CC BY
40
УДК 616-089-035.2
ЛЕЧЕНИЯ АНАЭРОБНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА
Сергацкий К.И., Никольский В.И., Климашевич А.В., Герасимов А.В., Баланюк К.В.
ФГБОУ ВО "Пензенский государственный университет", Медицинский институт, г. Пенза, Российская Федерация
Аннотация. Острый парапроктит является одним из наиболее частых гнойно-воспалительных заболеваний среди больных колопроктологического профиля. Одной из тяжелых форм заболевания является острый анаэробный парапроктит. В статье приводится шестилетний опыт лечения больных острым анаэробным парапроктитом. Учитывая высокие цифры летальных исходов, острый анаэробный парапроктит требует своевременной диагностики, трудоемкого комплексного лечения и продолжения исследований в данной области.
Ключевые слова: острый парапроктит, анаэробная инфекция, интенсивная терапия, санация очага инфекции
Введение. Острый парапроктит является одним из наиболее частых гнойно-воспалительных заболеваний среди больных колопроктологического профиля [1]. Одной из тяжелых форм заболевания является острый анаэробный парапроктит. Генерализованная инфекция при остром анаэробном парапроктите вызывает тяжелую интоксикацию. Промедление с хирургическим вмешательством, проведением детоксикации и дезинтоксикации, антибактериальной терапией делает прогноз для данного контингента больных крайне неблагоприятным [2].
Цель исследования: провести ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с острым анаэробным парапроктитом.
Материалы и методы исследования. Всего в отделении колопроктологии № 15 ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" за период с 2009 по 2014 гг.. на стационарном лечении находилось 42 человека с различными формами анаэробного поражения околопрямокишечной клетчатки.
Среди всех больных острым парапроктитом анаэробной этиологии статистически значимо (р < 0,05) преобладали лица мужского пола (31 -73,8%). Женщины составили 11 - 26,2%. Больных острым анаэробным парапроктитом работо-
способного возраста было 18 - 42,9%. Большинство больных (24 - 57,1%) было пенсионного возраста (р < 0,05).
Диагноз анаэробного парапроктита ставили на основании оценки клинической картины, данных бактериоскопии, бактериологического метода. Оценку тяжести общего состояния больных острым анаэробным парапроктитом при поступлении в стационар оценивали с помощью бальной системы SAPS. Основываясь на данной системе оценки, тяжесть общего состояния пациентов до операции была следующей: средняя степень тяжести (сумма баллов от 7 до 12) была выставлена в 26 (61,9%) случаях, тяжелое общее состояние (сумма баллов от 13 до 18) было у 11 (26,2%) пациентов. В крайне тяжелом состоянии (сумма баллов более 18) поступило 5 (11,9%) больных.
Хирургические вмешательства всегда выполняли в экстренном порядке. Иногда промедление в операции в течение 1-3 часов было связано с необходимостью предоперационной подготовки у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
Все пациенты оперированы под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Выполняли широкое вскрытие очага воспаления, что позволяло провести тщательную интраоперационную
ревизию с оценкой объема пораженных мягких тканей и выявить демаркацию границ между видимыми измененными и здоровыми тканями, возможные карманы и затеки. При этом дополнительными разрезами вскрывали затеки на бедрах, передней брюшной стенке, области промежности. Проводили некрэктомию нежизнеспособных тканей кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц. Суть оперативного вмешательства состояла в тщательном удалении всех нежизнеспособных тканей. Заканчивали хирургическое вмешательство обильным промыванием образовавшейся раны растворами антисептиков, дренированием (при необходимости) и установкой в рану салфеток, пропитанных раствором перманганата калия 0,2% и/или раствора перекиси водорода 3%.
В послеоперационном периоде всем пациентам выполняли каждодневные (до 2-4 раз в день) перевязки, нередко, под внутривенной седацией или нейролептанальгезией с участием анестезиолога. Во время подобных перевязок санировали раневую поверхность растворами антисептиков, вскрывали вновь образовавшиеся гнойные затеки в области раны, по показаниям проводили дополнительную некрэктомию. На поздних этапах проводили наложение вторичных кожных швов и разнообразные кожно-пластические операции.
При выявлении во время перевязок продолженного некроза, обширных нежизнеспособных тканевых участков, а так же глубоких не дренируемых затеков больным выполняли повторные оперативные вмешательства под общей анестезией.
Из всех больных острым анаэробным па-рапроктитом, необходимость лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии понадобилась 20 (47,6%) пациентам.
Интенсивная терапия больных острым анаэробным парапроктитом с синдромом кишечной недостаточности (как ведущего фактора формирования и поддержания полиорганных нарушений) включала комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта с переходом на раннее энтеральное питание.
Основные направления интенсивной терапии у больных острым анаэробным парапроктитом были следующими.
1. Антибактериальная терапия. А) эмпирическая монотерапия: ингибиторозащищенные пе-нициллины (амоксициллин/клавуланат или ти-карциллин/ клавуланат); в тяжелых случаях кар-бапенемы (тиенам). Б) комбинированная антибактериальная терапия: линкозамид (клиндами-цин) и фторхинолон (ципрофлоксацин); цефало-спорины Ш-1У поколений (цефотаксим, цефтри-аксон, цефипим) и метронадазол или диоксидин. В) монотерапия карбапенемами (тиенам).
