CC BY
35
УДК 616.718.19/.16-089
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Система оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе
Хабибьянов Равиль Ярхамович - кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом, тел. (843) 237-34-26, e-mail: rjh59@mail.ru
В статье представлена и обоснована унифицированная технологическая модель оказания эффективной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины на госпитальном этапе в регионе с использованием современных диагностических и лечебных приемов.
Ключевые слова: таз, тазовые кости, латеральные и вертикальные смещения, репозиция, остеосинтез, колонны вертлужной впадины.
R.Ya. KHABIBYANOV
Republican Clinical Hospital of the MH of the RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation,
420064
The health care system for victims with injuries of the pelvic ring and acetabular fractures in a hospital
I Khabibyanov R.Ya. - Cand. Med. Sc., Head of the Scientific and Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: rjh59@mail.ru
The article presents a unified and grounded technological model of an effective medical care for victims with injuries of the pelvic ring and acetabulum in a hospital in the region with the use of modern diagnostic and therapeutic methods.
Key words: pelvis, pelvic bones, lateral and vertical displacement, reposition, osteosynthesis, columns of the acetabulum.
В предисловии к руководству для врачей Д.И. Черкес-Заде «Лечение повреждений таза и их последствий» [1] академик РАН С.П. Миронов отметил, что лечение повреждений таза и их последствий представляет собой важную социально-экономическую проблему. Об актуальности проблемы свидетельствует и тот факт, что в Германии создана «Рабочая группа «Таз»» (Arbeitsgruppe Beccen), в компетенцию которой входят вопросы разноаспектного полидисциплинарного изучения проблемы, совершенствование диагностики и лечебной тактики при переломах таза [2].
Диагностика переломов таза и вертлужной впадины является непростой задачей [3]. Ошибки при обследовании пострадавших с повреждениями таза и вертлужной впадины даже в специализированных отделениях достигают 22% [4]. Неполноценное рентгенологическое обследование таза у пострадавших не позволяет правильно оценить тяжесть полученной травмы (характер повреждений и сме-
щений) и качество произведенной репозиции [5-7], что затрудняет принятие правильного решения о необходимости оперативного вмешательства, закономерно приводит к выбору неадекватной тактики и высокому уровню неудовлетворительных исходов при этих повреждениях [8].
Тяжелые переломы костей таза сопровождаются развитием травматического шока со значительной кровопотерей, что позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям» [9]. Причиной смерти пострадавших с переломами таза в ранние сроки является массивная кровопотеря, суммарно достигающая 2-3 и более л. Забрюшинная гематома распространяется при этом по клетчатке до уровня почек, а по передней брюшинной стенке — до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома нередко вызывает парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии.
Проведенные статистические исследования показали, что в общей структуре повреждений тазового
кольца имеет место абсолютное увеличение анатомически наиболее тяжелых переломов костей таза, квалифицируемых по международной системе АО/ASIF как нестабильные повреждения типа В и С [2]. В связи с чем, переломы тазового кольца занимают третье место среди причин летального исхода после повреждений головы и грудной клетки [10]. В структуре инвалидности среди травм опорно-двигательного аппарата удельный вес повреждений таза составляет 14-66,7%, а неблагоприятные исходы — 20-74% [13-15].
При лечении переломов вертлужной впадины краеугольным камнем остается выбор метода, сочетающего щадящее отношение к мягкотканным структурам и точную реконструкцию костных повреждений. Именно такой подход наиболее благоприятно влияет на отдаленные результаты [11, 12].
Поводом для написания данных методических рекомендаций явилось то, что, несмотря на общепринятые положения об оптимальных сроках оказания специализированной медицинской помощи при нестабильных повреждениях тазового кольца и переТаблица 1.
