CC BY
98
УДК 616-089:616-08 DOI 10.21685/2072-3032-2017-2-9 К. И. Сергацкий, В. И. Никольский, Я. Б. Семилетова, А. В. Герасимов
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АНАЭРОБНЫМ ПАРАПРОКТИТОМ
Аннотация.
Актуальность и цели. Острый парапроктит является одним из наиболее частых гнойно-воспалительных заболеваний среди больных колопроктологиче-ского профиля. Одной из тяжелых форм заболевания является острый анаэробный парапроктит. Целью исследования явилось проведение ретроспективного анализа результатов лечения больных острым анаэробным парапрокти-том за восьмилетний период.
Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуто 62 наблюдения острых анаэробных парапроктитов, пролеченных в отделении коло-проктологии ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко» за восьмилетний период. Проанализированы сроки поступления больных в стационар, состояние больных при поступлении, количество потребовавшихся хирургических санационных вмешательств и их особенности, характер сопутствующей патологии, обоснован контроль динамики течения гнойно-некротического процесса и направления интенсивной терапии данной категории больных.
Результаты. Установлено количество проведенных санационных оперативных вмешательств у больных острым анаэробным парапроктитом. Определены настораживающие факторы, определяющие показания для выполнения очередной хирургической санации. Обоснована постоянная вакуумная терапия у больных в послеоперационном периоде. Обозначены послеоперационные осложнения. Выявлена летальность больных данной патологией.
Выводы. Удельный вес острого анаэробного парапроктита не имеет тенденцию к снижению и составил 4,7 % от общего количества больных острым парапроктитом. 38,7 % больных острым парапроктитом анаэробной этиологии поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с суммой баллов 13 и более по шкале SAPS. 66,1 % больных острым анаэробным парапроктитом потребовали выполнения неоднократных хирургических санаций. Летальность больных острым анаэробным парапроктитом составила 21 %.
Ключевые слова: острый анаэробный парапроктит, тяжесть состояния, повторные хирургические санации, вакуум-терапия.
K. I. Sergatskiy, V. I. Nikol'skiy, Ya. B. Semiletova, A. V. Gerasimov
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ANAEROBIC PARAPROCTITIS
Abstract.
Background. Acute paraproctitis is one of the most frequent purulent-inflammatory diseases among patients with coloproctological problems. One of the severe forms of the disease is acute anaerobic paraproctitis. The aim of the study is retrospectively analyze results of the treatment carried out among patients with acute anaerobic paraproctitis for eight years.
Materials and methods. The retrospective analysis was performed on 62 observations of acute anaerobic paraproctitis treated in the coloproctology department of
the "Penza Regional Clinical Hospital named after N. N. Burdenko" for the eight-year period. The timing of patients' admission to the hospital, the status of patients upon admission, the number of surgical sanation interventions required and its characteristics, the nature of the concomitant pathology, the control of the dynamics of the purulent-necrotic process and the direction of intensive therapy of this category of patients were analyzed.
Results. The number of conducted sanative surgical interventions in patients with acute anaerobic paraproctitis was established. The factors determining the indications for the next surgical sanitation were determined. The constant vacuum therapy in patients in the postoperative period was substantiated. Postoperative complications were indicated. The mortality of patients with this pathology was revealed.
Conclusions. The percentage of acute anaerobic paraproctitis does not tend to increase and was 4.7% of the total number of patients with acute paraproctitis. 38.7% of patients with acute paraproctitis of anaerobic etiology came in severe and extremely severe conditions with a score of 13 or more on the SAPS scale. 66.1% of patients with acute anaerobic paraproctitis required repeated surgical sanations. The mortality of patients with acute anaerobic paraproctitis was 21%.
Key words: acute anaerobic paraproctitis, severity of conditions, repeated surgical sanation, vacuum therapy.
Введение
Острый парапроктит является одним из наиболее частых гнойно-воспалительных заболеваний среди больных колопроктологического профиля [1].
