CC BY
274. Onishchenko G.G. // Gig. i san. — 2009. — 3. — Р. 37-41 (in Russian).
5. Solov'ev VYu. // Analiz riska zdorov'yu. — 2013. — 3. — Р. 27-33 (in Russian).
6. Telkova T.I. // Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. — 2012. — vol 27. — 1. — Р. 11-14 (in Russian).
7. Ultrasound diagnosis of vascular diseases / Kulikov V.P., ed. — Moscow: OOO firma «Strom», 2007. — 512 p. (in Russian).
Поступила 17.10.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Устинова Ольга Юрьевна,
зам. директора по лечебн. работе ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», д-р мед. наук. E-mail: ustinova@fcrisk.ru.
Власова Елена Михайловна,
рук. Центра медицины труда и профпатологии ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. мед. наук. E-mail: vlasovaem@fcrisk.ru.
Лужецкий Константин Петрович,
рук. клиники ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. мед. наук. E-mail: nemo@fcrisk.ru.
Ивашова Юлия Анатольевна,
зав. отд. лучевой диагностики ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». E-mail: ivashova@fcrisk.ru.
Белицкая Виктория Эвальдовна,
врач ультразвуковой диагностики ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения. E-mail: root@fcrisk.ru.
УДК 613.62-614.29
А.Е. Носов, Т.А. Пономарева, И.В. Лешкова, В.С. Сорокин
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ И ШУМОВЫХ ЭФФЕКТОВ ВНУТРЕННЕГО УХА,
СВЯЗАННЫХ С РАБОТОЙ
ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»
82, ул. Монастырская, г. Пермь 614045, Россия
Терапия нейросенсорной тугоухости может быть результативной только при устранении специфического этиологического фактора — экспозиции производственным шумом, для чего неизбежно потребуется смена работы и даже профессии, то есть потеря профессиональной трудоспособности. Поиск эффективных комплексных методов лечения и профилактики нейросенсорной тугоухости у пациентов, подвергающихся воздействию производственного шума, до настоящего времени остается одной из актуальных проблем оториноларингологии и профпатологии. В статье представлен метод лечения и профилактики нейросенсорной тугоухости у пациентов, подвергающихся воздействию производственного шума, показана его эффективность. Сочетание медикаментозной терапии и физиотерапевтического воздействия улучшает функцию проводящих путей слухового анализатора, позволяет проводить полноценную реабилитацию слуховой функции у работников, что подтверждают аудиологические и нейрофунк-циональные показатели; является малозатратным, может быть реализован в условиях здравпунктов предприятий.
Ключевые слова: нейросенсорная тугоухость, производственный шум, комплексная терапия.
A.E.Nosov, T.A.Ponomaryova, IV.Leshkova, V.S. Sorokin. Treatment of occupational neurosensory deafness and noises in internal ear
Federal Budget Scientific Institution «Federal Scientific Center for Medical and Preventive Health Risk Management Technologies»
82, Monastyrskaya St., Perm 614045, Russia
Neurosensory deafness treatment can be effective only after removal of specific etiologic factor — exposure to industrial noise, that necessitates change of work and occupation, i.e. occupational disablement. Search for effective, complex methods to treat and prevent neurosensory deafness in patients exposed to occupational noise remains topical problem in otorhinolaryngology and occupational therapy. The article presents a method of treatment and prevention of neurosensory deafness in patients exposed to occupational noise, demonstrates its efficiency. Combination of medical therapy and physical therapy improves function of conductive pathways of hearing analyser, enables adequate rehabilitation of hearing in workers — that was confirmed by audiologic and neurofunctional parameters. The method is inexpensive, can be operative in medical stations at enterprises.
Key words: neurosensory deafness, occupational noise, complex therapy.
По данным Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю в структуре нозологических форм хронических профессиональных заболеваний нейро-сенсорная тугоухость (НСТ) составляет долю более 40% и в последние годы занимает «лидирующую» позицию. Несмотря на успехи, достигнутые на современном этапе развития медицины, лечение нейросен-сорной тугоухости до настоящего времени остается одной из актуальных проблем оториноларингологии и профпатологии [1,5]. Профессиональная нейросен-сорная тугоухость — хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нарушением слуховой функции звуковоспринимающего характера, развивающееся при длительном воздействии производственного шума, превышающего предельно допустимые уровни.