Распределение пострадавших и больных с переломами костей таза и вертлужной впадины, нуждавшихся в хирургическом лечении в зависимости от сроков госпитализации в центр с момента травмы
Очаги повреждений Первые 10 суток До 2-х мес. Более 2-х мес. Кол-во
Разрыв лонного сочленения. Переломы в пределах переднего полукольца 12 4 2 18
В пределах переднего и заднего полуколец 51 27 17 95
Перелом заднего края вертлужной впадины, в т.ч. оскольчатый 59 6 7 72
Перелом задней колонны 14 4 3 21
Перелом передней колонны 3 0 0 3
Перелом обеих колонн 32 6 4 42
Всего 171 47 33 251
ломах вертлужной впадины (10-14 суток), мы, при анализе клинического материала, столкнулись с зачастую необоснованным затягиванием сроков оперативного лечения (табл. 1).
Традиционно пострадавшим с тяжелой травмой таза и переломами вертлужной впадины в Республике Татарстан (РТ) специализированная высокотехнологичная медицинская помощь оказывалась в Казанском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии. Ныне институт вошел в состав ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в виде научно-практического центра травмы. Эта практика должна сохраняться, более того представляется возможность получить online консультации с руководителем и сотрудниками научно-исследовательского отдела ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», где продолжаются исследования по совершенствованию оказания помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины.
Проведенный нами анализ результатов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины в соответствии с комплексной оценкой исходов лечения, основанной на системе Э.Р. Маттиса [16], показал существенный рост неудовлетворительных результатов при осуществлении оперативных вмешательств на отдаленных сроках.
В случае повреждений в области переднего и заднего полуколец при использовании нашего подхода неудовлетворительных исходов не наблюдалось.
Динамика роста неудовлетворительных результатов обследования пациентов с переломами верт-лужной впадины при оперативном лечении в сроки до 10 суток, до двух и более двух месяцев, в сроки наблюдений 1, 3 и 5 лет представлена на рисунке 1.
В связи с этим разработка эффективной системы (алгоритма) оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе в ЛПУ региона (Республика Татарстан) представляется актуальной задачей. Это обусловлено и тем, что диагностикой и лечением пострадавших с повреждениями таза в травмоцентрах III уровня и ЦРБ того же уровня аккредитации (в дальнейшем — травмоцентры III уровня) занимаются и хирурги общего профиля, не владеющие специфическими знаниями и навыками.
Пошаговая госпитализация при оказании помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины: догоспитальный этап — травмоцентр III уровня — травмоцентр II уровня — травмоцентр I уровня
необоснованна и со-
Рисунок 1.
Динамика роста неудовлетворительных результатов обследования пациентов с переломами вертлужной впадины при оперативном лечении в сроки до 10 суток (а), до двух (б) и более двух месяцев (в) в сравнении с результатами лечения традиционными методами
б
Через 5 лет
Через 1 ГОД
Через 3 года
Через 5 лет
держит в себе зоны неэффективности, особенно на этапе травмоцентр III уровня, а также на этапе травмоцентр II уровня. Именно на этих этапах высок процент ошибок диагностики, влекущих за собой тактические погрешности и, как следствие, различные осложнения.
Цель исследования — формирование вертикальной унифи-
цированной технологической модели оказания эффективной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины в регионе с использованием современных диагностических и лечебных приемов.
Лечение пострадавших с переломами костей таза на этапе «травмоцентр III уровня»
При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 без или с незначительным смещением показан постельный режим (положение Волковича — Дьяконова). Для снятия болевого синдрома при стабильной гемодинамике показана внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — Селиванову — Цодыксу.
При переломах таза А-1, А-2, А-3 со значительным смещением при стабильной гемодинамике показан перевод пострадавшего в ближайшие травмоцентры II или I уровня специальным автотранспортом.
При условно стабильных — В-1 I, В-2 I и нестабильных повреждениях и переломах тазового кольца — В-1 II, В-1 III (наружно ротационных), В-2 II, В-2 III (внутренне ротационных), В-3 I, В-3 II (билатерально ротационных) при устойчивых показателях артериального давления или с их поддержкой показан перевод пострадавшего для оперативного лечения в ближайшие травмоцентры II или I уровня специальным автотранспортом — реанимобилем.
