Научная статья на тему 'Отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза'

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
187
31
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СПОНДИЛОЛИСТЕЗ / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ / СПОНДИЛОДЕЗ / SPONDYLOLISTHESIS / SURGERY / SPINAL FUSION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шаповалов Владимир Михайлович, Надулич Константин Алексеевич, Теремшонок Андрей Васильевич, Нагорный Евгений Борисович, Ястребков Н. М.

Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 47 больных с истинным спондилолистезом. Срок наблюдения составил от 14 до 25 лет. Всем больным был выполнен изолированный передний межтеловой расклинивающий спондилодез костным трансплантатом. Субъективную оценку результатов лечения проводили по шкалам VAS и ODI, объективную по результатам клинического и рентгенологического исследования, КТ и МРТ. В отдаленные сроки наблюдения хороший результат был отмечен у 20 (42,6%) больных, удовлетворительный у 15 (31,9%) и неудовлетворительный у 12 (25,5%). Основными причинами неблагоприятного исхода хирургического лечения были: сохраняющаяся большая степень смещения тела позвонка (17,6%), нарушение стабильности (38,3%) и баланса пояснично-крестцового отдела позвоночника (63,8%), сохраняющаяся компрессия невральных структур (42,6%). Комбинация перечисленных факторов была отмечена у большинства больных на фоне прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шаповалов Владимир Михайлович, Надулич Константин Алексеевич, Теремшонок Андрей Васильевич, Нагорный Евгений Борисович, Ястребков Н. М.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

THE LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ISTHMIC SPONDYLOLISTHESIS USING ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION

The authors analyzed the long-term results of surgical treatment 47 patients with true spondylolisthesis. The follow up period ranged from 14 to 25 years. All patients underwent an isolated anterior interbody riving allograft fusion. The scales of VAS and ODI were used for subjective assessment of treatment outcomes; objective assessment was based on clinical and radiographic, CT and MRI outcomes. There were 42.6% (20 cases) patients with good, 31.9% (15 cases) with satisfactory and 25.5% (12 cases) unsatisfactory results in the long-term follow-up. The main reasons of poor outcome were: the continued high degree of displacement of the vertebral body (17.6%), instability (38.3%) and the disbalance of the lumbosacral spine (63.8%), persistent compression of neural structures (42.6%). Most patients had the combination of these factors that were existed against backdrop of progressive degenerative changes of the spine.

Текст научной работы на тему «Отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза»

УДК 616.721.7-001.7-089.844

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИСТИННЫМ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ МЕТОДОМ ИЗОЛИРОВАННОГО ПЕРЕДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА

В.М. Шаповалов, К.А Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный,

Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Санкт-Петербург

Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 47 больных с истинным спондилолистезом. Срок наблюдения составил от 14 до 25 лет. Всем больным был выполнен изолированный передний межтеловой расклинивающий спондилодез костным трансплантатом. Субъективную оценку результатов лечения проводили по шкалам VAS и ODI, объективную - по результатам клинического и рентгенологического исследования, КТ и МРТ. В отдаленные сроки наблюдения хороший результат был отмечен у 20 (42,6%) больных, удовлетворительный - у 15 (31,9%) и неудовлетворительный - у 12 (25,5%).

Основными причинами неблагоприятного исхода хирургического лечения были: сохраняющаяся большая степень смещения тела позвонка (17,6%), нарушение стабильности (38,3%) и баланса пояснично-крестцового отдела позвоночника (63,8%), сохраняющаяся компрессия невральных структур (42,6%). Комбинация перечисленных факторов была отмечена у большинства больных на фоне прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

Ключевые слова: спондилолистез, хирургическое лечение, спондилодез.

Н.М. Ястребков

THE LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ISTHMIC SPONDYLOLISTHESIS USING ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION

V.M. Shapovalov, K.A. Nadulich, A.V. Teremshonok, E.B. Nagorny,

The authors analyzed the long-term results of surgical treatment 47 patients with true spondylolisthesis. The follow up period ranged from 14 to 25 years. All patients underwent an isolated anterior interbody riving allograft fusion. The scales of VAS and ODI were used for subjective assessment of treatment outcomes; objective assessment was based on clinical and radiographic, CT and MRI outcomes.

