CC BY
14SYSTEM OF PROVIDING MEDICAL CARE FOR VICTIMS WITH PELVIC RING INJURIES AND HOSPITAL FRACTURES IN THE REGION (REPUBLIC OF TATARSTAN)
Khabibyanov R.,
Doctor of Medical Sciences, Head of the Research Department, State autonomous health care institution "Republican Clinical Hospital of the Ministry health care of the Republic of Tatarstan,
Kazan Maleev M.
Candidate of physical and mathematical sciences
Leading Researcher, State autonomous health care institution "Republican Clinical Hospital of the Ministry health care of the Republic of Tatarstan,
Kazan
СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА И ПЕРЕЛОМАМИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В РЕГИОНЕ (РЕСПУБЛИКА ТАТАРСТАН)
Хабибьянов Р.Я.,
Доктор медицинских наук, Заведующий научно-исследовательским отделом, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан,
г. Казань Малеев М.В.
Кандидат физико-математических наук, Ведущий научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан,
г. Казань
Abstract
The article presents and substantiates a unified technological model of providing effective medical care to victims with injuries of the pelvic ring and acetabulum at the hospital stage in the region using modern diagnostic and therapeutic techniques.
Аннотация
В статье представлена и обоснована унифицированная технологическая модель оказания эффективной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины на госпитальном этапе в регионе с использованием современных диагностических и лечебных приемов.
Keywords: pelvic injuries, medical care.
Ключевые слова: повреждения таза, оказание медицинской помощи.
В предисловии к руководству для врачей Д.И. Черкес-Заде «Лечение повреждений таза и их последствий» [1, с. 5] академик РАН С.П. Миронов отметил, что лечение повреждений таза и их последствий представляет собой важную социально-экономическую проблему.
Об актуальности проблемы свидетельствует и тот факт, что в Германии создана «Рабочая группа «Таз»» (Arbeitsgruppe Beccen), в компетенцию которой входят вопросы разноаспектного полидисци-
плинарного изучения проблемы, совершенствование диагностики и лечебной тактики при переломах таза [2, с. 15].
Диагностика переломов таза и вертлужной впадины является непростой задачей [3, с. 7]. Ошибки при обследовании пострадавших с повреждениями таза и вертлужной впадины даже в специализированных отделениях достигают 22 % [4, с. 2]. Неполноценное рентгенологическое обследование таза у пострадавших не позволяет правильно оценить тяжесть полученной травмы (характер повреждений и смещений) и качество произведенной
репозиции [5, с. 4; 6, с. 25; 7, с. 30], что затрудняет принятие правильного решения о необходимости оперативного вмешательства, закономерно приводит к выбору неадекватной тактики и высокому уровню неудовлетворительных исходов при этих повреждениях [8, с. 17].
Тяжелые переломы костей таза сопровождаются развитием травматического шока со значительной кровопотерей, что позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям» [9, с. 11].
Причиной смерти пострадавших с переломами таза в ранние сроки является массивная кровопо-теря, суммарно достигающая 2-3 и более литров. Забрюшинная гематома распространяется при этом по клетчатке до уровня почек, а по передней брюшинной стенке до пупочного кольца. Обширная за-брюшинная гематома нередко вызывает парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии.
Проведенные статистические исследования показали, что в общей структуре повреждений тазового кольца имеет место абсолютное увеличение анатомически наиболее тяжелых переломов костей таза, квалифицируемых по международной системе АОМБШ как нестабильные повреждения типа В и
Таблица 1
Распределение пострадавших и больных с переломами костей таза и вертлужной впадины, нуждавшихся в хирургическом лечении в зависимости от сроков госпитализации с момента травмы
С [2, с. 54]. В связи с чем переломы тазового кольца занимают третье место среди причин летального исхода после повреждений головы и грудной клетки [10, с. 61].
В структуре инвалидности среди травм опорно-двигательного аппарата удельный вес повреждений таза составляет 14 - 66,7%, а неблагоприятные исходы - 20 - 74% [13, с. 31; 14, с. 8; 15, с. 533].