Одной из тяжелых форм заболевания является острый анаэробный парапроктит. Возбудителями анаэробной инфекции являются как спорообразу-ющие, так и неспорообразующие анаэробы. К первым из них относятся возбудители газовой гангрены (острый клостридиальный парапроктит). Ко вторым относятся представители группы бактероидов, фузобактерии и др., они не образуют спор, поэтому при контакте со средой, содержащей кислород, погибают (острый неклостридиальный парапроктит) [2]. Все виды анаэробов, как сапрофиты, населяют кишечник человека и при определенных условиях могут стать причиной анаэробной инфекции. Оптимальным условием для размножения возбудителей является недостаток кислорода в тканях, который может быть обусловлен целым рядом причин.
Еще одна тяжелая форма острого парапроктита, выделяемая как гнилостный паропроктит, вызывается ассоциацией неспорообразующих анаэробов (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки), кишечной палочки и протея. Тяжелое течение гнилостного процесса с участием анаэробов, необходимость выполнения по существу таких же лечебных мероприятий, что и при клостридиальных и неклостридиальных острых парапроктитах, позволяет отнести острый гнилостный парапроктит к анаэробным [3].
Согласно данным современных исследователей анаэробная направленность парапроктита обусловлена высокой дозой и вирулентностью инфицирующего агента на фоне снижения иммунологической резистентности организма. Анаэробный парапроктит часто развивается на фоне сахарного диабета, снижения иммунитета вследствие недоедания, переохлаждения, тяжелых нейросенсорных, сосудистых заболеваний, аутоиммунных процессов, длительного приема стероидных гормональных, противоопухолевых химиопре-паратов и других факторов [4-7].
Острый парапроктит анаэробной этиологии относится к числу жиз-неугрожающих заболеваний, уровень летальности составляет 15-40 %, а при генерализации процесса достигает 80 % [4, 8, 9]. Столь удручающие показатели связаны с тем, что этиологическим фактором анаэробного острого па-рапроктита являются комбинации условно-патогенной аутофлоры, в которых лидером-ассоциантом становятся анаэробные микроорганизмы. Покидая «обжитые» биотопы, они обладают чрезвычайной инвазивностью и токсичностью, легко преодолевают отграничительные биологические барьеры, полностью разрушая гомеостатическую систему организма [10]. Это определяет быстрый переход процесса из локальной формы в генерализованную и обусловливает трудности диагностики и сложность комплексного послеоперационного лечения септических состояний [11].
Генерализованная инфекция при остром анаэробном парапроктите вызывает тяжелую интоксикацию. Промедление с хирургическим вмешательством, проведением дезинтоксикационной и антибактериальной терапией делает прогноз для данного контингента больных крайне неблагоприятным [3]. Летальный исход у пациентов острым анаэробным парапроктитом обусловлен в основном сепсисом. Летальность напрямую связана с поздней диагностикой заболевания (или поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью), и, как следствие, с распространенностью некротического процесса, выраженной общей интоксикацией и тяжелой полиорганной недостаточностью.
Целью настоящего исследования явилось проведение ретроспективного анализа результатов лечения больных острым анаэробным парапроктитом за 2009-2016 гг.
1. Материалы и методы
Всего в отделении колопроктологии ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко» за период с 2009 по 2016 г. на стационарном лечении находилось 1329 человек с диагнозом острого парапроктита различной этиологии и локализации процесса. Из них больных с различными формами анаэробного поражения околопрямокишечной клетчатки было 62 (4,7 %) человека.
Распределение больных анаэробной формой острого парапроктита среди всех случаев острого парапроктита по годам представлено в табл. 1.
Таблица 1
Соотношение больных острым парапроктитом и острым парапроктитом анаэробной этиологии с 2009 по 2016 г.
Острый парапроктит / острый анаэробный парапроктит Год
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20092016
Острый парапроктит 142 220 127 123 137 191 180 209 1329
В том числе острый анаэробный парапроктит абс. 8 5 10 7 4 8 13 7 62
% 5,63 2,27 7,87 5,69 2,91 4,18 7,2 3,3 4,7
Из данных таблицы видно, что пик заболеваемости острым анаэробным парапроктитом за весь период наблюдения пришелся на 2015 г. Минимальное количество случаев острого парапроктита анаэробной этиологии среди всех пролеченных больных острым парапроктитом отмечено в 2010 г.
