CC BY
65
УДК Б1Б-03Б.22:Б14.212(470.51
ВИДОВОЙ СОСТАВ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ УСЛОВНОПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ В ИРКУТСКЕ
И.С. Гымнинова1, А.Д. Ботвинкин1, Г.Ю. Коган1, О.Г. Карноухова1,
Т.Д. Прокофьева2, Ю.П. Сьемшикова2, Р.В. Киборт1,
1Иркутский государственный медицинский университет, 2Центр молекулярной диагностики, г. Иркутск
Ботвинкин Александр Дмитриевич - e-mail: botvinkin_ismu@maii.ru
Проведено скрининговое исследование сплошной выборки за 2008-2009 гг. в одном из городов Восточной Сибири. От амбулаторных пациентов выделено 1103 культуры условно-патогенных
микроорганизмов 55 видов. Идентификация и определение лекарственной резистентности проведены на полуавтоматическом анализаторе «AutoScan4 System» (Siemens, USA). Частота выделения грампозитивных микроорганизмов составила 71,Б%, грамнегативных бактерий — 19,4%, дрожжеподобных грибов — 9,0%. Проведено сравнение лекарственной резистентности E. coli и S. aureus с ранее опубликованными данными. Изоляты от амбулаторных пациентов из Иркутска характеризовались меньшей частотой резистентности к большинству антибактериальных препаратов при сравнении с результатами многоцентровых исследований в России. Частота обнаружения MRSa в Иркутске составила 11,0%; резистентные к фторхинолонам изоляты E. coli обнаруживались с частотой 19,2%, что ниже среднего уровня для 28 стран Европы, при сравнении с базой данных EARSS за 2009 г.
Ключевые слова: условно-патогенные микроорганизмы, антибактериальные препараты, лекарственная резистентность Escherihia coli и Staphylococcus aureus, амбулаторные пациенты, Иркутская область.
In 2008-2009 the screening non-randomized study was performed in one of the cities of Eastern Siberia. 1103 cultures of 55 species of opportunistic microorganisms were isolated. Identification and determination of antibiotic resistance were performed using semiautomatic bacteriological analyzer «AutoScan4 System» (Siemens, USA). The gram-positive bacteria isolation rate was 71,Б%, gram-negative bacteria isolation rate - 19,4%, and yeast isolation rate — 9,0%. The comparison of E. coli и S. aureus antibiotic resistance with the data published earlier was made. The isolates from out-patent department in Irkutsk characterized lower resistance to the majority of antibiotics according to the comparison with the Russian multicenter studies data. The prevalence of MRSA among tasted strains in Irkutsk was 11,0%; the E. coli isolates resistant to fluorquinolones were found out with the rate of 19,2%, that is lower than medium resistance level for 28 European countries according to the comparison with EARS-net 2009.
Key words: opportunistic bacteria, antibiotic rasistance, Escherihia coli, Staphylococcus aureus, out-patient department, Irkutsk oblact'.
Введение
Инфекции, вызванные условно-патогенными агентами с множественной устойчивостью к антибиотикам, относятся к числу глобальных проблем современной медицины. В большинстве стран, в том числе и в России, организован мониторинг за чувствительностью наиболее значимых для здравоохранения видов микроорганизмов к антибактериальным препаратам (АБП), ориентированный преимущественно на внутрибольничные инфекции. По результатам многоцентровых зарубежных и российских исследований, резистентность нозокомиальных патогенов возросла в течение последнего десятилетия [1, 2, 3].
Инфекционно-воспалительные заболевания респираторного, желудочно-кишечного трактов и мочевыводящих путей являются частой причиной обращения в амбулаторнополиклинические учреждения. В большинстве случаев данные заболевания вызваны оппортунистическими патогенами и требуют рационального лечения антибактериальными препаратами во избежание серьёзных осложнений. Принято считать, что микроорганизмы, выделенные от амбулаторных больных, характеризуются меньшей устойчивостью к антибиотикам, в сравнении с госпитальными штаммами [4], но имеются сообщения об амбулаторных инфекциях, вызванных агентами, резистентными к препаратам первого, а ино-
гда и второго рядов [5]. Во многих публикациях по лекарственной резистентности бактерий не проводится грани между госпитальными и амбулаторными изолятами. В целом сведения о резистентности микрофлоры пациентов амбулаторного звена ограничены. Тем не менее, такие данные представляют интерес как с позиций эпидемиологического надзора в пределах определенного региона, так и при назначении лечения конкретным больным в случае установления клинической значимости выделенного микроорганизма. Для Иркутской области, где, в связи с интенсивным распространением ВИЧ-инфекции, существенно увеличилась прослойка иммунокомпроментированных людей в общей популяции (более 1%) [6], такое исследование представляется особенно актуальным.