При лечении переломов вертлужной впадины краеугольным камнем остается выбор метода, сочетающего щадящее отношение к мягкотканным структурам и точную реконструкцию костных повреждений. Именно такой подход наиболее благоприятно влияет на отдаленные результаты [11, с. 109; 12, с. 152].
Поводом для написания данной работы явилось то, что, несмотря на общепринятые положения об оптимальных сроках оказания специализированной медицинской помощи при нестабильных повреждениях тазового кольца и переломах вертлуж-ной впадины (10-14 суток), мы, при анализе клинического материала, столкнулись с зачастую необоснованным затягиванием сроков оперативного лечения (таблица 1).
Очаги повреждений Первые 10 суток До 2-х мес. Более двух мес. Кол-во
Разрыв лонного сочленения. Переломы в пределах переднего полукольца. 12 4 2 18
В пределах переднего и заднего полуколец. 51 27 17 95
Перелом заднего края вертлужной впадины, в т. ч. оскольчатый. 59 6 7 72
Перелом задней колонны. 14 4 3 21
Перелом передней колонны. 3 0 0 3
Перелом обеих колонн 32 6 4 42
Всего 171 47 33 251
Традиционно пострадавшим с тяжелой травмой таза и переломами вертлужной впадины в Республике Татарстан (РТ) специализированная высокотехнологичная медицинская помощь оказывалась в Казанском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии. Ныне институт он вошел в состав ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в виде научно-практического центра травмы. Эта практика должна сохраняться, более того представляется возможность получить оп1аш консультации с руководителем и сотрудниками научно-исследовательского отдела ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», где продолжаются исследования по совершенствованию оказания помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины.
Проведенный нами анализ результатов лече-
ния пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины в соответствии с комплексной оценкой исходов лечения, основанной на системе Э.Р. Маттиса [16, с. 3] показал существенный рост неудовлетворительных результатов при осуществлении оперативных вмешательств на отдаленных сроках.
В случае повреждений в области переднего и заднего полуколец при использовании нашего подхода неудовлетворительных исходов не наблюдалось.
Динамика роста неудовлетворительных результатов обследования пациентов с переломами вертлужной впадины при оперативном лечении в сроки до 10 суток, до двух и более двух месяцев в сроки наблюдений 1, 3 и 5 лет представлена на рис. 1.
Через 1 Через 3 Через 5 Ч ерез 1 Через 3 Через 5 Через 1 Через 3 Через 5 год года лет год года лет зод года лет
а б в
Рис. 1. Динамика роста неудовлетворительных результатов обследования пациентов с переломами вертлужной впадины при оперативном лечении в сроки до 10 суток (а), до двух (б) и более двух месяцев (в), в сравнении с результатами лечения традиционными методами.
В связи с этим разработка эффективной системы (алгоритма) оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе в ЛПУ региона (Республика Татарстан) представляется актуальной задачей. Это обусловлено и тем, что диагностикой и лечением пострадавших с повреждениями таза в травмоцентрах III уровня и ЦРБ того же уровня аккредитации (в дальнейшем -травмоцентры III уровня) занимаются и хирурги общего профиля, не владеющие специфическими знаниями и навыками.
Пошаговая госпитализация при оказании помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины: догоспитальный этап - травмоцентр III уровня - травмоцентр II уровня - травмоцентр I уровня необоснованна и содержит в себе зоны неэффективности, особенно на этапе - травмоцентр III уровня, а также на этапе травмоцентр II уровня. Именно на этих этапах высок процент ошибок диагностики, влекущих за собой тактические погрешности и, как следствие, различные осложнения.
Цель исследования
Формирование вертикальной унифицированной технологической модели оказания эффективной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины в регионе с использованием современных диагностических и лечебных приемов.
Лечение пострадавших с переломами костей таза на этапе «Травмоцентр III уровня»
При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 без или с незначительным смещением показан постельный режим (положение Волковича-Дьяко-нова). Для снятия болевого синдрома при стабильной гемодинамике показана внутритазовая новока-иновая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.
При переломах таза А-1, А-2, А-3 со значительным смещением при стабильной гемодинамике показан перевод пострадавшего в ближайшие травмо-центры II или I уровня специальным автотранспортом.