There were 42.6% (20 cases) patients with good, 31.9% (15 cases) with satisfactory and 25.5% (12 cases) unsatisfactory results in the long-term follow-up.

The main reasons of poor outcome were: the continued high degree of displacement of the vertebral body (17.6%), instability (38.3%) and the disbalance of the lumbosacral spine (63.8%), persistent compression of neural structures (42.6%). Most patients had the combination of these factors that were existed against backdrop of progressive degenerative changes of the spine.

Key words: spondylolisthesis, surgery, spinal fusion.

N.M. Yastrebkov

Введение

Спондилолистез - смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. Средняя частота спондилолистеза у жителей Европы составляет 3-4% [8]. Первое сообщение о данном заболевании в 1782 г. было сделано бельгийским акушером G. Herbineaux. В 1853 г. венский врач N.F. Kilian впервые ввел термин «спондилолистез» (от греч. spondylos - позвонок и olysthesis

- скольжение, соскальзывание). В 1856 г. Д.Ф. Лямбль описал спондилолиз как дефект межсуставной части дужки позвонка (от греч. lysis

- растворение, разрушение), который определяет истинный характер спондилолистеза. A.

СоШуШ в 1908 г. описал смещение позвонка на рентгенограмме. В зависимости от величины смещения выделяют 4 степени спондилолистеза, вплоть до полного сползания тела позвонка (птоз) [1].

До начала XX века лечение больных со спон-дилолистезом было исключительно консервативным. Неэффективность использования корсетных технологий с целью предотвращения сползания позвоночного столба вследствие развившегося спондилолизного дефекта привела к идее фиксации смещающегося позвонка к смежным отделам позвоночника. Первые операции по поводу спондилолистеза были выполнены из заднего доступа и направлены на формиро-

вание заднего (заднебокового) костного блока. Однако этиология заболевания (разобщенность передних и задних отделов позвоночника), высокий уровень наблюдавшихся неврологических расстройств, прогрессирование смещения позвоночного столба в разные сроки после операции, а также несовершенный спинальный инструментарий того времени не позволяли получить стойкий положительный результат лечения. Наиболее эффективной оказалась методика переднего корпородеза. Сформировавшийся костный блок на уровне смещения препятствовал прогрессированию спондилолистеза [4, 6].

Данные медицинской литературы свидетельствуют о том, что впервые передний спон-дилодез на поясничном уровне был выполнен английским хирургом N. Capener в 1932 г. [7]. Методика предусматривала введение костного аутотрансплантата через сформированный сверлом канал в телах L5 и S1 позвонков. Операция была выполнена из левостороннего трансбрюшинного доступа.

В России годом ранее передний межтело-вой спондилодез при спондилолистезе выполнил В.Д. Чаклин, однако описал этот метод в своей статье лишь в 1933 г. [5]. Он произвел передний внебрюшинный доступ к телам L5 и S1 позвонков и расклинивающий спондилодез костным аутотрансплантатом. В последующие годы различные модификации переднего спон-дилодеза были предложены Я.Л. Цивьяном и И.М. Митбрейтом [1, 4]. До внедрения в хирургическую практику методик транспедику-лярной коррекции и фиксации позвоночника (80-е годы XX века) передний спондилодез, несмотря на некоторые недостатки, был наиболее признанным способом хирургического лечения больных данной категории. Необходимость соблюдения постельного режима в вынужденной позе (в гамаке) в течение нескольких месяцев, длительные сроки нетрудоспособности и ношения гипсового корсета постоянно побуждали ортопедов к внедрению более современных методик.