Кровеносная система внутреннего уха и головного мозга имеют анатомо-физиологические особенности, определяющие возможности терапевтического воздействия при НСТ [1-3].
Внутренняя слуховая артерия (a.auditiva interna или a.labyrinthi) является единственной артерией, снабжающей внутреннее ухо кровью. Внутренняя слуховая артерия исходит из вертебробазилярной системы, обеспечивающей кровоснабжение задней трети мозга и относится к концевым артериям, то есть не имеет анастомозов. Внутреннее ухо отличается наличием в спиральном органе сосудистой полоски — особого образования, выполняющего трофическую функцию по отношению к рецепторам слухового анализатора, а так же отсутствием анастомозов между сосудами среднего и внутреннего ушей. Важной ана-томо-физиологической особенностью является сег-ментарность микроциркуляторного русла внутреннего уха (изолированность кровоснабжения отдельных участков и элементов улитки). Из-за трудности проникновения лекарственных веществ через гематола-биринтный барьер и невозможности воздействия на все звенья заболевания медикаментозная терапия НСТ малоэффективна.
Необходимо отметить, что лечение НСТ может быть результативным только при устранении специфического этиологического фактора —экспозиции производственным шумом, для чего потребуется смена работы и даже профессии, то есть потеря профессиональной трудоспособности.
По данным литературы, для лечения НСТ применяется комплекс препаратов, воздействующих на различные патогенетические механизмы заболевания. Среди рекомендуемых лекарственных средств — препараты, улучшающие микроциркуляцию во внутреннем ухе, метаболически активные средства, препараты, влияющие на проведение нервных импульсов, а также регулирующие соотношение нервных процессов в корковых и подкорковых структурах мозга [4,5]. Кроме медикаментозной терапии достаточно широко используются методы физиотерапевтического воздействия [4]. Инвазивные вмешательства, активно прак-
тикуемые в развитых странах, в нашей стране пока ограничены к применению из-за дороговизны.
Поиск новых методов лечения НСТ, в силу значительной распространенности этой профессиональной патологии, сохраняет свою актуальность.
Цель работы — разработать эффективный метод лечения и профилактики НСТ у пациентов, подвергающихся воздействию производственного шума.
Материалы и методы. Для реализации цели исследования в Центре медицины труда и профпатологии ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (г. Пермь) проведено обследование и лечение 357 пациентов с НСТ (304 мужчин; 53 женщин), подвергающихся в процессе трудовой деятельности воздействию производственного шума выше ПДУ (80 дБА) на 2-18 дБА. Средний возраст пациентов составил 46,7±5,9 лет. Средний стаж работы в шумоопасной профессии — 22,3±3,7 года. Основные «шумовые» профессии: слесарь механосборочных и ремонтных работ, машинист насосных установок, машинист крана, сверловщик, полировщик, оператор рассева, горный мастер, испытатель. Степень тяжести НСТ соответствовала преимущественно 1А и 1Б. Для оценки динамики нарушений слуха пациенты повторно обследовались в Центре медицины труда и профпатологии через год после первичного обращения.
Для оценки степени НСТ и эффективности терапии проводилась тональная пороговая аудиометрия, которая даёт качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию. Аудиометрия проводилась до лечения, на второй день поступления в стационар и после проведенного лечения, в день выписки из стационара, что дает возможность сравнить эффективность различных схем терапии. Отдельно для каждого уха определялись пороги слышимости по воздушному и костному проведению звука.
Терапевтическое вмешательство представляло собой сочетание медикаментозной терапии и физиотерапевтического воздействия. Медикаментозное лечение включало применение препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза:
1. Предуктал МВ (Preductal® MR, АТХ C01EB15 Триметазидин) — улучшает обмен веществ и лабиринтный кровоток, уменьшает потребность пострадавших клеток в кислороде, обеспечивая клетки дополнительной энергией.
