CC BY
17АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
Хабибьянов Р.Я.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», заведующий научно-исследовательским отделом
Малеев М.В.
Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», ведущий научный сотрудник
ANATOMICAL AND FUNCTIONAL FEATURES OF THE PELVIC RING
Khabibyanov R.,
State Autonomous Healthcare Institution "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan ",
Head of the Research Department Maleev M.
State Autonomous Institution of Health "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan ",
Leading Researcher DOI: 10.5281/zenodo.7479754
АННОТАЦИЯ
В статье представлена и обоснована равнозначная роль симфиза в стабильности тазового кольца с крестцово-подвздошными сочленениями с усилиями сжатия в них в исходном положении (контрнутация крестца).
ABSTRACT
The article presents and substantiates the equivalent role of the symphysis in the stability of the pelvic ring with the sacroiliac joints with the efforts of compression in them in the initial position (counternutation of the sacrum).
Ключевые слова: крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней фиксации, стабильность. Keywords: sacroiliac joint, external fixation device, stability.
Терминологический словарь: нутация крестца означает движение крестца, аналогичное киванию головы (от лат. пШаге - кивать); контрнутация крестца - контрнаклон.
Свод таза с крестцом в качестве его ключа [1, с.212], стабильно функционирует при безусловном сохранении геометрических параметров (рис.1) тазового кольца.
Рис. 1. Фронтальный распил таза. Схема сферического или эллиптического свода (Лесгафт П.Ф., 1927).
Движения крестца - физиологическая нутация и контрнутация, скользящие по своему характеру. Несмотря на то, что эти движения резко ограничены по объему, они достоверно визуализируются на уровне мыса крестца относительно дугообразных линий подвздошных костей.
Высокие значения прочности тазового кольца обусловлены тем, что суставные поверхности крестца и подвздошных костей помимо рельефности конвергируют внутрь и вниз, что четко прослеживается на уровне S-2 позвонка. Более того, они конвергируют и назад.
То, что суставные поверхности сочленений конвергируют кзади сказывается при контрнутации и нутации крестца на изменениях размеров входа в малый таз и, соответственно, выхода из него.
Как видно на рис. 2а. тазовые кости относительно крестцово-подвздошного сочленения (КПС)
а)
О1 и О2 функционируют как рычаги 1 рода (Рычагом первого рода называется рычаг, ось вращения которого располагается между точками приложения сил и силы направлены в одну сторону [3, с.73].). Рычаг опирается на зону S-2, 8-3 позвонков (ось вращения рычага - О), на уровне которых расположены ушковидные поверхности КПС. В соответствии с основным законом рычага: рычаг находится в равновесии в случае равенства моментов приложенных к нему сил - формируется интегрированная целостность - тазовое кольцо. На короткое плечо рычага воздействует задняя порция крест-цово-подвздошной связки L1 и L2. На длинные плечи воздействуют сближающие симфиз многокомпонентные силы S1 и S2.
На рис. 2б. видно, что при потере части стабилизирующих ресурсов системы (разрушение симфиза и повреждение крестцово-подвздошных.
Рис. 2. Устойчивое положение свода таза (а) и потеря его стабильности (б) (Капанджи А.И., 2009).
Таз передает усилие с позвоночного столба на нижние конечности, и оно распределено и направлено на вертлужные впадины. Причем передача нагрузки от веса тела на вертлужные впадины и головки бедер происходит по дугообразным линиям подвздошных костей от ушковидных поверхностей крестца. Реакция опоры на вес тела передается на вертлужные впадины через головку и шейку бедра. Частично это усилие передается через горизонтальные ветви лобковых костей и нивелируется на уровне лобкового симфиза такой же силой противоположной стороны [2, с.268]. При этом моменты многокомпонентных сил S1 и S2 превышают таковые, действующие в направлениях L1 и L2. Это приводит к тому, что гемипельвисы в норме, подобно раскрывающимся пролетам разводных мостов, обладающих небольшой неуравновешенностью от собственного веса в сторону разводного пролета, что в наведенном положении обеспечивает плотное прилегание разводного пролетного строения к опорным частям (симфиз и КПС в нашем случае, длинные оси которых параллельны) в закрытом положении моста [4, с.2] обеспечивают сжимающие усилия как в симфизе, так и в КПС, чем и определяется стабильность тазового кольца.
Анатомо-функциональные особенности лонного сочленения стабильного тазового кольца в исходном его положении сформировались под влиянием сжимающих усилий в сочленениях, моменты сил которых в симфизе превышают таковые в одном КПС (пример с плотным прилеганием разводного пролетного строения к опорным частям в наведенном положении моста).
Симфиз образован волокнисто-хрящевой межлобковой пластиной и связками: верхней и нижней или арочной, передней - Лушка и задней. Лонное сочленение спереди вдвое шире, чем сзади. У арочной связки оно шире, чем в верхних отделах ^аЫеуег) [5, с.325]. По Лушка сочленяющиеся поверхности лонных костей состоят из двух отделов:
задние - эллиптической формы, выпуклые и передние, более длинные и узкие. Между ними находится межлобковая пластина, более широкая в передних и нижних отделах сочленения, чем в верхних и задних [5, с. 325].
