CC BY
44
УДК 615.065
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СТРУКТУРЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
ФАРМАКОТЕРАПИИ
Новикова А.В., Пожилова Е.В., Новиков В.Е.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. Резюме: Среди огромного количества возможных нежелательных реакций при проведении фармакотерапии большую актуальность имеют реакции, обусловленные лекарственными взаимодействиями. В структуре побочных эффектов на лекарственные средства такие реакции занимают особое место в силу широкой распространенности, многообразия возможных клинических проявлений и других причин. Вероятность развития лекарственных взаимодействий существенно возрастает в условиях полипрагмазии. В статье рассматривается практическая значимость лекарственных взаимодействий в обеспечении безопасной комбинированной фармакотерапии. Подчеркивается важное значение этой практической составляющей в формировании профессиональных компетенций врачей разных клинических специальностей. Предлагается в соответствии с ФГОС высшего образования по медицинским специальностям уделять большее внимание формированию необходимых знаний, умений и практических навыков по лекарственным взаимодействиям, как на этапе студенческой подготовки специалистов, так и на этапах постдипломного образования врачей.
Ключевые слова: комбинированная фармакотерапия, лекарственные взаимодействия, побочные эффекты лекарственных средств, высшее медицинское образование.
DRUG INTERACTIONS IN THE STRUCTURE OF PHARMACOTHERAPY COMPLICATIONS
Novikova A.V., Pozhilova E.V., Novikov V.E.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28.
Summary: Adverse effects due to drug interactions have the greatest importance among the huge number of possible adverse reactions caused by pharmacotherapy. Such effects take a special place in the structure of adverse effects due to wide spread, variety of possible clinical manifestations and other causes. The risk of drug interaction development significantly increases in conditions of polypragmasia. The practical importance of drug interactions in providing of the safe combined pharmacotherapy is considered in the article. The significance of this practical component in the formation of professional competence of doctors in different field of medicine is emphasized. It is proposed to pay more attention for formation of necessary knowledge and practical skills in drug interaction learning both at the stage of student training, and stages ofpostgraduate doctor education according to the FSES of higher medical education.
Key words: combined pharmacotherapy, drug interactions, adverse effects of medicinal agents, higher medical education.
Проведение терапии с помощью лекарственных препаратов, как известно, всегда сопряжено с вероятностью развития различного рода неблагоприятных реакций со стороны организма. Даже с учетом современных требований безопасности к лекарственным препаратам, регламентирующих их тщательное экспериментальное и клиническое изучение в соответствии с международными стандартами (GLP, GCP), убедительную доказательную базу терапевтической эффективности и клинической безопасности, назначение лекарственных средств может сопровождаться развитием нежелательных реакций, порой довольно серьезных, несущих реальную угрозу
здоровью и жизни пациента. В структуре огромного количества возможных побочных реакций и осложнений фармакотерапии особое место занимают нежелательные реакции, возникающие в результате лекарственных взаимодействий при одновременном применении двух и более лекарственных препаратов. Взаимодействие лекарственных средств является одной из наиболее частых причин осложнений комбинированной фармакотерапии. По имеющимся данным [11], до 50% всех побочных реакций на применение лекарственных средств приходится на реакции в результате лекарственных взаимодействий, летальность от них составляет до 30%. Такие ре-
акции не только причиняют вред здоровью пациентов, но и наносят большой экономический ущерб государству, который по своим масштабам не уступает ущербу от контрафактных и фальсифицированных лекарственных препаратов [1].
Нежелательные реакции в результате лекарственных взаимодействий имеют широкую распространенность в медицинской практике, но, вместе с тем, они не всегда правильно диагностируются и, как следствие, не регистрируются в качестве таковых. Многообразие возможных клинических проявлений нежелательных реакций в результате лекарственных взаимодействий создает определенные трудности в их унификации и диагностике. К тому же во многих случаях развитие реакций лекарственных взаимодействий, их клинические проявления и тяжесть течения лимитированы состоянием организма пациента, принимающего те или иные лекарственные средства. Это значит, что при одной и той же комбинации лекарственных препаратов у разных людей могут развиться нежелательные лекарственные взаимодействия с разной степенью тяжести течения и выраженности клинической симптоматики, а могут не развиться. Поэтому выраженность лекарственных взаимодействий значительно различается у разных людей. К пациентам с высоким риском лекарственных взаимодействий относятся люди пожилого возраста, а также больные с нарушенными функциями основных органов биотрансформации и экскреции лекарственных веществ (функции печени и почек).
