CC BY
103
УДК 616. 63 - 053. 2 - 078 : 576. 851. 48 : 615. 015. 8
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ E.COLI ПРИ АСИМПТОМАТИЧЕСКОЙ БАКТЕРИУРИИ И БАКТЕРИОЛАКТИИ
В.А. Анохин, С.В. Халиуллина, Е.Е. Хасанова, И.В. Николаева,
Л.М. Малышева, Е.С. Герасимова
Кафедра детских инфекций (зав. - проф. В.А. Анохин) Казанского государственного медицинского университета, городская инфекционная клиническая больница (главврач - В.А. Саматов), г. Казань
Патогенные E.coli подразделяются на две большие группы: первую, провоцирующую развитие патологического процесса внекишечной локализации, и вторую - острых кишечных инфекций. Кишечные палочки (КП), вызывающие внекишечный инфекционный процесс, подразделяются, в свою очередь, на три патогруппы: менингеальные (MENEC -meningitis E. coli), септицемические (SEPEC - septicemia E. coli) и уропато-генные (UPEC - uropathogenic E. coli) [1, 2]. В соответствии с этой классификацией в каждую из групп включены штаммы, обладающие фенотипическими свойствами, характеризующими значимость микрофлоры в развитии конкретной патологии. В частности, КП, вызывающие поражение мочевого тракта, обладают способностью к адгезии на уро-эпителии и гемолитической активностью.
Оценка эпидемиологических особенностей бактериальных инфекций мочевыводящих путей позволила установить, что доминирующие в составе представителей аэробной копрофлоры КП успешно выживают на слизистой влагалища, на коже периуретральной области и крайней плоти - своеобразных плацдармах последующей колонизации мочевого тракта. Именно это звено является ключевым в формировании так называемых восходящих инфекций мочевой системы.
Многолетняя практика показала, что оценка чувствительности возбудителей инфекции мочевой системы к антибактериальным препаратам имеет решающее значение в назначении стартовой этиотропной терапии. С учетом эпидемиологии и патогенеза бактериального процесса, очевидно, что санация мочевого тракта должна сопровождаться коррекцией нарушенного кишечного микробиоценоза, являющегося, по своей сути, основным резервуаром уропато-генной флоры [1, 6-7]. Более того, сходство фенотипических свойств, устойчи-
вости к антибиотикам позволяет реально оценивать эпидемиологические аспекты как вне-, так и внутрибольничных инфекционных процессов.
Известно, что около 60% детей первого года жизни в качестве основного питания получают грудное молоко. Факт асимптоматической бактериолактии хорошо известен в педиатрической практике. В одном из исследований [3] было показано, что КП из молока здоровых матерей и женщин с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта выделяются примерно с равной частотой (5,7-5,9%). Изложенные данные являются достаточно убедительным основанием для более внимательного отношения к этому физиологическому феномену как возможной причине развития бактериального процесса у ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Цель настоящего исследования -определение антибиотикочувствитель-ности штаммов E. coli, выделенных из кишечника детей с бактериурией и из молока женщин с бактериолактией.
Исследование микробного пейзажа толстой кишки и оценку его качественного и количественного состава проводили в соответствии с методическими рекомендациями [4]. Стерильность мочи изучали методом средней порции. Бак-териурию диагностировали при наличии > 103 КОЕ/мл микробных тел в моче. Забор проб грудного молока производили в специально выделенном помещении в стерильные пробирки. Молоко из правой и левой молочных желез исследовали отдельно. При посеве молока использовали селективные питательные среды.
Антибиотикорезистентность выделенных штаммов E.coli оценивали дис-ко-диффузионным методом в соответствии с рекомендациями и критериями NCCLS (Национальный комитет по клиническим и лабораторным стандар-
там, США). В работе использовались диски с ампициллином, ципрофлоксаци-ном, амикацином, гентамицином, ка-намицином, цефазолином, цефалоти-ном, мандолом, цефотаксимом, докси-циклином, линкомицином, хлорамфе-николом, клиндамицином, полимикси-ном, эритромицином, фуразолидоном, фурадонином, невиграмоном. Рабочие диски хранили при 4-8° С и при определении антибиотикочувствительности выдерживали 20-30 минут при комнатной температуре. Для приготовления инокулята использовали 18-20-часовую агаровую культуру Е. coli. На поверхность питательной среды наносили диски с антибиотиками. Чашки инкубировали при 35° С в течение 24 часов с последующим визуальным наблюдением в проходящем свете. Контроль качества выполняли с эталонными штаммами Е. coli
АТСС № 25922, Ps. aeruginosa АТСС № 27853, 5. aureus АТСС № 25923 [5].