Мужчин было 47 (75,8 %), женщин 15 (24,2 %).
Распределение больных по полу и возрасту согласно классификации Всемирной организации здравоохранения от 2000 г. представлено в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных острым анаэробным парапроктитом по полу и возрасту (ВОЗ, 2000)
Возрастная группа Возраст Муж. Жен. Всего
больных, лет абс. %
Молодые 18-29 1 0 1 1,6
Младший средний возраст 30-44 2 2 4 6,5
Старший средний возраст 45-59 10 3 13 21
Пожилые 60-74 23 5 28 45,1
Преклонный возраст старше 75 11 5 16 25,8
Итого 47 15 62 100
Исходя из данных, представленных в табл. 2, больных острым анаэробным парапроктитом работоспособного возраста было 18-29 %. Большинство больных (44-71 %) было пенсионного возраста.
Диагноз анаэробного парапроктита устанавливали на основании оценки клинической картины, данных бактериоскопии, бактериологического метода, изучения материала биопсии глубокой фасции.
У 19 (30,6 %) больных был выявлен сахарный диабет (в стадии суб- и декомпенсации, нередко с признаками хронической почечной недостаточности и полинейропатии). В 38 (61,3 %) случаях у пациентов выявлена сопутствующая сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь). Еще 18 (29 %) больных страдали ожирением 11-1У степени. Из других сопутствующих заболеваний один (1,6 %) больной страдал хроническим лейкозом, один (1,6 %) -левосторонней полисегментарной пневмонией. У 7 (11,3 %) пациентов причиной развития острого анаэробного процесса параректальной клетчатки было наличие распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки с функционирующей разгрузочной сигмостомой (4 наблюдения), распадающегося злокачественного новообразования предстательной железы (2 случая) и плоскоклеточной карциномы влагалища с распадом (1 наблюдение).
Время с момента начала заболевания острым парапроктитом согласно анамнестическим данным было следующим: в первые сутки заболевания поступило 4 (6,5 %) пациента, со 2 по 5 сут после появления первых жалоб поступило 24 (38,7 %) больных, с 5 до 10 сут - 20 (32,2 %) человек. Свыше 10 дней с момента появления клинических симптомов госпитализировано 14 (22,6 %) пациентов. Позже всех поступил один (1,6 %) пациент, который обратился в лечебное учреждение спустя 21 день после первых проявлений болезни.
По клинической картине и тяжести общего состояния больных (гекти-ческая температура тела, явления интоксикации, резко выраженный лейкоци-
тоз и высокая СОЭ, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево в общем анализе крови, а порой и элементы угнетения сознания пациентов) и по местным изменениям (цианотичная окраска кожи в зоне поражения, отек и деформация мягких тканей, участки влажных некрозов кожи со скудным мутным серозно-гнойным зловонным отделяемым, плотные и болезненные участки инфильтрации мягких тканей с размытыми границами) можно было даже при первом беглом осмотре с большой долей вероятности говорить о наличии анаэробного компонента инфекционно-воспалительного процесса.
Оценку тяжести общего состояния больных острым анаэробным па-рапроктитом при поступлении в стационар проводили с помощью балльной системы SAPS. По данной системе оценки тяжесть общего состояния пациентов до операции была следующей: средняя степень тяжести (сумма баллов от 7 до 12) была выставлена в 38 (61,3 %) случаях, тяжелое общее состояние (сумма баллов от 13 до 18) - у 15 (24,2 %) пациентов. В крайне тяжелом состоянии (сумма баллов более 18) поступило 9 (14,5 %) больных. Таким образом, количество больных, поступивших в тяжелом и очень тяжелом состоянии - 24 (38,7 %).
Хирургические вмешательства при выявленном остром парапроктите всегда выполняли в экстренном порядке. Нередко промедление в операции в течение 1-5 ч было связано с необходимостью предоперационной подготовки у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за гипотензии, признаков инфекционно-токсического шока, ацидоза, декомпенсации сопутствующей патологии.