При условно стабильных - В-1 I, В-2 I и нестабильных повреждениях, и переломах тазового кольца - В-1 II, В-1 III (наружно ротационных), В-2 II, В-2 III (внутренне ротационных), В 3 I, В 3 II (билатерально ротационных) при устойчивых показателях артериального давления или с их поддержкой показан перевод пострадавшего для оперативного лечения в ближайшие травмоцентры II или I уровня специальным автотранспортом - реанимобилем.
При нестабильных повреждениях и переломах тазового кольца В3- III, С-1 II, С-1 III (вертикальных), С-2 I, С-2 II, С-2 III (билатерально комбинированных), С-3 I, С-3 II, С-3 III (билатерально вертикальных) в связи с необходимостью транспортировки в травмоцентр I уровня показан ранний остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации (АВФ). Производится стабилизация тазового кольца без учета смещений. Транспортировка пострадавшего производится реанимобилем с поддержкой показателей артериального давления.
Лечение пострадавших с переломами костей таза на этапе «Травмоцентр II уровня»
При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 со значительным смещением производится открытый металлоостеосинтез фрагмента спицами или винтами.
При нестабильных переломах В-1 II, В-1 III, В-2 II, В-2 III, В 3 I, В 3 II и С-1 I рационален остео-синтез аппаратом внешней фиксации с учетом общей концепции остеосинтеза таза АВФ [17, с. 62].
Концепция остеосинтеза включает в себя:
- внутрикостные стержни, установленные в подвздошные кости через их гребень, соответственно вне мышечных зон, должны быть ориентированы вокруг оси низкоамплитудного движения в крестцово-подвздошных сочленениях (КПС) (нижние отделы S-2 позвонка), которая локализована практически в центре кинематической цепи ОДС;
- поддержание поясничного лордоза на операционном столе для стабилизации тазового кольца в условиях контрнутации крестца, при котором тазовое кольцо наиболее стабильно (Нутация крестца - движение крестца в крестцово-подвздошных сочленениях относительно подвздошных костей,
аналогичное киванию головы (от лат. nutare - кивать), при этом мыс его смещается в направлении малого таза, копчик - кзади. Контрнутация крестца: Контрнаклон);
- по достижении репозиции АВФ должен обеспечивать достаточную компрессию (если повреждены сочленения), соответственно - стабильность в передних и задних отделах тазового кольца;
- восстановленная система симфиз - КПС АВФ или в условиях комбинированного остеосинтеза обеспечивает тазу стабильность, что создает благоприятные условия для восстановления внутренних взаимосвязей тазового кольца, при этом АВФ на период лечения восполняет утерянные частично или полностью стабилизирующие возможности полужестких стабилизаторов таза - связок.
Остеосинтез АВФ рассматривается и как окончательный и как этап хирургического лечения в рамках damage control orthopedics (DCO) [18, с. 42].
При наличии показаний к лапаротомии оперативное вмешательство заканчивается наложением АВФ для одномоментного или этапного устранения смещений, стабилизации тазового кольца, профилактики продолжения забрюшинной кровопотери и борьбы с шоком.
При значительных смещениях тазовых костей, отсутствии опыта в ЛПУ репозиции и стабилизации тазового кольца, при нестабильных повреждениях
С-2, С-3 I, С-3 II, С-3 III стоит ограничиться наложением АВФ для стабилизации тазового кольца и созданием условий для ранней транспортировки пострадавшего в травмоцентр 1 уровня.
Лечение пострадавших с переломами костей таза на этапе «Травмоцентр I уровня» При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 со значительным смещением также производится открытый металлоостеосинтез фрагмента спицами или винтами.
Лечение ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца с латеральным и контрлатеральным смещением на этапе «Травмоцентр I уровня»
При оказании хирургической помощи пострадавшим с ротационно-нестабильными повреждениями и переломами с латеральным смещением (также как при контрлатеральном и вертикальном смещении) с использованием АВФ, соответствующим общей концепции остеосинтеза таза, репозиция направлена на воссоздание анатомических взаимоотношений в системе симфиз - КПС.
