CC BY
60
© АА АФАУНОВ И ДР., 2008
?
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО СПОНДИЛОПТОЗА
А.А. Афаунов1, Э.М. Полюхович2, А.И. Афаунов1, А.В. Шевченко2
1Кубанский государственный медицинский университет,
2Краевая клиническая больница № 1 им. С.В. Очаповского, Краснодар
Представлен клинический случай трехэтапного хирургического лечения пациентки с тяжелым спондилопто-зом Ьд с развитием статических нарушений и неврологического дефицита. В результате проведенного лечения восстановлены нормальные анатомические взаимоотношения и баланс позвоночника, купирован болевой синдром и неврологический дефицит, формируется костнометаллический блок 1,5—51.
Ключевые слова: позвоночник, спондилолистез, спонди-лоптоз, транспедикулярный остеосинтез.
SURGICAL TREATMENT OF SEVERE SPONDYLOLISTHESIS: CLINICAL CASE REPORT A.A. Afaunov, E.M. Polyukhovich, A.I. Afaunov,
A.V. Shevchenko
A clinical case of severe L5 spondyloptosis treated by three-stage operation is reported. The patient presented with static disorders and neurological deficit. The treatment resulted in restoration of normal anatomical relations and spine balance, in reduction of pain syndrome and neurological deficit, and in bone-metal block formation at L5—S1 level.
Key Words: spine, spondylolisthesis, spondyloptosis, transpedi-cular osteosynthesis.
Hir. Pozvonoc. 2008;(1):20—23.
Спондилолистез IV степени и спон-дилоптоз относятся к наиболее тяжелым ортопедическим заболеваниям позвоночника, которые характеризуются целым рядом анатомических и функциональных нарушений позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) пояснично-крестцового отдела и ней-рососудистых элементов, расположенных на этом уровне [1-3]. Как правило, деформация имеет прогрессирующий характер и проявляется стойким болевым вертеброгенным синдромом и нарастающим неврологическим дефицитом. Основными задачами хирургического лечения данных заболеваний являются восстановление баланса позвоночного столба и стабильности пояснично-крестцовых ПДС, а также декомпрессия корешков конского хвоста [3]. Среди существующих подходов к лечению спондилолистеза, базирующихся на современном уровне развития средств хирургической коррекции и стабилизации позвоночника, оптимальными, по нашему мнению, являются методики, предусматривающие
полноценную редукцию тела соскальзывающего позвонка, надежную стабилизацию пояснично-крестцового ПДС с формированием межтелового костного блока [1, 4, 5]. При спондилолис-тезе Е5 I—IV степени нормализация анатомических взаимоотношений выполняется за счет редукции Е5 и устранения локального кифоза [1]. При спондилоптозе Е5 редукция соскальзывающего и дислоцированного в малый таз тела позвонка означает, прежде всего, увеличение длины позвоночника и туловища, а следовательно, и увеличение роста больного за счет восстановления анатомических взаимоотношений в пояснично-крестцовом ПДС. Очевидно, что при грубом спондилоптозе, сопровождающемся нарушением пропорций тела за счет значительного укорочения туловища, одномоментная редукция Е5 принципиально невыполнима.
Пациентка К., 22 лет, госпитализирована в ККБ № 1 в марте 2007 г. При поступлении предъявляла жалобы на постоянную боль в пояснично-
крестцовом отделе позвоночника, усиливающуюся при физической активности, на невозможность длительно находиться в вертикальном положении, слабость в мышцах голеней, чувство онемения в голенях и стопах. Указанные жалобы появились в 2000 г. После рентгенологического обследования, впервые произведенного в 2001 г, диагностирован спондилоптоз 15, нижний дистальный парапарез. Больная неоднократно обращалась в медицинские учреждения, однако рекомендуемое консервативное лечение не давало положительных результатов. При осмотре в ККБ № 1 определена грубая деформация пояснично-крестцовой области с нарушением пропорций тела в виде укорочения туловища, вертикализацией положения крестца и гиперлордозом поясничного отдела с западанием мягких тканей спины на этом уровне. Рентгенография позвоночника в стандартных проекциях выявила наличие спондилоптоза с дислокацией тела Е5 в полость таза до уровня второго крестцового
20
позвонка (рис. 1а). МРТ-исследование выявило грубую деформацию позвоночного канала и дурального мешка на уровне 15—81 (рис. 1б). Для восстановления баланса позвоночного столба, реформации позвоночного канала, устранения компрессии дурального мешка и стабилизации поясничнокрестцового отдела позвоночника больной было предложено этапное хирургическое лечение, предусматривающее постепенную нормализацию анатомических взаимоотношений в пояснично-крестцовом ПДС с помощью аппарата внешней фиксации с последующим формированием костно-металлического блока на уровне 15—81.