Цель исследования: дать характеристику видового состава и резистентности к АБП наиболее распространенных видов условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от амбулаторных пациентов в одной из городских популяций Сибирского федерального округа.
Материал и методы
В Иркутске нами с 2008 года осуществляется сигнальный эпидемиологический надзор за чувствительностью к АБП внебольничных изолятов микроорганизмов, наиболее значимых для практического здравоохранения. В 2008-2009 гг.
РАЗДЕЛ III
РАЗДЕЛ III
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
в бактериологической лаборатории центра лабораторной диагностики Иркутского медицинского университета исследовано 1895 образцов биологического материала (моча, кровь, кал, эякулят, секрет предстательной железы, мазки из носа, зева, уха, глаза, уретры, влагалища и пораженных участков кожи и слизистых) от 1208 амбулаторных пациентов. Материал собран в Центре молекулярной диагностики от пациентов, направленных для обследования из амбулаторно-поликлинических учреждений Иркутска, и представляет собой сплошную выборку за 20 месяцев работы лаборатории. Из этого материала выделено 1103 культуры микроорганизмов. Выделение возбудителей проводилось путем посева на плотные питательные среды: питательный агар с дефибринированной кровью, желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро.
Идентификация и определение резистентности к антибактериальным препаратам методом серийных разведений, в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам CLSI/NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts) [7], проводились на полуавтоматическом анализаторе «AutoScan4 System» (Siemens, USA) путем инокуляции микробной взвеси в сухую панель идентификации грамположительных бактерий № 20; в сухую панель идентификации грамотрица-тельных бактерий № 31 и панель быстрой идентификации дрожжевых грибов. С помощью вышеуказанных панелей определяли резистентность стафилококков к 29, энтерококков - к 13, кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий - к 30 АБП. Резистентность стрептококков и грибов с помощью бактериологического анализатора не определяли, соответственно эти данные в статье не приводятся.
Перечни антибиотиков 1-го и 2-го рядов, рекомендуемых для разных микроорганизмов, с учетом источника их изоляции, приведены в соответствии со ссылкой [8]. Исследованные изоляты распределены по величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) АБП с помощью компьютерной программы анализатора на три категории: чувствительные (S), умеренно чувствительные (I) и резистентные (R). На основании распределения значений МПК так же рассчитан кумулятивный показатель чувствительности популяции микроорганизмов - МПК90. Полученные данные сравнивали с результатами определения резистентности госпитальных изолятов, опубликованными по итогам мультицентровых исследований в различных регионах России, включая Иркутскую область [2, 3], а также с данными европейской системы надзора за лекарственной резистентностью - EARSS. [9] Во втором случае уровень резистентности микроорганизма к определенной группе АБП, в соответствии с протоколом EARSS [10], оценивали по отдельно взятому антибиотику из этой группы с наибольшим уровнем резистентности (процентное отношение изолятов группы R).
Для частоты встречаемости видов, в зависимости от места выделения, и для частоты встречаемости резистентных изолятов в таблицах и на диаграммах приведены доверительные интервалы (ДИ) с уровнем достоверности 95%. Достоверность различий оценивали по точному критерию Фишера (ф) и по критерию хи-квадрат (х2). Статистическая и графическая обработка данных проведена с использованием программы Microsoft Excel, 2003.
Ципрофлоксацин Цефтриаксон Цефтазидим Цефотаксим Цефепим Т икарцилпин/клавулонат Пиперациллин/тазобашм Пиперациллин Левофлоксацин Ко-тримоксазол Имипенем Гентамицин Ампициллин* Амоксициллина/клавулонат Амикацин*
30 40 50
% резистентных изолятов
РИС. 1.
