CC BY
13
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
УДК 616.37-002-085-089.
Л1КУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМУ ПАНКРЕАТИТ1.
Милиця М.М., Мартиновський Ю.1., Давидов В.1.
Запор1зька медична академ1я пюлядипломного навчання, м. Запор1жжя
Гострий некротический панкреатит дотепер залишаетъся важким захворюванням, прогноз при якому дуже проблематичний, особливо при розвитку полюрганног недостатностг. Викори-стання новтнъог дгагностичног апаратури, нових технологш, малотвазивних методгв лжування гстотно змтило тдходи до виконання х1рург1чних втручанъ г принципи х1рург1чног тактики. На тдставг вивченого матергалу клтжи за остант 10 ротв (3141 хворий) можна зро-бити висновок, що ефективтстъ лжування хворих з некротизуючим панкреатитом при комплексному застосуванш малотвазивних, эндоскотчних технологш ктотно тдвищу етъся. Середш термти лжування в стацюнарг зменшилися на 26%. Леталътстъ не перевищила 9%. Використання розробленого диагностико-лжувалъного алгоритму дозволяе знизити пгсляоперацгйну леталънгстъ.
Ключов1 слова: панкреатит, лкувальна тактика
Вступ
Актуалы-мсть проблеми деструктивного панкреатиту (ДП) обумовлена зростаючою частотою захворювання, уекпаднень \ леталы-мстю, що досягае 33,3%, а при окремих формах - 86%.[1, 2, 12]. За данними л1тератури прогноз при цм патологи багато в чому залежить вщ ¡нфкованност1 у вогнищ1 некрозу пщшлунковоТ залози (ПЗ) [4, 6, 11]. Панкреонекроз не обмежуеться ураженням ттьки ПЗ ¡, як правило, супроводжуеться залученням у процес рЬних оргаыв \ систем, нерщко приводячи до розвитку полюрганноТ недостатностк Вона розвивасться приблизно в 25% хворих [2, 5] \ характеризуемся важкими метаболнними, ¡мунними, гемодинамнними, рестраторними порушеннями [7, 10]. Застосування комплексного медикаментозного лкування разом з х1рурпчною корекц1ею дозволяе досягти задовтьного результату [2, 8, 9]. Використання нов1тньо1 д1агностично1 апаратури, нових технолопй, малотвазивних метода лкування ¡стотно змнило принципи х1рурпчноТ тактики.[3, 4, 6, 7].
Метою дослщження е розробка д1агностико-лкувального алгоритму при панкреонекроз!.
Власш досл1дження Вивчено матерел клнки за останы 10 роюв (3141 хворий). Деструктивы форми панкреатиту виявлеы в 396 (12,6%) хворих. Х1рурпчне лкування проведене 383 (96,7%) патентам, пюляоперацмна леталы-мсть склала - 13,5%. Кожен третм патент був доставлений у кл1н1ку тзыше 24 годин вщ початку захворювання.
Дагноз панкреонекрозу ставився на пщстав1 кпннних \ лабораторних даних. Верифкаця йо-го вироблялася за допомогою комп'ютерноТ томографи (КТ), ультрасонографи (УЗД), лапароскопнно \ субоперацмно, ФГДС з обов'язковим оглядом великого дуоденального сосочку. Причинами розвитку панкреонекрозу : у 14% випадюв були ал1ментарний фактор, у 54%- зловживання алкоголем, у 32% - захворювання бт1арноТ системи. Основну масу хворих, що страждають панкре-
онекрозом, складаютьлюди працездатного в1ку -69% пац1ент1в.
За останы п'ять роюв нами вщзначене зни-ження числа операцм за традицмною методикою ¡з приводу панкреонекроза. Ми зв'язуемо це з впровадженням у повсякденну практику комплексно!' патогенетичноТ програми консервативного лкування ДП \ впровадженням технологи малих х1рурпчних втручань з УЗД контролем, у процеа яких сануються р1динн1 утво-рення чепцевоТ сумки, пщшлунковоТ залози \ за-очеревинного простору. Цю методику ми розглядасмо як альтернативу радикального хфурпчного втручання при панкреонекроз!.
При надходжены хворого в стацюнар поряд ¡з загальнокпннними методами обстеження хворого вир1шальними вважасмо ультразвуковий та КТ.
