CC BY
9
Лечение рефрактерной гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии
V ■ V
единственной функционирующей почки, с использованием устройства дистальной защиты: клиническое наблюдение и обзор литературы
А.А. Дубаев*, Г.Р. Аскерханов, И.А. Бадишев, М.А. Дадашева, М.Н. Садыки
1ФБГОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Махачкала, Россия 2ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Россия
Приведено клиническое наблюдение рефрактерной гипертензии, вызванной тяжелым атеросклероти-ческим стенозом почечной артерии (АСПА) единственной функционирующей почки. Чрескожная транс-люминальная ангиопластика почечной артерии со стентированием является эффективным методом лечения при рефрактерной гипертензии. Систематический обзор литературы по проблеме показал, что чрескожная транслюминальная ангиопластика почечной артерии со стентированием у больных с АСПА является весьма эффективным методом, особенно при использовании дистальных устройств для защиты почки от атеротромботических осложнений. Хотя в некоторых клинических исследованиях не удалось доказать значимое преимущество стентирования по сравнению с медикаментозным лечением АСПА, авторы считают, что данная процедура может рассматриваться как оправдланный вариант лечения в острых критических случаях.
Ключевые слова: атеросклеротический стеноз почечной артерии, чрескожная транслюминальная ангиопластика почечной артерии со стентированием, дистальные защитные устройства
Treatment of refractory hypertension due to renal artery stenosis of the only functioning kidney using distal protection: a clinical case and a literature review
A.A. Dubaev*, G.R. Askerkhanov, I.A. Badishev, M.A. Dadasheva, M.N. Sadyki
1 Dagestan State Medical University Ministry of Defense of the Russian Federation, Makhachkala, Russia
2 LLC R.P. Askerkhanov Medical Center, Makhachkala, Russia
The authors report a patient with the refractory hypertension provoked by the severe atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) in the only functioning kidney. The percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting and distal protection was proved to be an effective method in refractory hypertension. Systematic review of the related articles helped to evaluate the benefit of percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting in patients with ARAS, especially when the devices for distal protection of the kidney from atherothrombotic complications were used. Despite the fact that several clinical trials failed to show that stenting has any significant benefit over medical therapy in ARAS, the authors suggest that the procedure should be considered as a viable option for acute critical cases.
Keywords: atherosclerotic renal artery stenosis, renovascular hypertension, percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting, distal protection device
Введение
Коррекция стеноза почечных артерий занимает важное место в проблеме комплексного лечения рефрактерной реноваскуляр-ной гипертензии. Обзор клинических рекомендаций и метаанализ имеющихся данных по проблеме показывают, что в настоящее время специалисты расходятся во мнениях относительно эффективности и безопасности различных методов лечения больных с реноваскулярной гипертензией и ишеми-ческим поражением почек (1-5). Кроме того, остается спорным и вопрос о возможности использования дистальных фильтров для защиты почек от атеротромботических эм-болов во время стентирования почечных артерий. Стеноз почечных артерий участвует в патофизиологическом механизме рефрактерной гипертензии, поэтому очень важно разработать четкие критерии для решения этой проблемы.
В 1-5% случаев у больных с артериальной гипертензией имеется гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (6), чаще всего - атеросклеротического происхождения. Помимо этого при стентировании почечных артерий может развиться холестериновая эмболия, приводящая к почечной недостаточности и к необходимости диализа. В настоящее время не существует специфического метода лечения атеротромбоза почечных артерий, так что основной задачей следует считать предупреждение его развития. Использование защитных устройств является приемлемым методом предупреждения развития атероэмболии при стенти-ровании почечных артерий (7-10).
Клиническое наблюдение
Пациент А., 65 лет, поступил в клинику с жалобами на головные боли, общую слабость, утомляемость, головокружение и гипертонию. При объективном обследовании выявлено артериальное давление 190/110 мм рт.ст.
Анамнестические данные: маммарокоронар-ный шунт к передней нисходящей артерии, аорто-коронарный венозный шунт к задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и к ветви тупого края огибающей артерии, выполненные последовательно на работающем сердце, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия в течение 10 лет. При выписке больному было рекомендовано пройти мультиспиральную КТ-ангиогра-фию почечных артерий. Это обследование, выполненное амбулаторно, показало двусторонний критический стеноз почечных артерий (рис. 1, 2).
Рис. 1. Мульспиральная КТ-ангиография почечных артерий.
Рис. 2. Субокклюзия устья левой почечной артерии.