Все пациенты оперированы в экстренном порядке под комбинированным эндотрахеальным наркозом или спинномозговой анестезией (в зависимости от предполагаемого уровня некротического процесса параректальной клетчатки и смежных анатомических областей). Традиционно выполняли широкое вскрытие очага воспаления, что позволяло провести тщательную интраоперационную ревизию с оценкой объема пораженных мягких тканей и выявить демаркацию границ между видимыми измененными и здоровыми тканями, возможные карманы и затеки. При этом дополнительными разрезами вскрывали затеки на бедрах, передней брюшной стенке, области промежности, ягодицах, крестце. Проводили некрэктомию нежизнеспособных тканей кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц. Суть оперативного вмешательства состояла в тщательном удалении всех нежизнеспособных тканей. Некрэктомию выполняли, несмотря на большие тканевые дефекты, площадь и форму образующейся послеоперационной раны, так как главной задачей в это время являлось спасение жизни больного.
Ни в одном случае при анаэробном парапроктите не осуществляли ликвидацию внутреннего отверстия во время операции. Считаем манипуляцию нецелесообразной, учитывая и без того большой объем оперативного вмешательства у заведомо тяжелого контингента больных, которыми являются пациенты с анаэробной этиологией острого парапроктита.
Заканчивали хирургическое вмешательство обильным промыванием образовавшейся раны растворами антисептиков, дренированием (при необходимости) и установкой в рану салфеток, пропитанных раствором пермангана-та калия 0,2 %, раствором перекиси водорода 3 % или повидон-йода.
В послеоперационном периоде зачастую пациентам выполняли каждодневные (до 2-3 раз в день) перевязки, нередко под внутривенной седацией,
нейролептанальгезией или спинальной анестезией. Во время подобных перевязок санировали раневую поверхность растворами антисептиков, вскрывали вновь образовавшиеся гнойные затеки в области раны, по показаниям проводили дополнительную локальную некрэктомию. На поздних этапах проводили наложение вторичных кожных швов и различные кожно-пластические операции.
При выявлении во время перевязок продолженного некроза, обширных нежизнеспособных тканевых участков, а также глубоких не дренируемых затеков больным выполняли повторные оперативные вмешательства под общей или спинальной анестезией.
Из всех больных острым анаэробным парапроктитом необходимость лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии понадобилась 39 (62,9 %) пациентам.
Интенсивная терапия больных острым анаэробным парапроктитом с синдромом кишечной недостаточности (как ведущего фактора формирования и поддержания полиорганных нарушений) включала комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта с переходом на раннее энтеральное питание.
Основные направления интенсивной терапии у больных острым анаэробным парапроктитом были следующими:
1. Антибактериальная терапия (начинали периоперационно):
• эмпирическая монотерапия:
- ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат или тикарциллин/клавуланат);
- в тяжелых случаях карбапенемы (тиенам);
• комбинированная антибактериальная терапия:
- линкозамид (клиндамицин) и фторхинолон (ципрофлоксацин);
- цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефипим) и метронидазол или диоксидин;
- монотерапия карбапенемами (тиенам).
Оптимальной являлась терапия, основанная на чувствительности микроорганизмов к тем или иным противомикробным препаратам.
2. Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия:
• кристаллоиды, плазмозаменители с целью коррекции водно-электролитного баланса и объема циркулирующей крови с постоянно контролируемым результатам показателей биохимического анализа крови, с учетом потерь жидкости, плазмы, электролитов, показателей гемодинамики;
• нутритивная поддержка (при невозможности проведения энтерально-го питания, введение двух- и/или трехкомпонентных растворов для парентерального питания);
• препараты крови (гемо- и плазмотрансфузия), иммунокоррекция.
3. Коррекция функции желудочно-кишечного тракта: прокинетики, га-стропротекторы (антисекреторная терапия), гепатопротекторная терапия.
4. Экстракорпоральная детоксикация (методы заместительной почечной терапии с использованием различных режимов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии).
5. Продленная искусственная вентиляция легких при развитии синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом сепсисе.
