CC BY
158
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Статья поступила в редакцию 04.02.2015 г.
Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Грома В.Г., Лыхман В.Н., Шевченко А.Н., Мирошниченко Д.А.
Харьковский национальный медицинский университет, Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМНУ, Харьковская медицинская академия последипломного образования,
г. Харьков, Украина
Предмет исследования. Больные с внутрипеченочной формой портальной гипертензии, осложненной кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения с применением малотравматичных методов лечения.
Методы исследования. 40 больных, поступившие в клинику ГУ ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ в неотложном порядке с кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, которым с целью гемостаза выполнялись миниинвазивные методы, включающие эндоскопические (склерозирование) и эндоваскулярные (эмболизации печеночной, правой желудочной и селезеночной артерий с целью редукции селезеночного кровотока и купирования портального криза) вмешательства.
Основные результаты. У всех больных применялась активная индивидуализированная тактика с учетом выполнения миниинвазивных вмешательств. Стойкий гемостатический эффект после эндоваскулярных вмешательств достигнут у 34 больных (85 %), оперированных на высоте кровотечения. Рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде возник у 6 больных (15 %), с летальных исходом у 3 больных (7,5 %). Прогрессирование печеночной недостаточности отмечено у 3 больных (7,5 %), что стало причиной летального исхода. Общая летальность составила 15 %. Область применения. В структуре комплексного хирургического подхода к лечению данной группы больных.
Выводы: Выполнение селективной эмболизации ветвей чревного ствола у больных ПГ, осложненной кровотечением из ВРВПЖ, является патогенетически обоснованным и доказанным инструментальными методами исследования, а также безопасным хирургическим вмешательством.
Эндоваскулярная ЭСА с целью РСК не сопровождается большой частотой осложнений, а коррекция портальной гипертензии вследствие разгрузки гастроспленального бассейна способствовало стойкому гемостатическому эффекту в 85 % наблюдений.
После эмболизации эффект ЭВВ ВРВПЖ сохраняется в течение длительного времени, рецидив кровотечения в отдаленном периоде возник у 12,5 %.
Ключевые слова: портальная гипертензия: кровотечение; малотравматичные методы лечения.
Boyko V.V., Avdosyev Yu.V., Groma V.G., Lyhman V.N., Shevchenko A.N., Miroshnichenko D.A.
Kharkiv National Medical University,
V. T. Zaytsev Institute of General and Emergency Surgery,
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
TREATMENT OF PATIENTS WITH INTRAHEPATIC PORTAL HYPERTENSION COMPLICATED BY BLEEDING FROM THE ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICES USING MINIMALLY INVASIVE METHODS Objective: To improve the results of surgical treatment us ing miniinvasive treatment.
Methods. 40 patients was admitted to the hospital V.T. Zaytsev Institute of general and emergency surgery of national academy medical science urgency with bleeding from varices of esophagus and stomach, which for the purpose of hemostasis performed minimally invasive techniques including endoscopy (sclerotherapy) and endovascular (hepaticatery embolization, right gastric and splenic artery for the purpose of reduction of splenic blood flow) intervention.
Results. In all patients used proactive - individualized strate gytaking in to account performance of minimally invasive surgery. Resistant hemostatic effect after endovascular intervention was achieved in 34 patients (85 %) operated atanaltitude of bleeding. Recurrence of bleeding in the early postoperative period was in 6 patients (15 %), fatal in 3 patients (7,5 %). Progression of liverfailure was observedin 3 patients (7,5 %), which was the cause of death. Over all mortality was 15 %. Conclusions. Application of modern techniques and endoscopic hemostasis in complex endovascular possible to reduce the risk of bleeding, as well as over all mortality. Performance of selective embolization of branches of the celiac trunk is patho-genetically substantiated and proven instrumental methods, and surgical safety to persistent haemostatic effectin 85 % of cases.
Endovascular embolization of the splenic artery is notac companied by a high frequency of complications, and the correction of portal hypertension duet oun loading gastro splenal pool and the normalization of the blood picture also helps to improve the condition of patients, longtime, rebleeding in the long term cameat 12,5 %.
Key words: portal hypertension: bleeding; low-impact treatment.
Портальная гипертензия (ПГ) способствует по- лудка (ВРВПЖ) [1]. Наиболее грозным осложнени-явлению такого тяжелого осложнения, как ем ПГ является кровотечение из варикозно-расширен-варикозное поражение вен пищевода и же- ных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ). При пер-
Medicine
in Kuzbass
T. 14 № 2 2015
33
в Кузбассе
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ФЛЕБЭКТАЗИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
вом же эпизоде кровотечения умирают 50-80 % больных, независимо от способа лечения [2, 3].
