CC BY
66
© КРУГЛОВА Е.А., КОГАН Г.Ю., КАРНОУХОВА О.Г., РАСПОПИНА Л.А., БОТВИНКИН А.Д. — 2013 УДК 576.8.095:616.98:578.28HIV
ЛЕКАРСТВЕНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ,
ВЫДЕЛЕННЫХ ОТ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Екатерина Аркадьевна Круглова1, Галина Юрьевна Коган1, Ольга Геннадьевна Карноухова1,
Любовь Анатольевна Распопина2, Александр Дмитриевич Ботвинкин1 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; 2Иркутская областная инфекционная клиническая больница, гл. врач — к.м.н. В.А. Хабудаев)
Резюме. Проведено сравнительное исследование типа «случай-контроль» по сплошной выборке данных бактериологической лаборатории в г. Иркутске за 2011 г. Группа «случаи»: 937 больных ВИЧ-инфекцией из инфекционного стационара, 140 изолятов S. aureus и 92 изолятов E.coli. Группа «контроли»: 1922 амбулаторных пациента с неустановленным ВИЧ-статусом, 142 изолята S. aureus и 100 изолятов E. coli. Частота выделения была выше в группе больных ВИЧ-инфекцией, в сравнении с амбулаторными пациентами: 14,9% (12,7+17,1) против 9,8% (8,8+10,8) для
S. aureus и 7,4% (6,8+8,0) против 5,2% (4,7+5,7) для E.coli. Частота резистентности изученных изолятов S. aureus и E. coli к антибиотикам также была существенно выше в группе больных ВИЧ-инфекцией, в сравнении с контролем.
Ключевые слова: Условно-патогенные микроорганизмы, S. aureus, E. coli, лекарственная резистентность, пациенты с ВИЧ-инфекцией, г. Иркутск.
DRUG RESISTANCE OF OPPORTUNISTIC BACTERIA, ISOLATED FROM THE PATIENТS WITH HIV-INFECTION
E.A. Kruglova1, G.U. Kogan1, O.G. Karnoukhova1, L.A. Raspopina2, A.D. Botvinkin1 (‘Irkutsk State Midical University, Irkutsk, Russia; 2Irkutsk Regional Infectious Clinic, Russia)
Summary. The comparative case-control study on the base of the data of bacteriological laboratory for 2011 was performed in Irkutsk. Case group: 937 hospital patients with HIV-infection, 140 isolates of S. aureus and 92 isolates of E. coli. Control group: 205 outpatients with unknown HIV-status, 142 isolates of S. aureus и and 100 isolates of E. coli. Bacteria isolation frequency was greater in HIV-patients, in compare with outpatients: S. aureus —14,9% (12.7+17.1) against 9,8% (8.8+10.8) and E. coli — 7.4% (6.8+8.0) against 5.2% (4.7+5.7). Frequency of drug resistance of S. aureus and E. coli was also significantly greater in group of HIV-patients in comparison with patients of control group.
Key words: Staphylococcus aureus, Esherihia coli, drug resistance, HIV-infection, Irkutsk-city.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в мире имеет тенденцию к росту, а смертность от этого заболевания в подавляющем большинстве случаев возникает вследствие развития оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований [6]. Число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Иркутской области на начало 2013 г. составило более 30 тысяч [9]. В настоящее время в Российской Федерации, в том числе и в Иркутской области, наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции. В структуре вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией значительное место занимают различные оппортунистические инфекции, в том числе обусловленные условно-патогенной микрофлорой [6].
Инфекции органов дыхания занимают первое место среди рецидивирующих инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных. Staphylococcus aureus — наиболее часто выделяемый возбудитель при поражении органов дыхания и кожи у ВИЧ-инфицированных, кроме того, он вызывает «катетерные» инфекции и сепсис [3,5]. Второе место среди вторичных инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных занимают инфекции мочевых путей, часто ассоциированные с Esherihia coli. Патология мочевыделительной системы у ВИЧ-инфицированных протекает, в основном, в виде нефротического синдрома, проявляющегося массивной и длительной протеинурией. На начальных стадиях процесса ВИЧ-инфекции преобладают хронические формы пиелонефрита, в более поздних — хронический гломерулонефрит [8].
Устойчивость условно-патогенных микроорганизмов к противомикробным средствам растет, при этом отмечается значительная географическая вариабельность этого признака [2,8,13]. Опубликованы отдельные работы по резистентности к АБП условно-патогенной флоры в Иркутской области [1,2], однако сведений о резистентности микроорганизмов, выделенных от ВИЧ-инфицированных больных в этом регионе, обнаружить не удалось.
