Лечение застрахованного лица после тяжелого несчастного случая на производстве: взаимоотношения Фонда социального страхования и ЛПУ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

П.В. Волжанин,

экономист ГУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска», г. Ульяновск, Россия, www.volzak@rambler.ru

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ: ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ И ЛПУ

УДК 614.2

Волжанин П.В. Лечение застрахованного лица после тяжелого несчастного случая на производстве: взаимоотношения Фонда социального страхования и ЛПУ (ГУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска», г. Ульяновск, Россия) Аннотация: Рассмотрены вопросы, касающиеся оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, и главные предметы споров между лечебными учреждениями и Фондом социального страхования.

Ключевые слова: оплата лечения застрахованного лица, «копии лицевых счетов соответствующих расходов», ФСС, тарифы ОМС.

Несмотря на многочисленные разъяснения Постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 №286 «Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», остаются не до конца решенными некоторые проблемы, с которыми сталкиваются лечебные учреждения при работе с Фондом социального страхования. Так, при оплате расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве между Фондом социального страхования (далее ФСС) и лечебным про-илактическим учреждением неизбежно возникают следующие вопросы: По каким тарифам производится расчет стоимости оказанной медицинской помощи?

. Какие «копии лицевых счетов соответствующих расходов» должна предоставить медицинская организация?

3. Какие документы необходимо представить в ФСС для оплаты лечения застрахованного лица?

4. Исключение застрахованного лица из реестров оплаты ОМС?

В соответствии с Федеральным законом от 24.04.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее 125-ФЗ) было утверждено Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вслед-

П.В. Волжанин, 2012 г.

№ Ю Менеджер

3012 здравоохранения /

ствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее Постановление), которое устанавливает условия, размеры и порядок оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

1. По каким тарифам производится расчет стоимости оказанной медицинской помощи

Страховщики часто настаивают, чтобы оплата лечения застрахованного лица производилась на основании утвержденных тарифов обязательного медицинского страхования (далее ОМС) субъекта Российской Федерации. При этом они ссылаются на пункт 18 Постановления, в котором говорится: «Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий». Аргументация страховщиков сводится к следующему : «Поскольку написано «Программа государственных гарантий», значит — тарифы ОМС».

Попробуем разобраться в этой ситуации.

Основной закон, регулирующий деятельность в сфере ОМС, — Федеральный закон от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее 326-ФЗ). Так, в главе 3 «Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования» Фонд социального страхования не значится ни как субъект обязательного медицинского страхования, ни как участник. В соответствии со статьей 30

326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС должны устанавливаться соглашением непосредственно между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Таким образом, Фонд социального страхования не принимает участия в утверждении тарифов ОМС.

В статье 32 326-ФЗ четко указывается, что оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ. К тому же источниками формирования средств по обязательному социальному страхованию являются страховые взносы от несчастных случае на производстве и профессиональных заболеваний, а по обязательному медицинскому страхованию — страховые взносы непосредственно на медицинское страхование. То, что возмещение расходов медицинским организациям ФСС регулируется не законодательством об обязательном медицинском страховании, разъяснено в абзаце 11 Письма МОФОМС от 10.12.2007 №08-05/6986 «Об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве»: «Из вышеизложенного следует, что порядок возмещения расходов лечебно-профилактическим учреждениям на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, пострадавшим в результате тяжелого несчастного случая на производстве, регулируется не законодательством об обязательном медицинском страховании, а специальными нормативными правовыми актами».

Фонд социального страхования производит оплату за счет собственных средств, предусмотренных на осуществление обязатель-

менеджер

здравоохранения

№10

sais

ного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (пункт 4 Постановления).

Как видим, ФСС не имеет права требовать оплаты застрахованных лиц по тарифам ОМС.

Пункт 18 Постановления следует понимать, что лечение застрахованного лица производится в пределах Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. При этом если застрахованное лицо имеет льготное или бесплатное получение одних и тех же видов помощи, ему предоставляется право выбора. Пункт 2, 4 абзаца Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2006 №842 «Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» предусматривает оплату расходов, понесенных медицинской организацией при лечении застрахованного лица, не предусмотренных Программой государственной гарантий.