По сообщению основателя клиники ортопедии Военно-медицинской академии профессора Г.И. Турнера, в 1926 г. под его наблюдением находилось 15 больных со спондилолистезом [3]. Заслуга Г.И. Турнера состоит в том, что он изучил данную патологию на препаратах, ставших впоследствии музейными, дал клиническую и рентгенологическую оценки. Так, им впервые были описаны классические симптомы заболевания - «телескопического туловища», «горделивого лобка» и «воробьиного хвоста» [3]. По данным профессора С.С. Ткаченко, к 1958 г. в клинике ортопедии и травматологии академии

наблюдалось уже 43 больных со спондилолистезом, из которых трое были прооперированы [2]. Энтузиастами «передней» хирургии позвоночника в клинике были профессор С.С. Ткаченко и доцент Н.М. Ястребков. В целом по 1993 г. в клинике были прооперированы 87 больных со спондилолистезом.

С появлением современных спинальных им-плантатов для коррекции и фиксации позвоночника изолированный передний спондилодез при истинном спондилолистезе в клинике не выполняют. Современная программа хирургического лечения больных предусматривает редукцию смещенного позвонка, коррекцию баланса позвоночника, декомпрессионные и стабилизирующие этапы операции. Передний спондилодез как второй этап операции выполняют по показаниям после транспедикулярной фиксации позвоночника в сочетании с задним спондилодезом. Принципиально изменились режим и сроки лечения больных.

Цель исследования - изучить эффективность переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных со спондило-лизным спондилолистезом и выявить факторы, влияющие на исходы лечения.

Материал и методы

Авторами проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 47 больных с истинным спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза, оперированных в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова до 1993 г. Сроки наблюдения составили от 14 до 25 лет.

Всем больным был выполнен изолированный передний межтеловой спондилодез in situ без прямой редукции смещенного позвонка, коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами. При характеристике больных (n=47) в качестве материала были использованы медицинская документация, данные объективных, лучевых методов исследований, в том числе КТ, МРТ и анкетирования пациентов.

Возраст больных на момент операции составил 33,4±9,1 лет. Преобладали мужчины - 31 (66%), женщин было 16 (34%). Подавляющее число больных (85%) были оперированы в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 50 лет. Активные занятия спортом в анамнезе отмечены у 10 больных (21%), у 32 (68%) профессия была связана с физическим трудом. У 8 (17 %) женщин наиболее частой причиной появления стойкого болевого синдрома были беременность и роды. Мужчины, как правило,

связывали возникновение поясничной боли с поднятием тяжести (12 больных) и травмой (6).

Спондилолистез I—II степени был выявлен у 41 больного, тяжелые степени смещения (III—IV) - у 6 (17,6%). Преобладали больные со спондилолистезом L5 позвонка - 33 (70,2%). Спондилолистез L4 был выявлен у 12 (25,5%) пациентов, смещение на уровне L3 - у двух (4,3%).

Перед операцией статические нарушения были выявлены у 35 (74%) больных. Ограничение амплитуды движений в пораженном отделе позвоночника по данным объективного осмотра имели 39 (83%) больных. Клиническая картина характеризовалась наличием напряжения длинных мышц спины, болезненностью при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек на уровне смещения. Неврологические нарушения различной степени выраженности были отмечены у 32 (68%) пациентов. Наибольшая интенсивность болевого синдрома и значительные функциональные ограничения были отмечены у больных с III-IV степенью смещения. Средние показатели значений индексов VAS (Visual Analog Scale) и ODI (Oswestry Disability Index) до операции, полученные при субъективной ретроградной оценке больными, представлены в таблице.

Таблица

Показатели значений индексов VAS и ODI у больных перед операцией

Степень смещения Количество пациентов Шкалы

позвонка n VAS,баллы ODI, %

I 21 7,4±1,8 47±6,2

II 20 7,6±2,1 56±4,8

III 3 8,6±0,9 76±3,8

IV 3 8,6±1,2 75±4,3

Как следует из таблицы, наибольшая интенсивность болевого синдрома и значительные функциональные ограничения были отмечены у больных с III и IV степенями смещения.

Анализ медицинской документации свидетельствует о том, что срок постельного режима после операций переднего межтелового спонди-лодеза у больных составлял в среднем 3 месяца. В течение первого месяца больные находились в специальном гамаке в определенном положении. В последующие два месяца разрешалось занимать свободное положение в кровати на спине или на боку. Затем больные использовали жесткий корсет грудопоясничного типа в течение 6-12 месяцев.