Цель исследования — сравнение частоты выделения и характеристики антибиотикорезистентности изолятов S. aureus и E. coli от больных ВИЧ-инфекцией из стационара и амбулаторных пациентов г. Иркутска с неустановленным ВИЧ-статусом, у большинства из которых отсутствовали показания для обследования на ВИЧ.
Материалы и методы
Исследование типа случай-контроль проведено по результатам мониторинга лекарственной резистентности микроорганизмов в бактериологической лаборатории Иркутского государственного медицинского университета. Группы сравнения сформированы на основе сплошной выборки пациентов за 2011 г. В опытную группу включены 937 пациентов с лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекцией, которые бактериологически обследованы во время стационарного лечения в Иркутской областной инфекционной клинической больнице по клиническим показаниям, независимо от цели данной работы. Персональные данные пациентов были скрыты, пациентов не дифференцировали по стадиям ВИЧ-инфекции, основному диагнозу и другим характеристикам. От этой группы больных выделено и изучено 140 культур золотистого стафилококка и 92 культуры кишечной палочки. Контрольную группу составили 1922 амбулаторных пациента с неизвестным ВИЧ-статусом, направленных из различных медицинских учреждений г. Иркутска на бактериологическое обследование. Исходя из распространенности ВИЧ-инфекции среди населения Иркутской области [9], среди амбулаторных пациентов ожидаемая доля ВИЧ-инфицированных была менее 5%. От пациентов контрольной группы выделено 142 культуры S. aureus и 100 культур E. coli.
В обеих группах микроорганизмы выделены из различного биологического материала (моча, эякулят, секрет предстательной железы, мазки из носа, зева, уретры, влагалища). Выделение возбудителей проводили в двух лабораториях по идентичным методикам — путём
Таблица 1
Объемы выборок и частота выделения S. aureus и E.coli от больных ВИЧ-инфекцией и амбулаторных пациентов с неизвестным ВИЧ-статусом
Группы пациентов и критерии достоверности различий между ними Иссле- довано проб Выделено культур S.aureus абс. /% Выделено культур E.coli абс. / (%)
Больные ВИЧ-инфекцией 937 140 14,9 (12,7+17,1) 92 9,8 (8,8+10,8)
Амбулаторные пациенты 1922 142 7,4 (6,8+8,0) 100 5,2 (4,7+5,7)
Критерий t 5,6 4,1
Критерий х2 930,0 510,1
секторного посева (метод Gould) на плотные питательные среды: питательный агар с дефибринированной кровью, желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро. Идентификация микроорганизмов, выполнена в одной лаборатории на полуавтоматическом анализаторе «AutoScan4 System» (Siemens, USA) путем инокуляции микробной взвеси в сухую панель для идентификации грамположительных бактерий (MicroScan, тип PBPC20) и в сухую панель для идентификации грамотрицатель-ных бактерий (MicroScan, тип NBC41). С помощью вышеуказанных панелей определяли резистентность S. aureus к 32, а E. coli — к 29 антибактериальным препаратам (АБП) методом серийных разведений, в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам CLSI/NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts) [12]. Для сравнительного анализа отобраны те АБП, чувствительность к которым определена анализатором у всех исследованных культур: для стафилококка — 12, для кишечной палочки — 23. Изоляты распределены по величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) АБП с помощью компьютерной программы анализатора на категории: чувствительные (S), умеренно чувствительные (I), резистентные (R) и продуценты бе-та-лактамаз (BLAC для S. aureus и ESBL для E. coli).
Опытную и контрольную группы сравнивали по частоте выделения возбудителей и частоте обнаружения резистентных изолятов (R), выраженных в процентах, с расчетом ошибки доли (m). Значимость различий оценивали по доверительному интервалу (±2 m), t-критерию Стьюдента и критерию х2. Результаты считали статистически значимыми, если вероятность нуль-гипотезы не превышала 0,05 (р<0,05). Статистическая и графическая обработка данных была проведена при помощи программы Microsoft Excel 2010.
Результаты и обсуждение
Показатели высеваемости стафилококка и кишечной палочки из проб биологического материала от ВИЧ-инфицированных пациентов из стационара были достоверно выше, чем от амбулаторных пациентов с неизвестным ВИЧ-статусом (табл. 1). Очевидно, среди пациентов, госпитализированных в специализированное по ВИЧ-инфекции отделение, многие имели вторичные оппортунистические инфекции на фоне иммунодефицита, что отразилось на результатах исследования.