Произведена фиксация поясничнокрестцового отдела внешним транспе-дикулярным аппаратом. Четыре верхних резьбовых стержня, закрепленных в верхней дуговой опоре, были проведены чрескожно через корни дуг в тела Ь2 и 13. Четыре нижних стержня, закрепленных в нижней дуговой опоре, были проведены в таз через задневерхние и задненижние ости в задние отделы подвздошных костей. В течение 34 дней пациентке проводилась постепенная коррекция анатомических взаимоотношений в поясничнокрестцовом отделе позвоночника путем управляемого изменения взаиморасположения верхней и нижней дуговых опор внешнего транспедику-
лярного аппарата (рис. 2). Скорость коррекции лимитировалась интенсивностью болевого синдрома и постепенно снижалась от 6—7 мм в сутки в первые дни до 1 мм к моменту завершения редукции. В этот период больная была активна, самостоятельно передвигалась по территории больницы.
Процесс коррекции был разделен на два периода. В течение первого периода выполнено удлинение туловища за счет вертикальной краниально направленной тракции поясничного отдела позвоночника по отношению к тазовому кольцу. Достигалось это путем постепенного увеличения расстояния между верхней и нижней опорами внешнего транспедикулярного аппара-
Рис. 2
Этап нормализации анатомических взаимоотношений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника внешним транспедику-лярным аппаратом:
а — контрольные спондилограммы в динамике во время проведения репозиции; б — внешний вид пациентки во время первого этапа хирургического лечения
та при строгом сохранении угловых взаимоотношений между опорами. В течение второго периода выполняли вправление 15 с одновременным устранением локального кифоза на уровне 15—81, которое было достигнуто за счет постепенного разворота нижней дуговой опоры внешнего аппарата в сагиттальной плоскости.
После нормализации анатомических взаимоотношений на уровне 15—81 пациентке был выполнен второй этап хирургического лечения — внутренний транспедикулярный ос-
теосинтез L4—L5—S1 шестивинтовой спинальной системой «TSRH-3D» фирмы «Medtronic Sofamor Danek» (рис. 3). В связи с имеющейся значительной дистракционно-корригирующей нагрузкой на элементы конструкции внешнего транспедикулярного аппарата, для минимизации возможной потери достигнутой коррекции при демонтаже, его перед вторым этапом хирургического лечения разделили на правую и левую части. Демонтаж аппарата выполняли на операционном столе последовательно по частям. После демон-
тажа правой части аппарата, при сохранении стабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника за счет левой его части, была произведена имплантация правой половины спинальной системы «Т8КИ-30». После этого были произведены демонтаж левой части внешнего транспедикулярного аппарата и имплантация левой половины спинальной системы. Дополнительную интраоперационную редукцию выполняли в минимальном объеме для компенсации незначительной потери коррекции, произошедшей при демонтаже внешнего аппарата.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была активизирована на пятые сутки после операции.
После первичного заживления раны и нормализации показателей гомеостаза был выполнен завершающий этап хирургического лечения — передний кор-породез 15—81 аутотрансплантатом из гребня левой подвздошной кости (рис. 4). Рана зажила первичным натяжением. После активизации пациентки дополнительные средства внешней иммобилизации не использовали (рис. 5 а).
В результате проведенного хирургического лечения достигнута нормализация анатомических взаимоотношений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, устранена компрессия дурального мешка, сегмент 15—81 надежно стабилизирован костно-металлическим блоком, восстановлены пропорции тела, рост больной увеличен на 8 см. Через пять месяцев после операции, по данным контрольной спондилографии, достигнутые анатомические взаимоотношения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника сохраняются, спинальная система стабильна, формируется межтеловой костный блок ^5—81. Функциональные возможности позвоночника восстановлены (рис. 5б), люмбалгия купирована, вертеброгенного неврологического дефицита нет. Наблюдение за больной продолжается.
Рис. 3
Спондилограммы пациентки К. в стандартных проекциях после выполнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза 14—15—81 спинальной системой «Т8Ш-3В»
Рис. 4
Спондилограммы пациентки К. в стандартных проекциях после выполнения переднего корпородеза 15—81 аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости
22
Рис. 5
Внешний вид больной после хирургического лечения: а — в раннем послеоперационном периоде;
б — функциональные возможности позвоночника через пять месяцев после завершения хирургического лечения
Литература
1. Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшонок А.В.
и др. Лечение пациентки с истинным спондило-листезом Ц позвонка IV степени // Хирургия позвоночника. 2006. №1. С. 62—65.
2. Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С.
и др. Оперативное лечение спондилолистеза позвонка Ц с применением транспедикулярных фиксаторов // Хирургия позвоночника. 2004. № 1.
С. 39—46.
3. Продан А.И., Грунтовский А.Г., Куценко В.А
и др. Диспластический спондилолистез: обзор
современных концепций лечения // Хирургия позвоночника. 2004. № 4. С. 23—33.
4. Россик О.С. Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Курган, 2005.
5. Шевцов В.И., Худяев А.Т., Люлин С.В. Лечение спондилолистеза с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника // Хирургия позвоночника. 2005. № 3. С. 97—100.
Адрес для переписки:
Афаунов Аскер Алиевич
350007, Краснодар, ул. Южная, 26, кв. 66,
office@algro-bs.ru
Статья поступила в редакцию 10.10.2007
23
