CC BY
13
XXI РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ТЕЗИСЫ
РАК ЛЕГКОГО
Результаты. Интраоперационных осложнений при выполнении операций не отмечалось. Во всех случаях лоскуты к концу операции были жизнеспособны. В 5 случаях пластик DIEP-лоскутом кровоснабжение пересаженного лоскута оценивалось с применением системы интраоперационной визуализации (цифровой ангиограф) SPY, что значительно облегчило работу и помогло визуализировать ишемизиро-ванные учаски интраоперационно.
При наложении микрососудистых анастомозов интраопера-ционно в 2 случаях отмечалась непригодность внутренних грудных сосудов в качестве донорских (в 1 случае отмечалось выраженное послелучевое истончение стенки вены, а в другом — критически малый диаметр обеих вен — менее 0,5 мм). В этих случаях были наложены анастомозы только с торако-дорзальными сосудами.
В группе пациенток с пластикой TRAM-лоскутом с дополнительной васкуляризацией в послеоперационном периоде отмечался 1 краевой некроз лоскута, а также практически у всех пациенток отмечался выраженный дискомфорт в области передней брюшной стенки.
В группе пациенток с пластикой свободным TRAM-лоскутом некрозов лоскутов не было, дискомфорт в области передней брюшной стенки был меньше, чем в предыдущей группе. В группе пациенток с пластикой DIEP-лоскутом отмечалось: 1 полный некроз лоскута на 3 сутки после операции, 1 краевой некроз лоскута, 1 некроз сохраненной кожи молочной железы. А также у 2 пациенток на 2-й день после операции отмечался тромбоз венозного анастомоза, что потребовало повторного оперативного вмешательства (переналожение венозного анастомоза). В этих случаях лоскуты удалось сохранить. Дискомфорт в области передней брюшной стенки у всех пациенток был гораздо меньше, чем в двух предыдущих группах.
Заключение. Мы посчитали возможным поделиться нашим опытом, так как считаем, что в настоящее время нет универсального решения вопроса о выборе метода пластики собственными тканями и нет четкого мнения о приоритете тех или иных сосудов в качестве донорских. При применении TRAM-пластики с дополнительной васкуля-ризацией, несмотря на улучшение кровоснабжения лоскута, сохраняются отрицательные моменты TRAM-пластики (ослабление передней брюшной стенки, выраженный послеоперационный дискомфорт, нарушение контуров молочной железы «ножкой» лоскута) и удлиняется время операции за счет наложения микрососудистого анастомоза. В связи с чем в нашей клинике мы склонны рассматривать данный метод как переходный к свободным пластикам. Метод свободной пластики TRAM-лоскутом — следующий шаг в эволюции методик пластики собственными тканями, при нем отмечается большая мобильность лоскута при моделировании молочной железы и меньший дискомфорт в области передней брюшной стенки, но сохраняется выраженная мор-бидность донорской зоны.
Следующий шаг в улучшении эстетических результатов — пластика DIEP-лоскутом. Минусом является достаточно сложный забор лоскута. А достоинством то, что прямая мышца живота только рассекается и риск ослабления брюшной стенки и возникновения грыжи живота ничтожно мал. К тому же, по мере наработки опыта хирургической бригадой, мы отмечаем уменьшение времени операции и снижение процента осложений.
В качестве донорских сосудов мы предпочитаем торако — дорзальные сосуды (или их ветви). Во-первых, в связи с легкостью их выделения, во- вторых, в наших случаях они всегда
имели достаточный диаметр и достаточно прочную сосудистую стенку. Внутренние грудные сосуды всегда использовались нами в качестве вторых (дополнительных) донорских сосудов при пересадке достаточно больших лоскутов, либо лоскутов после срединной лапаротомии.
Лекарственный патоморфоз немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в результате проведения неоадьювантной полихимиоиммунотерапии (нПХИТ)
Ю.Н. Лазутин', Т. О. Лаптева', А.П. Харитонова', С.П. Пыльцин', Т.Г. Айрапетова', П.А. Анистратов', М.Х. Афаунов', Р.Г. Исаева', И. А. Лейман', А. В. Чубарян', А. С. Шогенов', М. А. Гаппоева'
Место работы: 'ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ e-mail: pylserg@yandex.ru
Цель. Выявление особенностей морфологических изменений в опухолевой ткани НМРЛ под действием различных вариантов неоадьювантной терапии.