Сравнительная характеристика резистентности к антибиотикам изолятов E. coli от амбулаторных пациентов в Иркутске (n=120, штриховка точками) и госпитальных изолятов по данным мультицентровых исследований в России [2]. Примечание: * - различия не достоверны.
Эритромицин Ципрофлоксацин Хлорамфеникоп Тетрациклин Рифампицин Оксациллин Моксифлоксацин Линезопид Левофлоксацин Ко-тримоксазол Клиндамицин Гентамицин Ванкомицин
" ' 2С 30 40
I резистентных изоляов
РИС. 2.
Сравнительная характеристика резистентности к антибиотикам изолятов S. aureus от амбулаторных пациентов в Иркутске (n=211, штриховка точками) и госпитальных изолятов по данным мультицентровых исследований в России [3].
50%
4540
СО ОО CN ■«— ОО ст>
io S <£> со
^ 3
со ю
CNJt—
Рт'сБ' СО CD 65'ot'co'S' CD СО 05 ю ^ iH'tH'S'oo'г^'эт'и5'со'< ОЇСОЮСЗОСМЮСОО^-ОІОСОСООІОЮГ»- СОСОГ— -ЧІ-СОт
■*-#- го гм го г-— no rt rr%-CNJ СО ч— СО ОО LO О) '■—~~ Г*— о
'—'*—■'—"сч| 7—о; '—о
L-- К ----- X -- I
сскхкккккак: j| §[=
S I s s e-d
!£§£ |dT§5 -1
РИС. 3.
Сравнение частоты выявления изолятов S. aureus, резистентных к оксациллину/метициллину (MRSA), в Иркутске и некоторых странах Европы, по EARSS за 2009 ; [9]. Примечание: сплошной линией и пунктиром обозначена частота встречаемости MRSA в Иркутске с доверительными интервалами.
ТАБЛИЦА.
Спектр микроорганизмов, выделенных от амбулаторных пациентов в Иркутске (сгруппировано по системам органов и субстратам выделения)
Таксоны и виды микроорганизмов Частоты выделения из различного материала
МПС вдп ЖКТ Прочее Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Esherichia coli 118 14,2 0,3 н.у. н.у 1,5 120 8,7
Enterobacteriaceae spp. 61 7,3 15 4 57 49,2 0 0 133 9,6
НГОМ 8 0,5 4 3,4 0 0 14 1
Staphylococcus aureus 32 3,9 122 33 40 34,5 17 24,6 211 15,2
Staphylococcus epidermidis 175 21,1 71 19,2 н.у. н.у 29 42 275 19,8
Staphylococcus sp. 151 18,2 19 5,1 н.у. н.у 19 27,5 189 13,6
Enterococcus faecalis 119 14,3 0 0 н.у. н.у 0 0 119 8,6
Enterococcus faecium 0,6 0 0 н.у. н.у 0 0 0,3
Streptococcus pneumoniae 0,6 11 3 0 0 0 0 16 1,2
Streptococcus pyogenes 42 99 26,8 0 0 0 0 141 10,2
Streptococcus sp. 35 4,2 0,3 0 0 0 0 36 2,6
Candida albicans 73 8,8 26 4,3 2,9 106 7,7
Candida non-albicans 3 0,4 0,5 10 8,6 1,5 16 1,2
Прочие 3 0,4 0,3 0 0 0 0 4 0,3
Итого 830 100 370 100 116 100 69 100 1385 100
Примечание: МПС - мочеполовая система, ВДП - верхние дыхательные пути, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; н.у. - микроорганизм в данном субстрате не учитывали.
70>
60
50
40
30
20
10
0
счГ ^ оош ю^оо"
. О СМ ОТ П ^
см" СО т-“
(003ч-£351П1ПП^О^<0000)^-00(01П«1ПЮГ^<0^1П^МП(0ет 't5CMOOO)05T-SCMOQO>®in(OSeOLDT-OOMOOCM^tNT-lflflg f— СТЭ CNI '—- to to (N ® N OO OJ О •—-CM О) і— C\ V '—* О CD Ю CO *—' ■sd" h— -sd" CO —'■—' D-*—'•—-«tf- 2” —'y- cc 3— —• <0 3- к —г- сч см
■—' к о: c •—••—• cc cc •—••—• □: —■ x —• к к ra ^ f- •—• a: ra •—' s □:
о. pG пз йіопгз-іа>р-сод:сЗі=^іойЗЕЗ-а>;±іс«|шіз-з:
|J| ^|||Is І ||!IAlI^1
©I- S .§ g
О :
РИС. 4.
