Clinical Lectures
УДК 616.98-053.3/.5-071(048 КРЮЧКО т.о.
ВДНЗУ «Укра'/нська медична стоматолопчна академм», м. Полтава
ЛЮТЕРЮЗ У Д|ТЕЙ
Резюме. Лктершз — тфекцшне захворювання, MaaoeidoMe в практиц лжаря-nediampa, незважаючи на те що icmopin його вивчення Haai4ye понад сто poKie. Воно характеризуешься розматтям шляхв i фaкmopiв nepeдaчi збудника, пoлiмopфiзмoм клжчних пpoявiв з ознаками ураження центральноi нервовоi системи, оргатв репродукцп, розвитком септицемп. Захворювання тколи перебкае у фopмi тривалого безсимптомного носшства, а також супроводжуеться високою летальтстю в новонароджених та осб з iмунoдeфiциmaми. Етштропна тератя передбачае призначення пpeпapamiв тетрациклтово'1' групи, пeнiцилiнiв, мaкpoлiдiв, aмiнoглiкoзидiв, а патогенетична тератя включае дезттоксикацшш та iмунo-тропш препарати, що вiдпoвiдae mяжкoсmi ттоксикаци та виду iмунoдeфiциmу. Ключовi слова: лктершз, Listeria monocytogenes, новонароджений, лжування.
Лютерюз (син.: лютерельоз, неврольоз, грану-лематоз новонародженого, хвороба ржи Тигр) — шфекцшне захворювання з групи сапронозiв, ви-падки цього захворювання рееструються рщше, н1ж сальмонельоз i камшлобактерюз, але порiвняно з ними лгстерюз вщзначаеться бшьшою летальшстю та тяжыстю перебету.
У 1926 рощ Мюррей уперше зафiксував серед кроликiв та морських свинок у вiварil Кембридж-ського ушверситету спалах хвороби, викликаний не-вщомою ранiше бактерiею, що давала моноцитарну реакщю кровi у тварин [13]. Оскшьки в iнфiкованих тварин вщзначався типовий моноцитоз, збудник було названо Bacterium monocytogenes [8, 9]. Захворювання в людей було зафжсовано трьома роками шзшше. У 1936 рощ цю шфекщю було зарахова-но до ряду перинатальних [9]. А в 1940 р. бактерго було названо на честь англшського хiрурга лорда Лiстера, який запропонував правила антисептики. З 1960 року колись рщюсне захворювання почали рееструвати частiше, що, можливо, пов'язано з по-ширенням iндивiдуальних холодильниюв, як1 дозволили тривало зберетати переробленi страви та роз-ширити термiн придатностi продукт1в харчування.
Listeria monocytogenes (LM) широко розповсю-джена в дик1й природ1, однак найчастше спалахи захворюваностi рееструються у високорозвинутих кра!нах [2, 11]. Збудник переважно уражуе значну к1льк1сть ссавцiв (домашш улюбленцi, свiйська худоба, гризуни), амфiбiй, риб та членистоногих i по-трапляе в органiзм людини з харчовими iнгредiен-тами.
Протягом останшх рок1в лiстерiоз привертае всебiчну увагу внаслщок зростання випадкiв захво-рюваност та навiть летальностi, його рееструють, як правило, у вигляд! масових спалах!в, пов'язаних з алiментарним фактором [11]. За даними ВООЗ, що-р1чно у вс1х регiонах свиу фiксуеться кiлька тисяч нових випадюв лiстерiозу, пiдтверджених лабора-торно, причому нозолопя спостерiгаеться частiше у високорозвинених iндустрiальних кра!нах у вигляд1 епiдемiчних та спорадичних випадкiв (Lianou A., Sofos J.N., 2007; Cone L.A. et al., 2008; Cairns B.J., Payne R.J.H., 2009, див. також [12]). Захворювання пов'язане з вживанням харчових iнгредiентiв, кон-тамiнованих Listeria monocytogenes, тому його в су-часнш медичнiй термшологп називають food-born diseases, тобто патолопею, асоцiйованою з вживанням 1ж1.
У Сврош частота нозологи становить 0,1—11,3 на мшьйон новонароджених та 20 % в1д ус1х неона-тальних шфекщй. Летальнiсть становить 20—30 %. Найнебезпечшший лiстерiоз вагiтних, оск1льки захворювання довол1 часто стае причиною невино-шування плода, мертвонародження, передчасних полопв, а часом i ранньо! неонатально! смертi [11].
До основно! групи ризику 1з захворюваностi на лютерюз належать д1ти з iмунодефiцитними станами, особи похилого вжу, пацiенти, як1 застосовують системнi глюкокортикостеро!ди, цитостатики, 1му-
© Крючко Т.О., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
нодепресанти, XBopi на цукровий дiабет, i3 проявами нирково! чи серцево! недостатност1. Несприятли-вий прогноз мае лютерюз у хворих з онкопатоло-пею, а при синдромi набутого iмунодефiциту лю-дини вiн вважаеться опортушстичною iнфекцiею, оскiльки у ВIЛ-iнфiкованих нозолопя розвиваеться в 150—300 разiв част1ше, н1ж у здоровiй популяци. Останшм часом Listeria monocytogenes почали роз-глядати як збудник TORCH-комплексу, що здатен спричинювати патологiчний перебiг ваптносп та патологiю розвитку плода (новонародженого). Крiм того, окремо вид1ляеться професшна група ризи-ку — пращвники тваринних ферм, м'ясокомбiнатiв, птахофабрик [4].
