CC BY
33
УДК 616-002.5-053.71
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ПРИЧИНЫ ЕЕ ФОРМИРОВАНИЯ
Т. В. Мякишева, Е. В. Шмелева, О. Н. Калюк, Г. А. Добрыднева, Н. А. Соколова, О. В. Василевская
Смоленская государственная медицинская академия
Изучено состояние лекарственно устойчивого туберкулеза органов дыхания среди лиц в возрасте от 18 до 35 лет по Смоленской области за 2001-2004 гг. Проведена оценка влияния моно- и полирезистентности, а также множественной лекарственной устойчивости на эффективность лечения, в том числе при остропрогрессирующих формах туберкулеза. Сформированы группы повышенного риска формирования ЛУ и рекомендован комплекс профилактических мероприятий.
Большую тревогу вызывает не просто ухудшение эпидемической ситуации, а увеличение количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ), в том числе с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (ПТП) [1,2,3,4]. Существование проблемы химиорезистентного туберкулеза является общепризнанным фактом, а необходимость определения лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ ввиду важности таких данных для успешного лечения не вызывает сомнений. Однако максимальная информативность результатов данного обследования может быть лишь при соблюдении следующих условий: своевременность, динамичность, достоверность и преемственность [5]. К группам повышенного риска заболевания туберкулезом традиционно относятся лица, социально дезадаптированные, находящиеся в местах лишения свободы, мигранты. Однако исследования последних лет показали, что увеличение резервуара туберкулезной инфекции в целом, и в том числе лекарственно-устойчивой, привело к значительному возрастанию риска заболевания туберкулезом социально адаптированных лиц молодого возраста [6].
Нами изучены состояние заболеваемости туберкулезом по Смоленской области за 2001-2004 гг., возрастная структура, клинические формы туберкулеза органов дыхания, наличие бактериовыделения, ЛУ и эффективность лечения. При оценке возрастной структуры больных туберкулезом обращает на себя внимание рост заболеваемости среди лиц самого трудоспособного возраста - от 18 до 35 лет.
Таблица 1. Заболеваемость туберкулезом у лиц от 18 до 35 лет
Наименование Пол 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Заболеваний туберкулезом - всего М 272 247 235 243
Ж 86 86 95 113
Из них, с бактериовыделением, определяемым любым способом М 67 61 71 74
Ж 26 23 30 43
Из общего числа заболеваний туберкулезом, активный туберкулез органов дыхания М 268 243 235 238
Ж 85 86 92 109
В том числе с бактериовыделением, определяемым методом бактериоскопии М 21 19 30 19
Ж 8 6 9 7
В данном возрасте отмечается большое количество бактериовыделителей, в том числе определяемых методом бактериоскопии. Из общего числа заболеваний в данной возрастной категории преобладал активный туберкулез органов дыхания, преимущественно у лиц мужского пола.
В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания на первом месте был инфильтративный туберкулез, на втором - диссеминированный туберкулез легких. Обращает на себя внимание рост числа больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез [2]. По сравнению с 2001 г. число больных с впервые установленным диагнозом казеозной пневмонии в 2004 г. увеличилось более чем в 2 раза.
Форма туберкулеза (в %) 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Очаговый туберкулез 8,5 9,2 8,6 8,6
Инфильтративный туберкулез 59,2 58,7 58,7 55,5
Казеозная пневмония 1,9 2,4 3,0 4,0
Диссеминированный туберкулез 13,0 14,2 13,6 14,7
Милиарный туберкулез - 0,5 0,1 -
Туберкулема легких 1,3 2,0 0,9 0,9
Кавернозный туберкулез 0,1 - - 0,1
Фиброзно-кавернозный туберкулез 1,7 1,7 2,4 1,6
Цирротический туберкулез 0,1 0,1 0,3 0,1
ПТК 0,2 0,1 - 0,2
Туберкулез легких, всего 86,2 88,9 87,4 85,8
Плеврит 7,2 5,5 5,1 5,3
Туберкулез ВГЛУ 2,5 2,5 3,2 2,6
Туберкулез органов дыхания, всего 95,9 97,0 95,8 92,9
В проблеме лечения больных с остропрогрессирующими процессами, в том числе казеозной пневмонией, важное значение имеют особенности резистентности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам. В течение 2001-2004 гг. в Смоленской области отмечается ежегодное увеличение количества больных с лекарственной устойчивостью. Лекарственно-устойчивый туберкулез составил 45% среди больных туберкулезом органов дыхания, причем первичная лекарственная устойчивость зарегистрирована у 12,4%, а вторичная - у 32,6% больных. Основную группу составили 610 человек больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. Контрольную группу составили 746 больных, выделявших лекарственно-чувствительные МБТ.
При анализе данных ЛУ можно отметить, что множественная ЛУ (МЛУ) отмечается в 9%, монорезистентная ЛУ - в 6%, полирезистентная ЛУ - в 30% (из них к двум препаратам - 13%, к трем и более препаратам -17%). Наибольшая ЛУ отмечается к стрептомицину - 17%, изониазиду - 15%, этамбутолу и протионамиду -по 14%. В основной группе результаты лечения больных туберкулезом в значительной степени зависели от характера лекарственной устойчивости МБТ. Клиническое излечение при монорезистентности МБТ было достигнуто у 72,2% больных, при устойчивости МБТ к комбинации препаратов изониазид+рифампицин - у 35,3% и при полирезистентной ЛУ - у 13,8%. При этом показатели эффективности лечения больных с монорезистентностью МБТ достоверно выше (р<0,05), чем показатели эффективности у больных туберкулезом легких с устойчивостью МБТ к двум и более препаратам. Кроме того, эффективность лечения исследуемых больных с остропрогрессирующим туберкулезом, в том числе больных казеозной пневмонией, была выше при сохранении лекарственной чувствительности МБТ или монорезистентности. У больных с множественной резистентностью МБТ прогрессирование отличалось более чем в 90% наблюдений. Эффективность лечения при полирезистентности МБТ составила 54% у больных казеозной пневмонией и 38% у больных с другими остропрогрессирующими формами. Полученные данные выявляют наличие выраженной корреляции между характером лекарственной резистентности МБТ и эффективностью лечения остропрогрессирующих форм. Прогрессирование заболевания у больных с сохраненной чувствительностью МБТ и монорезистентностью указывает на значительное влияние других факторов, определяющих отсутствие эффекта от проводимой терапии, в том числе иммунодефицита и эндотоксикоза.