Сравнение частоты выявления изолятов Е. соїі, резистентных к фторхинолонам, в Иркутске и некоторых странах Европы по ЕАЙ$$ за 2009 г. [9].
Примечание: сплошной линией и пунктиром обозначена частота резистентности в Иркутске с доверительными интервалами.
Результаты исследования
Выделено и идентифицировано 55 видов микроорганизмов; основные виды и таксоны представлены в таблице. В общей выборке частота выделения грампозитивных микроорганизмов составила 71,6% (n=992), грамнегатив-ных бактерий - 19,4% (n=267), дрожжеподобных грибов
- 9,0% (n=126). Рассмотрим соотношение частоты выделения разных видов (родов) микроорганизмов внутри этих трех групп. Среди грампозитивных микроорганизмов преобладали стафилококки - 68%, которые отличались также наибольшим разнообразием видов. Чаще других встречался Staphylococcus epidermidis (27,7%); второе место занимал S. aureus (21,3%). Значительно реже были представлены S. haemolyticus, S. hominis, S. simulans,
S. warneri, S. sciuri, S. xylosus, S. intermedius, S. saprophyticus, S. hyicus, S. auricularis, S. lugdunensis, S. cohnii, S. captits (в сумме 12,4%). Стрептококки (Streptococcus pneumoniae, S. mitis, S. agalactiae, S. pyogenes) составили 19,4%, энтерококки (Enterococcus faecalis, E. faecium) - 12,5% в общей сумме.
Среди грамнегативных микроорганизмов доминировала Escherichia coli (44,9%); нередко встречались Klebsiella pneumonieae и Klebsiella oxytoca (в сумме 14,5%). Неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (НГОМ) составили 5,3%. Другие бактерии родов Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia, Morganella, Kluyvera были представлены видами, на каждый из которых приходилось не более 5-7% (в сумме - 35,3%).
Среди дрожжеподобных грибов рода Candida преобладал вид C. albicans (84,1%); представители так называемой группы Candida non-albicans встречались существенно реже (12,7%) и были представлены шестю видами: C. glabrata, C. kefyr, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. zeylanoides, C. catenulatae. Было выделено две культуры Rhodotorula minuta и две культуры Saccharomyces cerevisiae (3,2%).
Видовой состав выделенной микрофлоры зависел от исходного биологического материала (таблица). Изоляты из мочи и МПС в 68,0+3,2% были представлены грампо-ложительными бактериями, преимущественно стафилококками (43,2+3,4%), среди которых доминировал эпидермальный стафилококк. В то же время, существенную долю составляли грамотрицательные бактерии (22,7+3,0%). Из МПС выделены все энтерококки и подавляющая часть культур E. rali, при этом 65,0+8,6% всех культур кишечной палочки выделена из мочи - стерильного в норме субстрата. Из ВДП также выделяли преимущественно грамположительную микрофлору (87,5+3,4%), но с доминированием золотистого стафилококка. Значительно чаще, чем из другого материала, из дыхательных путей выделяли стрептококки, среди которых преобладал Streptococcus pyogenes (26,8+4,6% всех изолятов). При исследовании фекалий E. rali, энтерококки и коа-гулазоотрицательные стафилококки не учитывались как нормальные симбионты кишечника, в результате среди изолятов более половины составили грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (52,6+9,2%), преимущественно родов Klebsiella, Enterobacter и Proteus; на долю S. аureus приходилось 34,5%+8,8% всех изолятов. При исследовании прочего клинического материала (мазки и смывы с кожных покровов, мазки из глаз, грудное молоко) доминировали стафилококки (94,1+5,6%). Дрожжеподобные грибы (в сумме) выделяли из МПС, ВДП и ЖКТ без статистически значимых различий по частоте находок, но их видовой состав отличался: среди культур, выделенных из ЖКТ, преобладали так называемые Сandida non-albicans (р=4,29, р<0,01), а среди культур, выделенных из ВДП и МПС - C. albicans (р=5,35, р<0,01).