Вага некротизуючого панкреатиту найбтьшою мфою обумовлена ферментною токсемию \ поширенютю враження заочеревинноТ кттковини. Тому перед визначенням обсягу хфурпчного лкування ми вважасмо своею задачею детальну оцЫку вах змЫ заочеревинного кттковинного простору, для чого використову-ються р1зы додатков1 методи дослщження. Хво-рим проводиться УЗД-моыторинг. 3 появою па-рапанкреатичних фокуав "розплавлювання", нагноення кттковини, вогнищ деструкци ПЗ, тобто третя стад1я панкреонекрозу (кнець 2-ого, початок 3-ого тижня з моменту захворювання) використовуемо транскутанне багатополюсне дренування (дренажами до 1см у д1аметр1) з на-ступним лаважем антисептичними розчинами \ черездренажною секвестректом1ею.
Екстреы \ раны операци проводилися в 1-7 добу (з моменту захворювання), тобто в 1-2 фа-зи панкреонекроза ттьки у випадку:
- прогресування захворювання,
- попршення загального стану, на фоы проведимоТ ¡нфузюнноТ терапи,
- виникнення ускладнень (перфорацп, кровотеч1, некрозу стшки кишечнику).
Л1кувально-д1агностична вщеолапароскопт виконана 130(33,9%) патентам пщ час якоТ проводили дренування \ блокаду кругло! зв'язки
Актуальт проблеми сучасно! медицини
печнки сумшшю 0,5% розчину новокаТну \ спазмол1тик1в, холецистостом1ю, санац1ю \ дре-нування чепцевоТ сумки, дренування пщпечнкового простору \ порожнини малого тазу для лаважу антисептичними розчинами. Визначаемо обсяг \ поширенють вогнищ запа-лення як у самм залоз1, так \ заочеревиннм кттковинк Дослщжусмо ексудат на наявнють мкрофлори \ чутливють до антибютиюв, що у 92,9% випадках виявився стерильним у перш1 7 д1б. Введения лкарських препарат^ \ проведения плазмоферезу здмснювали через розбужо-вану пупочну \ катетеризовану тдкпючичну ве-ни. Додатково пщ вод или катетер у заочеревинну кттковину для введения препарат^ безпосе-редньо до пщшлунковоТ залози створюючи Тх високу концентрац1ю в ацинарних кликах.
При некротизуючому панкреатит! з поразкою заочеревинноТ кттковини патолопчы зрушення, що виникають в оргаызм1 хворого, залежать не ттьки в1д характеру основного \ супутых захво-рювань, але також в1д виду операци. Жрурпчне лкування хворих ¡з п-лйними ускпадненнями некротизуючого панкреатиту часом вимагас ба-гаторазових втручань, що у випадках класичних операцм травматичнк Ми розробили методики, при яких хфурпчы втручання проводяться через систему мУдоступв. Заочеревинний кттковинний прост1р л1вого верхнього квадранту сануеться через мшщоступ в проекци шлунково-ободовоТ зв'язки на переднм черевый ст1нц1 \ люмботомнно заочеревинну кттковини. При поширены запального процесу по правому флангу часто страждае вщдт заочеревинно!' кттковини правого верхнього квадранту, який дренусться з двох доступ^. Один з них — переднм виконусться по зовышньому краю прямого м'язу живота на 4см нижче реберноТ дуги в правому пщребер'Т, ¡нший — контрапертура в поперековм облаем по середньо-пахвовм лни на 3см нижче 12 ребра. Доступ у це мюце дозволяс видаляти некротизоваы тканини з кттковини праворуч, ¡з право!" половини бриж1в ободовоТ кишки. У ряд1 випадюв потр1бно моб^зацт дванадцятипалоТ кишки по Кохеру, яка виконусться за допомогою вщелапароскотчноТ технки. При необхщност1 можна вщшарувати л1ву частку печнки вщ малого сальника, щоб потрапити в парааортальную кттковину. Дренування заочеревинного простору нижых квадрант^ мае ¡стоты особливостк Два додаткових розр^и дозволяють зробити адекватне дренування даних анатомнних областей. У вщповщноТ здухвинноТ облаем робимо поперечний розрЬ шириною 4см. Через передо-черевинну кттковину передньобоковоТ стшки живота проникаемо у власне заочеревинну кттковину. Тупим шляхом мобтЬусмо патолопчно змшену ¡нфтьтровану тканину. Очеревину змщасмо мед1ально. Вщшаровусмо кттковинний прост1р коло ободовоТ кишки \ у шар1 за нирковою штковиною. Паралельно в
пщребер'я накладасмо контрапертуру. Закнчусмо операц1ю крупнокал1берним дрену-ванням заочеревинного простору. Пщводимо пары перфороваы дренаж! 1-1,2см. у д1аметр1 для вщмивання п-лйного ексудату \ некротизова-них тканин.