Материалы и методы. Клиническим материалом исследования послужили данные о результатах лечения 64 больных НМРЛ распределенных на две группы. Основную группу составили 32 больных, которым проведено 2 курса нПХИТ с добавлением внутривенных инфузий рекомбинантного гибридного белка альфа-фактора некроза опухолей тимозин-альфа 1; контрольную группу — 32 пациента, которым проведено 2 курса конвенциальной полихимотерапии. Непосредственные результаты неоадьювантного лечения оценивали, используя критерии системы RECIST 1.1 (2009 г.) через 3, максимум 4 недели после его завершения. Полный ответ отмечен в 3 (9,4%) и 2 (6,2%) случаях, частичный в14 (43,7%) и 13 (40,6%), стабилизация в 13 (40,6%) и 14 (43,7%), прогрессирование в 2 (6,2%) и 3 (9,4%) соответственно. Хирургическому лечению подверглись 29 (90,6%) пациентов в каждой из исследуемых групп. Среди пациентов с частичным ответом плоскоклеточная карцинома наблюдалась в 28,5% и 21,4%; аденокарцинома в 17,9% в обеих группах. Послеоперационные образцы опухолевой ткани, полученные от больных с частичным ответом в сравниваемых группах, подверглись дополнительному иммуногистохимическому (ИГХ) исследованию с окрашиванием моноклональными антителами: CD3+T-лимфоциты, CD20+пролиферирующие В-лимфоциты, CD34+- клетки эндотелия. Для сравнительной полуколичественной оценки нами использовалась оригинальная 3-бальная шкала степени ИГХ экспрессии в препаратах: CD34+- клеток эндотелия и CD3+-T-лимфоцитов. Экспрессия CD20+ оказалась одинаково мало выраженной и следовательно малодоступной для стратификации. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica 6.0. Результаты. После оценки ИГХ препаратов от всех больных исследуемых групп в соответствии с предложенными градациями степеней экспрессии CD34+- клеток эндотелия и CD3+-T-лимфоцитов последние распределились следующим образом. В основной группе существенно преобладала слабая экспрессия CD34+ — клеток эндотелия — 69,2% над умеренной — 30,8% (р=0,044) при полном отсутствии высокой степени экспрессии. В контрольной группе, наоборот, во всех случаях наблюдалась умеренная в 54,5% либо высокая экспрессия в 45,5%. В группе нПХИТ существенно превалировала слабая экспрессия CD3+ — клеток — 53,8% над высокой — 7,7% (р=0,014) как внутри группы, так
Злокачественные опухоли
www.malignanttumours.org
Том / Vol. 7 № 3 S 1 /2017
Malignant Tumours
www.malignanttumours.org
XXI РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ТЕЗИСЫ
РАК ЛЕГКОГО
и при сравнении с контрольной группой — 18,3% (р=0,034). Умеренная экспрессия CD3+-клеток в сравниваемых группах отмечена в одинаковом количестве случаев — 38,4% и 36,4% соответственно. Высокая степень экспрессии CD3+ Т-лимфо-цитов значительно чаще выявлялась в контрольной группе — 45,4% против 7,7% в основной (р=0,017). В гистологической картине опухолей пациентов основной группы преобладал некротический процесс. В большинстве гистологических препаратов обнаруживались обширные очаги некроза, в котором видны опухолевые клетки-тени и обширные кровоизлияния. Опухолевые структуры оказались сохраненными по периферии некротических масс, интра- и перитуморальные стромальные фиброзные ткани и их эндотелиальный сосудистый CD34+ компонент выражены слабо. Воспалительная реакция выражена не резко с преобладанием CD3+ Т-лимфоцитарной инфильтрации над В-клеточной пролиферацией, которая представлена немногочисленными скоплениями В-лимфоцитов. Общая морфологическая характеристика гистологических препаратов в контрольной группе представлялась следующей: лекарственный патоморфоз выражен частично, по преимуществу II степени, опухолевая паренхима сохраняется на большом протяжении, очаги некроза небольшие. В ткани опухоли преобладали реактивные процессы, представленные хорошо васкуляризированным фиброзом стромы опухоли, плотно охватывающим плоскоклеточные или железистые структуры опухолевой паренхимы и воспалительной реакцией с преимущественным преобладанием зрелых Т- лимфоцитов и в значительно меньшем количестве В-лимфоцитов. Таким образом, в группе нПХИТ лекарственный патоморфоз выражался в некрозе большей части опухоли, занимавшем до 70—80%. Процессы фиброзирования практически отсутствовали, а воспалительная реакция была выражена слабо. Эндотелиальная сосудистая реакция на повреждение оказалась слабой в 69,2% или умеренной в 30,8%, также как и воспалительный компонент, представленный в основном Т-лимфоцитарной инфильтрацией — слабой в 53,8% и умеренной в 38,4%. Иными проявлениями характеризовался лекарственный патомор-фоз в контрольной группе. Под воздействием конвенциальной химиотерапии до 50% опухолевой ткани сохранялось с небольшими очагами некроза. В ткани опухоли преобладающими реактивными процессами были хорошо васкуляризированный фиброз стромы опухоли, которым были «зажаты» структуры опухолевой паренхимы, и воспалительная инфильтрация с преимущественным преобладанием зрелых Т- лимфоцитов. Заключение. Результаты морфологического исследования выявили качественно отличные проявления лекарственного патоморфоза НМРЛ под действием двух вариантов нео-адъювантной терапии. Полученные данные позволяют считать, что добавление рекомбинантного гибридного белка альфа-фактора некроза опухолей тимозин-альфа 1к кон-вециальной химиотерапии оказывает существенное повреждающее воздействие на опухоль, обладая цитотоксическим и антиангиогенным действием.