Listeria monocytogenes — рухлива неспороутво-рювальна грампозитивна паличка — мае им р1зно-видiв, за своею будовою вона подiбна до дифтеро!-дiв, тому може бути пропущена при лабораторному дослщженш. Збудник легко видГляеться зi стериль-них середовищ (кров, амнiотична рiдина, плацента), але досить складно щентифжувати лютерш в мiкробних асоцiацiях. БактерГ! формують короткi ланцюжки з 3, 5 та бшьше клiтин. При мжроскошч-ному обстеженнi вони розмiщенi V- та Y-подiбно, часом здатнi набувати кокопод1бно! форми. Л1с-терГ! — безкапсульш мiкроорганiзми, оксидазоне-гативнi й каталазопозитивш, здатнi ферментувати глюкозу та переходити вщ сапрофггно! фази до паразитарно! та навпаки. Мiкроорганiзми здатш набувати L-форми та персистувати внутршньо-клiтинно, що спричиняе часом неефектившсть етютропоно! терапп, пояснюе випадки затяжного перебку, утворення латентно! форми чи бактерю-носiйства.
Збудник досить стшкий у навколишньому се-редовищi, росте в широкому дiапазонi температури (3—42 °С), рН (5,5—9,5), вологостi, добре переносить низьку температуру, здатен до подГлу при темпера-турi 4—6 °С у Грунт та вод1, на рослинах i в органах трутв. У фуражi, що зазвичай мютить переробленi вегетативнi частини рослин (листя, стебло, коршь), лютерГ! життездатш протягом 2—3 рокiв. Лiстерiя гине через 20—30 хвилин при температур! 70 °С, через 5 хвилин — при температурi 100 °С, шактиву-еться 0,5—1% розчином формалшу, 5% розчином фенолу, 10% розчином хлорного вапна, е кислото-нестшкою бактерiею.
Основними чинниками вiрулентностi Listeria monocytogenes е: лiстерiолiзин О, штерналш А, В, фосфатидилiнозин, фосфатидилхолш, 61лок ActA, металопротеаза, 61лок PrfA. На сьогодн1 залежно вщ комбшацГ! 15 соматичних та 4 джгутикових ан-тигенiв визначаеться 16 серолопчних антигенних структур лютери. В Укра!ш так само, як i в ус1х ш-ших регiонах свГту, 90 % захворюваностi на лгстерюз спричинено сероварами 1а, lb, 4b [3].
В шфжованих Listeria monocytogenes ос16 не за-вжди спостертаеться клiнiчна картина захворюван-ня, вони можуть стати хрон1чними нолями бактерГ! в шлунково-кишковому трактi. Саме тому, зпдно з1
статистичними даними, лiстерiя iдентифiкуеться в 5 % зразюв калу кл1н1чно здорових людей [10, 12].
Шлях передачi — контактний (при контакта Гз зараженими тваринами та птахами); фекально-оральний, аерогенний, трансмюивний, вертикаль-ний (антенатально та штранатально), статевий [4, 10, 13]. Найчастше Гнфекц1я ман1фестуе при вжи-ванн1 !жГ, контам1новано! L.monocytogenes (до 90 % ус1х випадк1в). Ймов1ршсть захворювання та тяж-к1сть переб1гу залежать в1д декГлькох фактор1в, що включають сприйнятлив1сть людського орган1зму, обаменшня м1кроорган1змами страв та Гнш1 нероз-п1знан1 до сьогодн1 чинники в1рулентност1 даного збудника. За даними Langiano et al., у необроблених сирих м'ясних стравах у 24,6 % випадюв рееструеть-ся Listeria monocytogenes, а в м'яс1 домашньо! птищ — у 55 %. Незначну небезпеку становлять м'як1 види сир1в (заражен1сть — 1—10 %), найбГльший ризик обс1мен1ння у страв Гз риби — 38 %.
Велика кглькють продукт1в харчування може бути контамшована л1стер1ями, включаючи терм1ч-но необроблеш фрукти, овоч1, молоко, рибу, м'ясо домашньо! птиц1, яловичину. Близько 15—70 % страв фаст-фуду мютять бактерГ! збудника. 1нфек-ц1йна доза невщома, але встановлено, що вона повинна бути в межах 104—106 мжрооргашзмГв на грам шфжованого продукту й може бути дещо нижчою в ос1б Гз проявами Гмунодеф1циту, зниженою кислот-н1стю шлунка та п1сля перенесено! хГрурпчно! ко-рекцГ! виразки шлунка [10].