Лечебная физкультура по специальной методике проводилась со 2-3-го дня после опе-

рации, электромиостимуляция (ЭМС) нижних конечностей - с 7-го, массаж мышц нижних конечностей - через 2 недели после операции. Специализированное восстановительное лечение в различных реабилитационных медицинских учреждениях непосредственно после операции было проведено у 19 (40%) человек.

Повторные операции в различные сроки, превышающие 2 года, были выполнены 9 (19,1%) больным с использованием транспеди-кулярных фиксаторов, 1 (2,1%) пациенту был установлен имплантат из никелида титана с памятью формы.

Результаты и обсуждение

Оценку качества жизни больных спустя указанные сроки проводили после заполнения адаптированного опросника с использованием индекса ODI. Для объективизации интенсивности болевого синдрома применяли 10-балльную шкалу VAS.

Оценку анатомо-функциональных исходов лечения осуществляли по следующим критериям: характер болевого синдрома; уровень физической активности; восстановление анатомической формы, функции и баланса позвоночника; наличие неврологических расстройств.

Программа контрольного лучевого исследования, помимо стандартной и функциональной спондилографии, включала компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Рентгенометрическая оценка спондилолистеза была проведена на боковых спондилограммах с учетом степени смещения по Meyerding, величины поясничного лордоза по Cobb, угла сагиттальной ротации и соскальзывания смещенного позвонка, а также инклинации (наклона) крестца [10].

Результаты хирургического лечения оценивали по трехбалльной системе. При хорошем исходе (VAS от 0 до 3 баллов, ODI от 0 до 20%) больные не предъявляли жалоб на боль, движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника были в полном объеме, статические расстройства отсутствовали или были незначительными, неврологических нарушений не было. У пациентов данной группы трудоспособность была восстановлена полностью. Хорошие результаты лечения были достигнуты у 20 (42,6%) больных.

При удовлетворительном результате лечения (VAS от 4 до 7 баллов, ODI от 20 до 40%) больные периодически отмечали возникновение умеренно выраженной локальной боли, амплитуда движений была незначительно ограничена, проявлялись умеренно выраженные статические нарушения и неврологические расстройства.

Трудоспособность больных была нарушена незначительно. Удовлетворительные исходы лечения был зарегистрирован у 15 (31,9%) пациентов.

При неудовлетворительном результате лечения (VAS от 8 до 10 баллов, ODI выше 40%) пациенты предъявляли жалобы на постоянную боль, ограничение движений в пояснич-но-крестцовом отделе позвоночника, определялись выраженные статические нарушения и неврологический дефицит. Трудоспособность у таких больных была значительно ограничена. Неблагоприятный исход лечения был отмечен в

12 (25,5%) наблюдениях.

В отдаленные сроки после операции значение индекса VAS в доверительном интервале с вероятностью 95% составляло 6,8±2,6. Так, выраженную боль в позвоночнике, требующую регулярного приема анальгетиков, отметили 5 больных с III и IV степенями смещения позвонка из 6 и 7 из 41 с I—II степенью смещения. Умеренно выраженная боль в спине беспокоила

13 пациентов с I—II степенью смещения и одного больного со спондилолистезом III степени. У 10 больных незначительная боль в пояснич-но-крестцовом отделе позвоночника возникала после физической нагрузки и не требовала приема анальгетиков. Жалоб на боль в спине не предъявили 11 больных. Следует отметить, что наличие и интенсивность болевого синдрома находились в прямой зависимости от физической активности и проводимой консервативной терапии в определенный период времени. Однако у 12 больных выраженный болевой синдром сохранялся постоянно в сроки 5 и более лет после операции, несмотря на регулярно проводимое (1-2 раза в год) консервативное лечение.

Средние показатели значений VAS и ODI в различные сроки после операции представлены на рисунке 1.