Отдаленные результаты лечения и изменения иммунного статуса пациентов аденокарциномой (АК) легкого при использовании ^N-7 в адъювантной химиоиммунотерапии
С. П. Пыльцин', Е. Ю. Златник', Ю. Н. Лазутин1, Г. И. Закора', И.Н. Туркин', Т.Г. Айрапетова', А. В. Чубарян', П. А. Ани-стратов', И. А. Лейман'
Место работы: 'ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ e-mail: pylserg@yandex.ru
Цель. Изучение 5-летней выживаемости и оценка динамики иммунного статуса при включении IFN-y в адъювантную лекарственную терапию больных АК легкого. Материалы и методы. Появление доступных для клинического применения рекомбинантных цитокинов открывает новые возможности для разработки и исследования биотерапевтических методик адьювантного лечения. Характерный профиль активности и токсичности IFN-y делает его логичным кандидатом для совместного использования с цитоток-сическими препаратами с целью повышения эффективности адъювантного лекарственного лечения. В исследование включено 63 пациента с морфологически верифицированными I—IIIA стадиями АК. Средний возраст составил 59 лет. Мужчин было 42 (66,7%), женщин — 21 (33,3%). Больные были рандомизированы на две группы, сопоставимые по основным антропометрическим и клиническим критериям. Основная — 33 пациента, адъювантная химиоиммунотерапия (АХИТ) с включением IFN-y. После пневмонэктомии АХИТ в режиме: карбоплатин — AUC=5 в 1 день и этопозид —100 мг/м2 в 1, 3, 5 дни; IFN-y — 500 тыс. МЕ/м2, но не более 1 млн. МЕ на одно введение во 2, 4, 6 дни. После лобэктомий карбоплатин заменялся на цисплатин — 100 мг/м2 в 1-й день. Контрольная группа — 30 больных, адъювантная химиотерапия в тех же режимах, но без применения IFN-y. Проведено по 3 курса адъювантной терапии. Для оценки выживаемости в сравниваемых группах проанализированы кривые бессобытийной выживаемости, рассчитанные методом Kaplan-Meyer, у больных с I—ША стадией аденокарциномы легкого. Различия между группами определялись методом log-rank test. Оценку иммунного статуса проводили до начала адъювант-ного лечения, т. е. через 21 день после операции (в этот срок иммунный статус считали исходным), и после завершения курса в сроки, когда по данным общего анализа крови происходило восстановление лейкоцитов к нормальным значениям, обычно к началу следующего курса лекарственного лечения. Базовые данные о состоянии иммунной системы получены в результате обследования 56 клинически здоровых лиц обоего пола, давших добровольное согласие на выполнение иммунограммы.
Результаты. После второго курса выявлены статистически значимые различия. В основной группе по сравнению с контрольной достоверно увеличилось количество и лимфоцитов Т-хелперов (34,1±0,7 против 31,8±0,8;Р<0,05). Противоположная динамика отмечена в отношении цито-токсических Т-лимфоцитов 26,2±0,6% и 29,8±0,8% соответственно, Р<0,05. При этом произошло статистически достоверное повышение ИРИ, равного 1,21±0,04 в основной группе по сравнению с 1,04±0,016 в контрольной (Р<0,05). Проведение трех курсов АХИТ в основной группе вызвало увеличение показателя количества CD 4+ лимфоцитов до 36,6±0,5 по сравнению с контрольной группой — 30,6±0,7 (Р<0,05). Уровень СD8+ клеток постепенно снижался у больных основной группы и нарастал в контрольной группе — 25,2±0,6 и 31,9±0,6% соответственно (Р<0,05). При этом уровень Т-лимфоцитов в основной группе составил 54,5±0,7 против 52,5±0,7% в контрольной группе; Р<0,05). При изучении бессобытийной выживаемости в обеих исследуемых группах за существующий период медиана бессобытийной выживаемости контрольной группе составила 52 месяца, в основной достигнута не была. При исследовании бессобытийной выживаемости выявлена выраженная тенден-
Злокачественные опухоли
www.malignanttumours.org
Том / Vol. 7 № 3 S 1 /2017 84
Malignant Tumours
www.malignanttumours.org