Больной был госпитализирован для проведения диагностики и хирургического лечения. Данные лабораторных исследований, включая общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, определение уровня электролитов в крови, коагулограмму, были в пределах нормы. Уровень креатинина 88 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 76 мл/мин/1,73 м2, уровень глюкозы 6,5 ммоль/л, уровень гликирован-ного гемоглобина 6%. Несмотря на продолжающуюся трехкомпонентную медикаментозную терапию (индапамид 2,5 мг/д, амлодипин 10 мг/д, бисопролол 10 мг/д), показатели артериаль-
¡И
■-'Mm
V
Рис. 3. Дистальное защитное устройство EmboshieldNav 6.
Рис. 4. Стент Hippocampus Renal RX в устье левой почечной артерии.
Рис. 5. УЗИ левой почечной артерии после стенти-рования.
ного давления не снижались. Среднее артериальное давление составляло 180/90 мм рт.ст. днем и 175 /80 мм рт.ст. ночью.
Было выполнено стентирование левой почечной артерии стентом HIPPOCAMPUS Renal RX 6 х 18 мм с предварительной установкой анти-тромбоэмболического устройства EmboshieldNav 6 7,2 мм в дистальном сегменте почечной артерии (рис. 3).
По данным контрольной интраоперационной ангиографии результаты вмешательства признаны удовлетворительными (рис. 4).
На следующий день артериальное давление снизилось до 130/75 мм рт.ст. без применения медикаментов. На 3-й день после процедуры больного выписали из клиники со следующими назначениями: аспирин 100 мг 1 раз в день и плавикс 75 мг 1 раз в день. Через неделю после выписки отмечены нормальные уровни ренина, ангиотензина II, альдостерона, креатинина и мочевины. Артериальное давление без применения медикаментов составило 125/70 мм рт.ст.
Ультразвуковое обследование левой почечной артерии показало удовлетворительную проходимость стента (рис. 5).
На будущее больной получил рекомендации по контролю уровня липопротеинов, глюкозы, креатинина и мочевины в крови, а также регулярному прохождению УЗИ почечных артерий.
Обсуждение
Данное наблюдение может представлять интерес с точки зрения клинического состояния пациента и использованной методики вмешательства. Дистальное антитромбо-эмболическое устройство, примененное во время стентирования почечной артерии единственной здоровой почки, при наличии вторичного сморщивания второй почки позволило провести полную реваскуляриза-цию почки, что оказало положительное влияние на клиническое течение болезни.
По мнению ряда авторов, использование защитных устройств является наилучшим современным методом для предупреждения холестериновой эмболизации во время стентирования почечной артерии (7-10). Это утверждение было подтверждено в недавней работе (10), где отмечена 20-40% частота ухудшения функции почек после стентирования почечной артерии без применения дистального антитромбоэмболи-ческого защитного устройства.
Данное осложнение является безусловным ограничением для использования интервенционных методов реваскуляризации
почечной артерии, однако благодаря применению устройств для защиты от атероэм-болии частота его может снижаться.
Данные (10) свидетельствуют о возможности использования и безопасности дис-тальных устройств для защиты от тромбоэмболии при стентировании почечных артерий.
Еще в одном исследовании сравнивались безопасность и эффективность другой биомедицинской системы дистальной защиты от атероэмболии - FiberNet® в сочетании с первичным стентированием атеро-склеротических поражений почечных артерий. Исследование продемонстрировало
безопасность и возможность применения этого устройства для предотвращения ате-роэмболии при ангиопластике и стентиро-вании устьевых поражений почечных артерий (11-14).
Заключение
Использование устройств для дисталь-ной защиты почки от атеротромботических эмболий продемонстрировало эффективность этого метода для сохранения функции почки, однако, прежде чем рекомендовать широкое применение метода, его эффективность следует оценить дополнительно в ходе рандомизированных исследований.
Introduction
Correction of renal artery stenosis holds a valuable place in the complex treatment of refractory renovascular hypertension. A review of clinical guidelines and meta-analysis of the data on this issue show that there is no commonly accepted approach among specialists regarding the efficacy and safety of treating patients with renovascular hypertension and ischemic kidney disease (1-5). In addition, the feasibility of using a distal filter protection of the kidney from atherothrombotic emboli during stenting of the renal arteries remains debatable. Renal artery stenosis is involved in the pathophysiological mechanism of refractory hypertension, which makes it important to develop clear criteria for solving this problem.
