CC BY
94. больные самостоятельно встают и ходят с дополнительной опорой (костыли) со 2 дня после операции при отсутствии сочетанных и сопутствующих патологий.
Технология достаточно проста для выполнения и не требует дорогостоящих расходных материалов и инструментария.
Литература 1. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза. - Гомель, Белоруссия, 2006. - 314 с.
2. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез внутрисуставных переломов костей таза // Травматология и ортопедия России, №3, 1995.
3. Baylis T.B. Pelvic fractures and the general surgeon / T.V. Baylis, B.L. Norris // Curr. Surg., Vol. 61, 2004.
4. Beaule P.E. The Letournel Classificatcion for Acetabular Fractures: Assessment of Interobserver and Intraobserver reliability / Beaule P.E. // 69 Annual Meeting Proceedings., DallaS, 2002. - 215 р.
5. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et. all. Delays and difficulties in the diagnosis of lower uro-logic injuris iv the context of pelvic fractures. // J. Trauma, №58, 2005;.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА (ТИП В ПО ПРИНЯТОЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ СИСТЕМЕ AO/ASIF)
Хабибьянов Р.Я.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», заведующий научно-исследовательским отделом
Малеев М.В.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», ведущий научный сотрудник
TREATMENT OF UNSTABLE FRACTURES OF THE PELVIC BONES (TYPE B ACCORDING TO THE ACCEPTED INTERNATIONAL AO/ASIF SYSTEM)
Khabibyanov R.,
State Autonomous Healthcare Institution "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan ",
Head of the Research Department Maleev M.
State Autonomous Institution of Health "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan ",
Leading Researcher DOI: 10.5281/zenodo.7479748
АННОТАЦИЯ
В статье представлен детальный анализ механогенеза ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца с анатомической обусловленностью характера смещений при дезинтеграции в крестцово-подвздошных сочленениях. ABSTRACT
The article presents a detailed analysis of the mechanogenesis of rotationally unstable fractures and injuries of the pelvic ring with the anatomical conditionality of the nature of displacements during disintegration in the sacroiliac joints.
Ключевые слова: тазовое кольцо, нестабильные переломы и повреждения, дезинтеграция. Keywords: pelvic ring, unstable fractures and injuries, disintegration.
Наиболее часто нестабильные переломы и повреждения тазового кольца имеют место в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве, падения с высоты [1, с.165; 2, с.52; 3, с.373; 4, с.339].
При прямом воздействии внешнего агента характер переломов и смещений, их сочетание бывает разнообразным (рис. 1).
Рис. 1. Полифокальный перелом костей таза. Высотная травма.
Лечение нестабильных переломов костей таза (тип В и С - классификация по принятой международной системе ЛО/Л8ГР) с ротационной и ротаци-онно-вертикальной нестабильностью, особенно при значительных смещениях или в не свежих случаях представляет трудности. Если не учитывать исходное состояние пациента (стабильное или не стабильное), сложности заключаются в производстве предварительной и окончательной репозиции с последующей надежной стабилизацией тазового кольца [5, с.8].
Традиционно принятый термин «ротационная нестабильность» таза к ротации (Ротация [лат. го-1аИо - круговое вращательное движение] - в функциональной анатомии круговое движение, например в плечевом, межпозвоночном и пр. суставах) имеет крайне ограниченное отношение. Низкоамплитудные пассивные вращательные движения скользящего характера в КПС в норме происходят вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента 8-2 [6, с.2326] и имеют отношение к смене физиологических положений крестца от контрнутации до нутации. При переломах и повреждениях та-
зового кольца с ротационной нестабильностью происходит смещение гемипельвиса относительно крестца в латеральном или контрлатеральном направлении в горизонтальной плоскости.
Повреждения тазового кольца с ротационной нестабильностью и латеральным смещением (рис. 2) по нашим наблюдениям составляют 84% от повреждений тазового кольца с ротационной нестабильностью. Причем разрыв симфиза с расхождением и повреждением КПС в 96% случаев являются результатом травмы ускорения (ДТП) с непрямым механизмом воздействия. При этом пострадавшие -как правило, пассажиры автотранспортных средств. Их положение к моменту столкновения -сидя, бедра умеренно разведены, при лобовом столкновении автомобиля по инерции симметрично или асимметрично упираются обоими коленными суставами с препятствием в виде панели автомобиля или спинок впереди расположенных кресел. Остальные случаи - падение с незначительной высоты, в том числе высоты собственного роста, обвалы грунта в траншеях, мотоциклетная травма при столкновении с препятствием, расхождение симфиза более 1,5-2 см при родах и т.д.
Рис. 2. Ротационно-нестабильное повреждение тазового кольца с латеральным смещением.
