CC BY
24
УДК: 616-053.2+616.6 © М. В. Эрман, 2011
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
М. В. Эрман
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет». 199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная 7-9, Российская Федерация.
Контактная информация:
Эрман Михаил Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, почетный работник высшего профессионального образования РФ, почетный профессор Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова.
Заведующий кафедрой педиатрии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Заместитель декана по науке Медицинского факультета СПбГУ.
Главный детский нефролог Санкт-Петербурга.
Лауреат премии Санкт-Петербургского государственного университета «За педагогическое мастерство». e-mail: erman_mv@hotbox.ru
В лекции обсуждаются современные проблемы инфекции мочевой системы у детей.
Ключевые слова: инфекция мочевой системы, дети, лечение.
Инфекция мочевой системы (ИМС) - инфициро-ванность мочевых путей без указания уровня поражения мочевой системы. ИМС является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста и занимает по частоте второе место после инфекции респираторной системы. Во взрослом периоде жизни бактериальные ИМС уступают по распространенности только респираторным и гастроинтестинальным инфекциям, а среди нозокомиальных инфекций в клиниках США играют ведущую роль. Показатель заболеваемости ИМС в Санкт-Петербурге в 2010 году составил 7,12 на 1000 детей, а в поликлинике (детская поликлиника № 28), где хорошо налажен учет заболеваемости достиг 22,14 на 1000.
Инфекции мочевой системы встречаются с частотой от 5-7% до 14% у женщин во время беременности, причем значительно чаще она бывает у женщин, уже имевших эпизоды инфекции в детском периоде жизни и до наступления беременности. Анализ медицинской документации 80 тысяч матерей, проведенный в Университете Южной Каролины (США), показал, что у женщин, которые не лечили инфекции мочевой системы во время беременности, частота мертворождений была в два раза чаще и детей с последующим отставанием в физическом и психическом развитии было на 40 процентов больше. Риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у беременных женщин с не леченой бессимптомной бактериурией в 1,5 и 2 раза выше, чем у женщин без бактериурии [данные мета-анализа 17 когортных
исследований; 2005].
Проблема ИМС стала одной из центральных проблем в педиатрии, нефрологии, урологии, гинекологии и других клинических направлениях. Только за последние годы опубликованы ряд Российских федеральных, регионарных и зарубежных методических рекомендаций, значительное количество работ в печатных изданиях, обсуждающих различные аспекты ИМС, в том числе и в Письме МЗ и СР РФ от 26 января 2007 г. № 567-ВС «Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей».
Уже много лет нет единства практически ни по одному вопросу, относящемуся к ИМС. На мой взгляд, это хорошо иллюстрирует стандарт Голландского сообщества семейных врачей «Инфекция мочевых путей», где записано следующее: «Недавно проведенные исследования выявили значительные различия в тактике врачей при инфекции мочевых путей. Имеются разные, подчас противоречивые мнения относительно диагностических критериев, техники обследования, средств первого выбора и назначения препаратов при возникновении рецидивов, а также длительности лечения».
Получены достаточно убедительные данные об осложнениях инфекций мочевой системы у детей - в 5-25% случаев течения ИМС отмечено наличие рубцовых изменений в почках. Формирование рубца в паренхиме происходит в течение 1-2 лет, причем риск появления новых рубцов возрастает при каждом новом эпизоде инфекции.
INFECTION OF THE URINARY TRACT
M.V. Erman, MD, PhD
St. Petersburg State University. Universitetskaya nab. 7-9, St. Petersburg, Russia, 199034.
Contacts:
Mihail Vladimirovich Erman, MD, PhD, professor, honoured worker of higher professional education of Russian Federation, honoured professor of Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendyarov.
Head of the department of Pediatria of the faculty of Medicine of Saint Petersburg State University
Vice-dean for research of the faculty of Medicine of Saint Petersburg State University
Main specialist in pediatric nephrology of Saint Petersburg
Laureate of the Saint Petersburg State University prize «For pedagogical skill»
e-mail: erman_mv@hotbox.ru
The problems concerning urinary tract infection in children are discussed in the lecture.
Key words: infection of the urinary tract, children, treatment.
©
Способствуют формированию рубцов рецидивирующее течение мочевой инфекции, дефекты терапии (позднее начало и неадекватный выбор антибактериальных препаратов), ранний возраст ребенка, высокая степень пузырно-мочеточникового рефлюкса (особенно Ш-У степени).
Из не леченных в детстве девочек с ИМС 25% имели в последующем острый пиелонефрит во время беременности. У беременных, которые имели в детстве ИМС, бактериурия встречается в 2 раза чаще, чем не болевших.
