CC BY
49
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Выводы
Резюмируя полученные результаты, можно отметить, что у новорожденных и недоношенных в условиях длительного пребывания в ОРИТН частое применение диагностических и лечебных инвазивных процедур способствует формированию неадекватного микробиоценоза слизистых ВДП ввиду высокой контаминации госпитальной микрофлорой. Широкий спектр выделенных микроорганизмов в основном связан с иммунодефицитным состоянием у новорожденных. Биокоррекция бифидумбактерином препятствовала заселению слизистой ротоглотки факультативной и транзиторной микрофлорой, а также снижению уровня стафилококков.
Таким образом, микробиологический мониторинг является неотъемлемой частью инфекционного контроля в стационарах, где осуществляется лечение и выхаживание новорожденных детей [1].
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубков В.В., Любасовская Л.А., Рюмина И.И. и др. Микробиологический мониторинг в системе инфекционного контроля неонатальных стационаров. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 1. С. 51-56.
Zubkov V.V., Lubasovskay L.A., Rumina I.I. I dr. Microbiologicheskii monitoring v sisteme infekcionnogo kontrolya neonatalnyx stacionarov. Rossiiskii vestnik perinatologii I pediatrii. 2014. № 1. S. 51-56.
2. Зуева Л.П., Асланов Б.И., Гончаров А.Е., Любимова А.В. Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. СПб. 2017.
Zueva L.P., AslanovB.I, Goncharov A.E., Lybimova A.B. Epidemiologiae i profiláctica infekcii, svyzannyxs okazaniem medicinskoi pomochi. SPb. 2017.
3. Руководство «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в акушерских отделениях / стационарах». М. 2012.
Rucovodstvo «Profilactica infekcii, svyzannyx s okazaniem medicinskoi pomochi, v akucherskix stacionarax». M. 2012.
4. Кудашов Н.И., Анкирская А.С., Александровский А.В., Любасовская Л. А. Клиническая значимость микробиологического мониторинга бактериальных агентов в условиях отделения патологии новорожденных. Детские инфекции. 2009. № 1. С. 240-29.
Kudachov N.I., Ankirskay A.S., Aleksandrovskiy A.V., Lubasovskay LA. Klin-icheskay znachimost microbiologicheskogo monitoringa bakterialnyx agentov v usloviyx otdeleniy patologii novorogdennyx. Detskie infekcii. 2009. № 1. S. 24-29.
5. Волкова Э.О., Маркович Н.И., Касатов А.В. и др. Алгоритм отбора проб клинического материала для бактериологического исследования с целью идентификации возбудителей гнойно-септических инфекций. Методические рекомендации. Пермь. 2006. 30 с.
Volkova E.O., Marcovich N.I., Kasatov A.V. I dr. Algoritm otbora prob klinicheskogo materiala dlya bakteriologicheskogo issledovaniya s celyu identifikacii vozbuditelei gnoino-septicheskih infekcyi. Metodichescie reko-mendacii. Perm'. 2006. 30 s.
6. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Роспотребнадзор, 2011.
Nacionalnaya koncepciya profilaktiki infekcii, svyazannih s okazaniem medicinskoi pomoschi. Rospotrebnadzor, 2011.
УДК: 616.9:576.8:615.27-036.22
ФЕНОТИП АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ КАК ОСНОВА ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОГО АНТИМИКРОБНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В.Н. Митрофанов, Н.А. Гординская,
ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Н. Новгород
Код специальности ВАК: 14.02.02; 14.03.10; 14.01.15
Гординская Наталья Александровна - e-maií: gordinskaya.nata@yandex.ru
Дата поступления 16.06.2017
Проведен анализ этиологической структуры возбудителей периимплантной инфекции, изучена ан-тибиотикорезистентность ведущей микрофлоры. Главная роль в этиологии инфекции области эндо-протезирования крупных суставов принадлежит стафилококкам, практически с одинаковой частотой выделяются коагулазонегативные и золотистые стафилококки. Метициллинрезистентными являются каждый второй S. epidermidis и каждый пятый S. aureus. Грамотрицательные микроорганизмы при инфекции области эндопротезирования встречаются в шесть раз реже, чем грамположительные (25 и 153 штамма соответственно), больше половины грамотрицательных бактерий характеризуются высокой резистентностью к антибиотикам. Для лечения периимплантной инфекции, вызванной грамположительными микробами, самым активным препаратом является линезолид. При выделении грамотрицательных микроорганизмов использование стандартов антибиотикотерапии невозможно, рациональная антимикробная терапия может быть проведена только на основании тщательного анализа фенотипа резистентности возбудителя.