Встановлена ймовГрнють аерогенного зараження людини при робот! з тваринною сировиною (шюра, вовна, щетина, шкура, пух, перо). При контактному шляху передача збудника здшснюеться через порь зи, садна шюри при потраплянш в них б1олог1чних вид1лень шфжованих тварин.
Можливий вертикальний шлях передач! збудника в1д матер1 та зараження новонароджено! дитини п1д час проходження через пологов! шляхи. Б1ль-ш1сть Гнф1кованих л1стер1ями ваг1тних клшГчно! симптоматики захворювання не мають, однак якщо ман1фестац1я вГдбулась (як правило, у III триместр! ваг1тност1), то переб1г патологГ! легкий, вкрай р1д-ко можливий розвиток тяжких форм. На протива-гу цьому неонатальний лютерюз характеризуеться тяжким клш1чним переб1гом та часто закшчуеться летально [1, 4, 11].
Тривалють Гнкубац1йного пер1оду лютерюзу ко-ливаеться в межах 3 тижшв. Починаючи з 1990-х роюв б1льш1сть Гндустр1ально розвинених кра!н подають екстрене повщомлення про випадок захворювання серед населення. Сезонност1 нозологГ! не в1дм1чаеться, хоча спостер1гаеться тенденц1я до п1двищено! захворюваност1 серед тварин у зимово-весняний час у перюд вживання контам1нованого силосу [11].
Патогенез
Патогенний механ1зм л1стер1озу запускаеться в шлунково-кишковому тракп, у тому числ1 в без-
симптомних носив та оаб iз групи ризику (вагiтнi ж1нки, особи тсля трансплантацп), шляхом про-никнення L.monocytogenes через слизовий бар'ер кишечника, чому сприяе процес ендоцитозу мь кроорганiзмiв ендотелiальними клiтинами. По-трапляючи до кров'яного русла, бактерГ! можуть поширюватися до будь-якого органу чи системи ор-ганiв, однак лiстерГi мають специфiчну тропнiсть до клiтин центрально! нервово! системи та плаценти. Крiм того, слизова оболонка респiраторного тракту, кон'юнктива, пошкодженi дшянки шкiри теж можуть бути вхвдними воротами шфекцп.
Захист органiзму вiд LM реалiзуeться двома системами iмунiтету — вродженого та набутого. Для вивчення механiзмiв захисту вщ LM необхiдно пере-дусiм визначати вiрулентнiсть ще! бактерГ!. У результат вивчення механiзмiв початкового проникнення LM у клiтину й поширення бактерГ! вщ заражених клiтин до здорових визначено, що спершу LM акти-вуе систему фагоцитозу в рiзних типах клiтин хазя!-на, у тому чи^ й у тих клГгинах, для яких фагоцитоз зазвичай нехарактерний. 1дентифжовано два види протешв бактерiй, що беруть участь в цьому про-цесi: ШегпаИп А (1п1А) i В (1п1В). Далi LM проникае крiзь фагосому в цитоплазму клГгини хазяша за до-помогою пороутворюючого токсину лiстерiолiзину О (LLO). Опинившись у цитоплазмi клГгини, LM швидко дiлиться, пересуваючись усередиш клiтини за допомогою бактерiального поверхневого бГлка АСА, актину, що модулюе полiмеризацiю навколо бактерГ! [4, 7]
У перюд розпалу захворювання бактер1я LM iнiцiюе в органiзмi каскад ггстолопчних змiн у тканинах, що часом завершуеться утворенням грану-льом. Численш дослiдження, проведенi, зокрема, на моделях гризушв, показали, що неспецифiчно активованi СБ4+ лiмфоцити визначають пере-хiд вiд утворення неспецифiчних мжроабсцеав до формування запальних гранульом. Цей процес вщ-буваеться при накопиченш локально високих кон-центрацiй ФНП-а та 1ФН-у, а також при наявност локально! чи системно! експресп 1Л-2. Така комбь нацiя цитокшв iндукуе СБ11Ъ-незалежну акумуля-цiю моноципв (недиференцiйованих макрофагiв) в iнтрапаренхiмному просторi та призводить до фор-мування гранульом.
У тих, хто перехворiв, розвиваеться стшкий пост-iнфекцiйний iмунiтет.
Рання експре^ 1Л-4 пiд час iмунноi вщповщ при лiстерiозi вщбуваеться на лiмфоцитах, що несуть на свош поверхнi СБ4, NK1 i Т-клГтнний рецептор аЪ (ТСЯаЪ). Лiмфоцити iз цими маркерами вщносять до групи NK-лiмфоцитiв або до групи нетипових Т-клГтин. 1Л-4 стимулюе експресш й секрецiю рiзних хемокiнiв i цитокiнiв, модулюючи, таким чином, характер iмунноi вiдповiдi на LM.
