CC BY
33
хирургия позвоночника 4/2014 (с. 120-123)
© с.п. Маркин, a.b. пелеганчук 2014
способ хирургического лечения тяжелых форм лиспластического спондилолистеза у взрослых
С.П. Маркин, А.В. Пелеганчук
Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. ЯЛ. Цивьяна
Описаны два случая безопасного и эффективного оперативного лечения тяжелого ригидного диспластического спондилолистеза, проявляющегося выраженным болевым синдромом и неврологическим дефицитом. Хирургическое лечение избавило пациентов от болевого синдрома и неврологического дефицита.
Ключевые слова: спондилолистез, дисплазия, хирургическое лечение.
Для цитирования: Маркин С.П., Пелеганчук А.В. Способ хирургического лечения тяжелых форм диспластического спондилолистеза у взрослых//Хирургия позвоночника. 2014. №4. С. 120—123.
method of surgical treatment for severe dysplastic spondylolisthesis in adults
S.P. Markin, A.V. Peleganchuk
Two cases of safe and effective surgical treatment for highgrade rigid dysplastic spondylolisthesis manifesting by severe pain syndrome and neurological deficit are described. Surgical treatment relieved patients' pain and eliminated neurological deficit.
Key Words: spondylolisthesis, dysplasia, surgical treatment. Hir. Pozvonoc. 2014; (3):120-123.
Хирургическое лечение тяжелых форм (high-grade) спондилолистеза у взрослых до настоящего времени остается активно обсуждаемым вопросом вер-тебрологии. Ригидный характер смещений и значительная сагиттальная ротация L5 позвонка у данной категории пациентов делают невозможным выполнение редукции и классического переднего или заднего межтелово-го спондилодеза. Как правило, лечение ограничивается широкой декомпрессией и спондилодезом (фиксацией) in situ. Однако для выполнения этого спондилодеза могут применяться различные методики. На современном этапе для достижения надежной трехколонной стабилизации в 360° из заднего доступа применяют трансвер-тебральную винтовую фиксацию [2], задний транссакральный межтеловой спондилодез кортикальным костным трансплантатом [4], задний транссакральный межтеловой кейдж в сочетании с педикулярной фиксацией [3], заднюю педикулокорпоральную фиксацию [5], задний транссакральный спондилодез [1].
Клинический пример 1. Пациент Ф., 34 лет, поступил с жалобами на постоянную боль по наружным поверхностям бедер и голеней с обеих сторон, на наличие онемения в зоне болей, на слабость в обеих стопах. При ходьбе более 100 м боли в ногах резко усиливаются.
Боли в поясничной области и обеих ногах беспокоят с 13-летнего возраста, носят постоянный умеренный характер с периодическими обострениями, купировавшимися консервативными мероприятиями. В 17-летнем возрасте предлагалось оперативное лечение, от которого пациент воздержался. В последующем боли в пояснице беспокоить перестали. В возрасте 33 лет появились боли, онемение и слабость в ногах. В связи с отсутствием эффекта от лечения обратился в Новосибирский НИИТО.
Травматолого-ортопедический статус. Голова расположена прямо, надплечья, грудная клетка, таз симметричные, правильной формы. Пассивные движения в суставах не ограничены. Пальпация ребер и межре-
120
берных промежутков безболезненная. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Симптом ступеньки в поясничном отделе позвоночника. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции Цр S1. Напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе. Поясничный лордоз сглажен.
Неврологический статус. Зрачки равные. Объем движения глаз не ограничен во все стороны. Глазные щели симметричные. Лицо симметричное. Движение в верхних конечностях без ограничений, сила в руках удовлетворительная. В нижних конечностях отмечается снижение силы разгибателей правой стопы до 3 баллов, левой стопы - до 4, сгибателей обеих стоп - до 4. Умеренное снижение тонуса мышц обеих голеней. Коленные рефлексы D = S, ахилловы, подошвенные abs с обеих сторон. Гипе-стезия в зоне дерматомов S1 с двух сторон. Симптом Ласега справа 45°, слева 60°. Нарушений функции тазовых органов нет.
_хирургия позвоночника i 4/2014 (с. 120-123)_
с.п. Маркин, a.b. пелеганчук. способ хирургического лечения тяжелых форм диспластического спондилолистеза у взрослых
Рентгенография, МРТ и КТ. Тело L5 позвонка имеет форму трапеции, смещение его кпереди достигает V ст., замы-кательная пластинка Sj позвонка имеет куполообразную форму, крестец расположен вертикально (рис. 1).