Закрыто, в АВФ, сопоставить анатомично лонное сочленение при выраженной дезинтеграции в задних отделах таза и, соответственно, со значительным латеральным смещением тазовой кости -не всегда удается. Особенно, когда произошли и множественные повреждения переднего полукольца (рис. 2).
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма таза б-го Х., 45 лет. На рентгенограмме: повреждение симфиза, обоих КПС, перелом левой седалищной кости, латеральное смещение левой тазовой кости.
В таких случаях накладывается АВФ в соответствии с общей концепцией остеосинтеза для лечения переломов костей таза. Производится вправление КПС при репозиции тазовых костей. Последовательность вправления в данном случае: за сектор опоры слева, сориентированной по оси лонной кости, устраняется смещение левой тазовой кости кзади, обусловленного конвергирующим кзади характером сочленяющихся поверхностей КПС. Одновременно с этим «ротируется» кнутри тазовая кость и сопоставляются сочленяющиеся поверхности симфиза путем сближения секторов опор, причем опора слева, в соответствии с конвергирующим
характером сочленяющихся поверхностей КПС снаружи - внутрь приводится в перпендикулярное к продольной оси туловища положение. Рентгеновский контроль после стабилизации АВФ. Осуществляется надлобковый доступ протяженностью 6-7 см. Окончательная репозиция симфиза под визуальным контролем. Для профилактики вторичного смещения в пределах переднего полукольца при компрессии в лонном сочленении проводятся 1-2 спицы в лонные кости под основанием лонных бугорков с фиксацией свободных их концов к АВФ (рис. 3 а). Этим соблюдается центрация сжимаю-
щих усилий в симфизе, которая в норме обеспечивается связками лонного сочленения и его межлобковой пластиной. Стабилизация лонного сочленения спицей или спицами является методом выбора.
Этот метод менее травматичен и затратен, требует мало времени по сравнению с остеосинтезом пластиной. Также не требует повторных оперативных вмешательств для удаления конструкции.
а б
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма таза б-го Х., 45 лет: А - после репозиции и стабилизации тазового
кольца, Б - через год после демонтажа АВФ.
Таким образом, речь ведется не о последовательном восстановлении «целостности» задних, затем передних отделов тазового кольца, а о восстановлении тазового кольца в целом. В таком случае состоятельность репозиции в лонном сочленении, как в данном случае, сопровождается репозицией и в задних отделах тазового кольца.
Стабилизация аппарата производится на фоне поддерживаемых компрессирующих усилий в КПС и симфизе (рис. 4, 5). Эта особенность разработанного АВФ при его монтаже в виде передней рамы функционально обеспечивает ему свойства циркулярного аппарата.
Рис. 4. АВФ для стабилизации тазового кольца. Вид спереди.
Рис. 5. АВФ для стабилизации тазового кольца. Вид сзади.
При монтаже АВФ учитывается характер смещений тазовых костей и, соответственно при латеральном смещении сектор опоры соответствующей стороны ориентируется по оси лонной кости. Это позволяет избежать громоздкости АВФ при его стабилизации.
Оказание хирургической помощи пострадавшим с ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца с контрлатеральным смещением тазовой кости (рис. 6) имеет свои особенности. В описываемом случае переломы тазового кольца
произошли при воздействии внешнего агента в положении крестца - контрнутации. Производится монтаж опоры АВФ (рис. 7) на подвздошных костях в соответствии с общей концепцией аппарата. Причем сектор опоры на смещенной тазовой кости устанавливается практически перпендикулярно ди-стальной трети гребня подвздошной кости. Репозиция производится с учетом смещений, т.е. производится «деротация» тазовой кости с разведением лобковых дуг. АВФ стабилизируется.
Рис. 6. РКТ таза б-ой З., 34 лет. Диагноз «Закрытый ротационно-нестабильный перелом костей таза с контрлатеральным смещением (краевой перелом крестца слева на уровне S-1, 8-2 позвонков, лонных и
седалищных костей слева)».
Рис. 7. Рентгенограммы таза б-ой З., 34 лет, после репозиции и стабилизации АВФ.