Цитотоксичш лiмфоцити, що розпiзнали антиген у комплекс з МНС I на поверхш заражено! клiтини, активуються i безпосередньо чи опосе-редковано знищують агресора [15]. СБ4 лiмфо-
цити (Т-хелпери, Th) виконують допомГжну роль при захист1 в1д лгстерюзу. 1мунна в1дпов1дь при LM направлена в 6iK реакцГ! за типом Th1; реакцiя за типом Th2 на сьогоднГ вважаеться не характерною для лгстерюзу. 1Л-4 — класичний цитокГн, що про-дукуеться при Th2-ram Гмунно! вГдповГдГ, — визна-чаеться тГльки на раннГх стадГях розвитку захворювання [1, 4].
KëiHiêa та класифкащя лютерюзу
Залежно вГд шляху ГнвазГ! бактерГ! в оргашзм лю-дини, реакцГ! вроджено! та набуто! Гмунно! системи, гендерних вжових особливостей, супутньо! нозоло-riï перебГг захворювання може характеризуватися рГзноманГтною клтчною симптоматикою. Маш-фестш форми лiстерiозноï iнфекцГï трапляються рГдко. Пд час епщемГчних спалах1в не бГльше 20 % шфжованих переносять цю патолопю в клтчно вираженш формГ
6диноï клiнiчноï класифiкацiï лгстерюзу немае. У лГтературГ частше описують залозисту (анпноз-но-залозисту, очно-залозисту), гастроентеричну, нервову (меншгГг, меншгоенцефалГг) та септичну або тифоподГбну клтчш форми лгстерюзу. У рядГ випадюв видГляють змшаний варГант перебГгу хво-роби.
Окремо видГляють лгстерюз вагГтних та септи-ко-гранулематозну форму в немовлят. До рщкгсних форм вщносять лгстерюзний ендокардит, артрит, дерматит, остеомГелГт, паротит, уретрит тощо.
За тривалгстю вирГзняють гострГ (до 3 мгс.), тд-гострГ (3—6 мгс.) та хрошчш (понад 6 мгс.), за тяжкгс-тю — легсГ, середньотяжш та тяжи форми хвороби.
Залозиста форма лгстерюзу зустрГчаеться в 15—20 % хворих i мае два ктшчних варГанти: анп-нозно- й очнозалозистий. При першому варГант спостерГгаеться мононуклеозоподГбний синдром, якому властивГ гарячка, штоксикацГя, виразково-некротичний чи плГвчастий тонзилГт, чутливгсть та збГльшення тдщелепних, шийних та пахвинних лГмфатичних вузлГв. Часто дГагностуеться гепато-спленомегал1я. У периферичному аналГзГ кровГ до-сить часто простежуеться моноцитоз.
Очнозалозиста форма лгстерюзу характеризу-еться однобГчним гншним кон'юнктивГтом. При оглящ визначаеться набряк, виражена шфшьтращя нижньоï та верхньоï повж, звуження очноï щГлини, висипи вузликового характеру на перехГдшй складщ кон'юнктиви, гншш видГлення та значне зниження гостроти зору, прояви загально! штоксикацГГ Най-частше визначаеться збГльшення та чутливгсть при-вушних, тдщелепних лГмфатичних вузлГв, дещо рГдше — шийних i потиличних. Тривалгсть хвороби — 1—2 мгсяцГ
Найчастше рееструеться нервова форма лгстерюзу, що зустрГчаеться переважно серед дГтей до 3 роив та осГб вжом понад 50 роив. Зазначена форма мае типовГ прояви меншгГгу чи меншгоенцефалГгу. У структурГ всГх бактерГальних меншгтв частка лгс-терiозноï етюлогИ становить лише 1 %, однак у пащ-
енпв iз онкопатологieю, ВIЛ-iнфiкованих ця форма меншпту е найбшьш частою. Також можуть бути iншi прояви нервово! форми лiстерiозу, зокрема арахно!дити, юсти, iнтрамедулярнi абсцеси. Як правило, прогноз нервово! форми лютерюзу несприят-ливий, оскiльки летальнiсть може сягати 30 %, а в 7 % пащентш спостеретаються рецидиви. Тяжкими ускладненнями нервово! форми лiстерiозу е пдро-цефал1я чи деменцiя.
Лютерюзний менiнгiт, менiнгоенцефалiт, а також кон'юнктивгг, тонзилiт можуть бути симптомами септично! форми, а також самостшними проява-ми нозологп.
При лiмфогенному та гематогенному поширеннi мiкроорганiзмiв з'являеться iнтоксикацiйний синдром, лихоманка, лютери фiксуються та починають розмножуватись у лiмфатичних вузлах, мигдаликах, легенях, у селезiнцi, печiнцi, нирках, надниркових залозах та центральнiй нервовiй системь У разi залу-чення в запальний процес лiмфатичних вузлiв спо-стерiгаеться !х збiльшення без ознак нагноення.
За умови тяжкого переб^ захворювання мож-ливий розвиток лютерюзного сепсису, для якого ти-повим е формування численних некротичних вуз-ликiв, так званих лiстерiом, у лiмфатичних вузлах, внутрiшнiх органах, центральнш нервовiй системi, що складаються iз самих збудникiв, ретикулярних та моноцитарних клггин, ядерного детриту, змiнених полiморфноядерних лейкоцитiв.