При нестабильных повреждениях и переломах тазового кольца В-3 III, С-1 II, С-1 III (вертикальных), С-2 I, С-2 II, С-2 III (билатерально комбинированных), С-3 I, С-3 II, С-3 III (билатерально вертикальных) в связи с необходимостью транспортировки в травмоцентр I уровня показан ранний остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации (АВФ). Производится стабилизация тазового кольца без учета смещений. Транспортировка пострадавшего производится реанимобилем с поддержкой показателей артериального давления.
Лечение пострадавших с переломами костей таза на этапе «травмоцентр II уровня»
При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 со значительным смещением производится открытый металлоостеосинтез фрагмента спицами или винтами.
При нестабильных переломах В-1 II, В-1 III, В-2 II, В-2 III, В 3 I, В 3 II и С-1 I рационален остеосинтез аппаратом внешней фиксации с учетом общей концепции остеосинтеза таза АВФ [17]. Она включает в себя:
— внутрикостные стержни, установленные в подвздошные кости через их гребень, соответственно вне мышечных зон, должны быть ориентированы вокруг оси низкоамплитудного движения в крестцово-подвздошных сочленениях (КПС) (нижние отделы S-2 позвонка), которая локализована практически в центре кинематической цепи ОДС;
— поддержание поясничного лордоза на операционном столе для стабилизации тазового кольца в условиях контрнутации* крестца, при котором тазовое кольцо наиболее стабильно. (Нутация крестца: означает движение крестца в крестцово-подвздошных сочленениях относительно подвздошных костей, аналогичное киванию головы (от лат. п^ж — кивать), при этом мыс его смещается в направлении малого таза, копчик — кзади. Контрнутация крестца: Контрнаклон).
— по достижении репозиции АВФ должен обеспечивать достаточную компрессию (если повреждены сочленения), соответственно — стабильность в передних и задних отделах тазового кольца;
— восстановленная система симфиз-КПС АВФ или в условиях комбинированного остеосинтеза обеспечивает тазу стабильность, что создает бла-
гоприятные условия для восстановления внутренних взаимосвязей тазового кольца, при этом АВФ на период лечения восполняет утерянные частично или полностью стабилизирующие возможности полужестких стабилизаторов таза — связок.
Остеосинтез АВФ рассматривается и как окончательный, и как этап хирургического лечения в рамках damage control orthopedics (DCO) [18].
При наличии показаний к лапаротомии оперативное вмешательство заканчивается наложением АВФ для одномоментного или этапного устранения смещений, стабилизации тазового кольца, профилактики продолжения забрюшинной кровопотери и борьбы с шоком.
При значительных смещениях тазовых костей, отсутствии опыта в ЛПУ репозиции и стабилизации тазового кольца, при нестабильных повреждениях С-2, С-3 I, С-3 II, С-3 III стоит ограничиться наложением АВФ для стабилизации тазового кольца и созданием условий для ранней транспортировки пострадавшего в травмоцентр 1 уровня.
Лечение пострадавших с переломами костей таза на этапе «травмоцентр I уровня»
При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 со значительным смещением также производится открытый металлоостеосинтез фрагмента спицами или винтами.
Лечение ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца с латеральным и контрлатеральным смещением на этапе «травмоцентр I уровня»
При оказании хирургической помощи пострадавшим с ротационно-нестабильными повреждениями и переломами с латеральным смещением (также как при контрлатеральном и вертикальном смещении) с использованием АВФ, соответствующим общей концепции остеосинтеза таза, репозиция направлена на воссоздание анатомических взаимоотношений в системе симфиз — КПС.
Закрыто, в АВФ, сопоставить анатомично лонное сочленение при выраженной дезинтеграции в задних отделах таза и, соответственно, со значительным латеральным смещением тазовой кости — не всегда удается. Особенно, когда произошли и множественные повреждения переднего полукольца (рис. 2).
Рисунок 2.