Эффективность лечения и прогноз для больных лекарственно устойчивым туберкулезом зависят от числа ПТП в схеме лечения, к которым сохранена чувствительность МБТ. Наличие в схеме терапии не менее трех ПТП, к которым чувствительны МБТ, существенно улучшает результаты лечения и прогноз для этих больных. Наши данные позволяют выделить ряд причин формирования устойчивости МБТ к нескольким ПТП: прерывание основного курса химиотерапии (самовольный уход, недохождение до фтизиатра после освобождения из исправительных учреждений, аллергические и токсические осложнения лечения); - назначение медицинским работником неадекватных протоколов химиотерапии по количеству и дозировке ПТП на этапе основного курса лечения по объективным (отсутствие всего комплекса основных ПТП) и субъективным
(неправильное ведение больного) причинам; - несоблюдение больным режима лечения (алкоголизм, прием сильнодействующих веществ типа наркотиков в процессе лечения, отказ от приема нескольких ПТП); - контакт с больными туберкулезом, выделяющими лекарственно-устойчивые МБТ, в том числе в местах лишения свободы. Все это приводит к формированию МЛУ и полирезистентности МБТ и как следствие к неэффективности основного курса химиотерапии, прогрессированию туберкулезного процесса, стойкому бакте-риовыделению, инвалидизации и в ряде случаев к летальному исходу.
Работа с контингентами, входящими в группы повышенного риска по развитию МЛУ и полирезистентного туберкулеза, должна заключаться в комплексе профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития лекарственной устойчивости МБТ. 1. Назначение апробированных протоколов химиотерапии с индивидуальным подбором ПТП, исключением тех из них, которые больной получал ранее. Коррекция химиотерапии после получения результатов исследования спектра лекарственной чувствительности МБТ к ПТП. 2. Мониторинг лекарственной чувствительности МБТ. 3. Разделение потоков больных туберкулезом, госпитализация больных с МЛУ и полирезистентными МБТ в специализированные отделения (палаты), прием у участковых фтизиатров в фиксированное время. 4. Санитарно-просветительная работа в среде нарушающих режим лечения больных, привлечение их к административной и уголовной ответственности согласно статьям гражданского (ст.6.1.) и уголовного кодекса (ст.97-104), закрепленные законом РФ о предупреждении распространения туберкулеза.
Литература
1. Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н. Оптимизация выявления, диагностики и профилактики запущенных форм туберкулеза легких. // Пробл. туб.- 2003.- №4.- С.24-25.
2. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Некоторые особенности лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у больных с остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких. // Пробл. туб.- 2003.- №4.- С.3-5.
3. Марьяндышев А.О., Тунгусова О.С., Кауган Д. и др. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Баренц-регионе России и Норвегии. // Пробл. туб.- 2002.- №2.- С.41-43.
4. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И. Причины и факторы формирования лекарственной устойчивости при туберкулезе легких. // Пробл. туб.- 2003.- №9.- С.6-9.
5. Новожилова И.А. Значимость определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза для успешного лечения туберкулеза легких. // Пробл. туб.- 2004.- №4.- С.29-30.
6. Ходашова М.Л., Юдицкий М.В., Семенова О.В. Отдаленные результаты лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у социально адаптированных больных. // Пробл. туб.- 2004.- №3.- С.26-28.
УДК 616.24-002 : 355/359
ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПНЕВМОНИЯМИ В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ И. В. Качанова
Смоленская государственная медицинская академия
Пневмония остается одной из важнейших проблем медицины, что обусловлено широкой распространенностью и значительными экономическими потерями, связанными с этим заболеванием.
В России заболеваемость пневмонией среди всех возрастных групп составляет 10-15%о [3], а показатели по Смоленской области представлены в таблице 1.
Проблема пневмонии у военнослужащих, особенно по призыву, до настоящего времени продолжает оставаться актуальной из-за роста заболеваемости, сохранения высокой частоты осложнений и летальности. Так, в период с 2000-2002 гг. удельный вес пневмонии в структуре всех болезней военнослужащих по призыву в Вооруженных Силах составил 6%, а доля дней нетрудоспособности 11,2% [1]. Средний показатель уволь-няемости военнослужащих по призыву за 2000-2002 гг. в следствие этой патологии возрос в 2,2 раза по сравнению с 1990-1992 гг., а средний показатель смертности за тот же период - в 5,5 раз [1]. Наиболее сложной эта проблема становится среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в условиях военных центров: примерно каждый пятый из них рискует заболеть пневмонией в первые пол-года службы. Около 80% пневмоний регистрируется у лиц из числа молодого пополнения в первые три месяца их прибытия на военную службу. Рост заболеваемости пневмонией в последние годы обусловлен широкой распространенностью у военнослужащих по призыву таких факторов риска как переохлаждения, частые