Септична форма належить до тяжких варiантiв перебiгу лiстерiозу, при нш летальнiсть становить близько 60 %. Вона мае характерну клтчну симптоматику: виражений штоксикацшний синдром, лихоманка гектичного характеру, гепатолiенальний синдром, симптом шюрно! висипки, зокрема на-вколо великих суглобiв (великомакульозна чи ери-тематозна екзантема), на обличчi (у виглядi «мете-лика»). У бшьшосп пацiентiв iз септичною формою захворювання розвиваються гепатит iз ознаками жовтянищ, пневмонiя, пiелiт, гастроентерит, по-лiсерозит, iнфекцiйно-токсичний шок (1ТШ). Ха-рактерним е порушення згортання кровi внаслiдок прояви геморагiчного синдрому. У ваптних збудник може фiксуватися в плацент та формувати там вщ-повщно лiстерiоми, що е першочерговою причиною внутрiшньоутробного iнфiкування плода, iз цим пов'язаний високий ризик розвитку генералiзова-но! форми лiстерiозу.
Анпнозно-септична форма захворювання пере-бiгае з проявами тонзилггу, тривалою гектичною гарячкою, генералiзованою лiмфаденопатiею, вира-женою штоксикащею та екзантемою.
У випадку гастроентерично! форми захворювання розпочинаеться гостро з тдвищення темпе-ратури тша до фебрильних цифр (тривалiсть 5—7 даб), виражено! iнтоксикацГ!, пiсля чого невдовзi з'являються диспептичнi прояви: нудота, блюван-ня, дiарея, бiль у далянщ живота, що набувае пере-ймоподiбного характеру. Вираженого зневоднення, як правило, не спостеретаеться, переважають симп-
томи штоксикацИ. При копрологiчному дослщжен-Hi виявляються домiшки KpOBi, слизу. За умови розвитку 1ТШ летальшсть може зростати до 25 %.
Зниження функщональноï активностi клиин-ного iмунiтету у вагiтних формуе сприятливий фон для манiфестацïï лiстерiозноï шфекцИ. Тому частота патолоп! серед ваптних становить понад 25 % вщ за-гальноï к1лькост1 зафжсованих випадкiв лiстерiозу, причому бiльше випадюв iнфекцïï рееструеться в III триместр! ваптносп [11]. Кр1м того, зпдно з сього-дн1шн1ми даними, близько 17 % жшок з урогетталь-ною патологiею iнфiкованi Listeria monocytogenes, а за епщемюлопчними даними зарубiжних авторiв, цей в1дсоток може сягати 44.
Ризик трансплацентарного шфжування плода виникае не лише при машфестнш Форм1 лютерю-зу, а й у випадку бактерюносшства. Пщ час розпалу клiнiчноï симптоматики, як правило, в останньому триместр! вагiтностi в жшки з'являються грипопо-д16н1 прояви з короткотривалою лихоманкою, ка-таральними проявами, ознаками кон'юнктив1ту та мiалгiями. Спершу вагiтна стае джерелом шфекцИ для плода, формуючи лiстерiоми в плаценп, а нада-л1 в систем! «мати — плацента — плщ» утворюеть-ся замкнене коло, коли плщна частина плаценти стае джерелом вторинноï хвил1 iнфекцïï для вапт-но", що довол1 часто штерпретуеться як лихоманка нез'ясованоï етюлогИ. Така особлив1сть збудника стала причиною появи в сучаснш медичн1й терм1-нологïï новоï назви л1стер1озу — «тнг-понгова ш-фекц1я». П1дтвердженням та^ особливост1 л1сте-р1озу ваг1тних е швидка нормал1зац1я температури, зникнення симптом1в iнтоксикацïï п1сля перери-вання ваптносп.
Якщо при трансплацентарному 1нф1куванн1 не вщбулося внутрiшньоутробноï загибел1 плода, дити-на народжуеться з ознаками вродженого л1стер1озу: ознаки недоношеност1, замала маса т!ла щодо геста-ц1йного в1ку. Протягом перших двох д1б стан може р1зко пог1ршитись, поступово з'являеться шк1рний висип папульозного чи папульозно-геморапчного характеру. У дитини можуть д1агностуватися пнев-мон1я, гн1йний плеврит, меншгоенцефалгг, гепатит, залучення в процес внутршнгх орган1в, внутр1ш-ньоутробний сепсис, що, як правило, i стае причиною неонатальноï смерть
1нф1кування дитини може вщбутися штрана-тально при проходженн1 дитини пологовими шляхами ваптно", що колошзоваш л1стер1ями. У пере-важн1й бшьшосп випадюв транзиторна колон1зац1я збудника не завершуеться без розвитку захворювання у дитини. Якщо шваз1я збудника вщбулась, то перш1 прояви захворювання з'являються тсля сьомоï доби життя у вигляд1 лихоманки, дихальноï недостатносп, акроц1анозу, утрудненого носового дихання. Поступово розвиваються пневмон1я, плеврит, визначаеться гепатоспленомегал1я, екзантема, значно рщше д1агностуються фаринг1т, рин1т, кон'юнктив1т, д1арея. На в1дм1ну в1д лютерь озу ваптних з1 сприятливим переб1гом та швидким
одужанням, септико-гранулематозна форма лгстерюзу новонародженого вщзначаеться тяжкгстю, генералГзащею процесу та високою перинатальною смертнгстю (близько 25 %) [5, 11]. З-пом1ж дГтей, яю вижили, у 5—20 % збергсаються залишковГ явища з боку нервово'1 системи.