«Экспертиза историй болезни качества медицинской помощи при острых инфекциях мочевыводящих путей в АПУ Петербурга - 92% случаев оно было ненадлежащим. Врачебные ошибки негативно повлияли на состояние пациентов - в 33,6%. На 1 случай оказания помощи пациентам с ИМП регистрируются 4,92 врачебных ошибки» [Замятин С. А. Медицина Петербурга № 39 (289). Февраль. 2009].
Проблема инфекции мочевыводящих путей давно уже переросла узко медицинские рамки и стала социальной, государственной. Социальная значимость проблемы усиливается тем, что лечение этих больных на всех этапах развития патологического процесса относится к числу дорогостоящих. Установлено, что ежегодные затраты на лечение острого цистита у молодых женщин в США достаточно высоки и достигают 1 миллиарда долларов США. При этом прямые затраты на один эпизод острого цистита достигают 40-80 долларов США на пациента.
Клинические формы ИМС подразделяются:
1. Уровень поражения:
• Поражение верхних мочевых путей (острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит, инфицированный гидронефроз и пионефроз; абсцесс почки).
• Поражение нижних мочевых путей (острый цистит, уретральный синдром, рецидивирующая инфекция мочевой системы).
2. Не осложненная ИМС (анатомически и функционально нормальный мочевой тракт) и осложненная ИМС (инфицирование мочевыводящей системы анатомически и функционально измененных - пороки развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенный мочевой пузырь, мочекаменная болезнь, системные заболевания, такие, как сахарный диабет) ИМС.
3. Внутриутробные и приобретенные ИМС.
4. Внебольничные и нозокомиальные ИМС.
Этиология и патогенез. В развитии и персисти-
ровании инфекции мочевой системы играют роль взаимоотношения двух систем «человек - микроорганизм». Оценивая роль человека в системе «человек - микроорганизм», следует отметить, что в ходе эволюции сложилась система мер, предохраняющих от возможности инфицирования мочевой системы.
Система защиты от инфекции мочевыводящих путей:
1. Характеристики мочи. Сильным ингибирующим эффектом на бактериальный рост обладают разведенная моча, высокая осмоляльность в сочетании с низким рН. При нормальном разнообразном питании моча имеет вышеперечисленные характеристики.
2. Нормальный ток мочи и регулярное опорожнение мочевого пузыря. Регулярное опорожнение мочевого
э
пузыря, даже при свежей контаминации из нижних мочевых путей, уменьшает риск прободения бактериями слоя мукополисахаридов пузыря и их адгезии к специфическим клеточным рецепторам слизистой оболочки.
3. Состояние слизистой оболочки мочевого пузыря. Мукополисахаридный слой мочевого пузыря выполняет защитную барьерную функцию. Ряд компонентов нормальной слизистой пузыря имеет бактерицидную активность против E. coli. На поверхностном слое слизистой оболочки мочевого пузыря имеются полиморфонукле-арные лейкоциты, которые противостоят инфекции благодаря образованию активных форм кислорода.
4. Ингибиторы бактериальной адгезии. Защищают мочевые пути от адгезии секреторный Ig A, низкомолекулярные олигосахариды и белок Тамм-Хорсфелла. Секреторный Ig A снижает бактериальную адгезию. Поэтому дети, находящиеся на грудном вскармливании и имеющие высокий уровень секреторного Ig A в моче, имеют в несколько раз ниже показатели патологической пора-женности инфекцией мочевой системы. Ведущая роль в протекции мочевых путей от бактериальной агрессии принадлежит белку Тамм-Хорсфелла, который является гликопротеидом и синтезируется клетками канальцевого эпителия восходящей части петли Генле и извитых дистальных канальцев. Он секретируется в мочу и препятствует аггрегации E. coli к уроэпителию. Бактерии, связанные белком Тамм-Хорсфелла, удаляются из мочевого пузыря при мочеиспускании.
У мальчиков, начиная с пубертатного возраста, бактерицидным действием обладает секрет простаты.
Факторы, которые могут привести и приводят к инфицированию мочевых путей:
1. Анатомо-физиологические особенности мочевыводящих путей у детей. Более короткая уретра и близость ее к фекальной флоре и вагине предопределяет более высокую заболеваемость инфекцией мочевой системы девочек. Большинство уропатогенных микроорганизмов, в первую очередь E. coli, обитает в кишечнике, перианаль-ной области, а у девочек еще и в преддверии влагалища и периуретральной области. Способствуют изменению микрофлоры неправильные гигиенические процедуры (постоянное использование мыла для мытья генитальной области изменяет среду и микрофлору влагалища), неадекватные или длительные курсы антибиотиков (уретральная или вагинальная колонизация уропатогенными бактериями). При начале мочеиспускания в уретре девочки возникает турбулентный ток, приводящий к забросу микроорганизмов из половых путей в мочевой пузырь.