В том случае, когда повреждение переднего полукольца таза (седалищной кости) произошло медиальнее от седалищных бугров (как в рассматриваемом примере), внутренние взаимосвязи стабилизированного после репозиции тазового кольца как интегрированного целого не допускают вторичного смещения фрагментов переднего полукольца.
чем снимается необходимость его остеосинтеза. Демонтаж аппарата произведен через 7 недель (после клинической пробы). На рис. 8 представлены рентгенограммы таза через 3 месяца после демонтажа аппарата.
Рис. 8. Рентгенограммы таза б-ой З., 34 лет, через 3 месяца после демонтажа АВФ.
В случае, когда перелом крестца при контрлатеральном смещении происходит в нижних отделах КПС (при внешнем воздействии крестец в положении - нутация), техника оперативного вмешательства отличий от техники, представленной выше, не имеет.
Лечение вертикально-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца на этапе «Травмоцентр I уровня»
Нестабильные переломы и повреждения тазового кольца с вертикальным смещением сопровож-
даются в большей или меньшей степени выраженности латеральными смещениями тазовой кости. Поэтому при введении стержней в подвздошную кость через ее гребень в рамках общей концепции остеосинтеза таза и монтаже АВФ учитываются все компоненты смещения.
На обзорной рентгенограмме таза определяется вертикальный перелом крыла левой подвздошной кости, повреждение лонного сочленения с латеральным и вертикальным смещением левой тазовой кости (рис. 9).
Рис. 9. Обзорная рентгенограмма таза б-й В., 5 лет.
Произведено: в крылья обеих подвздошных учетом смещения тазовой кости. Репозиция. Верти-костей через гребень установлены по два 4-х мм кальный перелом подвздошной кости слева сопо-стержня в рамках общей концепции остеосинтеза ставлен и стабилизирован закрыто (рис. 10).
Рис. 10. Рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, после репозиции и стабилизации АВФ.
Техника репозиции: тракция по оси левой нижней конечности (ассистент тянет за согнутую в тазобедренном и коленном суставах конечность). Поясничная мышца этому не противодействует. В этом же направлении низводится тазовая кость за опору. По достижении уровня передне-верхней ости и гребня левой подвздошной кости уровня контрлатеральной стороны производится репозиция тазовой кости по технике, аналогичной репозиции при латеральном смещении.
Для возможности осуществления устойчивой компрессии и в переднем полукольце таза через надлобковый разрез до 4 см, после сопоставления сочленяющихся поверхностей симфиза, проводится спица в лонные кости под основанием лонных бугорков с фиксацией свободного ее конца к АВФ. На рис. 11 представлены рентгенограммы таза после демонтажа АВФ.
Рис. 11. Рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, после демонтажа АВФ.
Таким образом, АВФ, наложенный в рамках требований общей концепции остеосинтеза таза, позволяет эффективно восстанавливать целостность тазового кольца и стабилизировать его, при этом он на период восстановления внутренних взаимосвязей таза принимает на себя их функцию. Соответственно АВФ может успешно применяться
как вариант окончательного остеосинтеза или этап перед погружным, малоинвазивным остеосинтезом (рис. 12). Все виды остеосинтеза после консолидации переломов костей таза завершаются комплексом реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление стереотипа походки пациента.
Нестабильные повреждения и переломы тазового кольца (В и С)
Хирургические вмешательства
Репозиция тазового кольца в АВФ
Окончательные варианты хирургического лечения
Погружной или малоинвазивный остеосинтез
Остеосинтез в АВФ или комбинированный остеосинтез
Реабилитация
Рис. 12. Алгоритм лечения нестабильных повреждений и переломов тазового кольца.
Лечение пострадавших с травмой и переломами вертлужной впадины на этапе «Травмо-центр III уровня»
При наличии у пострадавшего вывиха бедра или его переломо-вывиха производится экстренное вправление под наркозом. При отсутствии на контрольной рентгенограмме (полипроекционной) в суставной полости костных фрагментов и дискон-груэнтности суставной поверхности вертлужной впадины производится скелетное вытяжение за мыщелки бедра сроком 6 недель. Полная нагрузка на конечность осуществляется на сроке 6 месяцев
При наличии в суставной полости костных фрагментов и дисконгруэнтности суставной поверхности вертлужной впадины осуществляется иммобилизация и перевод в травмоцентр I уровня для оперативного лечения.