Позднее выявление такого кровотечения, наряду с трудностью установления его источника, обуславливает высокую летальность в этой группе больных [4]. Если гемостаз достигается без применения эндоскопических и оперативных методов, рецидив кровотечения в течение года развивается у 50-70 % больных, у 80-90 % — при двухлетнем наблюдении [5]. Рецидив кровотечения во время одной госпитализации, который возникает у 20-40 % пациентов, увеличивает летальность до 80 % [6]. Средняя продолжительность жизни после первого пищеводно-желудочного кровотечения составляет около 19 месяцев [7].
Сложность патофизиологических изменений в организме, связанных с гемодинамическими нарушениями при ПГ, до настоящего времени не позволяет окончательно однозначно решить вопросы лечения этого грозного осложнения, что делает проблему трудноразрешимой [8].
Лечение данной категории больных сопряжено с высоким риском развития неконтролируемого кровотечения из ВРВПЖ, либо его рецидива с высокой вероятностью летального исхода. Общепринятыми в мировой практике малотравматичными методиками лечения геморрагических осложнений ПГ являются эндоскопические вмешательства (ЭСВ) в виде клипирования, склеротерапии, лигирования латексными кольцами, а также эндоваскулярные вмешательства (ЭВВ) в виде эмболизации ветвей чревного ствола [9, 10].
Перспективным направлением в решении этой проблемы являются внедрение и совершенствование малотравматичных методик лечения на основании патогенетического подхода и тактических мероприятий к коррекции осложнений ПГ [11].
Патогенетическая обоснованность их, а также минимизированная опасность тяжелых послеоперационных осложнений, свидетельствуют о необходимости развития этого направления и разработки индивидуализированных способов коррекции нарушений ге-патоспланхнического кровообращения, обуславливающих возникновение осложнений ПГ [6].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проанализированы результаты лечения 40 больных, поступивших в клинику ГУ ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ в ургентном порядке с кровотечением из флебэктазий пищевода и желудка, которым с целью гемостаза выполнялись миниинвазивные методы, включающие ЭСВ и ЭВВ.
Возраст больных составил 16-72 года (средний возраст 46,1 ± 16,4 лет), мужчин было 26 (65 %), жен-
Корреспонденцию адресовать:
МИРОШНИЧЕНКО Дмитрий Алексеевич, 61115, г. Харьков, пр. Косиора, д. 69Г, кв. 52. Тел.: +38-050-205-27-51.
E-mail: dima mir@rambler.ru
щин — 14 (35 %). Среди причин кровотечения из ВРВПЖ послужили цирроз печени у 33 больных (82,5 %), цирроз-рак у 7 больных (17,5 %).
Постановка диагноза внутрипеченочной ПГ проводилась путем комплексного обследования больных, включающего оценку общего состояния, уровня сознания, состояния психики, а также данные лабораторных анализов (общеклинического, биохимического, коагулологического, определение ДЦК, исследование мочи). По цитопенической реакции периферической крови судили о степени выраженности синдрома ги-перспленизма.
Все больные распределены по степени тяжести ОЖКК согласно классификации Шалимова А.А. и Саенко В.Ф. (1973), дополненная критериями классификации тяжести кровопотери (Воробьев А.И. и соавт., 2001).
Из инструментальных методов исследования проводились эндоскопические исследования, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания, лапароскопия, ангиография, УЗИ и допплерографии сосудов гепатолиенального бассейна, гистологическое исследование асцитической жидкости, компьютерная томография.
Оценку функционального состояния печени проводили в соответствии с критериями Child-Pugh (1973). Измерение давления в воротной вене (ВВ) проводили путем измерения давления заклинивания в печеночных венах до и после малотравматичного оперативного лечения.
Верификацию кровотечения из ВРВПЖ проводили путем эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение локализации варикозно-расширенных вен (ВРВ) обуславливало выбор способа лечения. Во время эндоскопии оценивали локализацию и протяженность ВРВ, степень ВРВ пищевода, состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, наличие признаков «портальной гастропатии».
Ретроспективный анализ в нашем исследовании подтвердил целесообразность проведения лечебных ЭСВ в отсроченном порядке через 6-9 часов после постановки зонда Сенгстакена-Блекмора (1950), так как временный гемостаз дает возможность отмыть желудок от крови, стабилизировать гемодинамику для принятия решения о методе окончательного гемостаза.