Крайняя плоть у мальчика первого года жизни, не подвергнутого циркумцизии, легко колонизируется, что и объясняет более высокую заболеваемость инфекцией мочевой системы в этот возрастной период.
2. Нарушение уродинамики нижних мочевых путей. Нарушения уродинамики называются среди первых факторов всех причин возникновения осложненных ИМС. Так как регулярные мочеиспускания представляет один из механизмов защиты мочевого тракта от инфекции, гипорефлекторная дисфункция является фактором благоприятствующим инфицированию. Существенный риск для развития инфекции представляет неполное опорожнение мочевого пузыря. Даже малое количество
остаточной мочи при температуре тела является идеальной питательной средой для бактерий.
3. Органическая и функциональная обструкция. Механическая обструкция развивается вследствие анатомических аномалий почек и верхних и нижних отделов мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, а функциональная обструкция наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, необструктивном нерефлюксирующем и реф-люксирующем мегауретере, дисфункции мочеточников, сегментарной фибромускулярной дисплазии мочеточника. В результате обструкции мочевых путей происходит повреждение почечной ткани вследствие развития асептических иммунных реакций либо бактериального воспаления с последующим развитием нефросклероза.
4. Нарушение барьерной функции уротелия мочевого пузыря. Повышенная кристаллурия, прием лекарственных препаратов, гиповитаминозы в значительной степени нарушают нормальное функционирование слизистых мочевого пузыря. Это связано, в том числе, с повреждением glycosaminoglycan слоя, покрывающего слизистую мочевого пузыря.
5. Существенная роль в развитии инфекции мочевой системы принадлежит генетическим факторам. При проведении клинико-генетического анализа 93 семей пациентов с инфекцией мочевой системы заболевания мочевой системы выявлены у их родственников в 12,9% случаев, а коэффициент наследуемости у сибсов при этом составил 90,8%.
6. Состав мочи. При искусственном вскармливании почка работает в режиме высокого напряжения по поддержанию осморегулирующей и выделительных функций (азотистые метаболиты, минеральные вещества); в 1,5-2 раза возрастает осмолярность суточной мочи, значимо увеличиваются осмотический концентрационный показатель, клиренс осмотически связанной воды; больше выводится почками мочевины, титруемых кислот, минеральных веществ. Поэтому показатели заболеваемости инфекцией мочевых путей значительно выше в группе детей грудного возраста, не получающих грудного молока, так как в условиях гиперосмолярности значительно хуже действуют факторы иммунной защиты.
7. Запоры. Функциональные нарушения дистального отдела толстой кишки, проявляющиеся хроническими запорами, затрудненным актом дефекации, каломазанием, оказывают влияние на состояние микрофлоры кишечника. За счет длительной антибактериальной терапии у детей формируется дисбактериоз кишечника, что делает возможным проникновение возбудителя в мочевую систему. Кроме того, при хронических запорах у некоторых детей расширенная прямая кишка нарушает акт мочеиспускания и может приводить к неполному опорожнению мочевого пузыря, что значительно облегчает инфицирование мочевыводящих путей.
8. Кишечные дисфункции. Немало накоплено данных о дисбиоценозе кишечника как возможной первопричине ИМС у детей, начиная с периода новорожденности. Более того, О. В. Бухарин и соавт. [2001] рассматривают дисбактериоз кишечника не только как первопричину ИМС, но и объясняют механизмы развития этой патологии.
9. Снижение реактивности организма. Важным
направлением в изучении ИМС у детей явилась оценка местной и общей резистентности организма. В нефрологии детского возраста существует точка зрения о патогенетическом значении иммунодефицита в механизмах инициации, хронизации и прогрессирования микробно-воспалительного процесса в почке. Бесспорно влияние на снижение реактивности переохлаждения, переутомления, гиповитаминозов, дистрофии, эксудатив-но-катарального диатеза, длительно текущих инфекционных и соматических заболеваний.
10. Особенности строения слизистой оболочки мочевого пузыря. Широкий диапазон морфологических изменений, выявленных при биопсии мочевого пузыря у детей с хроническими циститами, позволил расценить их, как фоновое состояние стенки пузыря, благоприятствующее развитию и хронизации воспалительного процесса.
11. Ряд ситуаций, требующих медицинской или педагогической коррекции. Могут содействовать инфицированию мочевой системы энтеробиоз, фимоз, мастурбация.