Установлено, что 100% изолятов S. аureus, выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов, и 88,7% (83,3+93,2) — от амбулаторных пациентов, были продуцентами бета-лактамаз. Штаммы, выделенные от ВИЧ-инфицированных больных, проявили умеренную чувствительность к эритромицину, тетрациклину, ципроф-локсацину, гентамицину, офлоксацину и рифампицину. Данные микроорганизмы оказались чувствительными к клиндамицину, триметоприм/сульфаметоксазолу и ванкомицину.
Частота резистентности штаммов, выделенных от амбулаторных больных, колебалась от 2 до 30%. Толь-
ко единичные изоляты (менее 5%) были резистентны к ванкомицину и синерциду, без статистически значимых различий между группами. Группы также существенно не различались по относительно редко встречающейся резистентности к триметоприм/сульфаметоксазолу. Подавляющая часть изолятов в обеих группах была резистентна к пенициллину. Частота устойчивости к другим антибиотикам оказалась достоверно выше в группе изолятов от больных ВИЧ-инфекций (рис. 1).
Среди изолятов Е. еоН, выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов, 50% (39,6+60,4) были продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL), в то время как среди штаммов от амбулаторных пациентов таковых обнаружено не было.
Штаммы, выделенные от ВИЧ-инфицированных больных проявили лекарственную резистентность к ам-пициллин/сульбактаму, цефалотину, ампициллину, пи-перациллину, левофлоксацину и тетрациклину, умеренная чувствительность данных изолятов наблюдалась к цефазолину, цефепиму, цефуроксиму и ципрофлокса-цину. Выделенные штаммы оказались чувствительны к амоксициллин/клавуланату, гентамицину, тобрами-цину, триметоприм/сульфаметоксазолу, тикарциллин/ клавуланату, амикацину, цефокситину, имипенему и нитрофурантоину. Частота резистентности штаммов, выделенных от амбулаторных больных, колебалась от 0 до 46%. Только менее 25% изолятов были резистентны к тобрамицину и единичные штаммы (менее 2%) к тикарциллин/клавуланату и имипинему, без статистически значимых различий между группами. Группы также существенно не различались по резистентности к триметоприм/сульфаметоксазолу. Частота резистентности к другим антибиотикам колебалась от 25 до 100% в группе от ВИЧ-инфицированных пациентов и от 2 до 46% — в группе амбулаторных пациентов со статистическим значимым превышением показателей в первой группе (рис. 2).
Известно, что большинство госпитальных штаммов З.аытеш устойчивы к бензилпенициллину. Всё чаще
Рис. 1. Сравнительный анализ резистентности к АБП изолятов S. aureus от амбулаторных пациентов (n=142) и больных ВИЧ-инфекцией (n=140) в г. Иркутске с оценкой статистической значимости различий.
Рис. 2. Сравнительный анализ резистентности к АБП изолятов Е.еоИ от амбулаторных пациентов (п=100) и больных ВИЧ-инфекцией (п=92) в г. Иркутске с оценкой статистической значимости различий.
встречаются штаммы, устойчивые метициллину и ок-сациллину. Единственным антибиотиком, активным в отношении больничных штаммов, нередко оказывается ванкомицин, но и к этому препарату у бактерий может выработаться резистентность. При лечении инфекций, вызванных E.coli, также могут возникнуть трудности, т.к. все шире распространяются штаммы, устойчивые к препаратам выбора (триметоприм/сульфаметоксазол, цефтриаксон, цефотаксим) [1,8,10,11]. Известно также, что для госпитальных изолятов бактерий характерна более высокая степень резистентности, в сравнении с внебольничными изолятами. В том числе, такие данные имеются для Иркутска [1, 2].
В результате данного исследования установлено, что частота выделения резистентных культур S. aureus и E. coli существенно выше в группе стационарных больных ВИЧ-инфекцией, в сравнении с амбулаторными пациентами с неизвестным ВИЧ-статусом, представляющими популяцию жителей г. Иркутска. Для более обоснованных выводов планируется сравнительное обследование пациентов с различным ВИЧ-статусом в одном стационаре.
