CC BY
69
УДК 616-089:616-08
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ
А.Л. Чарышкин, А.А. Солдатов, И.Н. Дементьев
Ульяновский государственный университет МБУЗ «Городская больница №2» г. Сочи
В работе описаны результаты хирургического лечения 633 больных острым парапроктитом за период 2006-2010 гг. Проведена оценка течения и исхода заболевания у больных острым анаэробным парапроктитом.
Ключевые слова: парапроктит, свищ.
Введение. Большое число пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей во всем мире подтверждает актуальность гнойно-септических инфекций. Трудной и далекой от разрешения задачей во многих областях медицины является лечение таких больных [3].
По данным литературы, пациенты с острым парапроктитом составляют 0,5-4 % среди лиц с общей хирургической патологией и 20-40 % - в структуре проктологических заболеваний [4; 8].
Наиболее редкая и тяжелая форма острого парапроктита - анаэробный гнилостный парапроктит, который характеризуется агрессивным течением, чаще выявляется у ослабленных больных. Анаэробная инфекция параректальной клетчатки встречается в 1-5 % всех случаев гнойно-воспалительных пораже-ний
околопрямокишечной клетчатки [1; 2; 6; 7; 8]. Анаэробный парапроктит чаще возникает при недостаточном соблюдении правил гигиены в сочетании с сахарным диабетом [5; 8]. Кроме того, в литературе указываются и другие факторы, влияющие на системный иммунитет и предрасполагающие к развитию анаэробного воспаления параректальной клетчатки: аутоиммунные заболевания и
прием стероидных гормонов,
противоопухолевая химиотерапия,
нейросенсорные заболевания, узелковый периартериит и т.д. [6; 8].
При остром анаэробном парапроктите наблюдаются крайне высокие показатели
летальности - от 13 до 80 % [1; 2; 5; 6; 7; 8]. Это обусловлено рядом причин: высокая степень инвазивности анаэробов;
значительная токсичность анаэробов. Преобладание в болезнетворных
комбинациях неклостридиальных
грамотрицательных анаэробных
микроорганизмов увеличивает тяжесть эндотоксикоза.
Ведущая роль в лечении гнойных ран любой локализации принадлежит
хирургическому вмешательству,
направленному на ликвидацию гнойного очага, удаление нежизнеспособных тканей, создание оптимальных ус-ловий для оттока раневого отделяемого, и антибиотикотерапии [8].
Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения острого парапроктита.
Материалы и методы. В период 20062010 гг. под нашим наблюдением находилось 633 пациента с острым парапроктитом.
У 589 (93,1 %) отмечена аэробная этиология поражения околопрямокишечной клетчатки, у 44 (6,9 %) - анаэробная.
Средний возраст больных составил 54,2±1,6 года.
Из сопутствующих заболеваний у 43 % пациентов имела место ишемическая болезнь сердца, у 38 % больных отмечена
гипертоническая болезнь. Сахарный диабет I типа диагностирован у 12 % больных.
Всем пациентам проводили клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию,
бактериологическое исследование
отделяемого ран и морфологическое исследование пораженных участ-ков
параректальной клетчатки.
Оперативное вмешательство выполняли по экстренным показаниям.
Предоперационная подготовка проводилась крайне тяжелым больным в течении 1-3 часов.
Все пациенты были прооперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии кетамином и/или пропофолом и фентанилом с искусственной вентиляцией легких кислородно-воздушной смесью.
Выполняли вскрытие параректального абсцесса с учетом степени его сложности, отношения к волокнам сфинктера и ликвидацию его внутреннего отверстия в прямой кишке. При подкожно-подслизистых, ишиоректальных, интрасфинктерных
парапроктитах, имеющих интрасфинктерное сообщение с просветом прямой кишки, выполняли вскрытие и дренирование гнойника с иссечением гнойного хода в просвет прямой кишки.
При ишиоректальных парапроктитах с транссфинктерным гнойным ходом выполняли вскрытие и дренирование
гнойника с рассечением гнойного хода в просвет кишки. Дополнительными разрезами вскрывали затеки, дренировали, через внутреннее отверстие проводили лигатуру и затягивали. Подтягивание лигатуры
производили в среднем на 4-5 сутки,
отходила самостоятельно или ее удаляли на 11-14 сутки.