Возникновение и особенности течения инфекции у индивидуума во многом определяются видом микроорганизма. Данные последних лет, при относительном различии цифровых данных, подтверждают доминирование E. coli в этиологии инфекций мочевой системы в различных регионах. В Санкт-Петербурге удельный вес E. соН в структуре амбулаторной ИМС составил 85,7% (UTIAP-3, Россия, 2004-2006). Но определение рода и вида возбудителя сегодня нельзя считать достаточным, поскольку от биологических свойств уроштамма зависят характер поражения органов мочевой системы, степень тяжести и прогноз. В первую очередь следует оценить такое фундаментальное свойство бактерий, как патогенность, то есть способность микроорганизмов вызывать заболевание, и вирулентность как мера, степень патогенности. Факторами вирулентности Е. coli являются О-ан-тиген, К-антиген, фимбрии, Х-адгезин, бактериальный гликокаликс, гемолизин, колицин, антиинтерфероновая активность, антилизоцимная активность, анктикомпле-ментарная активность, фактор цитотоксического некроза, аэробактин и энтеробактин. К настоящему времени накоплены убедительные данные, что Е. coli с многочисленными факторами вирулентности ассоциируются с тяжелым течением ИМС: пиелонефрит 88%, цистит - 60%, бессимптомная бактериурия - 55% случаев. Соответственно, штаммы кишечной палочки, вызывающие инфекцию нижних отделов мочевого тракта, имеют меньший набор факторов патогенности и обладают меньшей вирулентностью. С учетом способности бактерий связываться с уроэпителием того или иного отдела мочевого тракта выделяют пиелонефрит-ассоциированные и цистит-ас-социированные штаммы E. Coli.
Фактором, помогающим микроорганизмам выжить в «поединке» с человеком, является их способность синтезировать бета-лактамазы - ферменты разрушающие амидные связи бета-лактамного кольца пенициллинов, что во многом определяет эффективность антибактериальной терапии. Штаммы семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae и др.) быстро гидролизуют пенициллин, ампициллин,оксациллин, цефалоридин. Устойчивы к бета-лактамазам микроорганизмов цефа-лоспорины III поколения, карбенициллин, А-треонамы
е
и карбапенемы.
За прошедший ХХ век единства мнений о патогенезе ИМС так и не достигнуто. К сегодняшнему дню можно говорить о признании множества возможных входных ворот инфекта, вызывающих контаминацию мочевой системы.
Восходящий путь считается доминирующим, так как уретра обычно контаминирована бактериями. Инфициро-ванность ее возникает при дефектах гигиенического ухода. Тем более, что это связано с колонизацией промежности (в том числе и препуциального мешка у мальчиков) выделяемыми из фекалий колиформами. Размножаясь, бактерии проникают в верхние мочевые пути, достигая почки; этому способствует наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Наиболее частым этиологическим фактором здесь является E. coli.
Гематогенный путь распространения инфекции известен давно. В классических работах А. Я. Пытеля показана роль нарушения кровообращения и оттока мочи для развития воспаления в почке при бактериемии.
Лимфогенный путь в качестве распространения инфекции у детей отмечался уже академиком М. С. Масловым в его «Учебнике детских болезней». Проникновению инфекционных агентов из кишечника в мочевые пути, по мнению академика М. С. Маслова, убедительно подтвержденному в последствии, «благоприятствуют некоторые анатомические соотношения: проницаемость кишечной стенки для бактерий, прямые лимфатические пути, соединяющие кишечник (colon ascendens, appendix) и почки, непосредственное соприкосновение flexurae coli с правой почкой».
Контактный путь - попадание микроорганизмов через стенку мочевого пузыря из расположенных рядом очагов воспаления.
Одним из ведущих механизмов проникновения бактерий в почки Гриценко В. А. и соавт. [2001] считают их транслокацию из кишечника сначала в мезентериальные лимфоузлы, а затем в кровеносное русло с последующим гематогенным инфицированием почечной ткани, то есть авторы ведут речь о лимфо-гематогенном пути заноса инфекции в почки.
Клиника. Клиническая картина инфекции мочевой системы может быть очень вариабельной - от полного отсутствия клинических признаков (асимптоматическая бактериурия) до симптоматики острого или хронического цистита, уретрита или признаков поражения других органов и систем, что определяется возрастом, наследственностью и многими другими ситуациями. В первую очередь необходимо исключить поражение верхних отделов мочевой системы (таблица № 1).
«Золотым стандартом» для уточнения уровня поражения является статическая нефросцинтиграфия с 99mT:-DMSA. Тубулярные клетки захватывают введенный внутривенно радиофармпрепарат. В течение 90-120 минут исследования визиализируются очаги воспаления паренхимы или рубцы при рефлюкс-нефропатии. Отсутствие изменений при этом исследовании позволяет исключить поражение почек (пиелонефрит, сморщивание почки вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса).