С учетом конвергирующих вниз, внутрь и кзади суставных поверхностей КПС (рис. 3, 4) при ротационной нестабильности с латеральным смещением происходит в большей или меньшей степени неравномерное соскальзывание суставной поверхности подвздошной кости относительно ушко-видной поверхности крестца кзади. Пояснично-подвздошные связки обеспечивает меньшую степень соскальзывания верхних отделов суставной поверхности подвздошной кости относительно уш-ковидной поверхности крестца кзади. Соскальзывание нижних отделов суставной поверхности подвздошной кости происходит в большей степени в соответствии с конвергируюшими кзади суставным поверхностям крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Более того, соскальзывание в нижних отделах КПС обусловлено влиянием на передний
отдел таза поясничной мышцы. Причем объем смещения кзади зависит от степени повреждения передних и межкостной связок КПС. Чем больше степень смещения суставной поверхности подвздошной кости кзади в КПС, тем больше расхождение в переднем полукольце таза. При двухстороннем повреждении КПС с латеральным смещением геми-пельвисов эти смещения ничего общего с положением крестца - нутация (Нутация [от лат. пШагв -кивать] означает движение крестца, аналогичное киванию головы), при котором на симфиз влияют растягивающие усилия, не имеют. Дезинтеграция задних отделов таза приводит к тому, что под влиянием поясничных мышц происходит увеличение угла наклона таза кпереди, что само по себе в норме должно было бы привести к относительной верти-кализации крестца - контрнутации, что обеспечивает устойчивое равновесие тазового кольца.
чЛ
j
Рис. 3 РКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, фронтальный срез на уровне S-2.
Рис. 4. РКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, горизонтальный срез на уровне S-2.
При ротационно-нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца с латеральным смещением, смещения происходят во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях.
Ротационно-нестабильные повреждения с контрлатеральным смещением имеют иную картину разрушений. Связки КПС в целом остаются
интактными. Происходят переломы лонной и седалищной костей с одной или с обеих сторон, а также краевой перелом Ala Sacralis, имеющий отношение к КПС. Причем характер краевых переломов Ala Sacralis при контрлатеральном смещении гемипель-виса зависит от положения крестца на момент воздействия внешнего агента. Краевой перелом на уровне S1-S2 позвонков (рис 5а, 5б) происходит
при положении крестца в контрнутации или близ- переднего края крестцово-тазовой поверхности ком положении к нему, поскольку именно в этой подвздошной кости с Ala sacralis (рис .6). зоне происходит плотное соприкосновение и упор
Рис. 5. Краевой перелом Ala sacralis на уровне S1-S2 позвонков.
Краевой перелом на уровне 82 - 83 позвонков (рис. 7а, 7в) происходит при положении крестца в нутации или близком положении к нему.
При нутации крестца верхние отделы его уш-ковидной поверхности, отвечая конвергирующим назад суставным поверхностям КПС, скользят кпе-
реди. При этом скручивается межкостная крест-цово-подвздошная связка, что приводит к мигрира-ции оси вращения в КПС, и неравномерно «стаскивает» назад ушковидную поверхность подвздошной кости в соответствии с конвергирующими назад суставным поверхностям. Нижние отделы
ушковидной поверхности крестца в меньшей степени скользят кзади. Уменьшение угла наклона таза кпереди приводит к контакту нижних отделов
ушковидной поверхности крестца с пердне-ниж-ними отделами крестцово-тазовой поверхности подвздошной кости (рис. 8).
Рис. 6. Тазовое кольцо. Положение крестца - контрнутация. Пограничная линия таза непрерывная.
А)
Б)
8/3 : 13/32 : S29.7
Рис. 7. Краевой перелом Ala sacralis на уровне S2- S3 позвонков.
Рис. 8.
Тазовое кольцо. Положение крестца - нутация. Пограничная линия таза прерывается на уровне КПС.
При воздействии внешнего агента в таком положении крестца и происходит краевой перелом в зоне S2-S3 позвонков.
С 2007 г. травмоцентре ГАУЗ РКБ МЗ РТ оказана помощь 87 пострадавшим с ротационно-неста-бильными повреждениями тазового кольца с дезинтеграцией в КПС в виде краевых переломов Ala sa-cralis или переломов боковых масс крестца, причем взаимоотношение переломов на уровне S1- S2 позвонков и S2- S3 позвонков составило 3 к 1.
Литература
1. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца - Москва: Фолиум, 2003. - 418 с.
2. Черкес-Заде, Д. И. Применение аппаратов наружной фиксации для оптимизации условий ре-паративной регенерации при переломах костей таза / Д. И. Черкес-Заде, А. Ф. Лазарев // Вестник трав-матол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова, № 1, 1996.
3. Govender, S. Open pelvic fractures / S. Goven-der, A. Sham, B. Singh // Injury, Vol. 21, No 6, 1990.
4. Witschger, P. Beckenzwinge zur Schockbe-kampfung der hinteren Beckenringverletzung / P. Witschger, P. Heini, R. Ganz // Orthopäde, Vol. 21, 1992.
5. Хабибьянов Р.Я. Закрытый остеосинтез смещенных переломов костей таза: методические рекомендации. - Казань, 2013. - 23 с.
6. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. - 318 с.