При анаэробном парапроктите
вмешательство осуществляли через широкий разрез. Проводили тщательную
интраоперационную ревизию с оценкой объема поражения мягких тканей, демаркацию границ между измененными и здоровыми тканями, выявляли карманы и затеки. Удаляли все нежизнеспособные ткани. Операцию заканчивали струйным орошением раны растворами антисептиков и наложением повязки с гидрофильными мазями.
Антибиотикотерапию начинали за 3040 мин до операции. Во всех случаях назначали клиндамицин в сочетании с
гентамицином и метронидазолом. Проводили интенсивную детоксикационную,
инфузионную, симптоматическую терапию, осуществляли зондовое питание
энтеральными сбалансированными смесями.
После операции осмотр раневых поверхностей и перевязки выполняли несколько раз в сутки, в среднем 3-4 раза. У 8 (1,3 %) пациентов на 4-5-е сутки после основной операции были выявлены и
вскрыты дополнительные затеки в
параректальной клетчатке, на передней брюшной стенке и на бедре.
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составили от
одного года до трех лет.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6.
Результаты и обсуждение.
Бактериологическое исследование проводили сразу при поступлении больных с острым парапроктитом. Производили пункцию гнойника или взятие посева отделяемого из гнойной полости при вскрытии абсцесса. В целом исследовано 212 пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Анализ микрофлоры из гнойной полости острого парапроктита
Микрофлора Больные острым парапроктитом, n (%)
Escherichia coli 123 (58 %)
Proteus 14 (6,6 %)
Staphylococcus aureus 12 (5,7 %)
Klebsiella pneumoniae 4 (1,9 %)
Прочие микробы 5 (2,3 %)
Рост микрофлоры не выявлен 12 (5,7 %)
Ассоциация 2-х микроорганизмов 42 (19,8 %) Esch. coli 26
Proteus 5
Staph. Au. 6
Klebsiella 4
Прочие 10
Всего 212 (100 %)
У 42 пациентов возбудителями гнойного процесса являлись ассоциации двух микроорганизмов, чаще ассоциации кишечной палочки с другими микробами: с протеем, с золотистым стафилококком, с
клебсиелой, при которых воспалительные процессы развивались более быстротечно и разрушительно из-за воздействия
эндотоксинов.
Таблица 2
Показатели иммунного статуса у больных с острым парапроктитом
Показатели иммунитета Больные острым парапроктитом, п=15 Здоровые лица, п=15
6 Лимфоциты (10 /л) 1692,1±103,3 2198±97,2
6 Полиморфноядерные лейкоциты (10 /л) 4297,3±414,2 4096,2±205
6 Т-лимфоциты (10 /л) 652,2±38,1 1244,5±102,4
6 В-лимфоциты (10 /л) 112,5±15,4 202,1±10,2
6 Т-хелперы (10 /л) 289±53,4 802±26,5
6 Т-супрессоры (10 /л) 178±44,1 611±56,2
ИРИ (Тх/Тс) 2,7±1,1 1,6±0,1
ЦИК - общая фракция (ед./дл) 159,1±9,2 147,3±6,4
ЦИК - термостабильная фракция (ед./дл) 23,2±2,4 41,3±1,5
G (г/л) 14,6±0,5 11,1±0,9
А (г/л) 3,7±0,2 1,8±0,1
^ М (г/л) 2,1±0,2 1,6±0,1
Проведенные иммунологические
исследования (табл. 2) у больных с острым парапроктитом выявили комплексные изменения клеточного и гуморального иммунитета, отражающие как стимуляцию, так и супрессию иммунокомпетентных клеток. Полученные нами результаты подтверждают, что острый гнойновоспалительный процесс сопровождается иммуносупрессией Т-клеточного звена иммунитета (Т-лим-фоциты и их субпопуляции), стимуляцией
неспецифического гуморального
иммунитета (^).
При анаэробном парапроктите у
44 (6,9 %) пациентов заболевание протекало с гипертермией до 38 °С и выше, тяжелой эндогенной интоксикацией.
При госпитализации этой группы больных у 8 (18,2 %) были признаки анаэробного парапроктита
клостридиальной этиологии. Тяжелая интоксикация с заторможенностью,
гипотонией, олигурией, анемией.