Лечение пострадавших с переломами вертлуж-ной впадины на этапе «Травмоцентр II уровня»
При обнаружении в суставной полости костных фрагментов после вправления переломо-вывиха и наличия опыта ЛПУ производится артротомия с использованием малотравматичного заднего доступа. Следующим этапом производится метал-лоостеосинтез перелома вертлужной впадины.
При оскольчатых переломах одной из колонн вертлужной впадины, двухколнных и, тем более, полифокальных переломах показан перевод пострадавшего в травмоцентр I уровня. Для профилактики вторичных смещений и связанных с ними осложнений пациенту накладывается АВФ «таз -бедро».
Лечение пострадавших с переломами вертлуж-ной впадины на этапе «Травмоцентр I уровня»
Остеосинтез вертлужной впадины, как и переломов тазового кольца, должен производиться на ранних сроках. В силу тяжести состояния пострадавшего он может быть произведен на 10-14 сутки.
Показаниями к открытой репозиции и метал-лооостеосинтезу являются переломы вертлужной впадины со смещением.
Исключение:
- краевые переломы впадины с отломками малых размеров, расположенных внесуставно;
- переломы вертлужной впадины при относительных противопоказаниях: возраст, кожные заболевания, длительно сохраняющееся тяжелое состояние. А также отказ пациента от открытого вмешательства.
При планировании оперативного вмешательства должны учитываться анатомо-функциональ-ные особенности тазового кольца. Ими обусловлен, как правило, полифокальный характер переломов при повреждении передней колонны. В большей степени это проявляется при двухколонных переломах. Причиной тому не только механизм воздействия травмирующего агента, но и близкое расположение зоны слияния дугообразной линии подвздошной кости и лонного гребня (концентратор напряжения), которые непосредственно участвуют в формировании передней колонны. Более того, оси сжимающих усилий симфиза и КПС проходят именно через этот участок. К дугообразным линиям
подвздошных костей имеют непосредственное отношение механические оси нагрузки таза [19]. Соответственно, репозиция и стабилизация переломов передней колонны производится, начиная с проксимальных отделов поврежденной тазовой кости. Этим же этапом начинается репозиция и остеосин-тез при двухколонных переломах вертлужной впадины. В большинстве случаев вмешательств в сроки до 2 недель отмечено, что при хорошей репозиции передней колонны в задних отделах ее смещения остаются минимальные. Только при такой последовательности создаются условия для восстановления механических осей нагрузок таза и анато-мичной репозиции задних отделов вертлужной впадины.
При выборе хирургического доступа к задним отделам вертлужной впадины необходимо руководствоваться принципами:
- анатомичности, соответственно, доступ должен быть минимально травматичным;
- разрез должен производиться непосредственно над или вблизи зоны перелома и обеспечивать достаточный обзор задней колонны вертлуж-ной впадины.
Это существенно, если учитывать, что любой около-, внутрисуставной перелом сопровождается компенсированным или субкомпенсированным нарушением микроциркуляции артикулярных и параартикулярных тканей.
Для открытой репозиции и стабилизации переломов вертлужной впадины применяются классические доступы и их вариации. При показаниях предпочтение отдается двум изолированным доступам во время одной операции или последовательно с интервалом в 3-4 дня.
Наш опыт лечения переломов вертлужной впадины показал, что при открытых вмешательствах должны соблюдаться следующие известные и разработанные положения:
- благоприятное для вмешательства время 5-14 сутки;
- достаточность доступа индивидуально для конкретного случая, соответственно - минимальная травматичность;
- при лечении переломов передней колонны вертлужной впадины необходимо учитывать полифокальный характер этого повреждения, обусловленный анатомо-функциональными особенностями тазового кольца;
- при двухколонных переломах очередность вмешательства: первым этапом восстановление механических осей таза - репозиция и остеосинтез передней колонны, вторым - задней колонны;
- скелетирование отломков в исключительных (застарелых) случаях;
- отказ от пересечения мышц;
- анатомичное сопоставление отломков;
- надежная стабилизация переломов оптимальным количеством погружных конструкций, при необходимости дополняемая АВФ;
- в случае технических трудностей производится остеотомия большого вертела со смещением его кзади.