В исследование было включено 89 штаммов Е. coli, отобранных методом случайной выборки: 22 - из мочи, 52 - из кишечника, 15 - из молока. Асимптоматичес ку ю бактериурию (АБУ) в диагностически значимых титрах выявили у 31,3% пациентов с кишечным дисбиозом. Чаще (р < 0,05) АБУ была обусловлена грамотрицатель-ной флорой (71,9%). Значительно реже выделяли грамположительную флору (19%) и сочетание грамотрицательных и грамположительных бактерий в моче
(9,1%).
Наиболее частой причиной развития АБУ являются микробы семейства Enterobacteriaceae: Е. coli (36,01%), Proteus mirabilis (16,59%), Proteus vulgaris (5,68%), Klebsiella pneumoniae (4,73%). Как известно, КП ответственны за развитие бак-териурий в 70-90% случаев клинически выраженных форм инфекций мочевой системы у детей старшей возрастной группы [1]. Зарегистрированные нами отличия от традиционного спектра урофлоры, возможно, связаны с несколькими причинами: пациенты были детьми преимущественно раннего возраста, имели бактериологически подтвержденные нарушения микробиоценоза кишечника, а выявленная у них бактериурия, возможно, носила характер транзиторной.
Известно, что бактериальная транслокация из кишечника на низком уровне наблюдается даже у практически здоровых людей [1]. Этот процесс значи-
тельно усиливается при дисбиотических изменениях микрофлоры толстой кишки, особенно при избыточном росте ее условно-патогенной флоры, которая при определенных условиях может стать причиной развития различных инфекционных процессов, в том числе в мочевом тракте. В большинстве случаев дисбактериоз кишечника (ДБК) у детей с АБУ характеризовался выраженными нарушениями микробиоценоза (33,8%) [1, 7]. С нарастанием дисбиотических сдвигов достоверно увеличивалось число положительных результатов исследований на бактериурию. Между этими показателями выявили прямую достоверную корреляцию (р<0,05). Исследования показали, что состояние микрофлоры кишечника влияет также и на качественный состав урофлоры. Так, с увеличением степени ДБК из мочи достоверно чаще высевались представители грамотрицательной флоры, в то время как грамположительная АБУ, исходя из полученных данных, не зависела от выраженности дисбиотических изменений в кишечнике.
Дефицит облигатной микрофлоры толстой кишки (преимущественно бифидобактерий) был обнаружен примерно в половине случаев. Дефицит лактобактерий был характерен для детей с грамотрицательной бактериурией. Сниженное содержание толстокишечных E.coli наблюдали, как правило, только у пациентов со стерильной мочой. Это отчасти подтверждает теорию транслокации бактерий из кишечника, поскольку если КП как основной этиологической причины бактериурии было немного в своем привычном эпитопе, то они редко изолировались и из мочи.
В половине наблюдений ДБК в группе детей с АБУ протекал с клинической симптоматикой субкомпенсирован-ных форм (52%) [7]. При изучении характера стула у детей с АБУ склонность к запорам регистрировали достоверно чаще, чем жидкий стул. При изучении характера стула в зависимости от качественного состава урофлоры было выявлено, что при склонности к запорам у ребенка достоверно чаще обнаруживалась грамотрицательная и сочетанная бактериурия, а жидкий стул был характерен для пациентов с грамполо-жительной АБУ [1].