Склеротерапия (СТ) выполнялась в экстренном порядке в условиях продолжающегося кровотечения.
Введение склерозантов осуществляли видеоэндоскопом. Методику склерозирования проводили инт-равазальным способом, путем инъекции в ВРВ иглой из эндоскопического набора в объеме 0,5-1,0 мл 70 % раствора этанола, 3 % раствора тромбовара или 2 мл 0,5 % раствора этоксисклерола на одну инъекцию. Комбинированная СТ включала в себя применение интрвазального и паравазального способа введения склерозанта у 2 пациентов (5,3 %) в условиях продолжающегося кровотечения. Так, склерозант вводили рядом с источником кровотечения, а создаваемый отек по обеим сторонам варикозной вены сдав-
34
T. 14 № 2 2015 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ливал сосуд с последующим асептическим воспалением и развитием рубцовой ткани в месте инъекции.
Все ангиографические исследования и ЭВВ были выполнены в рентгеноперационной на ангиографических аппаратах «IntegrisAllura 12 C» и «Trido-ros-Optimatic-1000». В качестве рентгенконтрастного вещества использовали ионные и неионные водорастворимые йодсодержащие контрастные средства (раствор омнипака 300 и 350 мг и/или визипака 320 мг).
В ходе исследования выявляли нарушения гепа-толиенального кровообращения и устанавливали показания к выполнению того или иного метода ЭВВ.
При оценке ангиограмм выделяли следующие фазы контрастирования сосудов:
1) артериальная, когда от момента контрастирования артерии до начала заполнения мелких артериальных разветвлений проходит не более 2 секунд;
2) капиллярная, которая характеризуется контрастированием только мелких сосудов; время ее оценки не превышает 3-4 секунды;
3) паренхиматозная, при которой контрастное вещество покидает артериальное русло и лишь частично сохраняется в патологической ткани; оценка фазы проводится на 5-7 секунде;
4) венозная фаза, которая характеризуется контрастированием венозных сосудов; оценка венозной фазы проводится на 8-15 секундах. Ангиографию выполняли из бедренного или реже
из левого аксиллярного доступа по методике Сель-дингера (1953г.).
В качестве эмболизирующего материала при проведении эмболизации использовали нелизирующиеся микроэмболы (фрагменты пенополиуретана) и металлические спирали типа Гиантурко.
Катетеризацию чревного ствола и селезеночной артерии производили при помощи эндоваскулярных катетеров типа «кобра» и J-образного катетера размером 5-6 F. После проведения катетеризации нисходящей аорты, дистальный конец катетера устанавливали таким образом, чтобы он был ориентирован в направлении отхождения устья чревного ствола, для этого дистальный конец катетера устанавливали в проекции ХП грудного позвонка под прямым углом от поперечной полуокружности аорты и перемещали в дорсальном направлении.
При проведении селективной катетеризации левой желудочной артерии, после катетеризации чревного ствола, производили замену на проводнике ка-
тетера типа «кобра» или J-образного на катетер типа «пастушьей клюшки» или «шляпы охотника», которые затем проводили в устье артерии под рентгенконтролем.
Спленоартериографию производили после катетеризации устья селезеночной артерии. При этом в артериальную фазу ангиографического исследования производили оценку диаметра сосуда и его формы, характер кровотока в стволе артерии, наличие артериальных коллатералей, аневризматических расширений. Далее, в паренхиматозную фазу контрастирования, производили оценку размеров селезенки и сосудистый рисунок органа. О наличии или отсутствии внутриорганных артериовенозных шунтов судили по скорости наступления венозной фазы.
Исследование сосудов портальной системы производили в венозную фазу спленоартериографии, представляющую собой возвратную сплено-портографию. Данное исследование позволяло определить наличие и характер кровотока в венозных сосудах, а также произвести оценку объема портальной перфузии печени. Кроме того, при проведении возвратной спле-нопортографии нередко удавалось выявить пути коллатерального оттока из воротной вены, являющиеся источником формирования варикозного расширения вен и кровотечения из вен пищевода и желудка.
В норме при оценке возвратной спленопортогра-фии визуализируются проходимые селезеночная и воротная вены, при этом ширина их просвета уменьшается в дистальном направлении, наблюдается равномерное заполнение контрастным веществом всех крупных и мелких внутрипеченочных ветвей воротной вены, сосуды достигают границ печени. Резкое сужение просвета воротной вены в одном из ее сегментов, а также отсутствие контрастирования ствола воротной вены или внутрипеченочных ветвей, свидетельствует о наличии тромбоза воротной вены.