Асимптоматическая бактериурия. Клинические симптомы отсутствуют.
э
Таблица № 1. Дифференциальная диагностика между инфекцией нижних мочевых путей и инфекцией верхних мочевых путей (пиелонефрит)
Симптомы Инфекция нижних мочевых путей Инфекция верхних мочевых путей (пиелонефрит)
Повышение ректальной температуры выше 39 °С - +
Ускорение СОЭ выше 35 мм/ч - +
СРБ выше 25 мг/л - +
Снижение концентрационной способности почек - +
Протеинурия - +
Нарушение ацидоам-мониогенеза - +
Острый цистит - острое воспаление слизистой мочевого пузыря, которое сопровождается нарушением функций накопления и опорожнения мочевого пузыря.
Основной симптом - учащение и болезненность мочеиспусканий, боли внизу живота. У детей ясельного возраста уже при позыве на мочеиспускание возможны плач и беспокойство. У детей дошкольного возраста при наличии болезненного позыва на мочеиспускание возможно неудержание мочи, что нередко неправильно расценивается, как энурез.
Общее состояние нарушается редко. Нарушение общего состояния характерно для детей раннего возраста, причем, чем младше ребенок, тем более выражены общие симптомы (интоксикация, гипертермия) и менее выражены местные. У детей дошкольного возраста, преимущественно мальчиков, из-за резких болей при прохождении мочи через воспаленную шейку мочевого пузыря, может развиться рефлекторный спазм сфинктера мочевого пузыря и мышц промежности. При этом мочеиспускания задерживаются или прекращаются. Возможные ошибки при этой ситуации - диагностика обструктивной уропатии или острой почечной недостаточности.
При обследовании может выявляться болезненность при пальпации области мочевого пузыря и гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала. Необходимо отметить наличие выделений, поражения кожи и зуда в области вульвы, что может быть косвенным признаком энтеробиоза у девочек. Могут иметь место синехии крайней плоти у мальчиков или половых губ у девочек.
Моча у ребенка с острым циститом становится мутной. Изменение прозрачности мочи связано с повышением содержания лейкоцитов, эритроцитов, слущенного эпителия и слизи.
Диагностика острого цистита основывается на клинических и лабораторных показателях. Катетеризация мочевого пузыря и эндоскопическое исследования противопоказаны, так как очень болезненны, высок риск обострения воспалительного процесса и осложнений.
Хронический цистит. Удельный вес хронического
цистита в структуре урологических заболеваний у детей достигает 80%. Среди хронических циститов гранулярный цистит наиболее встречаемая форма - до 60%.
При обострении хронического цистита отмечается симптоматика, наблюдаемая при остром цистите. Для хронического цистита более характерны редкие мочеиспускания. Значительно укорочен промежуток от появления позыва на мочеиспускания до мочеиспускания. Это проявляется тем, что дети не успевают дойти до туалета. Происходит инициальное мочеиспускание малой порции мочи «подмачивание трусиков», а затем ребенок уже может осуществить полноценное мочеиспускание. Можно отметить «натуживание» при мочеиспускании. Изменяются органолептические свойства мочи: мутная моча (17,7%), неприятный запах мочи (11,9%). Для гранулярного цистита характерна рецидивирующая лейкоцитурия различной степени, без клинической симптоматики. При этом часто назначается антибактериальная терапия, по завершении которой вновь отмечается патология в анализах мочи. При ультразвуковом исследовании пациентов с гранулярным циститом выявляется увеличение толщины стенки и слизистой мочевого пузыря, после мочеиспускания в мочевом пузыре может выявляться остаточная моча.
Уретрит. Для уретрита характерны дискомфорт при мочеиспускании: учащение мочеиспусканий, затруднение начала мочеиспускания, неприятные и болезненные ощущения, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Нередко появляется дневное и ночное недержание мочи.
Диагностика
В клинической практике учитываются следующие критерии диагностики:
• Клинические проявления и симптомы
• Результаты лабораторных анализов (крови, мочи)
• Доказательства наличия микроорганизмов (культуральное исследование мочи - посев мочи, тест-полоски на бактериурию и др.).
Анализ мочи:
• Лейкоцитурия. В норме в разовой порции мочи количество лейкоцитов в поле зрения: у мальчиков до 3-5, у девочек - до 5-7 (окуляр х 10, объектив х 40). Пиурией считается обнаружение при микроскопии с высоким разрешением (х 400) 10 лейкоцитов и более в поле зрения в осадке, полученном при центрифугировании мочи, или в 1 мл не центрифугированной мочи.