E. coli изолировали из молока 28 кормящих женщин, что составило треть случаев грамотрицательной бактерио-
Сравнительная активность антибиотиков разных групп в отношении Е.соП, изолированных из фекалий детей с ДБК, мочи детей с АБУ и из молока женщин с бактериолактией (%)
Антибактериальные
препараты
} Сопроштаммы У роштаммы Лактоштаммы
ч П У ч П У ч П У
Амикацин 73 27 0 86 14 0 78 22 0
Г ентамицин 87 0 13 95 5 0 67 33 0
Канамицин 0 77 23 41 50 9 37 50 13
Ципрофлоксацин 94 3 3 100 0 0 89 0 11
Невиграмон 48 45 7 36 59 5 73 10 17
Ампициллин 87 0 13 77 5 18 33 0 67
Цефалотин 10 57 33 9 73 18 78 11 11
Цефазолин 50 50 0 86 5 9 75 5 20
Мандол 87 13 0 81 14 5 100 0 0
Цефотаксим 93 7 0 91 9 0 44 33 23
Доксициклин 3 57 40 19 45 36 0 11 89
Линкомицин 0 0 100 0 5 95 0 0 100
Полимиксин 38 62 0 86 14 0 100 0 0
Хлорамфеникол 89 4 7 86 5 9 62 25 13
Клиндамицин 0 3 97 0 0 100 0 0 100
Эритромицин 0 0 100 0 0 100 0 0 100
Фуразолидон 4 55 41 46 27 27 100 0 0
Фурадонин 14 57 29 18 41 41 100 0 0
Примечание: Ч — штаммы, обладающие чувствительностью к антибиотикам; П — штаммы с промежуточной чувствительностью; У — штаммы, устойчивые к действию антибиотика.
лактии, или 1,79% всех случаев выделения микрофлоры из грудного молока. Результаты исследований оценивали как положительные при выделении даже единичных колоний КП. При эшерихи-озной бактериолактии у 50% женщин имели место в анамнезе заболевания грудных желез (маститы, мастопатии, трещины сосков), у 26% - заболевания урогенитального тракта (гинекологические заболевания, отягощенный акушерский анамнез, пиелонефриты), в 13% -дисфункция кишечника до родов, в 6% -кесарево сечение с применением антибиотиков. Треть женщин считали себя здоровыми.
По данным проведенного нами исследования антибиотикочувствительно-сти (см. табл.), копроштаммы КП были наиболее чувствительны к фторхиноло-нам (94%), цефалоспоринам III поколения (93%). Цефалоспорины II поколения (87%), полусинтетические пенициллины (87%) потенциально сохраняют свою актуальность при назначении стартовой эмпирической терапии в лечении суб- и декомпенсированных форм кишечного дисбиоза, обусловленных E. coli. Из группы аминогликозидов эффективностью в достаточной степени обладает гентамицин (87%), чувствительны к амикацину лишь 73% штаммов КП, хотя устойчивости в данном случае выявлено не было. Практически
все изученные нами копроштаммы были резистентны к канамицину, линкоми-цину, эритромицину и, что очень важно для практических врачей, - к фура-золидону.
Схожие результаты были получены нами при изучении антибиотикорезис-тентности уроштаммов КП. Высокой эффективностью обладали также фтор-хинолоны (100%), аминогликозиды (8695%), цефалоспорины III и II (91-81%) поколений. Высокая антибактериальная активность в отношении уроштаммов E. coli была у цефазолина (86%). Чувствительность штаммов к антибиотику той же группы цефалотину оказалась значительно ниже (9%), что делает неоправданным назначение этой группы препаратов в качестве эмпирической терапии. Изолированные из мочи штаммы КП были менее чувствительны к полусинтетическим пенициллинам (77%). Около трети штаммов были резистентны к фуразолидону (27%), 41% -обладали устойчивостью к фурадонину.
Все штаммы КП, выделенные из грудного молока, оказались чувствительными к цефалоспоринам II поколения, полимиксину, нитрофуранам, что отличает их от копро- и уроштаммов. Фторхинолоны (89%), аминогликозиды (78%, 67%, 37%), цефалоспорины I и III поколений в данном случае менее активны. Каждый четвертый штамм КП,
13. ’’Казанский мед. ж.”, № 3.
193
выделенный из молока, был резистентен к такому, казалось бы, перспективному препарату, как цефотаксим.