Дуральный мешок резко деформирован на уровне L5-S1, позвоночный канал стенозирован на уровне задневерхнего угла тела S1. Отмечены выраженная гипоплазия педикул L5 и фораминальный стеноз на уровне L5-S1 c обеих сторон. Отсутствие подвижности на функциональных рентгенограммах и картина неполного костно-фиброзного блока на МСКТ указывают на ригидный характер спондилолистеза.
На основании осмотра и исследования выставлен клинический диагноз: диспластический спондилолистез L5 позвонка V ст., компрессионно-ишемическая радикулопатия L5, S1 с двух сторон, нижний дистальный вялый парапарез.
Главной задачей хирургического лечения данного пациента являлось достижение полноценной декомпрессии
Рис. 1
МСКТ и МРТ пациента Ф., 34 лет, с диспластическим спон-дилолистезом L5 позвонка V ст. до операции
Рис. 2
Послеоперационные рентгенограммы пациента Ф., 34 лет, в стандартных проекциях
корешков спинного мозга в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях. В связи с ригидным характером смещения частичная или полная редукция L5 позвонка невозможна. С учетом того что декомпрессивные манипуляции могут спровоцировать появление нестабильности в сегменте или даже привести к прогрессированию спондилолистеза, а также имеется резкое истончение корней дуг L5, решено выполнить транссакральную транспедикулярную фиксацию L4-S1.
Операция включала в себя следующие этапы: удаление дуги L5 позвонка, суставных отростков на уровне L5—Sl с обеих сторон, костно-хрящевых разрастаний в зоне спондилолиза, резекцию задневерхнего угла тела S1 позвонка; проведение винтов 7,5 х 60 мм через педикулы S1 позвонка и межпозвонковый диск L5-S1 в передневерхние отделы тела L5 позвонка, типичную установку винтов в педикулы L4 позвонка, установку штанг и поперечной стяжки (рис. 2). Рана ушита с установкой трубчатого дренажа. Продолжительность операции 4 ч 20 мин, интраоперационная кровопотеря 550 мл.
Сразу после операции пациент отметил полное исчезновение корешковых болей. Вертикализирован на 3-и сут. К этому моменту отмечено исчезновение сильных раневых болей. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. На контрольном осмотре через 6 мес. пациент жалоб не предъявляет. Болей нет. Сила и чувствительность в ногах полностью восстановлены. Наблюдение за пациентом продолжается.
В ходе вмешательства мы совместили положительные свойства обычной транспедикулярной фиксации и штифтов (винтов), вводимых транссакрально для достижения межтеловой фиксации. Этим, на наш взгляд, значительно упростили и обезопасили операцию. При этом стоит отметить, что транссакральные винты не только выполняют роль анкерного соединения, но и проходят в плоскости, близкой к перпендикулярной по отношению к гравитационной линии, тем самым максимально противодействуя срезывающим силам. В условиях формирующегося спонтанного кост-но-фиброзного блока данный вид фиксации представляется достаточно надежным.
При отсутствии условий для формирования спонтанного костного блока (малая площадь контакта смежных позвонков, интерпозиция дискового материала между замыка-тельными пластинками) данный вид вмешательства можно дополнить проведением транссакрального межтелового спондилодеза костной аутокрошкой.
Клинический пример 2. Пациентка С., 25 лет, поступила с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, по наружной поверхности левых бедра и голени, тылу левой стопы, возникающие в вертикальном положении. В положении лежа боли проходят. Боли появились без каких-либо провоцирующих факторов за полгода до обращения. Эффекта от консервативного лечения не отмечает.
При осмотре выявлено, что движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Пальпация остистых от-
121
_хирургия позвоночника i 4/2014 (с. 120-123)_
с.п. Маркин, а.в. пелеганчук. способ хирургического лечения тяжелых форм диспластического спондилолистеза у взрослых
ростков болезненна в проекции L4-Sr Напряжение паравер-тебральных мышц в поясничном отделе. Поясничный лордоз сглажен. Объем активных движений в ногах полный, снижения силы в ногах не выявлено, тонус не изменен. Коленные и ахилловы рефлексы средней живости, D = S. Нарушений чувствительности не выявлено. Симптомов натяжения нет. Нарушений функции тазовых органов нет.
В результате радиологических исследований (рентгенография, МСКТ, МРТ) выявлены смещение L5 позвонка III ст. (67 %), диспластические измения крестца и L5 позвонка, дефекты межсуставной части дужки и нижних суставных отростков L5, гипоплазия левой педикулы L5 (рис. 3).
Отмечены грубое стенозирование позвоночного канала и форамин на уровне L5-S1 На функциональных снимках подвижности в сегменте L5—Sx не выявлено.
Диагноз: диспластический спондилолистез L5 позвонка III ст., компрессионный корешковый синдром L5 слева, синдром люмбалгии.