С другой стороны, лекарственные взаимодействия могут быть клинически выгодными в смысле повышения безопасности и/или эффективности фармакотерапии. Зная фундаментальные основы взаимодействия лекарственных средств, врач может целенаправленно повысить результативность проводимой фармакотерапии путем комбинированного применения нескольких препаратов. Например, применение нескольких препаратов в средних (и даже минимальных) терапевтических дозах часто оказывается более эффективным и безопасным, чем применение одного лекарственного препарата в максимальной терапевтической дозе [3, 4]. Комбинированное использование лекарственных средств позволяет предотвратить проявления токсических эффектов отдельных препаратов [6, 9, 10]. В то же время нерациональное совместное применение лекарственных комбинаций может приводить к серьезным неблагоприятным последстви-
ям. Все это свидетельствует о том, что выбор лекарственных средств для терапии того или иного заболевания необходимо осуществлять с учетом оценки возможных лекарственных взаимодействий.
Приведенные факты в очередной раз подчеркивают актуальность и практическую значимость проблемы лекарственных взаимодействий при проведении комбинированной фармакотерапии. Отсюда следует настоятельная необходимость для образовательных организаций и большая потребность для органов практического здравоохранения в формировании соответствующей практической составляющей в период профессиональной подготовки (переподготовки, повышения квалификации) специалистов с высшим медицинским образованием.
Фармакотерапия многих заболеваний предполагает использование в лечении нескольких лекарственных средств одновременно (этио-тропные, патогенетические, симптоматические, средства заместительной терапии). Нередко у больных (особенно пожилого возраста) диагностируется сразу несколько недугов, что соответственно увеличивает количество прописываемых ему для лечения лекарственных препаратов. Установлено, что вероятность лекарственных взаимодействий возрастает в прямой зависимости от количества одновременно принимаемых препаратов. При одновременном назначении более 5 лекарственных препаратов такая вероятность может достигать практически 100%. Вот почему полипрагмазия всегда таит в себе потенциальную опасность развития лекарственных взаимодействий и не приветствуется в клинической медицинской практике.
В силу большой практической значимости проблема лекарственных взаимодействий в последние годы приобрела должную актуальность во всех отраслях медицинской практики, нашла отражение в образовательных стандартах по клиническим направлениям подготовки медицинских специалистов. Современный врач любой клинической специальности не сможет обеспечить проведение рациональной фармакотерапии в составе нескольких лекарственных препаратов без соответствующих знаний в области лекарственных взаимодействий. Такие знания, умения и практические навыки необходимо систематически и последовательно отрабатывать как в студенческие годы, так и в период постдипломного профессионального образования.
В ФГОС высшего образования по специальности «лечебное дело» (Приказ Минобрнауки № 95 от 09.02.2016) предусмотрено овладение студентами общепрофессиональной компетенцией № 8 «Готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач». Точно такая же компетенция имеется в ФГОС высшего образования по другим направлениям медицинской подготовки (педиатрия, стоматология). Неотъемлемой составляющей практической части этой компетенции должно стать овладение студентами умениями и практическими навыками по лекарственным взаимодействиям. При обучении в медицинском ВУЗе фундаментальные знания и умения по основным закономерностям лекарственных взаимодействий студенты получают на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии. Однако эти знания и умения необходимо в дальнейшем закреплять и отрабатывать их практическое применение на конкретных клинических ситуациях. На клинических кафедрах при изучении вопросов фармакотерапии различных заболеваний и синдромов необходимо целенаправленно акцентировать внимание обучающихся на освоение практических навыков по рациональному составлению фармакотерапевтических комбинаций для конкретных нозологий с учетом возможных лекарственных взаимодействий и индивидуальных особенностей пациента.
Лекарственные взаимодействия, с которыми врач сталкивается в своей клинической практике, по общепринятой классификации подразделяются на фармакокинетические и фармакодина-мические. Фармакокинетические лекарственные взаимодействия развиваются на этапах фармако-кинетики лекарственного вещества (всасывание, транспорт, распределение по средам и тканям организма, метаболизм, выведение). Объективным результатом данного вида лекарственного взаимодействия является изменение концентрации лекарственного средства, необходимой для его специфического действия на рецепторы в органах-мишенях организма человека. Причем концентрация может измениться как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения. Для объективной оценки возможных фармакокине-тических взаимодействий между лекарственными веществами у конкретного больного специалист должен хорошо знать фармакокинетику назначаемых пациенту лекарственных препара-
тов, уметь адекватно оценить функцию органов и тканей пациента, обеспечивающих фармакоки-нетику лекарств, владеть практическими навыками сопоставления данных фармакокинетики препаратов с данными по функциональной активности основных органов и систем пациента, обеспечивающих процессы фармакокинетики. Только при таком научно обоснованном подходе возможно рассчитывать на составление рациональной комбинации из лекарственных препаратов и проведение безопасной фармакотерапии у конкретного пациента.