Зазначений перелк доступа у цтому може забезпечити зовышнс дренування усього кттковинного простору. Не менш важливою задачею е не ттьки дренування, але \ створення умов для програмованих санацм, що досягасться установкою дренажних систем великого диметру. Проводимо лапароскопом че-рездренажну некрсеквестректом1ю п1д в^уальним контролем.
Таким чином, не завжди за допомогою малонвазивних методик можлива стабт^ацт процесу. У такм ситуаци переходимо до лкування панкреонекроза з використанням м1н1 доступа, а в окремих випадках застосовуемо лапаростом1ю.
Неоднор1дний рщинний вмют у чепцевм сумц1 без ознак генерал^ацп е показаниям до крупнокал1берного дренування чепцевоТ сумки двупросв1тним дренажем. При наявност1 ппертензи в жовчних шляхах \ росту б1л1руб1на протягом 2-3 д1б робимо дренування гепатобт1арноТ системи. Ендоскопнну паптосфнктеротом1ю вважасмо робити недоцтьно, тому що набряк у мюц1 операци може пщсилити негативы явища, зв'язаы з ппертенз1ею в систем! в1рсунгового протока \ збтьшить некротичы процеси.
Пюля застосування зазначених заходв: полтшувалося самопочуття хворих,
кутрувались явища психозу, токсично!' енцефалопати, зменшилася задишка, тахкард1я, збтьшувався д1урез. Фксувалося зниження се-човини, креатинину, р1вня молекул середньоТ маси, ЛИ \ Ц1К. Ефективысть дренування оцнюемо: кпЫнно (зменшення ¡нфтьтрату), за даними УЗД, рентгенофютулографи, пол1пшенню якост1 проточно-промивних вод.
Ефективнють л1кування хворих з некротизую-чим панкреатитом при комплексному застосуваны мало1нвазивних, ендоскоп1чних технолог1й ¡стотно пщвищуеться. Середн1 терм1ни л1кування в стацюнар1 зменшилися на 26%. Летальн1сть не перевищила 9%. Под1бна тактика комплексного лкування деструктивного панкреатиту, з розвитком ферментативного перитон1ту дозволила досягти позитивних результат1в у 94,5% випадк1в, не приб1гаючи до лапаротом1Т \ люмботоми, зменшивши при цьому терм1ни пюляоперацмного л1кування, к1льк1сть ускладнень, покращивши якютьжиття пац1снт1в.
Висновки
1. У фазах панкреатогенного шоку \ дисфункцИ" оргаыв \ систем орган1зму показана патогене-тична консервативна терап1я.
2. При ферментативному перитонт показан!
Том 7, Выпуск 1-2
147
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
вщеолапороскотчна санацт i дренування черевноТ порожнини i чепцевоТ сумки.
3. Лапаротом1я повинна виконуватися при ускладнены панкреонекрозу гнмним перитон1том, деструктивним холециститом, при обмежены каменю в БСДК.
4. У третю фазу панкреонекрозу (гнмних уск-ладнень без ознак генерал^аци) показане дренування гнмних вогнищ пщ контролем УЗД.
5. Вщсутнють ефективност1 перкутанного дренування парапанкреатичних гн1йник1в чи TexHi4Hi труднощ1 дренування е показаниям до викори-стання MiHiflocTyniB i некрсеквестректомп.
6.Використання розробленого д1агностико-лкувального алгоритму дозволяе знизити пюляоперацмну леталы-мсть.
Лггература:
1. Благовестов Д.А., Хватов В.Б., Упырев A.B. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 68-75.
2. Березницкий Я.С., Яльченко H.A., Капуста Ю.Б. Оценка эффективности лечебных мероприятий при панкреонек-розе // KniH.xipyprifl. - 2003. - № 1 - С. 5-6.
3. Люлько В.И., Косульников С.О., Волик О.Н. Миниинвази-вные хирургические вмешательства при лечении деструктивного панкреатита // KniH.xipyprifl. - 2003. - № 3. - С. 24-25.