2. Рациональная инфузионно-трансфузион-ная терапия: кристаллоиды, плазмозаменители с целью коррекции водно-электролитного баланса и ОЦК по постоянно контролируемым результатам показателей биохимического анализа крови, с учетом потерь жидкости, плазмы, электролитов, показателей гемодинамики; нутритивная поддержка (при невозможности проведения эн-терального питания, введение двух- и/или трех-компонентных растворов для парентерального питания); препараты крови (гемо- и плазмот-рансфузия), иммунокоррекция.
3. Коррекция функции желудочно-кишечного тракта: прокинетики, гастропротекторы (антисекреторная терапия), гепатопротекторная терапия.
4. Экстракорпоральная детоксикация (постоянные методы заместительной почечной терапии с использованием различных режимов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии).
5. Продленная ИВЛ при развитии синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом сепсисе.
6. Симптоматическая терапия.
Результаты. Максимальный койко-день, проведенный на стационарном лечении больными острым анаэробным парапроктитом, составил 48. Минимальный срок пребывания таких больных в стационаре - 3 койко-дня (за счет умерших пациентов). Средний койко-день составил 24±2.
В 22 (52,4%) случаях пациентам с анаэробным парапроктитом понадобилось лишь одно экстренное оперативное вмешательство, направленное на хирургическую санацию гнойно-воспалительного очага при остром анаэробном па-рапроктите. В последующем послеоперацион-
ном периоде лечение данных больных ограничилось интенсивной терапией и проведением каждодневных перевязок с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, офломелид) и наложением вторичных кожных швов или применением методов местной пластики для устранения послеоперационных дефектов при полном очищении и появлении активных грануляций в ране. В 13 (31%) случаях выполнено 2 санационных хирургических вмешательства. Еще в 7 (16,6%) наблюдениях больным анаэробным парапрокти-том потребовалось выполнение 3 последовательных санационных хирургических вмешательств.
Из общего количества больных острым анаэробным парапроктитом (42 - 100%) умерло 8 (19%) пациентов. Во всех 8 случаях смерть наступила на фоне сепсиса, интоксикации, полиорганной недостаточности после вскрытия, некрэктомии и дренирования флегмоны мягких тканей при наличии острого анаэробного па-рапроктита с массивной флегмоной промежности, передней брюшной стенки, крестцовой и поясничной области, бедер. Все умершие больные были доставлены в поздние сроки после начала заболевания, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
Заключение. Острый анаэробный парапрок-тит в колопроктологической практике остается тяжелой, зачастую угрожающей жизни пациенту, патологией. Неотложная операция, направ-
ленная на хирургическую санацию гнойно-воспалительного процесса, при остром анаэробном парапроктите - единственный шанс для спасения жизни больного и единственный путь прерывания сепсиса. Лечебные мероприятия у тяжелых больных острым анаэробным парапроктитом должны проводиться в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, в связи с чем колопроктологу необходимо вовремя ставить вопрос о консультации пациентов реаниматологом. Интенсивная терапия пациентов с острым анаэробным парапроктитом должна быть многокомпонентной, включающей массивную антибактериальную, рациональную инфузионно-трансфу-зионную, иммуномодулирующую терапию, коррекцию функций желудочно-кишечного тракта и сопутствующей патологии, методы экстракорпоральной детоксикации, продленную ИВЛ по показаниям. Учитывая высокие цифры летальных исходов, острый анаэробный парапроктит требует своевременной диагностики, трудоемкого комплексного лечения и продолжения исследований в данной области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евтушенко С.И., Карташев А.А., Смолькина А.В. Лечение гнилостных форм острого парапрок-тита. Материалы XXI международной научно-практической конференции, посвященной памяти академика Н.Н. Бурденко. Пенза, 2016. С.123-124.
2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. - М.: Литера, 2012.- 596 с.
TREATMENT OF ANAEROBIC FORMS OF ACUTE PARAPROKTITIS
Sergatskiy K.I., Nikolsky V.I., Klimashevich A. V., Gerasimov A. V., Balanyuk K. V.
Penza State University, Medical institute, Penza, Russian Federation
Annotation. Acute paraproctitis is one of the most common chronic inflammatory diseases among subjects of coloprocto-logical profile. Acute anaerobic paraproctitis is one of the severe forms of the disease. The article provides a six-year experience in the treatment of patients with acute anaerobic paraproctitis. Given the high rate of deaths, acute anaerobic paraproctitis requires prompt diagnosis, comprehensive treatment of labor-intensive and continuing research in this area.
Key words: acute paraproctitis, anaerobic infection, intensive care, sanitation of the site of infection
REFERENCES
1. Evtushenko S. I., Kartashev A.A., Smolkina A.V. (Treatment of the putrid forms of acute paraproctitis). Ma-
terials of XXI International sientific and practical conference dedicated to the memory of academic N.N. Bur-denko, Penza, 2016, pp. 123-124. (in Russian).
2. Sheligin U.A., Blagodarnyi L.A. (Handbook of Coloproctology).: Moskow: "Litera", 2012, 596 p. (in Russian).