6. Симптоматическая терапия.
С 2013 г. в программу лечения пациентов с острым парапроктитом включена вакуумная терапия послеоперационных ран. С этого времени данная лечебная процедура применена по показаниям в 21 (33,9 %) наблюдении у пациентов с острым анаэробным парапроктитом на завершающем этапе са-национных оперативных пособий (в первую фазу раневого процесса). Рабочее давление устанавливали на уровне 100-125 мм рт.ст. в постоянном режиме. Смену вакуумной повязки или ее удаление (при отсутствии показаний для дальнейшей вакуумной терапии) проводили на 2-3 день после ее установки. Максимальное количество смен вакуум-ассистированной повязки у одного больного острым анаэробным парапроктитом составило 5 за 15 дней.
2. Результаты
В 21 (33,9 %) случае пациентам с анаэробным парапроктитом понадобилось лишь одно экстренное оперативное вмешательство, направленное на хирургическую санацию гнойно-воспалительного очага при остром анаэробном парапроктите. В последующем послеоперационном периоде лечение данных больных ограничилось интенсивной терапией и проведением каждодневных перевязок с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, офло-мелид) и наложением вторичных кожных швов или применением методов местной пластики для устранения послеоперационных дефектов при полном очищении и появлении активных грануляций в ране.
В 18 (29 %) случаях выполнено два санационных хирургических вмешательства. Еще в 23 (37,1 %) наблюдениях больным анаэробным парапрок-титом потребовалось выполнение трех последовательных санационных хирургических вмешательств. Таким образом, количество больных, которым потребовалось несколько оперативных санаций, составило 41 (66,1 %).
Грозными настораживающими факторами, определяющими показания для повторных санационных оперативных вмешательств у больных острым анаэробным парапроктитом, служили выявляемые на перевязках недрениру-емые затеки и обширные зоны продолженного некроза мягких тканей, продолжающееся обильное раневое отделяемое с резким запахом, отсутствие выраженной положительной динамики в лабораторных анализах, сохраняющаяся фебрильная лихорадка, признаки энцефалопатии, отрицательная динамика по результатам компьютерной и магниторезонансной томографии.
Трем (4,8 %) пациентам понадобилось наложение сигмостомы с учетом выраженного некротического разрушения стенки прямой кишки выше уровня зубчатой линии.
В одном (1,6 %) случае при распространении некротического процесса на мошонку и некрозе всех оболочек яичка потребовалось выполнение орхэкто-мии.
Использование вакуумной терапии на завершающем этапе хирургических санаций в послеоперационном периоде позволило не только добиться скорейшего устранения симптомов интоксикации, но и способствовало максимально быстрому переходу ран во вторую фазу раневого процесса для выполнения последующих пластических процедур. Отмечено, что переход послеоперационных ран во вторую фазу раневого процесса на фоне применения вакуумной терапии происходит на 9 ± 3 дня раньше по сравнению с больными, которым не была проведена вакуум-терапия в остром периоде.
Послеоперационные осложнения отмечены следующие: у двух (3,2 %) больных возник острый инфаркт миокарда, в пяти (8,1 %) наблюдениях, несмотря на проводимую профилактическую антисекреторную терапию, верифицировано образование острых гастродуоденальных язв. У двух пациентов множественное стрессовое поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки было диагностировано лишь на аутопсии. В трех наблюдениях острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были осложнены кровотечением легкой или средней степени тяжести. Во всех трех случаях применен эндоскопический гемостаз, оказавшийся окончательным. Общее количество послеоперационных осложнений составило 7 (11,3 %).
Наложение вторичных кожных швов или выполнение местной пластики дефектов кожи промежности, передней брюшной стенки, внутренних поверхностей бедер или области крестца выполнено всем выжившим больным острым анаэробным парапроктитом (49-79 %).