При асшрацИ ГнфГковано'1 лгстерГями амнютич-но'1 рщини в новонародженого розвиваються тяжш ураження легенево'1 тканини, що стае причиною надзвичайно високо'1 летальност (50 %).
Якщо шфекц1я машфестуе на 10—12-ту добу життя новонародженого, то захворювання перебгсае у виглядГ лгстерюзного меншпту з високою леталь-нгстю — до 25 % .
AiarHOCTMKa ëicTepioçy
При вск формах перебГгу лгстерюзу в гемогра-мГ спостергсаеться лейкоцитоз, але, незважаючи на етюлопчний фактор, досить рщко дГагностуеться моноцитоз. З урахуванням полГморфГзму клшч-но'1 картини досить складно верифжувати дГагноз лгстерюзу, керуючись лише клшчними проявами та результатами загальноклшчних обстежень. Ви-ршальною при встановленш дГагнозу залишаеться специфГчна лабораторна дГагностика.
Звичайно, видшення збудника зГ стерильного середовища, проведення бактерГоскопк лжвору чи амнГотично'1 рщини дае можливгсть верифжувати дГагноз. Проте лише квалГфжований лжар-лабо-рант спроможний вГрно провести дане обстеження та безпомилково встановити морфолопю збудника. Заключний дГагноз виставляеться лише тсля отри-мання позитивних результапв бактерюлопчного дослщження, для проведення якого використову-ють кров, лжвор, синовГальну рщину, вмгст лакун мигдалиюв, пунктат лГмфатичних вузлГв, видшення з очей.
Як правило, достатньо тридцяти шести годин шкубацИ для зростання мжрооргашзмГв на спещ-альних середовищах Гз наступним устшним фар-буванням за Грамом. Бактерюносшство в шлунко-во-кишковому тракп старших дГтей спостерГгаеться частше, але дГагностувати лгстерИ в даному випадку складшше через рГзноманГття флори в порожнин-ному оргаш, що потребуе проведення дГагностики в кГлька етатв Гз використанням спещальних селек-тивних та диференщально-дГагностичних живиль-них середовищ. Поави з прямо'1 кишки та пкви не мають ключного значення.
Якщо для культивування збудника застосову-ються стерильш бюлопчш рщини, то достатньо ви-користання кров'яного агару, на якому лгстерИ добре ростуть. В шших випадках, коли для дГагностики застосовують секрет ротоглотки, очей, видГлення Гз пкви, колошзований рГзноманГтною флорою, не-обх1дно застосовувати селективш середовища (Оксфорд-агар, PALCAM-агар).
Для дГагностики лгстерюзу застосовуються моле-кулярш методи (ПЛР). Швидю дГагностичш тести базуються на використанш або моноклональних ан-
титГл, або методу пбридизацИ, але вони обмежують-ся дГагностикою тшьки роду Listeria [13].
Серолопчш методи — реакцГя зв'язування комплементу, реакцГя непрямо'1 аглютинацИ з еритро-цитарним антигенним дГагностикумом, виявлення антилгстерюзних антитГл Гмуноферментним методом — дозволяють визначитись Гз попередшм дГа-гнозом лгстерюзно'1 шфекцИ, що вимагае бактерюлопчного тдтвердження.
AM0epeHôiaëbHa AiarHOCTMKa ëiCTepioçy
Проведення диференцГально'1 дГагностики зале-жить вщ конкретно'1 форми захворювання.
Вроджений лгстерюз необхщно диференщювати з вродженою цитомегаловГрусною шфекщею, ток-соплазмозом, сифшсом, стафшококовим сепсисом.
Ангшозну форму — Гз залозистою формою ту-ляремИ, агранулоцитарною ангшою, шфекцшним мононуклеозом.
Тифощну форму — Гз черевним тифом, сепсисом, псевдотуберкульозом.
Нервову форму — з менГнгГтом та енцефалГтом шшо'1 етюлогИ.
На вщмшу вщ бактерГально'1 ангши при лгстерь озГ збГльшуються не тГльки пГдщелепнГ, але Г ший-нГ, аксилярнГ лГмфатичнГ вузли. ЛГстерГозна ангГна супроводжуеться нежиттю, кон'юнктивГтом, у де-яких випадках — полГморфною висипкою на тГлГ. При дослщженш кровГ спостерГгаеться лейкоцитоз, прискорення швидкостГ осГдання еритроцитГв (ШОЕ), зростання кГлькостГ мононуклеарГв, тодГ як при бактерГальнш анпш — нейтрофГльний лейкоцитоз.