Динамический характер компрессии корешка, наличие диастаза между замыкательными пластинками L5 и Sj позвонков, отсутствие спонтанно формирующихся костных мостиков говорят о наличии микроподвижности в этой зоне. Окончательно решить вопрос о степени мобильности L5 позвонка и возможности его частичной редукции позволяют тракционные пробы в ходе операции.
Операция. Декомпрессивный этап включал в себя лами-нэктомию L5 и Sj, фораминотомию L5-Sj с обеих сторон, радикулолиз L5 корешков, вплоть до зоны выхода. После установки винтов в педикулы L4 позвонка и правую педи-кулу L5 проведена тракционная проба под контролем ЭОП. Суть методики - в дистракции ламинарным спридером, бранши которого упираются в головку винта L4 и крыло крестца, и одновременной тракции за головку винта L5 вертикально вверх. При выполнении пробы выявлены подвижность вдоль оси тела (диастаз между замыкательными пластинками увеличился на 1-2 мм) и полное отсутствие задней трансляции L5 позвонка. В связи с этим от попытки частичной редукции L5 позвонка решено воздержаться. Через педикулы Sj позвонка и межпозвонковый диск L5-Sj в передневерхние отделы тела L5 позвонка установлены винты, смонтирована транспедикулярная система. В связи с отсутствием условий для формирования спонтанного костного блока выполнен транссакральный межтеловой спондилодез аутокостной крошкой по методу, описанному Bartolozzi et al. [3]. После гемиламинэктомии S2 слева дураль-ный мешок на уровне Sj-S2 смещен медиально. В промежутке между Sj корешком и дуральным мешком перфорирована передняя стенка позвоночного канала, под ЭОП-контролем проведена спица через тело Sj позвонка, диск L5-Sj в тело L5. По спице каннюлированным метчиком диаметром 7,5 мм сформирован канал. В канал импактором плотно набита аутокостная крошка, полученная при выполнении ламин-эктомии (рис. 4).
Рана ушита с установкой трубчатого дренажа. Продолжительность операции 5 ч j0 мин, интраоперационная
кровопотеря 850 мл. Осложнений не отмечено. Сразу после вертикализации (на 3-и сут) исчезли корешковые боли.
Срок наблюдения 3,5 года. В связи с переездом пациентки в другой город рентген-контроль не проводили. При телефонном интервьюировании установлено, что болей у пациентки нет. Работает по специальности, ведет активный образ жизни, увлекается шейпингом. Наблюдение продолжается.
Рис. 3
Рентгенограмма в боковой проекции и МСКТ пациентки С., 25 лет, с диспластическим спондилолистезом L5 позвонка III ст. до операции
122
хирургия позвоночника 4/2014 (с. 120-123)
с.п. Маркин, а.в. пелеганчук. способ хирургического лечения тяжелых форм диспластического спондилолистеза у взрослых
Таким образом, описанный способ хирургического лечения тяжелого ригидного спондилолистеза позволяет выполнить адекватную декомпрес-
сию и первично-стабильную фиксацию (спондилодез) из одного доступа в один этап и получить хорошие кратко- и среднесрочные результаты.
Дальнейшее наблюдение за пациентами необходимо для изучения отдаленных результатов.
Литература
1. Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С. и др
Оперативное лечение спондилолистеза позвонка Ц с применением транспедикулярных фиксаторов // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 40-42. [Mironov SP, Vertile ST, Vetrile MS, et al. Surgical treatment for L5 spondylolisthesis with transpedicular fixators. Hir Pozvonoc. 2004; (1):40-42. In Russian].
2. Abdu WA, Wilber RG, Emery SE. Pedicular trans-vertebral screw fixation of the lumbosacral spine in spondylolisthesis. A new technique for stabilization. Spine. 1994; 19:710-715.
3. Bartolozzi P, Sandri A, Cassini M, et al. One-stage posterior decompression-stabilization and trans-sacral interbody fusion after partial reduction for severe L5-S1 spondylolisthesis. Spine. 2003; 28: 1135-1141.
4. Boxall D, Bradford D, Winter R, et al. Management of severe spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:479-495.
5. Grob D, Humke T, Dvorak J. Direct pediculo-body fixation in cases of spondylolisthesis with advanced intervertebral disc degeneration. Eur Spine J. 1996; 5: 281-285.
Адрес для переписки:
Маркин Сергей Петрович 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИТО, SMarkin@niito.ru
Статья поступила в редакцию 15-09-2014
Сергей Петрович Маркин, канд. мед. наук; Алексей Владимирович Пелеганчук, мл. науч. сотрудник, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна.
Sergey Petrovich Markin, MD, PhD; Aleksey Vladimirovich Peleganchuk, junior researcher, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan.
123