Hemodynamically significant renal artery stenosis in 1-5% of cases occurs in patients with arterial hypertension (6) and is more often caused by atherosclerotic lesions of the renal arteries. In addition, the problem of cholesterol embolism occurring during stenting of the renal artery is the cause of renal failure, leading to dialysis. To date, there is no specific treatment for renal artery atherombosis, so the main goal is to prevent it. The use of protective devices is an acceptable method for the prevention of atheroembolism during renal artery stenting (7-10).
Case report
The 65 years old patient A. complaining of headache, general fatigue, weakness, dizziness and high blood pressure with frequent crises was admitted to our clinic. An objective examination revealed blood pressure 190/110 mmHg.
Patient's history: mammary-coronary shunt to the anterior descending artery, the aorto-coronary venous shunt to the posterior interventricular branch of the right coronary artery and to the obtuse margin branch of the circumflex artery, performed sequentially on the beating heart, type 2 diabetes mellitus and arterial hypertension for 10 years. At discharge, the patient got the recommendation to undergo the multi-layer spiral CT angiography of the renal arteries. Outpatient multi-layer spiral CT angiography of the renal arteries revealed bilateral critical stenosis of the renal arteries (fig. 1, 2).
The patient was admitted to the clinic for diagnosis and surgical treatment. Laboratory tests, including complete blood count, urine analysis, biochemical blood test, blood electrolyte level, coagulo-gram were unremarkable. Creatinine - 88 mcmol/l, glomerular filtration rate - 76 ml/min / 1.73 m2, glucose - 6.5 mmol/L,glycated hemoglobin - 6%. Despite the ongoing three-component therapy -indapamide 2.5 mg per day, amlodipine 10 mg per day, bisoprolol 10 mg per day - blood pressure could not be lowered. The average blood pressure was 180/90 mmHg at daytime and 175/80 mmHg at night.
The stenting of the renal artery was performed with a 6 x 18 mm stent HIPPOCAMPUS Renal RX with pre-installation of distal anti-thromboembolic protection device EmboshieldNav 6 7.2 mm in the segment of the renal artery (fig. 3).
Control intraoperative angiography showed satisfactory results (fig. 4).
The next day, blood pressure decreased to 130/75 mmHg without medication. On the 3rd day after the operation, the patient was successfully discharged for therapy: 100 mg of aspirin 1 time per day and 75 mg of plavix once a day. One week after the
discharge, the patient had normal levels of renin, angiotensin II, aldosterone, creatinine and urea. Blood pressure without medication was 125/70 mmHg.
The ultrasound investigation of the left renal artery showed satisfactory patency of the stent (fig. 5).
For the future, it was recommended to control the blood levela of lipoproteins, glucose, creatinine and urea, as well as to undergo systematic ultrasound investigation of the renal arteries.
Discussion
This case may be of interest from the point of view of the patient's clinical condition and the technique of the operation that was applied. The use of a distal anti-thromboembolic protection device during stenting of the renal artery of the only healthy kidney, in the presence of secondary shrinkage of the other kidney, made it possible to conduct complete revascularization of the kidney, which had a positive effect on the clinical course of the disease.
According to a number of authors, the use of protective devices is the best method used today for the prevention of cholesterol embolism during stenting of the renal artery (7-10). This is reflected in a later study by the same authors (10), showing a 20-40% incidence of deterioration of the renal function after renal artery stenting, if a distal anti-thromboembolic protection device was not used.
This complication is a definite restriction for the use of the interventional method of revascularization of the renal artery, however using
devices to protect against atherombolia can reduce the rate of this complication.
Observation (10) indicate the feasibility and safety of distal protection against atherom-bolism during renal stenting.
An additional study compared the safety and efficacy of using a different biomedical system of protection FiberNet® against distal atheroem-bolism in combination with primary stenting of atherosclerotic lesions of the renal arteries. Its results demonstrated the safety and the feasibility of the prevention of atheroembolism associated with angioplasty and stenting of renal artery ostial lesions (11-14).
Conclusion
The use of the devices for distal protection of the kidney from atherothrombotic embolism demonstrate the effectiveness of this method in the role of maintaining kidney function, but until widespread use, the effect of this method should be evaluated further in randomized studies.
Список литературы [References]
1. Ma Z., Liu L., Zhang B. et al. Renal artery stent in solitary functioning kidneys: 77% of benefit: A systematic review with meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016, 95 (36), e4780. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000004780.
2. Шарафеев А.З., Халирахманов А.Ф., Шарафутдинов Б.М., Постников А.В. современное состояние вопроса стен-тирования почечных артерий. Практическая медицина. 2014, 6 (82), 105-108.