Обзорная рентгенограмма таза б-го Х., 45 лет. На рентгенограмме: повреждение симфиза, обоих КПС, перелом левой седалищной кости, латеральное смещение левой тазовой кости
\\ ■
\ г >
В таких случаях накладывается АВФ в соответствии с общей концепцией остеосинтеза для лечения переломов костей таза. Производится вправление КПС при репозиции тазовых костей. Последовательность вправления в данном случае: за сектор опоры слева, сориентированной по оси лонной кости, устраняется смещение левой тазовой кости кзади, обусловленного конвергирующим кзади характером сочленяющихся поверхностей КПС. Одновременно с этим «ротируется» кнутри тазовая кость и сопоставляются сочленяющиеся поверхности симфиза путем сближения секторов опор, причем опора слева, в соответствии с конвергирующим характером сочленяющихся поверхностей КПС снаружи внутрь приводится в перпендикулярное к продольной оси туловища положение. Рентгеновский контроль после стабилизации АВФ. Осуществляется надлобковый доступ протяженностью 6-7 см. Окончательная репозиция симфиза под визуальным контролем. Для профилактики вторичного смещения в пределах переднего полукольца при компрессии в лонном сочленении проводятся 1-2 спицы в лонные кости под основанием лонных бугорков с фиксацией свободных их концов к АВФ (рис. 3а). Этим соблюдается центрация сжимающих усилий в симфизе, которая в норме обеспечивается связками лонного сочленения и его межлобковой пластиной. Стабилизация лонного сочленения спицей или спицами является методом выбора. Этот метод менее травматичен и затратен, требует мало времени по сравнению с остеосинтезом пластиной. Также не требует повторных оперативных вмешательств для удаления конструкции. Рисунок 3б — через год после демонтажа АВФ.
Рисунок 3.
Обзорная рентгенограмма таза б-го Х., 45 лет: а — после репозиции и стабилизации тазового кольца, б — через год после демонтажа АВФ
Рисунок 4.
АВФ для стабилизации тазового кольца. Вид спереди
Рисунок 5.
АВФ для стабилизации тазового кольца. сзади
Вид
Рисунок 6.
РКТ таза б-й З., 34 года. Д-з: «Закрытый ротационно-нестабильный перелом костей таза с контрлатеральным смещением (Краевой перелом крестца слева на уровне S-1, S-2 позвонков, лонных и седалищных костей слева)»
Таким образом, речь ведется не о последовательном восстановлении «целостности» задних, затем передних отделов тазового кольца, а о восстановлении тазового кольца в целом. В таком случае состоятельность репозиции в лонном сочленении, как в данном случае, сопровождается репозицией и в задних отделах тазового кольца.
Стабилизация аппарата производится на фоне поддерживаемых компрессирующих усилий в КПС и симфизе (рис. 4, 5). Эта особенность разработанного АВФ при его монтаже в виде передней рамы функционально обеспечивает ему свойства циркулярного аппарата.
При монтаже АВФ учитывается характер смещений тазовых костей и, соответственно при латеральном смещении сектор опоры соответствующей стороны ориентируется по оси лонной кости. Это позволяет избежать громоздкости АВФ при его стабилизации.
Оказание хирургической помощи пострадавшим с ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца с контрлатеральным смещением та-
Рисунок 7.
Рентгенограммы таза б-й З., 34 года, после репозиции и стабилизации АВФ
зовой кости (рис. 6) имеет свои особенности. В описываемом случае переломы тазового кольца произошли при воздействии внешнего агента в положении крестца — контрнутации. Производится монтаж опоры АВФ (рис. 7) на подвздошных костях в соответствии с общей концепцией аппарата. Причем сектор опоры на смещенной тазовой кости устанавливается практически перпендикулярно дистальной трети гребня подвздошной кости. Репозиция производится с учетом смещений, т.е. производится «деротация» тазовой кости с разведением лобковых дуг. АВФ стабилизируется.
В том случае, когда повреждение переднего полукольца таза (седалищной кости) произошло медиальнее от седалищных бугров (как в рассматриваемом примере), внутренние взаимосвязи стабилизированного после репозиции тазового кольца как интегрированного целого не допускают вторичного смещения фрагментов переднего полукольца, чем снимается необходимость его остеосинтеза. Демонтаж аппарата произведен через 7 недель (после клинической пробы). На рисунке 8 представлены рентгенограммы таза через 3 месяца после демонтажа аппарата.