Сведения о резистентности к АПБ в данной статье приведены подробно для двух эпидемиологически наиболее значимых видов бактерий - S. аureus и E. rali в сравнении с результатами мультицентровых исследований.
Для S. аureus феномен лекарственной резистентности отмечен по отношению ко всем антибиотикам 1-го ряда,
РАЗДЕЛ III
РАЗДЕЛ III
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
кроме одного, и к четырем из шести антибиотиков 2-го ряда. Более половины всех изолятов S. aureus были резистентны к пенициллину и около четверти - к эритромицину и тетрациклину. Оксацаллин (метициллин) резистентные стафилококки (МРСА) составляли около 10%. Примерно с такой же частотой регистрировали изоляты S. aureus, резистентные к ципрофлоксацину, клиндамици-ну, гентамицину, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу. Не обнаружено резистентности к линезолиду, ванкомицину, нитрофурантину.
Изученные нами изоляты E. ooli также проявляли феномен лекарственной резистентности к подавляющему большинству антибиотиков 1-го и 2-го ряда, кроме карбапене-мов и цефтазидима. Наиболее часто обнаруживали резистентность к ампициллину; значительная часть изолятов (более 10%) была резистентна к таким антибиотикам, как амоксициллин/сульбактам, ципрофлоксацин, гентамицин и цефоксинин. Устойчивость к другим антибиотикам выявляли в единичных случаях. Из выделенных культур 6 культур (5,0+4,0%) обладали р-лактамазой расширенного спектра действия (БЛРС).
Лекарственная резистентность характеризована также для ряда других микроорганизмов, выделенных от амбулаторных пациентов. Так, следует отметить часто встречавшуюся резистентность ко многим АБП изолятов K. pneumonieae. Например, 85% изученных изолятов этого микроба были резистентны к ампициллину, 64% - к пипе-рациллину, 21% - к ампициллин/сульбактаму; лишь к карбопенемам были чувствительны все изоляты. Напротив, большинство изолятов E. faecalis были чувствительны к рекомендуемым антибиотикам: доля резистентных к отдельным АБП изолятов не превышала 8%. Не обнаружено изолятов этого микрорганизма, устойчивых к нитрофу-рантоину. Высокой частотой резистентности к АБП отличались изоляты S. еpidermidis. По отношению ко многим антибиотикам - оксациллину, ципрофлоксацину, эритромицину, тетрациклину, ко-тримоказолу, хлорамфениколу
- доля устойчивых изолятов этого микроорганизма превышала 25% и была существенно выше в сравнении с S. aureus.
Обсуждение
Исследованная нами выборка микроорганизмов характеризует, прежде всего, условно-патогенную микрофлору взрослого, трудоспособного населения одного из областных центров Сибирского федерального округа (дети до 14 лет обследовались в единичных случаях). Обследовано около 0,2% взрослого населения города с общей численностью более 600 тыс. человек. Следует также отметить, что обследовались люди преимущественно из социально благополучных слоев населения. В рамках данного исследования мы не изучали этиологическую роль выделенных микроорганизмов в развитии патологии у обследованных людей.
Видовое разнообразие условно патогенной внебольнич-ной микрофлоры оценено по результатам типирования более тысячи изолятов из различных биологических субстратов. По видовому разнообразию, частоте выделения (около 50% всех культур) и убиквитарности лидировали стафилококки. Убиквитарностью отличались также дрожжеподобные грибы, на долю которых приходилось почти
10% всех изолятов. Как и следовало ожидать, представители семейства Enterobacteriacaeae колонизировали преимущественно желудочно-кишечный тракт и мочеполовую системы, стрептококки - верхние дыхательные пути. При сравнении со спектром микроорганизмов, обычно выделяемых из объектов внешней среды и от больных в крупных многопрофильных стационарах Иркутска, обращает на себя внимание более частое выделение в условиях госпиталей грамотрицательной флоры со значимой составляющей НГОМ, таких как Pseudomonas spp. и Acintobcter spp. [11].
