Лечение пациентки с истинным спондилолистезом L5 позвонка IV степени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.К. ДУДАЕВ И ДР., 2006

Г

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С ИСТИННЫМ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ Ь5 ПОЗВОНКА IV СТЕПЕНИ

А.К. Дудаев, К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, В.Б. Лебедев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Представлен клинический случай одномоментного трехэтапного (комбинированного) хирургического лечения пациентки с фиксированным истинным спондилолисте-зом Ьд позвонка IV степени с развитием неврологического дефицита и выраженных статических нарушений. Срок наблюдения — семь месяцев. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений, баланса позвоночника, купирование неврологического дефицита и формирование костного блока позволяют оценить качество лечения.

Ключевые слова: спондилолиз, спондилолистез, хирургическое лечение.

A CASE OF GRADE IV REAL L5 SPONDYLOLISTHESIS A.K. Dulaev, K.A. Nadulich, A.V. Teremshonok, V.B. Lebedev

A clinical case of grade IV rigid real L5 spondylolisthesis treated by one-stage three-step surgery is presented. A patient had neurological deficit and marked static disorders. The follow-up period was seven months. The treatment resulted in restoration of normal anatomical relations and spine balance, reduction of neurological deficit, and formation of a bone block.

Key words: spondylolysis, spondylolisthesis, surgical treatment.

Hir. Pozvonoc. 2006;(1):62—65.

Хирургическое лечение больных с истинным спондилолистезом применяют с целью устранения целого комплекса нарушений анатомической структуры, функции позвоночнодвигательного сегмента (ПДС) и ней-рососудистых элементов, расположенных на этом уровне. Среди наиболее значимых патологических изменений выделяют сегментарную нестабильность, нарушение взаимоотношений структур ПДС (соскальзывание позвонка, коллапс, грыжа межпозвонкового диска) и баланса позвоночника (формирование локального кифоза), компрессию и (или) натяжение корешков конского хвоста. Таким образом, основными задачами оперативного вмешательства являются восстановление баланса и стабильности позвоночника, освобождение нервных корешков от сдавления, а также, в зависимости от степени смещения, частичная или полная редукция тела позвонка [1, 2].

Показаниями к хирургическому лечению при спондилолистезе служат болевой вертеброгенный и ко-

решковый синдромы, которые не купируются консервативными мероприятиями, неврологический дефицит и прогрессирование степени соскальзывания тела позвонка. Наи-

более распространенными методами хирургического лечения являются спондилодез in situ, редукция тела смещенного позвонка или вертебрэк-томия по Gaines. Спондилодез in situ,

Рис. 1

Спондилограммы больной П. в стандартных проекциях до хирургического лечения

62

как правило, выполняют молодым пациентам со спондилолистезами I и II степени при отсутствии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений ПДС, а также при спондило-листезе Ц позвонка и смещениях на вышележащих уровнях. Преимуществами такого лечения являются низкий риск нарастания неврологического дефицита, высокий процент купирования болевого вертеброген-ного синдрома. Среди недостатков отмечаются отсутствие коррекции сагиттального профиля и сохраняющееся натяжение структур конского хвоста. Редукцию смещенного позвонка производят при прогрессирующем соскальзывании, выраженном нарушении сагиттального баланса позвоночника, спондилолистезах с развитием стойкого неврологического дефицита. Вертебрэктомия тела смещенного позвонка является операцией выбора при значительных смещениях (1У-У степень по Меердингу) и относится к технически сложным операциям. Ее основным недостатком является высокий риск развития неврологических осложнений [3, 4].

Больная П., 15 лет, была госпитализирована в клинику военной травматологии и ортопедии Военно-меди-

цинской академии с жалобами на постоянную ноющую боль в поясничнокрестцовом отделе позвоночника, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую по задней поверхности правого бедра и голени; ограничение физической активности; слабость правой стопы; деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Туловище отклонено влево. Поясничный лордоз значительно усилен. Линия остистых отростков на поясничном уровне отклонена влево, остистый отросток Ь5 позвонка резко выстоит кзади, определяется положительный симптом ступеньки. Фронтальный профиль: линия отвеса, опущенного от остистого отростка Су позвонка, проходит левее межъя-годичной складки на 4 см. Сагиттальный профиль: линия отвеса, опущенного от мочки уха, проходит кпереди от большого вертела бедренной кости на 6 см. Длинные мышцы спины значительно напряжены на поясничном уровне. Движения в поясничнокрестцовом отделе позвоночника резко ограничены из-за боли. Коленные рефлексы симметричные, несколько снижены. Ахиллов рефлекс

справа не вызывается. Проба вытянутой ноги справа - с 50°. Чувствительные нарушения в виде гипосте-зии в зоне иннервации Sj справа.

На спондилограммах, КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется спондилолиз, спондилолистез L5 позвонка IV степени, костные спайки на уровне тел L5-S1 позвонков (спонтанный передний костный блок). Линия, опущенная от остистого отростка Су позвонка, проходит на 4,5 см левее остистого отростка Sj позвонка. На рентгенограммах в боковой проекции линия, опущенная от центра тела Су позвонка, проходит на 6 см кпереди от переднего края Sj позвонка (рис. 1, 2, 3а).

Больной выполнена трехэтапная операция:

1) резекция межпозвонкового диска L5-S1, передняя мобилизация позвоночника;

2) ламинэктомия L5, задняя декомпрессия корешков конского хвоста, задняя внутренняя транспедикуляр-ная коррекция (редукция L5 позвонка) и фиксация позвоночника на уровне L4-S1 системой «Tenor», заднебоковой спондилодез костными аутотрансплантатами;

Рис. 2

КТ и МРТ больной П. до операции

Рис. 3

Спондилограммы больной П. в боковой проекции (сагиттальный профиль): а - до операции; б - после операции

Рис. 4

Спондилограммы больной П. после операции

3) передний межтеловой спондило-дез костным аутотрансплантатом на уровне 15-81 (рис. 4). Послеоперационное течение без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Отмечено восстановление фронтального и сагиттального баланса туловища (линия отвеса, опущенного от мочки уха, проходит через большой вертел бедренной кости), купированы болевой вертеброгенный и корешковый синдромы. При рентгенографии позвоночника определяются нормальные анатомические соотношения в ПДС 15-81; линия, опущенная от центра тела Су позвонка, проходит по переднему краю 81 позвонка (рис. 3б). В послеоперационном периоде в течение четырех месяцев проводили иммобилизацию позвоночника жестким корсетом (рис. 5). Через семь месяцев после операции, по данным контрольной спондилографии и КТ, степень коррекции сохраняется, определяется сформированный межтеловой костный блок (рис. 6).

Рис. 6

КТ больной П. через семь месяцев после операции

Рис. 5

Внешний вид больной П. после операции

Литература Адрес для переписки:

1. Митбрейт ИМ. Спондилолистез. М., 1978. Дулаев Александр Кайсинович

2. Цивьян ЯЛ. Хирургия позвоночника. Новосибирск, 1993. 194175, Санкт-Петербург, ул. Боткинская, 13,

3. Principles and techniques of spine surgery. An H.S. (ed.). Baltimore, 1998. РосВМедА им. С.М. Кирова

4. Revision Spine Surgery. Margulies J.Y., Aebi M., Farcy J.P.C. (eds.). St. Louis: Mosby, 1999. post@vmeda.spb.ru

65