[Sharafeev A.Z., Khalirakhmanov A.F., Sharafutdinov B.M., Postnikov A.V. The present state of renal arteries stenting. Practical Medicine. 2014, 6 (82), 105-108. (In Russian)]
3. Raman G., Adam G.P., Halladay C.W. et al. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann. Intern. Med. 2016, 165, 635-649. https://doi.org/10.7326/M16-1053.
4. Alekyan B.G. Endovascular surgery. Vascular, neurological, surgical, oncological, gynecological and urological diseases. Litterra. 2017, 3, 380-384.
5. Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and How Should We Revascularize Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis? JACC Cardiovasc. Interv. 2019, 12 (6), 505-517. https://doi.org/10.1016Zj.jcin.2018.10.023.
6. Yan X., Ding M., Li J. et al. Refractory hypertension due to renal artery stenosis in a solitary kidney: case report and literature review. Int. J. Clin. Exp. Med. 2018, 11 (3), 2778-2784.
7. Henry M., Klonaris C., Henry I. Renal stenting with the PercusurgeGuardwiere device: a pilot stady. J. Endovasc. Ther. 2001, 8, 227-237.
8. Henry M., Henry I., Klonaris C. et al. Renal angioplasty and stenting under protection: the way for the future? Catheter Cardiovasc. Interv. 2003, 60, 299-312.
9. Henry M., Henry I., Polidorou A., Rajagopal S. et al. Renal angioplasty and stenting: long-term results and the potential role of protection devices. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2005, 3, 321-334.
10. Henry M., Henry I., Polidorou A., Hugel M. Embolic protection for renal artery stenting. J. Cardiivasc. Surg. 2008, 49, 591-608.
11. Henry M., Henry I., Polydorou A. Michele Hugel Renal Angioplasty Stenting Under Embolic Protection Device. First Human Study With the Fibemet™ 3D Filter. Interv. Cardiol. 2010, 2 (5), 651-665. https://doi.org/10.2217/ica.10.62.
12. Laird J.R., Tehrani F., Soukas P. et al. Feasibility of FiberNet® embolic protection system in patients undergoing angio-plasty for atherosclerotic renal artery stenosis. Catheter Cardiovasc. Interv. 2012, 79 (3), 430-436. https://doi.org/10.1002/ccd.23292.
13. Henry I., Henry M., Benjelloun A. Renal angioplasty and stenting limitations. Role of embolic protection devices. TCT Meeting. Washington, 2014.
14. Milewski K., Fil W., Buszman P. et al. Renal artery stenting associated with improvement in renal function and blood pressure control in long-term follow-up. Kidney Blood Press. Res. 2016, 41, 278-287. https://doi.org/10.1159/000443423.
Сведения об авторах [Authors info]
Дубаев Асланбек Аслудинович - заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала. E-mail:aslanbekd@yandex.ru
Аскерханов Гамид Рашидович - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ФБГОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет" Минздрава России, генеральный директор ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала. https://orcid.org/0000-0002-3013-6625. E-mail: gaskerkhanov@gmail.com Бадышев Ибрагим Абдуллаевич - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала.
Дадашева Мадина Асамудиновна - канд. мед. наук, кардиолог-терапевт отделения сердечно-сосудистой хирургии ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала.
Садыки Магомедшафи Нариманович - врач-ординатор отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала. https://orcid.org/0000-0003-2183-9799. E-mail: shafi27@mail.ru
* Адрес для переписки: Дубаев Асланбек Аслудинович - 367009 Республика Дагестан, Махачкала, ул. Магомедтагирова, 142a. Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова. E-mail:aslanbekd@yandex.ru
Aslanbek A. Dubaev - Head of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia. E-mail:aslanbekd@yandex.ru
Gamid R. Askerkhanov - Doct. Med. Sci., Professor, Head of the Chair of departmental surgery N2 at Dagestan State Medical University. General Director of the LLC "R.P Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia. https://orcid.org/0000-0002-3013-6625. E-mail: gaskerkhanov@gmail.com
Ibragim A. Badishev - Head of the Department of anesthesiology and resuscitation of the LLC "R.P Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Madina A. Dadasheva - Cand. Med. Sci., cardiologist, Department of cardiovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Magomedshafi N. Sadyki - Graduate student of the Chair of departmental surgery N2 at Dagestan State Medical University. Doctor of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
* Address for correspondence: Aslanbek A. Dubaev - 367009 Republic of Dagestan, Makhachkala, Magomedtagirov str., 142a. Medical Center named after R.P. Askerkhanov.
Статья получена 26 августа 2020 г Принята в печать 30 ноября 2020 г
Manuscript received on August 26, 2020. Accepted for publication on November 30, 2020.