Местные проявления: плотный отек над очагом поражения без четких границ, бледность кожного покрова с бронзовым оттенком или разлитыми синюшными пятнами, подэпидермальные пузыри, заполненные желтым экссудатом,
определялась подкожная крепитация.
После вскрытия абсцесса при клостридиальном анаэробном парапроктите мы наблюдали: зловонный запах,
незначительное количество или полное отсутствие гнойного отделяемого, «безжизненный» вид раны, не позволявший визуально определить границы между пораженными и здоровыми тканями, которые не кровоточили, так как истинные размеры поражения значительно превосходили видимые на глаз патологические изменения. Отмечались выраженный отек и имбибиция тканей и их мышечных щелей геморрагическим экссудатом. Подкожная клетчатка и фасции представляли собой «малиновое желе». Мышцы имели «вареный» вид и были представлены распадающейся тканью с тромбированными сосудами.
Летальный исход наступил у 1 (2,3 %) больного острым анаэробным
парапроктитом. Причины смерти - сепсис, острая сердечно-сосудистая
недостаточность, острая почечная недостаточность.
Эндогенная интоксикация у пациентов с аэробной этиологией поражения околопрямокишечной клетчатки менее выражена, заболевание протекает более благоприятно.
У 525 (82,9 %) пациентов с аэробным парапроктитом после радикальных операций с интрасфинктерным и чрезсфинктерным гнойным ходом образования свищей не наблюдалось. Рецидив острого парапроктита с формированием свища возник у 26 (4,1 %) пациентов после операций с экстрасфинктерным гнойным ходом. Все больные со свищами и острым парапроктитам оперированы повторно. Летальности не было.
Послеоперационная недостаточность
анального сфинктера наблюдалась у 17 (2,7 %) больных при применении
лигатуры, при рецидивном парапроктите
оперативной коррекции не потребовалось.
Выводы
1. Ранняя диагностика острого
анаэробного парапроктита, выполнение
экстренной операции с адекватной
некрэктомией и интенсивной комплексной терапией позволяют снизить летальность.
2. Хирургическое лечение острого парапроктита необходимо проводить с учетом расположения гнойного хода к волокнам сфинктера прямой кишки и ликвидацией внутреннего отверстия.
1. Ан, В.К. Неотложная проктология
/ В.К. Ан, В.Л. Ривкин. - М. : Медпрактика-М, 2003. - 144 с.
2. Основы колопроктологии / под ред. Г.И. Воробьёва. - М., 2006. - 432 с.
3. Шурыгина, Е.П. Обоснование показаний к различным методам применения лазерного излучения в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей / Е.П. Шурыгина // Лазерная медицина. - 2005. - Т. 9. - №3. - С. 18-23.
4. Abcarian H. Floating free-standing anus: a complication of massive anorectal infection
/ H. Abcarian, M. Eftaiha // Dis. Colon Rectum. -1983. - Vol. 26. - P. 516-521.
5. Corman M.L. Colon and rectal surgery
/ M.L. Corman. - 5th ed. - Baltimore : Lippincott Williams&Wilkins, 2005.
6. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases / N. Eke // Br. J. Surg. - 2000. -Vol. 87. - P. 718-728.
7. Munoz-Villasmil J. Management of perianal sepsis in immunosuppressed patients / J. Munoz-Villasmil, L. Sands, M.I. Hellinga // Am. Surg. -2001. - Vol. 67. - P. 484-486.
8. Outcome analysis in patients with Fournier’s gangrene: report of 45 cases / M. Korkut [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 2003. - Vol. 46. -P. 649-652.
9. Wolff B.G. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery / B.G. Wolff. - Springer Science + Business Media, LLC. - 2007.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS SHARP PARAPROCTITIS
A.L. Charyshkin, A.A. Soldatov, I.N. Dementyev
Chair of faculty surgery,
Institute of medicine, ecology and physical training of the Ulyanovsk state university, Ulyanovsk. «City hospital №2» Sochi
The resume. In work results of surgical treatment of 633 patients sharp paraproctitis from 2006-2010 are described the estimation of a current and an outcome of disease at patients sharp anaerobic paraproctitis is spent.
Keywords: paraproctitis, a fistula.