Медицинской организации надо учитывать и тот факт, что оплата расходов на лечение застрахованного лица по тарифам ОМС субъекта РФ не возмещает все понесенные затраты, так как в соответствии со статьей 35 пункта 7 Э26-ФЗ в состав тарифа ОМС входят следующие расходы, установленные Классификацией операций сектора государственного управления (КОСГУ): 211, 213, 340 (медикаменты, мягкий инвентарь, питание, прочие расходы), 223, 221, остальные расходы тарифы ОМС не покрывают.

2. Какие «копии лицевых счетов соответствующих расходов» должно предоставить медицинская организация

Не до конца ясен пункт 19 Постановления, который гласит: «Медицинская организация

ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов». Что подразумевается под «приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов»? Имеет ли право ФСС отказать в оплате, если копии лицевых счетов соответствующих расходов не будут предоставлены? К сожалению, ни Федеральный фонд социального страхования, ни Министерство здравоохранения не дают соответствующих разъяснений.

До недавнего времени проблем с данным пунктом у нашего лечебного учреждения не возникало, пока не столкнулись с одним из филиалов регионального ФСС с требованием предоставить копию лицевого счета на застрахованного. При этом объяснить, что именно хотят увидеть под «копиями лицевых счетов соответствующих расходов», не получили полного ответа. В итоге проблема была решена тем, что данный документ приравняли к перечню оказанных медицинских услуг. Хотя, по нашему мнению, это некорректно.

Разъяснение по данным вопросам устранило бы неясности, которые выявились при работе с Постановлением, и облегчило взаимоотношения между лечебным учреждением и ФСС.

3. Какие документы необходимо представить в ФСС для оплаты лечения застрахованного лица

Постановление устанавливает, что лечебное учреждение должно представить медицинское заключение о степени тяжести застрахованного лица, а также перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица. Остальные необходимые документы регулируются между сторонами и прописываются в договоре (пункт 17 Постановления).

Перечень документов, необходимых для оплаты расходов на лечение застрахованно-

№Ю Менеджер

3012 здравоохранения /

го лица, определяется договором в соответствии с пунктом 5 Письма ФСС РФ от 07.06.2006 № 02-18/06-5656. Там же оговаривается, что медицинская организация предоставляет акт выполненных работ, а также счет и счет-фактуру с пометкой «из иных источников оплачен не был».

4. Исключение застрахованного лица из реестров оплаты ОМС

В Письме МОФОМС от 10.12.2007 №0805/6986 «Об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, получившим поврежде-

ние здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве» указывается, что лечебное учреждение не должно включать застрахованное лицо в реестры ОМС. Соответственно в самом лечебном учреждении должна быть поставлена работа таким образом, чтобы исключить возможность попадания застрахованного лица в реестры ОМС. При этом надо учитывать и то обстоятельство, что при информировании ФСС лечебного учреждения о том, что случай не является страховым и не подлежит оплате через ФСС, можно было подать его в реестры ОМС.

1. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 №286 «Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

2. Письмо МОФОМС от 10.12.2007 №08-05/6986 «Об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве».

3. Письмо Фонда социального страхования РФ от 07.06.2006 №02-18/06-5656.

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2006 №842 «Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

5. Федеральный закон от 24.04.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

6. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

UDC 614.2

Voljanin P.V. Health treatment of an insured individual after a severe on-a-job accident: Relations between Fund of social insurance and Prevention and Treatment facility (State institution of Health care «CCCH of Yuiianovsk», Yulianovsk, Russia)

Annotation: There are considered questions, related to coverage of additional expenses for medical, social and professional rehabilitation of insured individuals, having received health damage due to on-a-job accidents a professional diseases and main subjects of debates between health institutions and Fund of social insurance.

Keywords: Health treatment expenses coverage of an insured individual, «copies of bank books on corresponding», Fund of Social insurance, tariffs of Mandatory Medical insurance.

1енеджер № 10

здравоохранения 3013