Значение индекса ODI в среднем до операции составляло 60,8±11%. Через год после хирургического лечения отмечено незначительное уменьшение индекса до 54±9%, что

у 100

- 90

■ 80

■ 70

- 60 О

■ 50

- 40 ц

- 30

- 20

- 10

- 0

-VAS -ODI

До операции

Через 1-3 года Через 10 и более лет

Рис. 1. Средние значения показателей VAS и ODI в различные сроки после операции

связано с соблюдением больными ограничительного режима непосредственно после операции (постельный режим, ношение гипсового корсета, минимизация физических нагрузок и т.д.). Увеличение физической активности, отмеченное больными через 3 года после операции (уменьшение индекса ODI), было связано с возвращением к профессиональной деятельности, а также беременностью и родами у женщин. Спустя более длительный срок (более 10 лет) среднее значение индекса ODI составило 49,8±12%. Значительные нарушения качества жизни (ODI более 40%) были зарегистрированы у 10 (21,3 %) больных, которые отмечали связанные с сохраняющимся болевым синдромом ограничения физической активности и самообслуживания, нарушения походки.

Фронтальный дисбаланс был отмечен у 10 (21,3%) больных, сагиттальный - у 19 (40,4%). Следует отметить, что выраженное нарушение баланса позвоночника было отмечено у больных с III-IV степенью спондилолистеза, несмотря на компенсаторный поясничный гиперлордоз. У этих пациентов болевой синдром был обусловлен распространенными вторичными дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

Статические нарушения были выявлены у 33 (70%) больных, при этом умеренные и выраженные характеристики были отмечены преимущественно у пациентов с II-IV степенью спондилолистеза.

Ограничения амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника были зарегистрированы у 26 (55,3%) больных. Преобладали пациенты с незначительным ограничением движений - 20 (42,6%).

Рентгенологические признаки нестабильности позвоночника были выявлены у 18 (38,3%) больных. Нарушение стабильности на уровне смещения у 8 (17,1%) пациентов возникло из-за развившегося псевдоартроза (несращения трансплантата с телами позвонков), в остальных 10 наблюдениях (21,2%) нестабильность была обусловлена дегенеративными изменениями смежных сегментов позвоночника.

В отдаленные сроки после операции неврологические расстройства были зарегистрированы у 25 (53,2%) человек. Нарушения чувствительности нижних конечностей после операции были отмечены у 20 (42,6%) больных. Выраженная гипесте-зия (вплоть до анестезии) в проекции пояснично-крестцовых дерматомов была зарегистрирована у 4 больных со спондилолистезом III и IV степеней и у 7 больных с незначительной степенью смещения позвонка. Слабость мышц нижних конечностей выявлена у 22 (46,8%) больных. Выраженное

снижение мышечной силы (3 балла и ниже) было отмечено у 4 (8,5%) пациентов с клинической картиной пояснично-крестцовой полирадикулопа-тии, умеренное снижение мышечной силы было - у 12 (26%). Простреливающую боль в нижней конечности различной степени выраженности при подъеме выпрямленной ноги (положительный тест ПВН) отмечали 22 (46,8 %) больных.

Изменения рентгенометрических параметров, характеризующих сагиттальный баланс позвоночника, у больных были незначительными. Наибольшая коррекция была отмечена при определении угла соскальзывания и сагиттальной ротации. Коррекция этих значений в среднем составила от 7 до 33% от исходных данных. Механизм таких изменений был обусловлен расклинивающим действием аутотран-сплантата, при котором происходила дистракция в сегменте L5-S1 по передним отделам.