Важной характеристикой клинических штаммов бактерий является устойчивость к средствам этиотропной терапии. КП, как и большинство бактерий, характеризуются способностью быстро приобретать резистентность к используемым антибиотикам в основном за счет распространения в микробной популяции детерминант лекарственной устойчивости (плазмид). Нами подтверждена высокая активность фторированных хи-нолонов, цефалоспоринов III поколения в отношении КП. Чувствительность к гентамицину была наиболее выражена у штаммов, выделенных из мочи, что связано, вероятно, с их достаточно ограниченным из-за нефротоксичности применением в терапии инфекций мочевой системы.
Необходимо особо отметить, что большинство изолированных из мочи и кишечника детей штаммов E. coli были резистентны к нитрофуранам. Такая ситуация встречается нечасто, что еще раз подчеркивает необходимость получения собственных данных об особенностях антибиотикочувствительности циркулирующих в данной местности бактерий.
Относительно более высокая резистентность КП, выделенных из грудного молока к ряду антибиотиков (гентами-цин, ампициллин, цефотаксим, цип-рофлоксацин), может расцениваться, на наш взгляд, как устойчивость, приобретенная микрофлорой взрослых женщин, неоднократно получавших антибактериальные препараты. В то же время абсолютная чувствительность микрофлоры к таким антибиотикам, как мандол, полимиксин, фуразолидон, фурадонин, встречается у относительно здоровых женщин, формирующих так называемую асимптомную бактериолактию.
ВЫВОДЫ
1. Идентичность антибиотикорезис-тентности штаммов КП, выделенных из кишечника и мочи у детей с асимпто-матической бактериурией и кишечным дисбиозом, указывает на то, что в основе формирования воспалительного процесса в мочевой системе лежит эндогенная инфекция, а ведущим источником урофлоры является желудочнокишечный тракт.
2. При назначении стартовой этио-тропной терапии инфекций мочевой системы (до определения антибиотико-
чувствительности выделенных из мочи микроорганизмов) предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III поколения.
3. Применение нитрофуранов как основных препаратов эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний мочевого тракта следует ограничить из-за низкой чувствительности к ним уропатогенных Е. coli.
4. С учетом отличий антибиотико-граммы уро- и копроштаммов Е. coli от штаммов, изолированных из молока, можно с большой долей уверенности предполагать наличие дополнительного набора патогенных факторов у лактоштаммов, отсутствующего у представителей индигенных КП, позволяющих им размножаться в нехарактерном для них эпитопе.
5. В этиотропной терапии бактерио-лактии, обусловленной КП, препаратами выбора должны быть нитрофураны, которые почти не оказывают влияния на облигатную флору кишечника.
6. Препаратами резерва, по-прежнему, остаются цефалоспорины II поколения. В исключительных случаях возможно применение препаратов из группы фторированных хинолонов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анохин В.Л., Бондаренко В.М., Поздеев O.K., Халиуллина С.В. Бактериурия: этиология, механизмы формирования, прогноз. - Казань, 2004.
2. Бондаренко В.М., Фиалкина С.В., Лысенко Т.Н. и др. // Журн. микробиол. - 2004. - № 4. - С. 3-7.
3. Кулушева H.K., Сторожук В.Т. // Здравоохр. Казахстана. - 1985. - № 5. - С. 36-39.
4. Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003
“Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника”.
5. Сидоренко С.В., Колупаева В.Е. Антибиоти-кограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. - М., 1999.
6. Халиуллина С.В., Анохин В.А., Поздеев O.K., Герасимова Е.С. // Казанский мед. ж. - 2003. - № 1. -С.51-54.
1. Халиуллина С.В. Асимптоматическая бакте-риурия у детей с кишечным дисбиозом: Автореф. ...дисс. ...канд. мед. наук. - Казань, 2003.
Поступила 14.01.05.
DRUG RESISTANCE OF ESHERICHIA COLI
IN ASYMPTOMATIC BACTERIURIA AND BACTERIOLACTIA
V.A. Anokhin, S.V. Khaliullina, Е.Е. Khasanova, I.V. Nikolaeva, L.M. Malysheva, E.S. Gerasimova
S u m m a г у
Results of the study of sensitivity to antibiotics of E. coli strains isolated from urine and feces of children with asymptomatic bacteriuria and intestin dysbacteriosis as well as from milk of mothers with bacteriolactia are given. E. coli isolated from breast milk was the most resistant to the studied antibacterial drugs.