2. Ницерголин (Nicergoline, АТХ C04AE02 Ницер-голин) — улучшает обмен веществ и лабиринтный кровоток, обладая спазмолитической активностью в отношении периферических сосудов и сосудов головного мозга; нормализует биоэлектрическую активность; оказывает нейропротекторный эффект (антиок-сидантное действие при оксидантном стрессе, защита при аноксии и гипоксии, предупреждение нейрональ-ного апоптоза, стимуляция синтеза фактора роста нер-
вов); оказывает метаболический эффект (усиление церебрального метаболизма и потребления глюкозы мозгом, повышение синтеза белков и нуклеиновых кислот, нормализация уровня магния, а также кальциевого обмена в мозге и мягких тканях).
3. Нейромидин® (Neyromidin, АТХ N07AA Антихо-линэстеразные средства) — оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам центральной нервной системы и периферической нервной системы.
С целью сочетанного действия наряду с лекарственными препаратами применялись физиотерапевтические процедуры, которые в предлагаемом способе воздействуют на центральную нервную систему (седативный эффект), уменьшают гипоксию тканей, улучшают трофику тканей, нормализуют обменные процессы, улучшают периферическое кровообращение, повышают местный тканевой иммунитет. Применялись следующие физиотерапевтические процедуры:
1. Аэроионизация с применением аппарата направленной аэроионотерапии «Анаит-У» (Сертификат соответствия № РОСС RU. МЕ34.В01561; производитель Федеральный научно-производственный центр ОАО «Научно-производственное предприятие «Полет» — система качества сертифицирована по ГОСТ ISO 9001-2011, ГОСТ РВ 0015-002-2012).
2. Ультратонотерапия с применением аппарата «УЛЬТРАТОН- АМП-2ИНТ» (Сертификат соответствия РОСС RU. ИМ24. В05374 от 25.01.2011 г., регистрационное удостоверение 29/06060903/5802-03 от 31.12.2003 г., санитарно-эпидемиологическое заключение 77.99.03.944.Т.002360.09.09 от 01.09.2009 г., производитель ООО АПЗ «Ротор»).
Предлагаемый способ лечения и профилактики осуществляется следующим образом: пациенту с НСТ в течение 14 дней перорально дается предуктал МВ 35 мг по 1 таблетке 2 раза в день, внутримышечно вводятся ницерголин 4 мг 2 раза в день и нейромидин 15 мг 1 раз в день ежедневно в течение 14 дней.
Проводятся аэроионотерапия ежедневно, длительность сеансов —15 мин., и ультратонотерапия ушным электродом, продолжительность воздействия 10 минут (по 5 минут на каждое ухо). Курс лечения 10 сеансов.
Терапия предлагаемым способом сравнивалась с тремя альтернативными режимами лечения:
предуктал+ницерголин+обе физиопроцедуры; ницерголин+нейромидин+обе физиопроцедуры; предуктал+обе физиопроцедуры. Сравнение альтернативных режимов терапии приведено в табл.
Результаты. Установлено, что предлагаемый способ является эффективным для лечения заболеваний, развивающихся при воздействии производственного шума любого уровня. После проведенного лечения у 83% пациентов отмечается положительная динамика. Снижение слуха в конце рабочего дня отмечают 25,6% работников (до лечения 40,2%, р=0,03); нарушение восприятия разговорной речи отмечают 15,2% (до лечения 45%, р=0,002); необходимость добавить звук при просмотре телепередач и прослушивании радиопередач отметили 17,2% работника (до лечения 65,7%, р=0,002). Субъективное улучшение слуха подтверждается данными акуметрии, которая дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции при определении расстояния, с которого обследуемый работник слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие разговорной и шепотной речи составляет 6 м.