Ключевые слова: перипротезная инфекция, антибиотикорезистентность возбудителей,
инфекция в области эндопротезирования.
Analysis of etiological structure of peri-implant infection was carried out, as well as the study of antibiotic resistance of the leading microflora. The main part in the infection etiology of large joints endoprosthetics area is played by staphylococci; coagulase-negative staphylococci and staphylococci aureus are found practically with the same frequency. Each next S. epidermidis and each fifth S. aureus is found to be methicillin-resistant. Gramnegative microorganisms are found 6 times less than gram-positive microorganisms in the course of infections in the area of endoprosthetics (25 and 153 strains accordingly), and more than a half of gram-negative bacteria are characterized by a high resistance to antibiotics. For the treatment of peri-implant infection caused by grampositive microbes the most efficient medicine is linezolid. When distinguishing gram-negative microorganisms, it is impossible to use antibiotics therapy «standards», as rational antibiotics therapy may be carried out only based on the detailed analysis of the phenotype of the causative agent's resistance.
Key words: periprosthetic infection, antibiotics resistance of causative agents,
infection in the area of endoprosthetics..
Al
SSM
Введение
Тотальное эндопротезирование на сегодняшний день является одним из самых распространенных методов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражений крупных суставов [1]. При этом в структуре осложнений, возникающих после эндопротезиро-вания, периимплантная инфекция занимает одно из ведущих мест. По данным различных клиник, перипротезные инфекции составляют в среднем 0,8% в случае первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, 1,5% - при операциях на коленном суставе, а при ревизионном эндо-протезировании частота развития инфекции достигает 40% [2, 3, 4]. Кроме того, до 45% нестабильных имплантов, по данным послеоперационных микробиологических исследований, также имеют инфекционную природу [5]. В одних случаях нестабильность эндопротеза развивается на фоне инфекции, в других - возникает первично, а инфекция имеет вторичный характер, в обоих случаях борьба с инфекцией становится актуальной задачей.
Наиболее частыми возбудителями периимплантной инфекции являются различные стафилококки [6]. В этиологии инфекции области эндопротезирования существенную роль играют коагулазонегативные стафилококки, особенно метициллинрезистентные штаммы [7].
ТАБЛИЦА 1.
Этиологическая структура возбудителей периимплантной инфекции
Вид Грам+ м/о Кол-во Вид Грам- м/о Кол-во
S. aureus 67 A. baumanii 6
S. epidermidis 46 P. aeruginosa 4
CoNS (прочие) 15 K. pneumonia 4
E. faecalis 14 E. coli 4
Streptococcus spp. 6 Enterobacterspp. 3
Corynebacterium spp. 3 P. mirabilis 2
Peptostreptococcus ssp. 1 S. marcessens 1
C. albicans 1 B. cepacia 1
ТАБЛИЦА 2.
Частота выделения резистентных штаммов среди стафилококков (%) к антибактериальным препаратам
Препарат S. aureus S. epidermidis
Ванкомицин О О
Линезолид О О
Тигециклин О О
Рифампин О,9 1,8
Фузидиевая кивота О 1,8
Цефо^итин 2О,2 57,6*
О^ациллин 15,6 42,5*
Ципрофлогацин 38,6 54,5
Левофлогацин 18,8 26,9
Клиндамицин 13,2 17,1
Тетрациклин 14,9 68,3*
До^ициклин 15,6 63,3*
Гентамицин 22,1 58,3*
Эритромицин 33,4 74,6*
Ко-тримогазол 2,6 23,9*
Примечание: * - p<0,05 при сравнении S. aureus и S. epidermidis.
Цель исследования: анализ этиологической структуры возбудителей периимплантной инфекции и их антибио-тикорезистентности для определения эффективного антимикробного лечения.