Рисунок 8.
Рентгенограммы таза больной З., 34 года, через 3 месяца после демонтажа АВФ
Рисунок 9.
Обзорная рентгенограмма таза б-й В., 5 лет
тикальный перелом подвздошной кости слева сопоставлен и стабилизирован закрыто (рис. 10).
Рисунок 10.
Рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, после репозиции и стабилизации АВФ
В случае, когда перелом крестца при контрлатеральном смещении происходит в нижних отделах КПС (при внешнем воздействии крестец в положении — нутация), техника оперативного вмешательства отличий от техники, представленной выше, не имеет.
Лечение вертикально-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца на этапе «травмоцентр I уровня»
Нестабильные переломы и повреждения тазового кольца с вертикальным смещением сопровождаются в большей или меньшей степени выраженности латеральными смещениями тазовой кости. Поэтому при введении стержней в подвздошную кость через ее гребень в рамках общей концепции остеосинтеза таза и монтаже АВФ учитываются все компоненты смещения.
На обзорной рентгенограмме таза определяется вертикальный перелом крыла левой подвздошной кости, повреждение лонного сочленения с латеральным и вертикальным смещением левой тазовой кости (рис. 9).
Произведено: в крылья обеих подвздошных костей через гребень установлены по два 4-х мм стержня в рамках общей концепции остеосинтеза АВФ. Смонтированы опоры АВФ, причем слева с учетом смещения тазовой кости. Репозиция. Вер-
Рисунок 11.
Рентгенограммы таза больной В., 5 лет, после демонтажа АВФ
Техника репозиции: тракция по оси левой нижней конечности (ассистент тянет за согнутую в тазобедренном и коленном суставах конечность). Поясничная мышца этому не противодействует. В этом же направлении низводится тазовая кость за опору. По достижению уровня передне-верхней ости и гребня левой подвздошной кости уровня контрлатеральной стороны производится репозиция тазовой кости по технике, аналогичной репозиции при латеральном смещении.
Для возможности осуществления устойчивой компрессии и в переднем полукольце таза через надлобковый разрез до 4-х см, после сопоставления сочленяющихся поверхностей симфиза, проводится
спица в лонные кости под основанием лонных бугорков с фиксацией свободного ее конца к АВФ. На рисунке 11 представлены рентгенограммы таза после демонтажа АВФ.
Таким образом, АВФ, наложенный в рамках требований общей концепции остеосинтеза таза, позволяет эффективно восстанавливать целостность тазового кольца и стабилизировать его, при этом он на период восстановления внутренних взаимосвязей таза принимает на себя их функцию. Соответственно АВФ может успешно применяться как вариант окончательного остеосинтеза или этап перед погружным, малоинвазивным остеосинтезом (рис. 12). Все виды остеосинтеза после консолидации переломов костей таза завершаются комплексом реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление стереотипа походки пациента.
Рисунок 12.
Алгоритм лечения нестабильных повреждений и переломов тазового кольца
Лечение пострадавших с травмой и переломами вертлужной впадины на этапе «травмо-центрIII уровня»
При наличии у пострадавшего вывиха бедра или его переломо-вывиха производится экстренное вправление под наркозом. При отсутствии на контрольной рентгенограмме (полипроекционной) в суставной полости костных фрагментов и дискон-груэнтности суставной поверхности вертлужной впадины производится скелетное вытяжение за мыщелки бедра сроком 6 недель. Полная нагрузка на конечность осуществляется на сроке 6 месяцев
При наличии в суставной полости костных фрагментов и дисконгруэнтности суставной поверхности вертлужной впадины осуществляется иммобилизация и перевод в травмоцентр I уровня для оперативного лечения.
Лечение пострадавших с переломами вертлужной впадины на этапе «травмоцентр II уровня»
При обнаружении в суставной полости костных фрагментов после вправления переломо-вывиха и наличия опыта ЛПУ производится артротомия с использованием малотравматичного заднего доступа.