• Бактериурия. В руководстве по лечению ИМС Европейской ассоциации урологов (2006) отмечается: «... в последнее время стало очевидно, что не существует фиксированного количественного показателя «значимой» бактериурии, который можно было бы применить ко всем ИМС и во всех ситуациях». Критерии оценки бактериурии приведены в таблице № 2.
Бессимптомная бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штампа уропато-гена (в большинстве определяется только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом > 24 часов, в количестве > 100.000 КОЕ/мл.
Частота положительных результатов бактериологических исследований мочи на микрофлору не превышает 50-55%. На результаты бактериологических исследований мочи влияет способ забора мочи, продолжительность
Таблица № 2. Критерии бактериурии удетей
Образец мочи, полученный при надлобковой пункции мочевого пузыря Образец мочи, полученный при катетеризации мочевого пузыря Средняя порция мочи, полученная при свободном мочеиспускании
Любое количество КОЕ/мл (минимум 10 идентичных колоний) > 1.000-50.000 КОЕ/мл > 10 000 при наличии клиники > 100 000 при отсутствии клиники
хранения и транспортировки материала, начало антибио-тикотерапии до забора мочи, переход бактерий в L-формы и протопласты.
Обследование девочек с ИМС необходимо проводить после 2-х эпизодов, а мальчиков - уже после одного эпизода. Цель обследования - исключение обструкции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточникового реф-люкс, функциональных нарушений мочеиспускания.
План обследования ребенка с ИМС включает фи-зикальное обследование и исследование мочи (клинический анализ и посев), а так же УЗИ и микционную цистографию.
Лечение. Кто же должен лечить пациентов с ИМС? Европейская ассоциация урологов считает, что лечение не осложненных ИМС должно проводиться врачом общей практики (терапевт, педиатр, семейный врач), а в наших условиях - участковым педиатром. Лишь при рецидиве заболевания, его осложненном течении или выявленных нарушениях уродинамики пациента направляют к нефрологу.
Основные задачи терапии инфекции мочевой системы:
• Ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях
• Нормализация уродинамики
• Увеличенная водная нагрузка
• Коррекция запоров
• Частое и полное опорожнение мочевого пузыря
• Правильная личная гигиена (подмывание спереди-назад; исключение шампуней, пенистой ванны)
Асимптоматическая бактериурия. В подавляющем большинстве случаев лечение асимптоматической бак-териурии не целесообразно и показано в следующих случаях:
• Возраст пациента моложе 5 лет.
• Наличие структурных аномалий мочевыводящих путей или развитие клинических симптомов инфекции мочевыводящих путей.
• Сахарный диабет.
• Высев протея или клебсиелы (риск нефролитиаза).
Для ликвидации микробно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях показана антибактериальная терапия. В настоящее время в России имеются практически все антибактериальные препараты, выпускаемые в мире. Врачи имеют возможность сегодня использовать в практической деятельности 150-200 препаратов более 600 наименований. Но спектр используемых антибактериальных препаратов у детей ограничен из-за
в
невозможности применения фторхинолонов, развития резистентности к ко-тримоксозолу и ряду других препаратов. Целесообразно переосмыслить подходы к антибактериальной терапии ИМС, отойти от штампов назначения антимикробных препаратов прошлых десятилетий, что необходимо в связи с изменением микробного пейзажа и ростом микробной резистентности к лекарственным средствам. Для терапии инфекции нижних мочевыводящих путей следует использовать пероральные антибактериальные препараты с ингибиторами бета-лактамаз, причем следует руководствоваться принципом «минимальной достаточности» - не стремиться к назначению препаратов с широким спектром действия (цефалоспо-рины последних поколений и др.).
Формуляр антибактериальных препаратов для лечения осложненной и не осложненной инфекции мочевой системы у детей:
1. Препарат выбора:
• Комбинированный антибактериальный препарат с ингибиторами бета-лактамаз - амоксициллин + клаву-лоновая кислота (Аугментин, Флемоклав солютаб)
• Цефалоспорины II поколения (Цефаклор, Цефуроксим)
• Нитрофураны (Фурамаг, Фурадонин)
«Защищенный» пенициллин (Аугментин, Флемоклав
солютаб) - является оптимальным препаратом для стартовой эмпирической терапии ИМС у детей и состоит из двух компонентов - амоксициллина и клавуланата калия, причем их комбинация снижает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) к грам+ и грам-микроорганизмам в 50-100 раз по сравнению с МИК к амоксициллину. В то же время установлено, что ингибитор р-лактамаз клавулоновая кислота, влияя на слизистую кишечника, может привести к развитию диарейного синдрома и стать причиной досрочного прекращения лечения.