Материал и методы
Проанализировано 178 микроорганизмов, выделенных от 192 пациентов с инфекцией области тазобедренного (141), коленного (50) и одного плечевого суставов, лечившихся в отделении гнойной остеологии центра по поводу ревизионного эндопротезирования в 2016 году. Биоптаты и пунктаты засевали на 5%-й кровяной колумбийский агар [8]. Видовая идентификация микроорганизмов проводилась на масс-спектрометре Autoflex (Bruker Daltonics). Антибиотикорезистентность оценивалась c помощью SENSI-LAtest (Erba Mannheim), к отдельным препаратам -определялась на анализаторе VITEC-2 (BioMereux, Франция) и диско-диффузионным методом на агаре Мюлле-ра-Хинтон (Oxoid, Англия) с помощью сенси-дисков (Oxoid) в соответствии с методическими указаниями [9]. Продукцию бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) энтеробактериями определяли фенотипически методом «двойных дисков» (цефалоспорин III поколения и клаву-лановая кислота) по расширению зоны подавления роста вокруг диска с цефалоспорином. Резистентность к ванко-мицину определяли эпсилометрически с помощью Е-теста (BioMereux). Выявление генов наиболее распространенных метало^-лактамаз (группы Vim, Imp, NDM) и серино-вых карбапенемаз (групп КРС и типы ОХА-48, ОХА-40) осуществляли методом ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени» с использованием коммерческих наборов «АмплиСенс MDR MBL-FL», «АмплиСенс MDR КРС/ОХА-48-FL» и «АмплиСенс MDR Acinetobacter ОХА-FL» (фБУН ЦНИИЭ, Россия). Амплификация проводилась на приборе «Rotor Gene 6000» (Corbet Research, Австралия) в соответствии с методическими указаниями к наборам. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 10.
Результаты исследования
Всего выделено 178 микробных изолятов, среди которых было 7 ассоциаций: E. faecalis + S. epidermidis - 2, A. baumanii + E. faecalis, A. baumanii + S. epidermidis, S. aureus + Coryne-bacterium spp., S. aureus + K. pneumonia, остальные микроорганизмы в монокультуре (таблица 1). Результаты микробиологических посевов показали, что в структуре возбудителей перипротезной инфекции значительно преобладают грамположительные бактерии (86,4%), из них подавляющее большинство составляют стафилококки (128 штаммов). Среди грамотрицательных микроорганизмов встречались как неферментирующие, так и энтеробакте-рии, однако численность тех и других была небольшая.
Количество S. aureus и коагулазонегативных изолятов было практически одинаковым (67 и 61), однако среди ко-агулазонегативных стафилококков обнаружено достоверно больше метициллинрезистентных штаммов. Выявленные закономерности сохранялись при раздельном анализе возбудителей инфекции после эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов. Так, у 50 пациентов с инфекцией после эндопротезирования коленного сустава выделено 48 микроорганизмов, среди которых 43 грампо-
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ложительных и 5 грамотрицательных изолятов. Большую часть грамположительных микроорганизмов при инфекции области эндопротеза коленного сустава составили стафилококки - 31 штамм, из них 17 - S. aureus и 14 - коагула-зонегативные штаммы. По этой причине в работе представлены результаты особенностей возбудителей периим-плантной инфекции крупных суставов в целом.
Метициллинрезистентность среди S. aureus выявлена у 14 штаммов из 67 (20,9%), среди S. epidermidis - у 26 из 46 (56,5%), среди прочих коагулазонегативных стафилококков - у 6 из 15 (40,0%).
Анализ антибиотикограмм возбудителей периимплант-ной инфекции свидетельствует о том, что фенотип резистентности у одного вида микроорганизмов может быть совершенно различным.
Все штаммы стафилококков были чувствительны к ван-комицину, линезолиду и тигециклину, в отношении других классов антибактериальных препаратов чувствительность S. aureus и S. epidermidis достоверно отличалась, метициллинрезистентные штаммы (MRSE) и резистентные к разным антибиотикам среди S. epidermidis встречались с большей частотой.
Среди 14 штаммов энтерококков обнаружен один ван-комицин-резистентный.
Выделение грамотрицательных бактерий при инфекции области эндопротеза наблюдалось в пять раз реже, чем грамположительных, однако устойчивость к антимикробным препаратам у неферментирующих и энтеробактерий была очень высокой.
Чувствительность грамотрицательных возбудителей пе-риимплантной инфекции представлена в таблице 3.
По результатам анализа не выявлено ни одного класса антибиотиков, ни одного препарата, к которым все грамо-трицательные возбудители были бы чувствительны. Из 14 штаммов энтеробактерий восемь изолятов продуцировали р-лактамазы расширенного спектра (из четырех K. pneumonia - все), из шести выделенных A. baumanii у трех штаммов обнаружен ген 0ХА-40 подобных карбапенемаз, из четырех штаммов P. aeruginosa у одного выявлен ген метало-р-лактамаз Vim группы.