Следующим этапом производится металлоостеосин-тез перелома вертлужной впадины.
При оскольчатых переломах одной из колонн вертлужной впадины, двухколнных и, тем более, полифокальных переломах показан перевод пострадавшего в травмоцентр I уровня. Для профилактики вторичных смещений и связанных с ними осложнений пациенту накладывается АВФ «таз — бедро».
Лечение пострадавших с переломами вертлужной впадины на этапе «травмоцентр I уровня»
Остеосинтез вертлужной впадины, как и переломов тазового кольца, должен производиться на ранних сроках. В силу тяжести состояния пострадавшего он может быть произведен на 10-14 сутки.
Показаниями к открытой репозиции и металлооо-стеосинтезу являются переломы вертлужной впадины со смещением.
Исключение:
— краевые переломы впадины с отломками малых размеров, расположенных внесуставно;
— переломы вертлужной впадины при относительных противопоказаниях: возраст, кожные заболевания, длительно сохраняющееся тяжелое состояние. А также отказ пациента от открытого вмешательства.
При планировании оперативного вмешательства должны учитываться анатомо-функциональные особенности тазового кольца. Ими обусловлен, как правило, полифокальный характер переломов при повреждении передней колонны. В большей степени это проявляется при двухколонных переломах. Причиной тому не только механизм воздействия травмирующего агента, но и близкое расположение зоны слияния дугообразной линии подвздошной кости и лонного гребня (концентратор напряжения), которые непосредственно участвуют в формировании передней колонны. Более того, оси сжимающих усилий симфиза и КПС проходят именно через этот участок. К дугообразным линиям подвздошных костей имеют непосредственное отношение механические оси нагрузки таза [19]. Соответственно, репозиция и стабилизация переломов передней колонны производится, начиная с проксимальных отделов поврежденной тазовой кости. Этим же этапом начинается репозиция и остеосинтез при двухколонных переломах вертлужной впадины. В большинстве случаев вмешательств в сроки до 2-х недель отмечено, что при хорошей репозиции передней колонны в задних отделах ее смещения остаются минимальные. Только при такой последовательности создаются условия для восстановления механических осей нагрузок таза и анатомичной репозиции задних отделов вертлужной впадины.
При выборе хирургического доступа к задним отделам вертлужной впадины необходимо руководствоваться принципами:
— анатомичности, соответственно, доступ должен быть минимально травматичным;
— разрез должен производиться непосредственно над или вблизи зоны перелома и обеспечивать достаточный обзор задней колонны вертлужной впадины.
Это существенно, если учитывать, что любой около-, внутрисуставной перелом сопровождается компенсированным или субкомпенсированным нарушением микроциркуляции артикулярных и пара-артикулярных тканей.
Для открытой репозиции и стабилизации переломов вертлужной впадины применяются классические доступы и их вариации. При показаниях предпочтение отдается двум изолированным доступам во время одной операции или последовательно с интервалом в 3-4 дня.
Наш опыт лечения переломов вертлужной впадины показал, что при открытых вмешательствах должны соблюдаться следующие известные и разработанные положения:
— благоприятное для вмешательства время 514 сутки;
— достаточность доступа индивидуально для конкретного случая, соответственно — минимальная травматичность;
— при лечении переломов передней колонны вертлужной впадины необходимо учитывать полифокальный характер этого повреждения, обусловленный анатомо-функциональными особенностями тазового кольца;
— при двухколонных переломах очередность вмешательства: первым этапом восстановление механических осей таза — репозиция и остеосинтез передней колонны, вторым — задней колонны;
— скелетирование отломков в исключительных (застарелых) случаях;
— отказ от пересечения мышц;
— анатомичное сопоставление отломков;
— надежная стабилизация переломов оптимальным количеством погружных конструкций, при необходимости дополняемая АВФ;
— в случае технических трудностей производится остеотомия большого вертела со смещением его кзади.
Применение АВФ при лечении переломов верт-лужной впадины возможно при наличии противопоказаний для открытого хирургического вмешательства или в качестве составляющей комбинированного остеосинтеза.