Из общего количества больных острым анаэробным парапроктитом (62 - 100 %) умерло 13 (21%) пациентов. Во всех 13 случаях смерть наступила при установленном сепсисе, а именно на фоне отека легких при декомпенсации сердечной недостаточности, а также полиорганной недостаточности, вызвавшей необратимые нарушения гомеостаза после экстренного вскрытия, дренирования флегмоны мягких тканей и некрэктомии при наличии острого анаэробного парапроктита с массивной флегмоной промежности, передней брюшной стенки, крестцовой и поясничной области, бедер. Все умершие больные были доставлены в поздние сроки после начала заболевания (на 5-14 сут), в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
В случае формирования свищей прямой кишки (как правило экстра-сфинктерных) ликвидация последних была проведена через 4-6 месяцев после перенесенных основных оперативных вмешательств. Подобных пациентов от общего количества выживших больных анаэробными формами острого парапроктита было 14 (22,6 %).
3. Обсуждение
При обращении в стационар 19 (38,7 %) больных острым анаэробным парапроктитом были в крайне тяжелом и тяжелом состоянии.
Тяжесть состояния данной категории больных, по нашему мнению, обусловлена следующими причинами:
• тяжелыми проявлениями синдрома системной воспалительной реакции, вплоть до развития сепсиса;
• нарушением нутритивного статуса, гипо- и диспротеинемией;
• потерями жидкости, нарушением водно-электролитного баланса;
• анемическим синдромом;
• синдромом полиорганной недостаточности, вплоть до развития септического шока (при этом особенностью органной дисфункции при септическом состоянии в результате острого анаэробного парапроктита является вовлеченность большого числа систем органов в ее структуру);
• нарушением углеводного обмена;
• возможными желудочно-кишечными кровотечениями в результате стрессовых ишемических повреждений слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительной трубки;
• наличием тяжелых сопутствующих заболеваний нередко в стадии декомпенсации, особенно у пожилых пациентов и лиц преклонного возраста (хроническая ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, сердечно-легочная недостаточность, сахарный диабет, гипертоническая болезнь).
Выделенные причины согласуются с данными литературных источников [11]. С учетом вышеизложенного терапия анаэробного парапроктита должна быть направлена на коррекцию настоящего состояния больного, а также должна предупреждать каскад патологических процессов, формирующихся у больных с этой серьезной, нередко угрожающей жизни патологией.
Нередко неудачи при лечении больных острым анаэробным парапрок-титом детерминированы невозможностью радикального выполнения инициального хирургического вмешательства [12] при распространенности гнойно-некротического процесса и при его склонности к прогрессированию. Радикальная хирургическая санация очага инфекции за одно оперативное пособие не всегда возможна. Данное обстоятельство диктует необходимость выполнения последующих операций, направленных на дополнительную санацию очага инфекции. Поэтому в план лечения пациентов с анаэробным парапрок-титом следует включать повторные хирургические вмешательства для дополнительного интраоперационного контроля инфекционного процесса [13, 14] параректальной клетчатки и смежных анатомических областей и для выполнения повторных некрэктомий при необходимости.
Стоит отметить, что под повторными оперативными вмешательствами, направленными на радикальную хирургическую санацию гнойно-воспалительного очага при остром анаэробном парапроктите, подразумеваем дополнительное оперативное пособие (рассечение мягких тканей, вскрытие гнойных карманов и ходов, проведение этапных некрэктомий пораженных и нежизнеспособных тканей при необходимости), выполняемое не только вынужденно (по требованию), но и с превентивной целью (программированные вмешательства) для визуального контроля динамики гнойно-некротического процесса. Подобный вид оперативного пособия, на наш взгляд, позволяет оценить адекватность и радикальность хирургических манипуляций, выполненных на предыдущем этапе, провести дополнительные оперативные санационные мероприятия при интраоперационной необходимости.
В табл. 3 приведена летальность больных острым анаэробным па-рапроктитом в зависимости от регистрируемых средних значений работы тока при проведении джоульметрического исследования раневого отделяемого в динамике, количества выполненных хирургических санаций (среднее арифметическое значение) и состояния больных при поступлении по шкале SAPS.
Таблица 3
Летальность больных острым анаэробным парапроктитом
Состояние больных по шкале SAPS, баллы Количество хирургических санаций (количество больных) Летальность, абс.