Обсуждение
В этиологической структуре возбудителей инфекции после эндопротезирования крупных суставов ведущая роль принадлежит стафилококкам. В случае выделения метициллин-чувствительных изолятов активными являются линкоса-миды (клиндамицин), хинолоны III-IV поколений (но не II поколения), фузидин, ко-тримоксазол. Аминогликозиды сохраняют активность в отношении S.aureus и малоактивны в отношении S. epidermidis.
При обнаружении метициллин-резистентных штаммов, каковыми являются каждый второй коагулазонегативный и каждый пятый золотистый стафилококк, терапия должна основываться на использовании одного из четырех препаратов: ванкомицина, линезолида, тигециклина и фузидиевой кислоты, причем следует отдавать предпочтение линезолиду из-за высокой биодоступности препарата и пенетрации в костную ткань. Отсутствие литературных данных по эффективности применения фузидиевой кислоты для лечения перипротезной инфекции, выявление ванкомицин-резистентных энтерококков и особенно-
сти фармакокинетики тигециклина также свидетельствуют о предпочтении линезолиду.
Анализ антибиотикограмм показал, что остается достаточно активным ко-тримоксазол, который может быть рекомендован в качестве одного из компонентов комбинированной антибактериальной терапии стафилококковых инфекций.
Учитывая значительное количество энтерококков в структуре периимплантной инфекции и появление ванко-мицин-резистентных штаммов, следует предельно внимательно отнестись к определению антибиотикорези-стентности энтерококков и в отношении ванкомицина обязательно использовать Е-тесты или градиентные полоски, а при отсутствии такой возможности для лечения инфекции, обусловленной энтерококками, использовать линезолид.
Среди 25 изолятов грамотрицательных возбудителей инфекций области эндопротезирования было 11 нефер-ментирующих глюкозу штаммов и 14 энтеробактерий, и те и другие отличались высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. Наиболее активными препаратами в отношении энтеробактерий за отчетный период были цефоперазон/сульбактам, тигециклин, карбапенемы и ко-листин, в отношении неферментирующих бактерий - цефоперазон/сульбактам, тигециклин, нетилмицин и коли-стин, однако среди А. Ьаитапп выявлен один колистинре-зистентный штамм.
Несмотря на отсутствие резистентности к карбапенемам у выделенных энтеробактерий, в настоящее время ис-
ТАБЛИЦА 3.
Количество антибиотикорезистентных штаммов среди ведущих грамотрицательных возбудителей периимплантной инфекции
"Е ni <Л o
Препарат s = = ш = с & ^ E. coli, n=4 m = = £ m = .о < ^ II 2 = ф m ol
Имипенем 0 0 2 1
Меропенем 0 0 3 1
Дорипенем 0 0 4 1
Эртапенем 0 0 2 1
Колистин 0 0 1 0
Тигециклин 0 0 1 -
Цефоперазон/сульбактам 3 0 0 1
Пиперациллин/тазобактам 4 2 3 0
Нетилмицин 4 1 1 1
Гентамицин 4 4 3 1
Амикацин 0 2 1 1
Ципрофлоксацин 4 2 4 3
Цефтазидим 4 3 5 1
Цефепим 4 1 4 1
Ко-тримоксазол 0 2 - -
Al
SSM
пользование карбапенемов для стартовой терапии пери-имплантной инфекции не показано в связи с частотой обнаружения карбапенемаз. Среди ингибиторозащищенных препаратов наиболее активным является цефоперазон/ сульбактам. При комбинированной антимикробной терапии в качестве одного из компонентов для лечения инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, можно использовать амикацин.
Таким образом, ведущая роль в этиологии периим-плантной инфекции принадлежит стафилококкам, практически с одинаковой частотой выделяются коагулазоне-гативные и золотистые стафилококки. Метициллин-резистентными являются каждый второй S. epidermidis и каждый пятый S. aureus. Грамотрицательные микроорганизмы при инфекции области эндопротезирования встречаются в 6 раз реже, чем грамположительные, однако больше половины грамотрицательных бактерий характеризуются мультирезистентностью к антибиотикам. Рациональная антимикробная терапия периимплантной инфекции может быть проведена только на основании тщательного анализа фенотипа резистентности возбудителей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Загородний Н.В. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 752 с.
Zagorodniy N.V. Rukovodstvo po endoprotezirovaniyu tazobedrennogo sustava. M.: GEOTAR-Media; 2013. 752 s.