Фармакодинамическое взаимодействие реализуется в процессе развития фармакологического эффекта и проявляется изменением выраженности (силы, dynamis) действия лекарственного вещества на организм. Оно может осуществляться на уровне рецепторов, субклеточных структур [5, 8], регуляторных белков [2] или других мишеней действия [7]. Фармакодинамическое взаимодействие в одних случаях может приводить к уменьшению или полному устранению фармакологического эффекта (антагонизм), в других случаях - к усилению действия лекарственного препарата (синергизм). В клинической практике используются оба проявления фармакодинами-ческого взаимодействия лекарственных средств (синергизм и антагонизм) со всеми возможными их вариантами. Приобретенные в ВУЗе знания, умения и практические навыки по основным закономерностям фармакодинамики позволяют дипломированному специалисту в дальнейшем рационально использовать фармакодинамические взаимодействия в своей клинической практике.
Заключение
Таким образом, для современной практической медицины проблема взаимодействий лекарственных препаратов является одной из наиболее актуальных. В структуре побочных эффектов и осложнений на применение лекарственных средств лекарственные взаимодействия занимают до 50%. Выраженность лекарственных взаимодействий значительно различается у разных людей. К пациентам с высоким риском лекарственных взаимодействий относятся люди пожилого возраста, больные с нарушенными функциями печени и почек. Вероятность развития лекарственных взаимодействий существенно возрастает в условиях полипрагмазии. Высокая практическая значимость лекарственных взаимодействий в обеспечении эффективной и безопасной фармакотерапии требует на-
личия соответствующих практических навыков у врачей разных клинических специальностей. Отсюда возрастает значимость этой практической составляющей в формировании профессиональных компетенций будущих специалистов в период обучения в медицинском ВУЗе. ФГОС высшего образования по медицинским специальностям предусматривает формирование у студентов общепрофессиональной компетенции № 8 «Готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач». Неотъемлемой составляющей частью этой компетенции является овладение студентами знаниями, умениями и практическими навыками по лекарственным взаимодействиям. Для достижения поставленной цели следует уделять большее внимание формированию практических
ЛИТЕРАТУРА
навыков по лекарственным взаимодействиям, как на этапе студенческой подготовки специалистов, так и на этапах постдипломного образования врачей. Фундаментальные знания и умения по основным закономерностям фармакокинети-ческих и фармакодинамических взаимодействий студенты получают на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии. В дальнейшем необходимо отрабатывать практические навыки применения этих знаний на конкретных клинических ситуациях. На клинических кафедрах при изучении вопросов фармакотерапии различных заболеваний следует целенаправленно акцентировать внимание обучающихся на практических навыках по рациональному составлению фар-макотерапевтических комбинаций с учетом возможных лекарственных взаимодействий и индивидуальных особенностей пациента.
1. Аксенова-Сорахтей Ю.Н., Новиков В.Е., Пожилова Е.В., Барановская Е.А., Климкина Е.И. Фармацевтические и юридические аспекты фальсификации лекарственных средств // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2016. - Т. 15, № 2. - С. 102-111.
2. Левченкова О.С., Новиков В.Е. Индукторы регуляторного фактора адаптации к гипоксии // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2014. - № 2. - С. 133-143.
3. Новиков В.Е., Илюхин С.А. Влияние гипоксена на эффективность кислоты ацетилсалициловой при остром воспалении // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2013. - Т. 76, № 4. - С. 32-35.
4. Новиков В.Е., Илюхин С.А., Пожилова Е.В. Влияние метапрота и гипоксена на развитие воспалительной реакции в эксперименте // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2012. - Т. 10, № 4. - С. 63-66.
5. Новиков В.Е., Левченкова О.С. Митохондриальные мишени для фармакологической регуляции адаптации клетки к воздействию гипоксии // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2014. - Т. 12, № 2. -С. 28-35.
6. Новиков В.Е., Левченкова О.С., Пожилова Е.В. Роль активных форм кислорода в физиологии и патологии клетки и их фармакологическая регуляция // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2014. - Т. 12, № 4. - С. 13-21.
7. Пожилова Е.В., Новиков В.Е. Синтаза оксида азота и эндогенный оксид азота в физиологии и патологии клетки // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2015. - Т. 14, № 4. - С. 35-41.
8. Пожилова Е.В., Новиков В.Е., Левченкова О.С. Регуляторная роль митохондриальной поры и возможности ее фармакологической модуляции // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2014. - Т. 12, № 3. -С. 13-19.
9. Пожилова Е.В., Новиков В.Е., Левченкова О.С. Активные формы кислорода в физиологии и патологии клетки // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2015. - Т. 14, № 2. - С. 13-22.
10. Пожилова Е.В., Новиков В.Е., Новикова А.В. Фармакодинамика и клиническое применение препаратов на основе гидроксипиридина // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2013. - Т. 12, № 3. - С. 56-66.
11. Энциклопедия взаимодействий лекарственных препаратов / Под ред. Г.Л. Вышковского, Е.Г. Лобановой. - М.: ВЕДАНТА, 2015. - 1552 с.