В ходе исследования нами разработана активная индивидуализированная тактика с учетом выполнения ЭСВ и ЭВВ.
Больным в тяжелом состоянии с кровотечением из ВРВПЖ проводили стабилизацию показателей гемодинамики, коррекцию систем гомеостаза с последующей подготовкой к миниинвазивным вмешательствам.
Данные исследования соответствовали этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.
Сведения об авторах:
БОЙКО Валерий Владимирович, доктор мед. наук, профессор, лауреат государственной премии, засл. деятель науки и техники, зав. кафедрой хирургии № 1, ХНМУ; директор, ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМНУ», г. Харьков, Украина. АВДОСЬЕВ Юрий Владимирович, доктор мед. наук, профессор, кафедра онкологии и детской онкологии, ХМАПО; зав. рентген-хирургическим отделением, ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМНУ», г. Харьков, Украина.
ГРОМА Василий Григорьевич, доктор мед. наук, доцент, кафедра хирургии № 1, ХНМУ; зав. отделением оперативной эндоскопии, ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМНУ», г. Харьков, Украина.
ЛЫХМАН Виктор Николаевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра медицины неотложных состояний и медицины катастроф, ХМАПО; зав. отделением хирургических инфекций, ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМНУ», г. Харьков, Украина. ШЕВЧЕНКО Александр Николаевич, канд. мед. наук, ассистент, кафедра хирургии № 1, ХНМУ, г. Харьков, Украина. МИРОШНИЧЕНКО Дмитрий Алексеевич, аспирант, кафедра хирургии № 1, ХНМУ, г. Харьков, Украина. E-mail: dima_mir@rambler.ru
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 14 № 2 2015
35
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ФЛЕБЭКТАЗИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
Обработка данных выполнена с использованием частотного анализа и параметрических методов для сравнения количественных показателей с использованием критерия Стьюдента для парных сравнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении у 31 больного (77,5 %) общее состояние было тяжелое, у 9 (22,5 %) — средней степени тяжести. У 16 больных (40 %) отмечена икте-ричность склер и кожных покровов. Нарушение сознания от ступора до глубокого сопора — у 17 больных (42,5 %). Проявления энцефалопатии различной степени выраженности (от головных болей до нарушения сознания и памяти) отмечены у 21 больных (52,5 %).
У 22 больных (55 %), наряду с кровотечением из ВРВПЖ, имелись другие осложнения ПГ, из них: асцит отмечен у 14 больных (35 %), спленомегалия — у 16 (40 %), сочетанные осложнения — у 8 больных (20 %). Кровотечение из ВРВПЖ в анамнезе было у 27 больных (67,5 %), а у 13 больных (32,5 %) оно отмечено впервые.
Умеренная степень синдрома гиперспленизма выявлена у 9 больных (22,5 %); выраженная — у 5 (12,5 %); резко выраженная — у 2 пациентов (5 %).
Из всех больных в группу А включены 10 пациентов (25 %), в группу В — 19 (47,5 %), в группу С - 11 (27,5 %) по Child-Pugh.
I степень кровопотери была у 9 больных (22,5 %), II степень — у 15 (37,5 %), III степень — у 16 больных (40 %).
Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода выявили у всех больных. Сопутствующий эзофагит различной степени выявлен у всех больных: катаральный (легкая степень) — у 8 больных (20 %); эрозивный (средней тяжести) — у 20 (50 %); эрозивно-язвенный (тяжелый) — у 12 (30 %). Изменения слизистой оболочки желудка при портальной гастропатии выявляли, в основном, в области кардиального и фундального отделов желудка. Пораженные участки имели вид красных точек и вишневых пятен (т.н. «маркеры кровотечения») и телеангиоэктазий. При кровоизлиянии в слизистую оболочку появлялись темно-коричневые пятна.
ЭВВ выполнялись «на высоте кровотечений» у 27 больных (67,5 %), после стабилизации гемодинамических показателей и коррекции гиповолемии на 3-4 сутки — у 13 больных (32,5 %). При отсутствии положительного эффекта гемостатической терапии, а также неэффективности достижения временного гемостаза зондом-обтуратором, ввиду развития портального криза, выполнялись эмболизации селезеночной артерии (ЭСА) с целью редукции селезеночного кровотока (РСК) у 33 больных (82,5 %), а также эмболизация ветвей левой желудочной артерии и печеночных артерий у 7 больных (17,5 %) с цирроз-раком.