Цефалоспорины 2 поколения (Цефаклор, Цефуроксим ацетат). Цефалоспорины нарушают синтез клеточной стенки бактерий, причем спектр действия цефалоспори-нов более широкий, чем пенициллинов. Хотя цефалоспорины имеют в своем составе бета-лактамное кольцо, у них оно более устойчиво к действию р-лактамаз, чем у пенициллинов. Пероральные препараты 2 поколения хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, особенно цефаклор; выводятся почками практически в неизмененном виде и достигают высокой концентрации в моче.
Нитрофурановые препараты уже несколько десятилетий применяются врачами для лечения инфекции мочевой системы. Нитрофураны (за исключением фура-золидона) хорошо всасываются из пищеварительного тракта. В моче создается высокая концентрация препарата, особенно при кислой реакции. Эти препараты имеют невысокую стоимость, что делает их доступными для низкообеспеченных слоев населения. В последнее время все чаще используется макрокристаллический нит-рофурантоин (фурамаг) представляющий калиевую соль фуразидина с магнием карбонатом основным, обладающую более высокой клинической и микробиологической активностью с меньшими нежелательными реакциями. Фурамаг после приема внутрь быстро и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и обеспечивает в
2,5 раза большую биодоступность, чем фурагин. В моче концентрации фурамага, значительно превышают таковые после приема препарата фурагин (в среднем в 3 раза). Отмечена высокая чувствительность к фурамагу основных возбудителей бактериальных ИМС, в том числе кишечной палочки и стафилококков.
У подростков старше 15 лет с успехом применяем фторхинолоны - норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
2. Альтернативный препарат:
• Цефалоспорины III поколения (цедекс). Пероральные цефалоспорины III поколения являются резервными препаратами, обладающими очень широким спектром действия. Они могут применяться при тяжелых инфекциях. Частое назначение их не желательно, так как могут сформироваться резистентные штаммы. Кроме того, препараты этого поколения - дорогостоящие.
• При остром цистите у детей хорошо зарекомендовал себя Фосфомицина трометалол (монурал), что позволяет использовать его в качестве препарата выбора. Монурал нарушает синтез клеточной стенки бактерий и затрудняет их фиксацию к уротелию. Монурал быстро растворяется и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (34-58%), что обеспечивает его хорошую усвояемость. При приеме одной дозы препарата концентрация в моче монурала свыше 128 мг/л поддерживается 36-48 часов и больше, что существенно превышает минимальную подавляющую концентрацию для большинства уропатогенных бактерий, в том числе и E. coli. Этот срок достаточен для стерилизации мочи и эрадикации ее от бактерий. Монурал выводится путем клубочковой фильтрации. Рециркуляция препарата в кишечнике и печени делает возможным и более длительный срок поддержания концентрации антибиотика в моче.
• Появившийся совсем недавно в нашем арсенале Канефрон Н завоевывает все большую популярность при лечении ИМС. Он может использоваться после курса антибактериальной терапии или самостоятельно. Этот препарат приготовлен из растительных производных -розмарина, золототысячника, любистока. Канефрон Н оказывает комплексное воздействие: антибактериальное (эфирные масла разрушают мембрану бактериальной клетки), диуретическое (улучшение почечного кровообращения и клубочковой фильтрации), спазмолитическое (противоболевое), антиоксидантное (противовоспалительное). Препарат удобен для применения, так как выпускается в каплях и капсулах. Длительность приема Канефрон Н определяется у каждого пациента индивидуально - 2-4-8 недель.
Следует подчеркнуть, что используемый нами формуляр антибактериальных препаратов для лечения инфекции мочевыводящих путей в амбулаторных условиях, соответствует Педиатрическому формуляру Всемирной Организации Здравоохранения (2009), Федеральному руководству для врачей по использованию лекарственных средств, Руководствам Европейской и Американской урологических ассоциаций.
Эффективность терапии следует оценить в течение первых 2-х суток от начала лечения. Терапия эффективна если:
• Эффект от терапии наступает через 24-48 часов.
• Улучшается клиническая картина.
• Отрицательный результат при окраске мочи по Грамму.
• Стерильная моча.
Отсутствие эффекта от назначенных антибактериальных препаратов может быть связано с бактериальной резистентностью, недостаточной дозой антибактериальных препаратов, но обязательно следует задуматься о наличии структурных дефектов и необходимости рентгеноурологического обследования.