7-12 1,1 (23): 1 (21), 2 (2) 0
13-18 2,2 (19): 2 (16), 3 (3) 5
Более 18 3 (20) 8
Всего 13
Заключение
1. Удельный вес острого анаэробного парапроктита не имеет тенденцию к снижению и составил, по нашим данным, 4,7 % от общего количества больных острым парапроктитом.
2. 3S,7 % больных острым парапроктитом анаэробной этиологии поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с суммой баллов 13 и более по шкале SAPS.
3. бб,1 % больных острым анаэробным парапроктитом потребовали выполнения неоднократных хирургических санаций.
4. Вакуумная терапия, как завершающий этап хирургических санаций пациентов с острым анаэробным парапроктитом, способствует более быстрому (в среднем на 9 ± 3 дня) переходу послеоперационных ран во вторую фазу раневого процесса по сравнению с больными, которым не была проведена вакуум-терапия в остром периоде.
5. Послеоперационные осложнения у больных острым анаэробным парапроктитом отмечены в 11,3 % наблюдений.
6. Летальность больных острым анаэробным парапроктитом, по нашим данным, за восьмилетний период составила 21 %.
7. Летальность пациентов с острыми анаэробными парапроктитами обусловлена высокими показателями по шкале SAPS (более 13) при поступлении.
Библиографический список
1. Евтушенко, С. И. Лечение гнилостных форм острого парапроктита / С. И. Евтушенко, А. А. Карташев, А. В. Смолькина // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : материалы XXI Междунар. науч.-практ. конф., посвящ. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2G16. - С. 123124.
2. Экстренная проктология : учеб. пособие по курсу госпитальной хирургии / Б. Н. Жуков, А. В. Журавлев, В. Р. Исаев, С. Е. Каторкин, М. С. Тулупов. - М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2G15. - SS с.
3. Шелыгин, Ю. А. Справочник по колопроктологии / Ю. А. Шелыгин, Л. А. Благодарный. - М. : Литера, 2G12. - 59б с.
4. Егоркин, М. А. Современные подходы к лечению острого анаэробного па-рапроктита / М. А. Егоркин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2G11. - № 3. - С. 74-79.
5. Nisbet, A. A. Impact of diabetes mellitus on the presentation and outcomes of Fournier's gangrene / A. A. Nisbet, I. M. Thompson // Urology. - 2GG2. - Vol. 6G. -P. 775-779.
6. Norton, K. S. Management of Fournier's gangrene: an eleven year retrospective analysis of recognition, diagnosis, and treatment / K. S. Norton, L. W. Johson, Т. Репу // Am. Surg. - 2GG2. -Vol. 6S. - P. 7G9-713.
7. Аho, Т. Fournier's gangrene / Т. Àho, A. Сanal, D. Neal // Nat. Clin. Ргас1 Ural. -2GG6. - Vol. 3. - P. 54-57.
S. Ayan, F. M. Fournier's gangrene: a retrospective clilical study on forty-one patients / F. Ayan, O. Sunamak, S. M. Paksoy // ANZ J. Surg. - 2GG5. - Vol. 75. - P. 1G55-1G5S. 9. Atik, B. Reconstruction of wide scrotal defects using superthin groin flap / B. Atik,
O. Tan, K. Ceylan et al. // Urology. - 2GG6. - Vol. 6S. - P. 419-422. 1G. Иммунология инфекционного процесса: руководство / под ред. В. И. Покровского, С. П. Гордиенко, В. И. Литвинова. - М., 1994. - 3G5 с.
11. Коплатадзе, А. М. Опыт комплексного лечения анаэробного парапроктита / А. М. Коплатадзе, В. М. Проценко, Э. Э. Болквадзе, М. А. Егоркин // Международный медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 77-81.
12. Шурыгина, Е. П. Обоснование показаний к различным видам применения лазерного излучения в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей / Е. П. Шурыгина // Лазерная медицина. - 2005. - Т. 9, № 3. - С. 18-23.