Динамический эндоскопический контроль показал высокую эффективность выполненных вмешательств у всех больных. Только у 2 больных (5 %) виявлено осложнение после экстренной СТ в виде изъязвления слизистой оболочки в местах введения склерозанта без рецидива кровотечения.
Характерным специфическим осложнением после ЭВВ являлось развитие постэмболизационного синдрома. Данное осложнение наблюдалось у 27 больных (67,5 %), симптомами которого явились: гипертермия до 39еС, болевые ощущения и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота, тошноты, рвоты. Больным проводилась комплексная симптоматическая терапия, включающая применение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра действия, спазмолитиков, ингибиторов протеаз и протонной помпы. Как правило, явления гипертермии и боли исчезали на 8-10 сутки после операции. У 3 пациентов (7,5 %) на 3-и сутки после ЭСА был диагностирован левосторонний плевральный выпот, который не потребовал спец ального лечения и в дальнейшем разрешился самостоятельно.
Показатели функционального состояния печени у больных перед и после проведения ЭВВ:
Так, исследования функционального состояния печени показали снижение уровня билирубина с 52,5 ± 7,1 мкмоль/л до 37,9 ± 3,0 мкмоль/л; показатели АсАТ и АлАТ также снизились с 63,1 ± 6,9 ЕД/л до 38,5 ± 4,9 ЕД/л и с 54,7 ± 6,1 до 39,1 ± 4,2 у женщин, а у мужчин — с 70,1 ± 6,1 ЕД/л до 46,4 ± 4,1 ЕД/л и с 71,4 ± 5,4 ЕД/л до 46,1 ± 5,1 ЕД/л, соответствен-
Information about authors:
BOYKO Valery Vladimirovich, doctor of medical sciences, professor, winner of the state award, honored worker of science and equipment, head of the department of surgery N 1, Kharkiv National Medical University; the director, Institute of General and Emergency Surgery of V.T. Zaytsev, Kharkov, Ukraine.
AVDOSYEV Yury Vladimirovich, the doctor of medical sciences, professor, department of oncology and children's oncology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education; managing a X-ray-surgical office, Institute of General and Emergency Surgery of V.T. Zaytsev, Kharkov, Ukraine.
GROMA Vasily Grigoryevich, doctor of medical sciences, docent, department of surgery N 1, Kharkiv National Medical University; the manager of office of expeditious endoscopy, Institute of General and Emergency Surgery of V.T. Zaytsev, Kharkov, Ukraine.
LYHMAN Victor Nikolaevich, doctor of medical sciences, professor, department of medicine of medical emergencies and medicine of accidents, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education; the manager of office of surgical infections, Institute of General and Emergency Surgery of V.T. Zaytsev, Kharkov, Ukraine.
SHEVCHENKO Alexander Nikolaevich, candidate of medical sciences, assistant, department of surgery N 1, Kharkiv National Medical University, Kharkov, Ukraine.
MIROSHNICHENKO Dmitry Alekseevich, postgraduate student, department of surgery N 1, Kharkiv National Medical University, Kharkov, Ukraine. E-mail: dima mir@rambler.ru
36
T. 14 № 2 2015 ме^с1п^
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
но, а протромбиновый индекс увеличился с 79,1 ±
6,9 % до 87,3 ± 6,9 %.
У всех больных в послеоперационном периоде наблюдали значительное повышение количества тромбоцитов (до 392,5 ± 54,1 х 109/л), а на 7-10-е сутки количество тромбоцитов достигало нормальных или субнормальных величин (181,8 ± 47,3 х 109/л).
Под УЗИ-контролем проводилась оценка размеров и изменений в паренхиме селезенки. Из 24 больных (60 %) со спленомегалией, у 14 (35 %) больных в сроки до 3 месяцев после ЭВВ размеры селезенки уменьшились на 1-7 см (в среднем на 4,9 ± 0,9 см); в 21 наблюдении (52,5 %) отмечалось образование зон инфарктов от 1 до 6 см в диаметре, которые определялись в виде участков повышенной эхогенной плотности. В одном наблюдении (2,5 %) селезенка после ЭСА увеличилась в размерах и у одного больного (2,5%) размеры селезенки остались без изменения.