При лГстерГозному менГнгГтГ спостерГгаеться ряд характерних особливостей, що вирГзняють його серед Гнших менГнгГтГв: субфебрильна температура, типова симптоматика вогнищевих уражень череп-них нервГв (птоз, анГзокорГя, страбГзм, патологГчнГ рефлекси, школи паралГч i психГчш розлади), рщко рееструються вираженГ менГнгеальнГ знаки. ЛГквор доволГ часто мае лГмфоцитарний характер при не-значному вмГстГ бГлка. Часом спостерГгаеться ней-трофГльно-лГмфоцитарний цитоз. РГвень глюкози та хлорвддв, як правило, не змшюеться.
Для черевного тифу не характерний полГаденГт. Привертае увагу поступове наростання лихоманки. Типовий черевнотифозний язик, феномен пальпа-торно'1 крештацИ, висипка тшьки розеольозна, що з'являеться на 8—11-й день захворювання та мае характерну локалГзащю, вщносна брадикардГя з ди-кротГею.
При сепсиа визначаються виражена штермггую-ча лихоманка, озноб, профузна штливгсть, прогре-сування анемк. У загальноклшчному аналГзГ кровГ дГагностуеться лейкоцитоз Гз нейтрофГльозом, рГзко пГдвищена ШОЕ.
У хворих на ГнфекцГйний мононуклеоз виражена пастознгсть, блГдГсть обличчя, утруднене носове ди-хання, виражений гепатолГенальний синдром. При
Таблиця 1. Антибактер1альна терап1я лстерюзу в дтей [6]
Група препаралв Педiатричнi дози
Пенщилши 100 мг/кг/добу в/в (макс. 3 г) через кожш 6 годин
Пенщилши, 4yx™Bi до бета-лактамаз 65 000 ОД/кг/добу в/в (макс. 4 000 000 ОД) через кожш 4 години
Макролщи 10 мг/кг 1 раз на добу
Амшогшкозиди 2 мг/кг/добу в/в через кожш 8 годин пщ контролем показнишв кровi
дослщженш периферично! кров1 — л1мФоцитоз, атиповi мононуклеари.
Лкування
Амбулаторному лiкуванню пiдлягають лише па-цiенти 1з залозистою формою лютерюзу. При 1нших формах захворювання лжування хворих обов'язково проводить у стацюнарних умовах, а при тяжкому пе-ребiгу — у вщдшенш штенсивно! терапп. Своечасне призначення етютропоно! терапп — запорука ефек-тивного лiкування.
Препаратами першого ряду етютропно! терапп лiстерiозу е антибактерiальнi препарати групи ма-крол1д1в, амiноглiкозидiв та натвсинтетичних за-хищених i незахищених пенщилшв. До препаратiв другого ряду належать ванкомщин та фторх1нолони третього поколшня. Цефалоспорини для лiкування лiстерiозу не застосовуються.
Як стартова терапiя застосовують пенщилши курсом лiкування, що тривае упродовж усього пе-р1оду гарячки та 3—5 дшв нормально! температури тша. При тяжких формах хвороби (септична, нерво-ва) та лiстерiозi новонароджених застосовують ком-бiнацiю пенщилшв та амiноглiкозидiв до 2—3-го тижня нормально! температури. Етiотропна терапiя призначаеться протягом усього перюду гарячки в середньому на 10—14 дшв, а при лютерюзних менш-гiтах — на 14—21 день.
При тяжкому переб^ захворювання з ураженням центрально! нервово! системи та/або вюцеральних оргашв поруч 1з комбiнацiями антибактерiальних препарапв призначаються глюкокортикостерощи з розрахунку 1—2 мг/кг/добу за предшзолоном упродовж 7—10 дшв. Виписку з1 стацюнару зд1йснюють п1сля кл1н1чного одужання й припинення видшення лiстерiй, що встановлюеться на пiдставi бактерюло-г1чних дослщжень [6].
Ешдемюлопчний нагляд
З огляду на небезпеку, що несе Listeria monocytogenes, особливо для дитячого населення, повинен проводитись контроль захворюваносп на лютерюз св1йських тварин, мон1торинг збудника в навколишньому серед овищ1, своечасне виявлення ос16 1з групи високого ризику та факторiв, що сприя-ють поширенню та контамшацп збудника в побуто-вих, лiкарняних та промислових умовах. Необхщно впроваджувати в практику поточного нагляду та ре-гламентувати рiвень обаменншня L.monocytogenes у твариннiй сировин1, м'ясних та рибних стравах. У системi нагляду для планування, здiйснення та
ощнки ефективностi заходiв боротьби з лютерюзом необх1дно застосовувати серологiчнi методи досль дження [5, 10].
Профшактика лютерюзу
Превентивнi заходи, зокрема саштарно-ппешч-н1 та протиепiдемiчнi, спрямованi на запобетання контамшацп продукт1в харчування, термiчно не-оброблено! сировини, дотримання технолопчного процесу приготування !ж1, застосування для при-готування страв як1сно! води, дотримання правил особисто! гiгiени.