Результаты исследования можно объяснить тем, что каждый случай применения антибиотиков служит фак-
тором риска возникновения антибиотикорезистент-ности микроорганизмов и носительства резистентных бактерий в популяции, что требует в последующем терапии антибиотиками «второй линии» при лечении инфекций. Так как ВИЧ-инфицированные пациенты, вследствие ослабленного вирусом иммунодефицита иммунитета, более подвержены различным инфекциям, чем амбулаторные пациенты, можно предположить, что терапия АБП им проводилась чаще и риск возникновения у них устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов выше. Другим механизмом формирования носительства антибиотикорезистентных штаммов у ВИЧ-позитивных больных может служить инфицирование резистентными микроорганизмами в процессе лечения в стационаре. Таким образом, пациенты с ВИЧ-инфекцией способствуют формированию резервуара возбудителей оппортунистических инфекций с лекарственной устойчивостью, что необходимо учитывать в практике работы госпитального эпидемиолога.
Работа выполнена в рамках государственного задания по теме «Изучение региональных особенностей патогенной и условно-патогенной микрофлоры», с частичным финансированием за счет субсидии Министерства здравоохранения Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре: Автореф. дис. ... канд. мед наук. — Иркутск, 2005. — 13 с.
2. Гымнинова И.С., Ботвинкин А.Д., Коган Г.Ю. и др. Видовой состав и лекарственная резистентность условно-патогенной микрофлоры амбулаторных пациентов в г. Иркутске. // Медицинский альманах. — 2012. — №3 (22) — С. 113-117.
3. Евстигнеев И.В., Махова И.Б., Василенко П.И. и др. Легочная патология у ВИЧ-инфицированных в практике терапевта // Оршнальш дослвдження. Украшський терапевтичний журнал. — 2011. — №і. — С. 70-75.
4. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И. и др. Анализ причин летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2010. — №3. — С. 19-22.
З. Затолока П.А., Щемерова М.С. Микробиологическая обсемененность слизистой оболочки полости носа у ВИЧ-инфицированных пациентов, не имеющих патологии ЛОР-органов. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. —
2010. — №4. — С. 52-56.
6. Карпов И.А., Ильенкова В.С., Василенко А.И., Тумаш О.Л. Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Диагностика, лечение и профилактика оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом взрослых и подростков — Минск: Белсэнс, 2005. — 130 с.
7. Матущенко Е.В., Гнатко Ю.В., Голиусов А.Т. Лаборатор-
ная диагностика ВИЧ-инфекции в Сибирском Федеральном округе. // Журнал эпидемиол., микробиол, иммунобиол. —
2011. — №5. — С. 86-89.
8. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. / Под ред. С. Зайхнер, Дж. Рид. — Нью-Йорк: Изд-во Кембридж. ун-та, 2005. — 600 с.
9. Экспресс-информация об эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции на 01.03.2013г. по Иркутской области. Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. http://www.spidcentr38.com/ page/professional/professional4.html?lang=ru
10. Goldstein F.W., Kitzis M.D. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: no apocalypse now// Clin. Microbiol. and Infect. — 2003. — Vol. 9. — P. 761-765.
11. Hoban D.J., Nicolle L.E., Hawser S., et al. Antimicrobial susceptibility of global inpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) program: 2009-2010. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2011. — Vol. 70 (4). — P. 507-511.
12. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standard for antimicrobial susceptibility testing: 16th informational supplement. NCCLS document M100-S16. 2006. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Wayne, PA. 26 (3).
13. World Health Organization. WHO Global Strategy for Containtment of Antimicrobial Resistance. In: WHO/CDS/CRS/ DRS/2001.2; 2001.
Информация об авторах: Круглова Екатерина Аркадьевна — интерн; Карноухова Ольга Геннадьевна — доцент кафедры, к.м.н., e-mail: olga196464@rambler.ru; Коган Галина Юрьевна — заведующая центром лабораторной диагностики; Распопина Любовь Алексеевна — заведующая лабораторией; Ботвинкин Александр Дмитриевич — заведующий кафедрой, профессор, д.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, тел. (3952) 240841, e-mail: botvinkin_ismu@mail.ru
© ПИЩУГИНА А.В., БЕЛЯКОВА Н.А., ИВАНОВ А.Г., ЛЯСНИКОВА М.Б. — 2013 УДК 616.441-036.22
ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ ЙОДДЕФИЦИТНОГО РЕГИОНА
Алёна Владимировна Пищугина, Наталья Александровна Белякова,
Александр Геннадьевич Иванов, Мария Борисовна Лясникова (Тверская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. М.Н. Калинин, кафедра эндокринологии, зав. — д.м.н., проф. Н.А. Белякова, кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины, зав. — д.м.н., проф. В.Л. Красненков)
Резюме. Изучена распространенность заболеваний ЩЖ среди отдельных контингентов трудоспособного населения йоддефицитного Тверского региона. По данным официальной статистики она составляет 121,6 на 1000 рабо-