Детальное описание прозектором Лушка лонного сочленения свидетельствует о значительном вкладе симфиза в стабильность тазового кольца. Повторяющая формы сочленения, в том числе эллиптически выпуклых сочленяющихся поверхностей лонных костей межлобковая пластина, наряду со связками, постоянно поддерживает центрацию сжимающих усилий симфиза, предотвращая его разрушения как при статических, так и динамических нагрузках. Более широкие размеры сочленения спереди и внизу соответствуют степени потери максимальной контрнутации крестца у трупа на прозекторском столе.
Описанное выше свидетельствует как о равностепенной роли симфиза, наряду с КПС, в поддержании стабильности тазового кольца, как системы, так и о наличии физиологических низко амплитудных движениях в симфизе на фоне симметричных перемещений в КПС. Иных перемещений в сочленениях таза в норме нет.
Таким образом, лонное сочленение в исходном положении испытывает сжимающие усилия, свойственные для положения крестца - контрнутации. Этим симфиз «контролирует» конгруэнтность сочленяющихся поверхностей КПС и, соответственно, стабильность в них, обеспечивая устойчивое равновесие в системе тазовое кольцо в статике.
Закрыто в АВФ сопоставить анатомично лонное сочленение при выраженной дезинтеграции в задних отделах таза и, соответственно, со значительным латеральным смещением гемипельвиса (во фронтальной и сагиттальной плоскостях) не всегда удается (рис. 3, рис. 4). Особенно, когда произошли множественные повреждения переднего полукольца (рис. 5, рис. 6)
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма таза б-й В., 5 лет.
Рис. 4. Рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, после репозиции и стабилизации АВФ.
Рис. 5. Обзорная рентгенограмма б-го Х., 45 лет. На рентгенограмме: повреждение симфиза, левого КПС, переломы левой лонной и седалищной костей со смещением левого гемипельвиса.
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма б-го Х., 45 лет, после репозиции и стабилизации тазового кольца.
В таких случаях накладывается АВФ в соответствии с его общей концепцией для лечения переломов костей таза [6, с.62]. С учетом особенностей конвергирующих вниз, с наружи - внутрь и кзади сочленяющихся поверхностей КПС производится его вправление. После этого окончательно сопоставляют сочленяющиеся поверхности симфиза. Для этого осуществляется надлобковый доступ протяженностью 5-6 см. Для профилактики
вторичного смещения в пределах переднего полукольца при компрессии в лонном сочленении проводятся 1 -2 спицы в лонные кости под основанием лонных бугорков с фиксацией свободных их концов к АВФ (рис. 6). Этим соблюдается центрация сжимающих усилий симфиза, в норме обеспечиваемой связками лонного сочленения и его диском.
При исключении реакции опоры на вес тела в положении «лежа», часть усилий которой в положении «стоя» передаются на симфиз в виде сжимающих усилий - теряются. Соответственно этому условия равновесия рычага 1 рода (тазовые кости относительно крестцово-подвздошных сочленений) меняются. Равновесие в тазовом кольце, с учетом того, что сочленяющиеся поверхности КПС конвергируют внутрь, вниз и назад, обретает характеристики больше безразличного. При этом нижние конечности в тазобедренных суставах - выпрямлены, положение крестца - контрнутация. Безразличное равновесие тазового кольца приближается к неустойчивому, когда нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах согнуты. Тем более, когда к ним приложены внешние силы, направленные на максимальное сгибание, например, в процессе родов.
Устойчивое равновесие тазового кольца устанавливается, когда при малых отклонениях от состояния равновесия срабатывают силы и их моменты, стремящиеся возвратить таз в равновесное состояние. Например, принятие исходного положения, при котором крестец устанавливается в положение контрнутации с устойчивым равновесием тазового кольца.
Характер равновесия в тазовом кольце от устойчивого до безразличного и крайнего - неустойчивого поступательно меняется в процессе снижения контрнутации крестца.
Таким образом, прямохождение человека, непосредственно влияющее на формообразование скелета, определило контрнутацию крестца с мак-
симальной конгруэнтностью сочленяющихся поверхностей КПС и симфиза, поддерживаемых усилиями сжатия, как исходное положение, обеспечивающее устойчивое равновесие в интегрированной целостности - тазовое кольцо. Нутация же крестца, особенно когда она максимально представлена, к прямохождению отношения не имеет и является одним из механизмов, обеспечивающих физиологию человека - родов и других отправлений.
Литература
1. Лесгафт П.Ф. Анатомия человека. // Частный отдел костной системы и соединений костей. М., 1927. - 285 с.
2. Капанджи А.И. Позвоночник. Физиология суставов / А.И. Капанджи. - М.: ЭКСМО, 2009. -382 с.
3. Аксенович Л. А., Ракина Н.Н., Фарино К. С. Физика в средней школе: Теория. Задания. Тесты: Учеб. пособие для учреждений, обеспечивающих получение общ. сред, образования / Л. А. Аксено-вич, Н.Н. Ракина, К. С. Фарино; Под ред. К. С. Фа-рино. — Мн.: Адукацыя i выхаванне, 2004. - 308 с.
4.
http://www.gosthelp.гu/text/RukovodstvoRukovodstv opop42.html.
5. Петровский Б.В. (ред.). Большая медицинская энциклопедия. - М.: Советская энциклопедия, 1974-1988. - 583 с.
6. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. Актуальные проблемы медицины, №8, Том 1, 2012.