2. Клюшин Н.М., Абабков Ю.В., Ермаков А.М. Парапротезная инфекция как причина ревизионных вмешательств после тотального эндопротези-рования коленного сустава: этиология, диагностика, лечение. ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. 2015. № 2. C. 189-197.
Klyushin N.M., Ababkov Yu.V., Ermakov A.M. Paraproteznaya infektsi-ya kak prichina revizionnykh vmeshatel'stv posle total'nogo endopro-tezirovaniya kolennogo sustava: etiologiya, diagnostika, lechenie. ENI Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik. 2015. № 2. S. 189-197.
3. Frank R.M., Cross M.b., Delia ValleCJ. Periprostatic joint infection: modern aspects of prevention, diagnosis and treatment. J Knee Sung. 2015. V. 28 (2). P. 105-112. doi: 10.1055/S-0034-1396015.
4. Lindeque B., Hartman L., Noshchenko A., Gruse M. Infection after primary total hit arhtroplasty. Orthopedics. 2014. V. 37 (4). P. 257-265.
5. Петрова Н.В. Диагностика имплант-ассоциированных инфекций в ортопедии с позиций доказательной медицины. Хирургия позвоночника. 2012. № 1. C. 74-83.
Petrova N.V. Diagnostika implant-assotsiirovannykh infektsiy v ortopedii s pozitsiy dokazatel'noy meditsiny. Khirurgiya pozvonochnika. 2012. № 1. S. 74-83.
6. Божкова С.А., Тихилов Р.М., Краснова М.В., Рукина А.Н., Тишина В.В. и др. Профиль резистентности возбудителей как основа выбора эффективного антибиотика при стафилококковых инфекциях протезированных суставов. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013. Т. 15. № 2. С. 115-123.
Bozhkova S.A., Tikhilov R.M., Krasnova M.V., Rukina A.N., Tishina V.V. i dr. Profil' rezistentnosti vozbuditeley kak osnova vybora effektivnogo antibiotika pri stafilokokkovykh infektsiyakh protezirovannykh sustavov. Klin-icheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2013. T.15. № 2. S. 115-123.
7. Peel T.N., Cleng A.C., Buising K.L., Choonga P.F. Microbiological aetiology, epidemiology and clinical profile of prosthetic joint infections: are current antibiotic prophylaxis guidelines effective? Antimicrob Agents Chemother. 2012. V. 56. P. 23-91.
8. Otto M. Coagulase-negative staphylococci as reservoirs of genes facilitating MRSA infection: Staphylococcal commensal species such as Staphylococcus epidermidis are being recognized as important sources of genes promoting MRSA colonization and virulence. BioEssays: news and reviews in molecular, cellular and developmental biology. 2013. V. 35. P. 4-11.
9. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. Т. 6. № 4. С. 306-359.
Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibakterial'nym prepa-ratam (Metodicheskie ukazaniya MUK 4.2.1890-04). Klinicheskaya mikrobiologiya iantimikrobnaya khimioterapiya. 2004. T. 6. № 4. S. 306-359.
УДК: 579.6:615.331:616.24-002.5(470.32)
КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Код специальности ВАК: 14.02.02
Г.В. Эфрон1, Г.А. Батишева2, Н.П. Мамчик2, Н.В. Габбасова2, М.Г. Яхонтова2,
1КУЗ ВО «Воронежский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвисневой», 2ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко»
Габбасова Наталия Вадимовна - e-mail: natalia_gabb@mail.ru
Дата поступления 04.08.2017
Проведена оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Воронежской области за период 2012-2016 гг. Показатели заболеваемости и смертности имели тенденцию к снижению - соответственно на 36,6% и в 2,5 раза. В структурах первичной и вторичной лекарственной устойчивости преобладали штаммы с множественной лекарственной устойчивостью. Среди впервые выявленных больных с туберкулезом отмечен рост доли штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.
Ключевые слова: туберкулез, лекарственная устойчивость, структура чувствительности штаммов микобактерии туберкулеза.
The epidemiological situation of tuberculosis in the Voronezh Region for the period 2012-2016 was estimated. The morbidity and mortality rates tended to decrease - by 36,6% and 2,5 times, respectively. In the structures of primary and secondary drug resistance, multidrug-resistant strains prevailed. Among newly diagnosed patients with tuberculosis, the proportion of strains with multiple drug resistance increased. Key words: tuberculosis, drug resistance, sensitivity pattern of strains of mycobacterium tuberculosis.