Реферат
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ Мылыца М.М., Мартыновский Ю.И., Давыдов В.И. Ключевые слова: панкреатит, лечебная тактика
Острый некротический панкреатит остается тяжелым заболеванием, прогноз при котором очень проблематичный, особенно при развитии полиорганной недостаточности. Использование современной диагностики, аппаратуры, новых технологий, мало-инвазивных методов лечения существенно изменило подходы к использованию хирургических вмешательств и принципы хирургической тактики. На основании изученного материала клиники за последние 10 лет (3141 больной) можно сделать вывод, что эффективность лечения больных с некротическим панкреатитом при комплексном использовании мапоинвазивных, эндоскопических технологий существенно повышается. Средние сроки лечения в стационаре уменьшились на 26%. Летальность не привысила 9%. Использование разработанного диагностико-лечебного алгоритма позволяет снизить послеоперационную летальность.
10.
11
12.
Лупальцов В.И. Проблемы патогенеза острого панкреатита // KniH.xipyprifl. - 2003. - № 1 - С. 24-25. Переяслов A.A. Прогнозування гшйних ускладнень гост-рого панкреатиту // КлЫ. xipyprifl. - 2003. - № 7. - С. 1012.
Сучасна тактика xipypri4Horo лкування гострого некроти-чного панкреатиту / В.М. Копчак, 1.М.Хом'як, I.М.Шевчук, Г.Ю.Мошковський, I.M. Тодоров // KniH.xipyprifl. - 2004. -№ 8. - С. 12-15.
Патофизиологические механизмы возникновения местных и системных осложнений острого панкреатита / И.А.Криворучко, В.В.Бойко, Р.С.Шевченко.Р.М.Смочило, О.Н.Песоцкий. // KniH.xipyprifl. - 2003. - № 3. - С. 58-62. Пункционный метод лечения деструктивного панкреатита/И.В.Люлько, С.О.Косульников, В.И.Люлько, А.А.Лобанов // КлЫ.х1рурпя. - 2003.-№ 1 - С. 25-26. Роль иммунных нарушений в формировании локальных и системных осложнений при тяжелом остром панкреатите / И.А.Криворучко, В.В.Бойко, О.Н.Песоцкий, Р.С.Шевченко, Е.М.Климова, Л.А.Дроздова. // KniH.xipyprifl. - 2003. - №2. -С. 20-24. Шалимов A.A., Калита Н.Я. Хирургическое лечение некротического панкреатита // KniH.xipyprifl. - 2003. - № 1 -С. 3-4.
Шщловський В.О., Дейкало I.H., Чепть I.B. 1мунокерекц1я в комплексному лкуваны гострого деструктивного панкреатиту // Шпитапьна xipyprifl. - 2003. - № 3. - С. 21-23. Hamand G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy // Am. J. Surg. - 2000. - Vol.10, №2 - P. 115118.
УДК:617.55-089.819
НЕСТАНДАРТНЫЕ, «ТРУДНЫЕ» СЛУЧАИ ОТКРЫТОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Мясников А.Д., Колесников С.А., Захаров О.В., Захарченко О.Б.
Курский государственный медицинский университет, г. Курск, Россия Муниципальная городская клиническая больница №1, г. Белгород, Россия
Приведен клинический опыт применения набора «мини - ассистент» и разработанного авторами инструментария в трудных случаях ургентной и плановой хирургии. Предложенные ориги-налъные инструменты, облегчающие выполнение основных этапов операции, благодаря чему значителъно уменъшается количество послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: лапароскопия, «мини - ассистент», абдоминальная хирургия, осложнения.
Основным вектором развития современной хирургии является принцип малой инвазивно-
сти, базирующийся на слиянии «наукоемких технологий» и клинической медицины. Наибольшее распространение получила видеолапароскопическая техника, но сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний, применительно к лапароскопии в целом. Несомненными преимуществами в этом отношении обладает открытая
лапароскопия с применением инструментов «мини-ассистент» (Прудков М.И., 1993; Шулутко A.M., 1995; Тимошин А.Д., 1995). Однако осложненные формы острого холецистита, аппендицита, панкреатита, в виде инфильтрата, особенно с абсцедированием, требуют особого инструментального обеспечения, внедрения новых технологических решений. В противном случае приходится отказываться от малой инвазивно-сти, прибегать к широкому доступу, что у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска крайне опасно.