Клиническое наблюдение 1

Больная Я., 1961 г.р., с детства занималась художественной гимнастикой, мастер спорта. Боль в спине отмечала с 14 лет. На протяжении трех лет перед операцией неоднократно получала стационарное лечение по поводу поясничнно-крестцового радикулита, была вынуждена прекратить занятия спортом. В 1985 г. по

поводу спондилолиза, спондилолистеза L5 позвонка IV степени (рис. 2 а) больной была выполнена операция -передний межтеловой расклинивающий спондилодез костным аутотрансплантатом на уровне L5-S1 (рис. 2 б). В послеоперационном периоде постельный режим соблюдала 3 месяца, жесткий корсет использовала на протяжении 11 месяцев. Костный блок между телами L5 и S1 позвонков при рентгенографии был выявлен через 10 месяцев. Через 25 лет на фоне сформированного костного блока L5-S1 позвонков выявлены незначительное нарушение сагиттального баланса, а также ско-лиотическая деформация (рис. 2 в, г). Динамика значений VAS и ODI положительная: на момент осмотра 2,8% и 20% соответственно. Результат - хороший. Следует отметить, что, несмотря на сохраняющееся смещение L5 позвонка IV степени, после операции больная самостоятельно перенесла роды без кесарева сечения.

Клиническое наблюдение 2 Пациенту П., 1933 г.р., по поводу спондилолиза, спондилолистеза L5 позвонка II степени (рис. 3 а) 14.04.1986 г. в клинике ВТО ВМА была выполнена операция - передний межтеловой расклинивающий спондилодез костным аутотрансплантатом. До операции работал электросварщиком. Страдал пояснично-крест-цовым радикулитом. С 1971 г. неоднократно получал

Рис. 2. Данные лучевых методов исследования больной Я.: а — спондилограммы до операции; б — после операции; в — через 25 лет после операции; г — КТ и МРТ через 25 лет после операции

стационарное и амбулаторное лечение с кратковременным положительным эффектом. В послеоперационном периоде отмечал улучшение, однако слабость мышц и гипестезия кожи левой голени и стопы сохранились. Постельный режим соблюдал в течение 3 месяцев после операции, иммобилизация жестким корсетом - до 8 месяцев. Через 1 год больной приступил к труду. На спондилограммах определялся перестроившийся костный трансплантат (рис. 3 б). В дальнейшем

неоднократно обращался к невропатологу, получал консервативное лечение (дважды - стационарное). В 2000 г. отметил атрофию мышц левой голени и стопы, болевой синдром регрессировал. Инвалид 2-й группы с 1988 г. По данным спондилографии, КТ, МРТ, в 2011 г. степень спондилолистеза не прогрессировала (рис. 3 в, г). Индекс VAS до операции составил 8,4, на момент осмотра - 6,6, индекс ODI - 77% и 38% соответственно. Результат расценен как удовлетворительный.

Рис. 3. Данные лучевых методов исследования больного П.: а — спондилограммы больного П. до операции; б — через 14 месяцев после операции; в — спондилограммы, в том числе функциональные, больного П. через 25 лет после операции; г — данные КТ и МРТ больного П. через 25 лет после операции

Клиническое наблюдение 3 Больному К., военнослужащему, в возрасте 30 лет, в 1992 г. была выполнена операция - передний межтеловой спондилодез костным аутотрансплан-татом по поводу нестабильного спондилолизного спондилолистеза L5 позвонка II степени (рис. 4 а, б). Длительность постельного режима составила 2,5 месяца. Восстановительное лечение проходил в военном санатории. Полгода использовал жесткий индивидуальный поясничный корсет. В 1994 г. отметил рецидив болевого синдрома. В 1996 г. выявлен псевдоартроз между крестцом и аутотрансплантатом, в связи с чем была выполнена операция - транспеди-кулярная фиксация L5 и S1 позвонков, заднебоко-вой спондилодез (рис. 4 в). В настоящее время 2-3

раза в год получает консервативное лечение, находится под наблюдением ортопеда и невролога. На функциональных рентгенограммах определяется низкоамплитудная нестабильность позвоночника на уровне L4-L5 (рис. 4 г). Зарегистрирована отрицательная динамика значений VAS и ODI, которые на момент осмотра составили 8,0 баллов и 53% соответственно. Результат расценен как неудовлетворительный. Одним из негативных факторов оценки результата лечения данного больного явились сохранившиеся неврологические нарушения. Ограниченная возможность декомпрессии корешков конского хвоста на пояснично-крестцовом уровне из переднего доступа неоднократно отмечена в работах многих авторов [6, 9].