Для профшактики лiстерiозу у вагiтних бажа-но виключення з рацiону харчування м'яких сир1в (бринза, рокфор, камамбер), а також продукпв 1н-дустрп швидкого харчування, що не зазнали трива-ло! термiчноI обробки перед вживанням [10].
На сьогодн1 заходи специфiчноI профiлактики лiстерiозу не розроблеш
Ус1 особи, як! перехворiли, пщлягають диспансерному спостереженню в1дпов1дно до шструктив-но-методичних документiв.
Диспансеризац1я
Жшки дггородного в1ку, у яких дiaгностовaний лiстерiоз, перебувають на диспансерному о6л1ку до повного одужання та отримання негативних ре-зультaтiв лабораторних дослiджень, новонaродженi з лютерюзом — до моменту одужання та отримання негативних результaтiв лабораторних дослщжень.
Реконвалесценти нервово! та септично! форм лютерюзу — до повного одужання [3].
Список л1тератури
1. Воробьев А.А., Середа А.Д., Бакулов И.А. Котляров В.М. Иммунитет при листериозе // ЖМЭИ. — 2000. — № 5. — С. 98-102.
2. Листериоз: особенности клиники и диагностики / Н.Д. Ющук, Т.Н. Кареткина, Е.А. Климова [и др.]//Эпидемиол. и инфекц. болезни. — 2009. — № 3. — С. 27-30.
3. Профилактика листериоза у людей. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2817-10// Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 29 декабря 2010г. № 186«Обутверждении СП3.1.7.2817-10«Профилактика листериоза у людей».
4. Тартаковский И.С., Малеев В.В., Ермолаева С.А. Листе-рии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика. — М.: Медицина для всех, 2002. — 200 с.
5. Яцина Г.С. Саттарно-гтетчт та протиетдемгчт заходи у надзвичайних ситуащях: навч.-метод. поаб. /Г.С. Яцина, А.А. Мостович. — Х.: Форт, 2009. — 136 с.
6. Ontario Agency for Health Protection and Promotion. Listeria monocytogenes [electronic resource]: a clinical practice guideline. —
http://www.health.gov.on.ca/en/public/publications/disease/docs/ ctinicat_guidelines_long_20080829.pdf
7. Brzoza K.L., Rockel A.B., Hiltbold E.M. Cytoplasmic entry of Listeria monocytogenes enhances dendritic cell maturation and T cell differentiation and function // J. Immunol. — 2004. — Vol. 173. — P. 2641-2651.
8. Dawson K.G., Emerson J.C., Burns J.L. Fifteen years of experience with bacterial meningitis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1999. — 18. — 816-822.
9. Gellin B.G., Broome C.V. Listeriosis // JAMA. — 1989. — 261. — 1313-1320.
10. Guidance for the Control of Listeria monocytogenes in Ready-to-Eat Foods. Part 1: Listeria Management and Glossary Ministry for Primary Industries. — 2012.
11. Klara M. Posfay-Barbe, Ellen R. Wald. Listeriosis// Pediatrics in Review 2004. — 25. — 151.
12. Murray E.G., Ghosh BK, Murray RG. The interaction of guanofUracin and Listeria monocytogenes // Can. J. Microbiol. — 1966. — 12. — 285-297.
14. Reporting and Surveillance Guidelines Washington State Department of Health. Listeriosis. Last Revised: January 2011.
OTpuMaHO 19.12.14 ■
Крючко T.A.
ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
ЛИСТЕРИОЗ У ДЕТЕЙ
Резюме. Листериоз — инфекционное заболевание, малоизвестное в практике врача-педиатра, несмотря на то что история его изучения насчитывает больше ста лет. Оно характеризуется разнообразием путей и факторов передачи возбудителя, полиморфизмом клинических проявлений с признаками поражения центральной нервной системы, органов репродукции, развитием септицемии. Заболевание иногда проявляется в форме длительного бессимптомного носительства, а также сопровождается высокой летальностью у новорожденных и лиц с имму-нодефицитами. Этиотропная терапия предусматривает назначение препаратов тетрациклиновой группы, пени-циллинов, макролидов, аминогликозидов, а патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные и имму-нотропные препараты, что соответствует тяжести интоксикации и виду иммунодефицита.
Ключевые слова: листериоз, Listeria monocytogenes, новорожденный, лечение.
Kriuchko T.O.
Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine
LISTERIOSIS IN CHILDREN
Summary. Listeriosis — an infectious disease, little known in the practice of pediatrician, despite the fact that the history of its study has more than one hundred years. It is characterized by a variety of routes and factors of transmission, polymorphism of clinical manifestations with signs of disorders in central nervous system, reproductive system, development of septicemia. The disease sometimes occurs in the form of long asymptomatic carrier state, and is associated with high mortality in infants and people with immune deficiencies. Causal therapy involves the administration of tetracyclines, penicillins, macrolides, ami-noglycosides, and pathogenetic therapy involves detoxification and immunotropic drugs that corresponds to the severity of intoxication and type of immunodeficiency.
Key words: listeriosis, Listeria monocytogenes, newborn, treatment.