Применение АВФ при лечении переломов вертлужной впадины возможно при наличии противопоказаний для открытого хирургического вмешательства или в качестве составляющей комбинированного остеосинтеза.
Проведенный нами анализ результатов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины в соответствии с комплексной оценкой исходов лечения, основанной на системе Э.Р. Маттиса показал:
- лечение АВФ нашей разработки при нестабильных переломах и повреждениях таза с учетом общей концепции остеосинтеза, основанной на ана-томо-функциональных особенностях тазового кольца как системы, позволило получить отличные и хорошие результаты в сроки наблюдения 1 год, 3±0,5 года, 5±0,5 лет, обеспечило раннюю вертика-лизацию пациентов (на следующий день после операции, за исключением случаев тяжелых сочетан-ных и политравм), ходьбу на костылях с опорой на обе конечности;
- результаты лечения переломов вертлужной впадины с соблюдением разработанных положений для открытых вмешательств показал прямую зависимость отличных и хороших исходов от сроков оперативного лечения на всех этапах проведенного обследования;
- наибольшее количество отличных результатов хирургического лечения нестабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины получены при вмешательствах до 10 суток после полученной травмы;
- значительное ухудшение результатов хирургического лечения нестабильных повреждений тазового кольца и, особенно, переломов вертлужной впадины в сроки до и более 2 месяцев на всех этапах обследования требует неукоснительного соблюдения сроков хирургических вмешательств.
Соблюдение вертикальной унифицированной технологической модели оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины в регионе с использованием современных диагностических и лечебных приемов приведет к улучшению качества оказанной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, к снижению количества осложнений и выхода пациентов на инвалидность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Черкес-Заде Д.И. Лечение повреждений таза и их последствий. - М: Медицина, 2006.
2. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца. - М.: Фолиум, 2003.
3. Potok P.S., Hoppes K.D., Umlauf M.J. Fractures of the acetabulum: imaging, classification and understanding // Radiographics. - 1995. - №15(1).
4. Рунков А.В., Шлыков И.Л. Полипроекционная рентгенография при повреждениях таза: медицинская технология. - Екатеринбург, 2009.
5. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: автореф. дис. ... доктора мед. наук. -М., 1992.
6. Мюллер М.Е., М. Алльговер, Шнейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остео-синтезу. - М.: Springen-Verlag, 1996.
7. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabu-lum. - Baltimore: William and Wilkins, 1995.
8. Шлыков И.Л., Кузнецова Н.Л. Объективизация тяжести, характера, наличие осложнений и результатов лечения пациентов с повреждениями костей таза и вертлужной впадины // Гений ортопедии - 2011. - №1.
9. Погосян И.А. Система диагностики и комплексного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной патологией: автореф. дис. ... доктора мед. наук. - Пермь, 2007.
10. Szulc W. Urazowe obrazenia stawu bio-drowego w swietle danych statystycznych // Materialy 22 Zjazdi Nauk P. T. O. i Tr. Warszawa, 1997.
11. Рунков А. В. Ошибки в лечении переломов костей таза и вертлужной впадины // Матер. I съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. - Екатеринбург, 2005.
12. Lobanov G.V., Hudobin V.J. Prudnikov J.V., Oksimets.V.M. Planning of reconstructive interver-cions at traumas of hip // Ortopedia Travmatologia Rehabilitaba (Lodz). - 2008 — Vol. 10.
13. Стельмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза // Травматология и ортопедия России. - 2005. - №4.
14. Якимов С.А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения повреждений костей и сочленений таза.: автореф. дисс. ... кандидата мед. наук. - М., 2000.
15. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et all. Delays and difficulties in the diagnosis of lower uro-logic injuries in the context of pelvic fractures // J Trauma. - 2005. - №58.
16. Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: методические рекомендации. - М., 1983.
17. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. -2012. - №8. Том 1
18. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
19. Хабибьянов Р.Я. Основы стабильности тазового кольца // Практическая медицина. - 2015. -№4. Том 1.