Рис. 4. Данные лучевых методов исследования больного К.: а — спондилограммы до операции; б — после операции; в — КТ через 12 лет после повторной операции; г — функциональная спондилография на момент осмотра (через 19 лет)

Выводы

1. В отдаленные сроки (14 и более лет) неблагоприятный исход хирургического лечения больных со спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза был выявлен у 12 (25,5%) человек. Удовлетворенность качеством жизни при сохраняющейся постоянной необходимости в проведении консервативных лечебных мероприятий отметили 15 (31,9%) пациентов, а 20 (42,6%) - хороший уровень своей физической активности и сохранили работоспособность.

2. Основными причинами, определившими неблагоприятные исходы хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом в отдаленном периоде, явились: нарушение стабильности (66,6%) и баланса позвоночника (50%), компрессия нейро-сосудистых элементов позвоночного канала (33,3%), прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения смежных сегментов позвоночника (25%), сохраняющаяся степень смещения тела позвонка (25%). Комбинация перечисленных факторов была отмечена у подавляющего числа больных на фоне прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

3. Перспективным направлением для дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения больных данной категории является использование транспедикулярных систем коррекции и фиксации позвоночника, и в ряде случаев (при небольших степенях смещения) - выполнение межтелового спон-дилодеза из изолированного заднего доступа. Индивидуальная программа хирургического

лечения должна формироваться с учетом выявленных патологических факторов.

Литература

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Митбрейт, И.М. Спондилолистез / И.М. Митбрейт. - М. : Медицина, 1978. - 324 с.

2. Ткаченко, С.С. К вопросу о спондилолистезе / С.С. Ткаченко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1958. - № 5. - С. 38-43.

3. Турнер, Г.И. Спондилолистез, его сущность, клиническое проявление и значение в изменении статики тела / Г. И. Турнер // Вестн. хирургии. - 1926. - Т. 6, №16. - С. 3-17

4. Цивьян, Я.Л. Оперативное лечение спондилолисте-за / Я. Л. Цивьян // Патология позвоночника. -Новосибирск, 1966. - С. 238-242.

5. Чаклин, В. Д. Новый метод операции на позвоночнике / В.Д. Чаклин // Труды научно-исследовательских институтов Уральского областного отдела здравоохранения. - Свердловск, 1933. - Т. I. - С. 577-589.

6. Aunoble, S. Video-assisted ALIF with cage and anterior plate fixation for L5-S1 spondylolisthesis / S. Aunoble, D. Hoste, P. Donkersloot, F. Liquois, Y. Basso, J.C. Le Huec // J. Spinal Disord. Tech. - 2006. -Vol. 19, N 7. - P. 471-476.

7. Capener, N. Spondylolisthesis / N. Capener // Br. J. Surg. - 1932. - Vol. 19, N 75. - P. 374-386.

8. Fredrickson, B.E. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis / B.E. Fredrickson, D. Baker, W.J. McHolick, H.A.Yuan, J.P. Lubicky // J. Bone Joint Surg. - 1984. - Vol. 66-A. - P. 699-707.

9. Serena, S. Hu. Spondylolisthesis and spondylolysis / S. Hu Serena, B. Tribus Clifford, M. Diab, A. J. Ghanayem // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90-A. - P. 656-671.

10. Wiltse, L.L. Terminology and measurement of spondylolisthesis / L.L. Wiltse, R.B. Winter // J. Bone Joint Surg. - 1983. - Vol. 65-A. - Р. 768-772.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Шаповалов Владимир Михайлович - д.м.н. профессор заведующий кафедрой военной травматологии и ортопедии; Надулич Константин Алексеевич - к.м.н. начальник отделения патологии позвоночника клиники военной травматологии и ортопедии E-mail: knadulich@mail.ru;

Теремшонок Андрей Васильевич - к.м.н. доцент кафедры военной травматологии и ортопедии E-mail: teremshonok@mail.ru;

Нагорный Евгений Борисович - преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии E-mail: polartravma@rambler.ru.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.