Проведенный нами анализ результатов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями та-
ЛИTЕPATУPA
1. Черкес-Заде Д.И. Лечение повреждений таза и их последствий. — M.: Mедицина, 2006. — 192 с.
2. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца. — M.: Фоли-ум, 2003. — 206 с.
3. Potok P.S., Hoppes K.D., Umlauf M.J. Fractures of the acetabulum: imaging, classification and understanding // Radiographics. — 1995. — №15 (1). — P. 7-23.
4. Pунков А.В., Шлыков И.Л. Полипроекционная рентгенография при повреждениях таза / Mедицинская технология. — Екатеринбург, 2009. — 39 с.
5. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. — M., 1992. — 39 с.
6. Mюллер M.E., Алльговер M., Шнейдер P., Виллингер X. Pуководство по внутреннему остеосинтезу. — M.: Springen-Verlag, 1996. — 750 с.
7. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. — Baltimore: William and Wilkins, 1995. — 480 p.
8. Шлыков И.Л., Кузнецова Н.Л. Объективизация тяжести, характера, наличие осложнений и результатов лечения пациентов с повреждениями костей таза и вертлужной впадины // Гений ортоп. — 2011. — №1. - C. 17-22.
9. Погосян И.А. ^стема диагностики и комплексного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифак-торной патологией: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Пермь, 2007. — 40 с.
зового кольца и переломами вертлужной впадины в соответствии с комплексной оценкой исходов лечения, основанной на системе Э.Р. Маттиса, показал:
— лечение АВФ нашей разработки при нестабильных переломах и повреждениях таза с учетом общей концепции остеосинтеза, основанной на анатомо-функциональных особенностях тазового кольца как системы, позволило получить отличные и хорошие результаты в сроки наблюдения 1 год, 3±0,5 года, 5±0,5 года, обеспечило раннюю вер-тикализацию пациентов (на следующий день после операции, за исключением случаев тяжелых соче-танных и политравм), ходьбу на костылях с опорой на обе конечности;
— результаты лечения переломов вертлужной впадины с соблюдением разработанных положений для открытых вмешательств показал прямую зависимость отличных и хороших исходов от сроков оперативного лечения на всех этапах проведенного обследования;
— наибольшее количество отличных результатов хирургического лечения нестабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины получены при вмешательствах до 10 суток после полученной травмы;
— значительное ухудшение результатов хирургического лечения нестабильных повреждений тазового кольца и, особенно, переломов верт-лужной впадины в сроки до и более 2 месяцев на всех этапах обследования требует неукоснительного соблюдения сроков хирургических вмешательств.
Соблюдение вертикальной унифицированной технологической модели оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины в регионе с использованием современных диагностических и лечебных приемов приведет к улучшению качества оказанной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, к снижению количества осложнений и выхода пациентов на инвалидность.
10. Szulc W. Urazowe obrazenia stawu biodrowego w swietle danych statystycznych // Materialy 22 Zjazdi Nauk P. T. O. i Tr. Warszawa, 1997. — С. 61-65.
11. Рунков А.В. Ошибки в лечении переломов костей таза и вертлужной впадины // Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2005. — C. 109-111.
12. Lobanov G.V., Hudobin V.J. Prudnikov J.V., Oksimets. V.M. Planning of reconstructive intervercions at traumas of hip // Ortopedia Travmatologia Rehabilitaba. Lodz, 2008. — Vol. 10. — P. 152.
13. Стельмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза // Травматол. и ортопед. России. — 2005. — №4. — С.31-38.
14. Якимов С.А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения повреждений костей и сочленений таза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 22 с.
15. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et al. Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuries in the context of pelvic fractures // J. Trauma. — 2005. — №58. — Р. 533-537.
16. Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: методические рекомендации. — М., 1983. — 12 с.
17. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. — 2012 — №8, Т. 1. — С. 62-63
18. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 173 с.
19. Хабибьянов Р.Я. Основы стабильности тазового кольца // Практическая медицина. — 2015 — №4, Т. 1. — С. 181-184.