Выбор длительности курса антибактериальной терапии (короткий или продолжительный) - постоянно дискутируется в литературе. При лечении инфекции мочевыводящих путей бисептолом 7-10 дней рецидив отмечен у 2% детей, а коротким курсом менее 7 дней - у 23% детей [Nolan Т. et al., 1989]. При мета-анализе 16 рандомизированных контролируемых опубликованных исследований Кокрановского регистра контролируемых исследований и MEDLINE по сравнению длительного (7-14 дней) и короткого (<3 дней) курсов антибактериальной терапии при лечении инфекций мочевой системы у детей оказалось, что при длительном курсе антибиотикотерапии реже отмечалась неэффективность терапии без сопутствующего увеличения частоты развития рецидивов инфекции.
Длительность терапии:
• Асимптоматическая бактериурия - 7 дней.
• Острый цистит - 7 дней; монурал - однократно.
• Хронический цистит - 14 дней и более.
• Рецидивирующая инфекция - не менее 14 дней.
С позиций доказательной медицины убедительно показано, что до тех пор, пока у детей не будут применяться более точные методы диагностики для отличия поражений верхних отделов мочевыводящих путей от нижних, не требуется дополнительных сравнительных исследований и клиницистам следует продолжать лечение ИМС у детей в течение 7-14 дней.
При частых рецидивах (более 2 в течение 6 месяцев) возможно назначение профилактической терапии на 1-2 месяца. Препараты назначаются один раз в день на ночь. «У пациентов с высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться в течение нескольких лет [Письмо МЗ и СР «Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей». 2007]. В таблице № 3 представлены препараты, рекомендуемые для проведения профилактической терапии.
Для сексуально не активных девочек-подростков старше 15 лет используется стандартная профилактика рецидивов ИМС - низкодозовая длительная профилактика с приемом препарата на ночь.
Для сексуально активных девочек-подростков рекомендована следующая профилактика рецидивов ИМС:
1. Мочеиспускание после полового акта.
2. Посткоитальная профилактика после сексуального контакта столь же эффективна, как и ежедневная: ципрофлоксацин (250 мг), фурамаг (50 мг), монурал (саше 3,0), ко-тримоксазол (0,48), цефалексин (250 мг).
При таком режиме профилактики снижаются доза препарата и число нежелательных реакций, риск селекции резистентных штаммов.
Таблица № 3. Препараты для профилактической терапии
Препарат Доза (мг/кг/сутки)
Фурамаг (капсула 25 мг) 6-12 лет в один прием
Фурамаг (капсула 50 мг) Старше 12 лет в один прием
Ко-тримоксазол (таблетки): • от 2 до 5 лет • 6-12 лет • старше 12 лет • 240 мг • 480 мг • 480-720 мг
Налидиксовая кислота 10,0 мг/кг/сутки
Канефрон Н • Школьники • Дошкольники • Грудной возраст 3 раза в сутки • 1 драже или 25 капель • 15 капель • 10 капель
В рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании результатов продолжительных приемов профилактических доз антибактериальных препаратов малыми дозами при рецидивирующей мочевой инфекции у взрослых (Ко-тримоксазол, Норфлоксацин, Нитро-фурантоина макрокристаллы) наименьший показатель (Инфекции/Пациент - Год) отмечен при приеме Нитро-фурантоина макрокристаллы (Фурамаг) и Норфлоксацина [Beetz R., 2006].
Следует подчеркнуть, что в комплексе терапевтических мероприятий ИМС у детей двигательный режим не ограничивается. Назначается дополнительный прием жидкости (клюквенный или брусничный морс, отвар из сухих яблок и груш) равномерно в течение дня (до 7 лет - 500-700 мл, 7-10 лет - 700-1000 мл, старше 10 лет - 1,0-1,5 л). Кроме того, необходимо осуществлять частое и полное опорожнение мочевого пузыря, коррекцию запоров.
Бессимптомнаялейкоцитурия. Достаточно частой ошибкой практикующих врачей является назначение антибактериальной терапии пациентам с лейкоцитури-ей при отсутствии клинических признаков заболевания и бактериологического исследования, так как нет верификации диагноза инфекции.
Не следует назначать антибактериальные препараты при бессимптомной лейкоцитурии, особенно выявленной в одном анализе мочи, так как антимикробная терапия может привести к эрадикации менее вирулентных микроорганизмов и инвазии более патогенных бактерий [Зоркин С. Н., 2001].
Вакцинация при инфекции мочевой системы.
Вакцинация детям, перенесшим инфекцию мочевой системы, с использованием «живых» и «убитых» вакцин возможна через месяц после окончания курса антибактериальной терапии и констатации выздоровления (клиническое и бактериологическое). По наблюдениям Е. Н. Сибилевой и соавт. [2000] у привитых реконвалес-центов инфекции мочевой системы не зарегистрированы осложненное течение вакцинального процесса и рецидивы основного заболевания.
э