13. Егоркин, М. А. Гангрена Фурнье и анаэробный парапроктит - разные клинические формы одного патологического процесса? / М. А. Егоркин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2012. - № 4. -С. 66-72.
14. Bronder, C. S. Delayed stoma formation in Fournier's gangrene / C. S. Bronder, A. Cowey, J. Hill // Colorectal. Dis. - 2005. - Vol. 7. - P. 529.
References
1. Evtushenko S. I., Kartashev A. A., Smol'kina A. V. Aktual'nye problenmy so-vremennogo prakticheskogo zdravookhraneniya: materialy XXI Mezhdunar. nauch.-prakt. konf., posvyashch. pamyati akademika N. N. Burdenko [Topical problems of modern practical healthcare: proceedings of XXI International scientific and practical conference, commemorating academician N.N. Burdenko]. Penza, 2016, pp. 123-124.
2. Zhukov B. N., Zhuravlev A. V., Isaev V. R., Katorkin S. E., Tulupov M. S. Ekstrenna-ya proktologiya: ucheb. posobie po kursu gospital'noy khirurgii [Emergency proctology: teaching aid to a course of hospital surgery]. Moscow: FORUM: INFRA-M, 2015, 88 p.
3. Shelygin Yu. A., Blagodarnyy L. A. Spravochnik po koloproktologii [Coloproctology referency book]. Moscow: Litera, 2012, 596 p.
4. Egorkin M. A. Rossiyskiy zhurnal gastroenteroligii, gepatologii i koloproktologii [Russing journal of gastroenterology, hepatology and coloproctology]. 2011, no. 3, pp. 74-79.
5. Nisbet A. A., Thompson I. M. Urology. 2002, vol. 60, pp. 775-779.
6. Norton K. S., Johson L. W., Rerru T. Am. Surg. 2002, vol. 68, pp. 709-713.
7. Aho T., Sanal A., Neal D. Nat. Clin. Rrast. Urol. 2006, vol. 3, pp. 54-57.
8. Ayan F. M., Sunamak O., Paksoy S. M. ANZ J. Surg. 2005, vol. 75, pp. 1055-1058.
9. Atik B., Tan O., Ceylan K. et al. Urology. 2006, vol. 68, pp. 419-422.
10. Immunologiya infektsionnogoprotsessa: rukovodstvo [Infectious process immunology]. Eds. V. I. Pokrovskiy, Gordienko S. P., Litvinova V. I. Moscow, 1994, 305 p.
11. Koplatadze A. M., Protsenko V. M., Bolkvadze E. E., Egorkin M. A. Mezhdunarodnyy meditsinskiy zhurnal [International medical journal]. 2006, no. 2, pp. 77-81.
12. Shurygina E. P. Lazernaya meditsina [Laser medicine]. 2005, vol. 9, no. 3, pp. 18-23.
13. Egorkin M. A. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii [Russian jornal of gastroenterology, hepatology and coloproctology]. 2012, no. 4, pp. 66-72.
14. Bronder C. S., Cowey A., Hill J. Colorectal. Dis. 2005, vol. 7, p. 529.
Сергацкий Константин Игоревич
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: sergatsky@bk.ru
Sergatskiy Konstantin Igorevich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Никольский Валерий Исаакович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: pmisurg@gmail.com
Семилетова Яна Борисовна врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 2, Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко (Россия, г. Пенза, ул. Лермонтова, 28)
E-mail: pmisurg@gmail.com
Герасимов Александр Викторович
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: gerasimov-av30@yandex.ru
Nikol'skiy Valeriy Isaakovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Semiletova Yana Borisovna Anesthesiologist, anesthesiology and resuscitation unit № 2, Penza Regional Clinical Hospital named after N. N. Burdenko (28 Lermontova street, Penza, Russia)
Gerasimov Aleksandr Viktorovich
Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
УДК 616-089:616-08 Сергацкий, К. И.
Диагностика и лечение пациентов с острым анаэробным парапрок-титом / К. И. Сергацкий, В. И. Никольский, Я. Б. Семилетова, А. В. Герасимов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. - № 2 (42). - С. 82-93. БОТ 10.21685/2072-3032-2017-2-9