Показано, что значительная часть изолятов микроорганизмов разных видов от амбулаторных пациентов устойчива к большинству применяемых в настоящее время АБП. Особенно часто регистрировалась резистентность к наиболее распространенным антибиотикам, давно внедренным в практику здравоохранения.
Результаты сравнения с данными мультицентровых исследований по изучению лекарственной резистентности госпитальных изолятов из различных городов России приведены на рис. 1 и 2. Как видно из диаграмм, изоляты S.aureus и E. coli от амбулаторных пациентов Иркутска характеризовались достоверно меньшей частотой резистентности к большинству АБП. При сравнении данных по E. coli доверительные интервалы перекрывались в случае с ампициллином и амикацином; отсутствие достоверных различий подтверждено статистически (х2=2,38, р=0,23, Х2=1,37, р=0,13, соответственно).
При сравнении с базой данных EARSS за 2009 г. выявлены следующие особенности изолятов из Иркутска. Частота выявления резистентных изолятов E. coli и S. aureus к основным группам АБП была ниже или вблизи среднего уровня, рассчитанного для 28 европейских стран (рис. 3, 4). Так, частота обнаружения MRSA в Иркутске составила 11,0% против 19,6%, при этом в 13 из 28 европейских стран показатели были выше, а в 15 ниже, чем в Иркутске. Резистентные к фторхинолонам изоляты E. coli в Иркутске обнаруживались с частотой 19,2% против 21,3% в Европе; в 17 из 28 стран этот показатель был выше, чем в Иркутске. Аналогичная ситуация отмечена для цефалоспоринов III поколения (8% против 8,67%). Как и в большинстве европейских стран (в 19 из 28), в Иркутске не обнаружено изолятов E.coli, резистентных к карбапенемам. Судя по результатам сравнения, по признаку резистентности к АБП изолятов E. coli и S. aureus, Иркутск занимал промежуточное положение между скандинавскими и прибалтийскими странами Европы, с одной стороны, странами западной Европы и Средиземноморья, с другой.
Полученные в ходе исследования данные в дальнейшем планируется использовать для организации регионального мониторинга лекарственной резистентности оппортунистической микрофлоры на основе рандомизированных выборок.
Благодарности. Работа выполнена в рамках темы «Изучение состава и лекарственной резистентности патогенной и условно-патогенной микрофлоры при патологии органов дыхания, пищеварения и мочевой системы в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции», утвержденной приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации № 257 от 20.05.2009. ЕЗ
ЛИТЕРАТУРА
1. Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Динамика распространенности и чувствительности БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий к различным антимикробным препаратам в ОРИТ России. Клин. миробиол. и антимикроб. химиотер. 2005. № 7. С. 323-336.
2. Решедько Г.К., Рябова Е.Л., Кречикова О.И. и др. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационарах России. клин. миробиол. и антимикроб. химиотер. 2008. № 10. С. 96-112.
3.Дехнич А.В., Никулин А.А., Рябова Е.Л. и соавт. Эпидемиология резистентности штаммов S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты мноценрового исследования. Клин. миробиол. и антимикроб. химиотер. 2008. № 10. С. 333-344.
4. Страчунский Л.С., Белькова Ю.А., Дехнич А.В. Внебольничные МРСА -новая проблема антибиотикорезистентности. Клин. миробиол. и антимикроб. химиотер. 2005. № 7. С. 32-46.
5. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противоми-кробным препаратам. ВОЗ. 2001. С. 4-5.
6. www.spidcentr38.com
l Laboratory Standards. Performance standard
for antimicrobial susceptibility testing: 16th informational supplement. NCCLS document M100-S16. 2006. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Wayne, PA. № 26 (3).
8. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания. МУК 4.2.1890-04 (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004). С. 1-60.
9. EARS (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network)-Net Database of European Center of Disease Prevention and Control. http://www. ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database. aspx
10. Reporting protocol. EARS net; 2010; 13-18. Available from: URL: http:// www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Documents/2010_ EARS-Net_Reporting%20Protocol.pdf
11. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре [автореферат диссертации]. Иркутск: ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН. 2005. С. 1-13.
РАЗДЕЛ III