Улучшение слуха по данным акуметрии наблюдается у 23,3% работников, отсутствие снижения слуха при ежегодном обследовании — у 38,7% работников. По данным тональной пороговой аудиометрии отмечается положительная динамика у 16,8% работников, отсутствие отрицательной динамики при ежегодном обследовании у 41,3% работников. По результатам шепотной акуметрии снижение шепотной речи до 3-4 м отмечено у 13,7% работников, до 2,5-3 м у 24,2% работников, при этом разговорная речь сохранена до 3-4 м; у 38,4% обследованных зарегистрирован порог
Таблица
Клиническая эффективность схем лечения и профилактики НСТ, вызванных производственным шумом, при различных сочетаниях препаратов и процедур
Показатель Изменение показателей при схемах лечения
Предлагаемый способ обе физиопроцедуры +
Предуктал + Ницерголин Ницерголин + Нейромидин Предуктал
Положительная динамика 83,26% 57,9% 60,7% 48,6%
Снижение слуха в конце рабочего дня 24,9% 33,6% 31,92% 36,9%
Нарушение восприятия разговорной речи 15,2% 22,9% 26,07% 32,29%
Необходимость добавить звук при просмотре телепередач 17,12% 30,73% 29,57% 44,35%
Синдром вегетативной дисфункции отмечен 15,17% 24,12% 25,68% 27,6%
Улучшение слуха по данным акуметрии 23,34% 18,67% 17,89% 15,17%
Отсутствие отрицательной динамики при ежегодном обследовании 41,3% 35,79% 32,68% 28,01%
разборчивости речи 40 дБ, среднее значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000 Гц — 36-40 дБ, что соответствует незначительным сенсорным нарушениям. Улучшения функции проводящих путей слухового анализатора позволяют замедлить прогрессирование заболевания, субъективно это проявляется улучшением слуха, снижением частоты и интенсивности шума в ушах, объективно — повышением порога восприятия шепотной речи (что является одним из критериев допуска работника к профессии).
У работников с НСТ, которым проводился курс лечения предлагаемым способом, заболевание характеризуется замедлением прогрессирования с сохранением профессиональной трудоспособности при условии систематического лечения.
Лечение предлагаемым методом способствует:
— повышению остроты слуха на шепотную и разговорную речь;
— улучшению самочувствия (по анкетированию), снижению шумовых эффектов внутреннего уха;
— сохранению профессиональной трудоспособности.
Немаловажно, что предлагаемый метод позволяет сократить сроки лечения до 14 дней, тогда как при существующих методиках они достигают 30—45 дней.
Заключение. Предлагаемый комплексный метод лечения НСТ:
— улучшает функцию проводящих путей слухового анализатора, позволяет проводить полноценную реабилитацию слуховой функции у работников, что подтверждают аудиологические и нейрофункциональные показатели;
— является эффективным и малозатратным, не требует наличия сложного дорогостоящего оборудования и может быть реализован в условиях здравпунктов предприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Власова, Е.М., Воробьева А.А., Алексеев В.Б. и др. // Санитарный врач — 2013. — № 9. — С. 81-88.
2. Петрова Н.Н. // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. — 2010. — Том 2. — №2. — С. 35-40.
3. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. И.Ф. Измерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
— 784 с.
4. Шахова, Е.Г. Новые подходы к лечению и профилактике сенсоневральной тугоухости: Автореф. дис... д-ра мед. наук.
— М., 2008. — 29 с.
5. Шахова, Е.Г. // Рос. оториноларингология. — 2007. — №6. — С. 182-187.
REFERENCES
1. Vlasova, E.M., Vorob'eva A.A., Alekseev V.B. et al. // Sanitarnyy vrach. — 2013. — 9. — Р. 81-88 (in Russian).
2. Petrova, N.N. // Obzory po klinicheskoy farmakologii i lekarstvennoy terapii. — 2010. — Vol 2. — 2. — Р. 35-40 (in Russian).
3. Occupational diseases: national manual / Izmerov N.F., ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. — 784 p. (in Russian).
4. Shakhova E.G. New approaches to treatment and prophylaxis of neurosensory deafness: diss. Moscow, 2008; 29 p. (in Russian).
5. Shakhova, E.G. // Ros. Otorinolaringologiya. — 2007. — 6. — Р. 182-187 (in Russian).
Поступила 17.10.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Носов Александр Евгеньевич,
зав. отд. профпатологии терапевтического профиля ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. мед. наук. Е-mail: nosov@crisk.ru. Пономарева Татьяна Андреевна,
врач-терапевт ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». Е-mail: root@fcrisk.ru. Лешкова Ирина Владимировна,
врач-терапевт ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». Е-mail: root@fcrisk.ru. Сорокин Владимир Сергеевич,
врач-терапевт ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». Е-mail: root@fcrisk.ru.