У всех больных в ближайшем после РСК периоде, длина оси селезенки уменьшилась с 22,4 ± 1,3 см до 17,1 ± 0,8 см (р < 0,05). Также отмечалось улучшение картины периферической крови: количество лейкоцитов увеличилось с (2,7 ± 0,4) х 109/л до (3,8 ± 0,2) х 109/л, а количество тромбоцитов — с (110,1 ± 11,5) х 1012/л до (149,5 ± 16,9) х 1012/л.
Перед выполнением ЭВВ проводилось УЗИ основных показателей объемного кровотока в сосудах гепатолиенального бассейна.
Так, у всех больных в стадии субкомпенсации и декомпенсации ПГ кровоток по воротной вене (ВВ) и общей печеночной артерии после ЭСА достоверно увеличился, а по селезеночной артерии и селезеночной вене объемный кровоток достоверно снизился по отношению к контролю.
При исследованиидавления в ВВ у больных в период до 7 суток достоверноснизилисьпоказатели у 35 (87,5 %) больных с 362,9 ± 17,5 до 247,1 ± 12,3 (р < 0,05) (мм вод. ст.).
Учитывая данные УЗИ и измерения давления в ВВ, можно объективно судить о патогенетическом механизме снижения объемного кровотока в ветвях чревного ствола с соответствующим снижением данного показателя в ВВ при коррекции гипердинамического состояния селезеночного кровотока.
Сохранение общего печеночного кровотока за счет увеличения кровотока по общей печеночной артерии с образованием артерио-портальных фистул (по дан-
ным ангиографии) с эффектом «механического затвора» выявлено нами у 7 больных (17,5 %) с циррозом-раком печени.
Гемостаз при ЭСВ достигнут у 100 % больных. У 25 больных (62,5 %) после контроля на 14-е сутки потребовалось повторное проведения сеанса СТ ввиду развития коллатералей и высокого риска развития кровотечения. В отдаленном послеоперационном периоде проведены сеансы очередных СТ у 11 больных (27,5 %).
Стойкий гемостатический эффект после ЭВВ достигнут у 34 больных (85 %), оперированных на высоте кровотечения из ВРВПЖ. У этих больных отсутствовали признаки продолжающегося кровотечения, оставалась стабильной гемодинамика.
Рецидив кровотечения из ВРВПЖ в раннем послеоперационном периоде возник у 6 больных (15 %), с летальных исходом — у 3 больных (7,5 %). Прогрессирование печеночной недостаточности отмечено у 3 больных (7,5 %), что стало причиной летального исхода. Общая летальность составила 15 %.
Проведенный анализ причин манифестаций кровотечений у больных после ЭВВ показал, что это было связано с проведением изолированной РСК, что привело к незначительному снижению давления в ВВ, что подтверждено при УЗИ контроле.
Рецидив кровотечения в отдаленном периоде возник у 5 больных (12,5 %), который был связан с непродолжительным декомпрессионным эффектом РСК, что сопровождалось реканализацией селезеночной артерии, повышением давления в ВВ в среднем до
321,9 ± 15,9 мм вод. ст. (по сравнению с контролем) и изменениями в клинических анализах крови (проявления гиперспленизма). Всем больным была проведена консервативная терапия с последующей повторной РСК.
Отмечено улучшение показателей функционального состояния печени согласно критериям Child-Pugh. Так, у больных из группы В 3 пациента (7,5 %) переведены в группу А, а из группы С 5 больных (12,5 %) переведены в группу В.
ВЫВОДЫ:
1. Выполнение селективной эмболизации ветвей чревного ствола у больных ПГ, осложненной кровотечением из ВРВПЖ, является патогенетически обоснованным и доказанным инструментальны-
Таблица
Динамика показателей объемного кровотока
Table
Dynamics of indicators of blood flow
Сосуды Стадия субкомпенсации Стадия декомпенсации
гепатолиенального бассейна До ЭВ После ЭВ До ЭВ После ЭВ
Воротная вена, мл/мин 861,4 ± 56,0 695,4 ± 27,1 740,1 ± 23,5* 523,3 ± 29,7 575,9 ± 23,9*
Селезеночная вена, мл/мин 221,6 ± 33,5 731,1 ± 27,7 519,8 ± 26,2* 578,3 ± 38,1 491,1 ± 23,9*
Селезеночная артерия, мл/мин 206,2 ± 41,5 304,3 ± 28,5 204,2 ± 17,1* 274,8 ± 17,1 205,1 ± 17,4*
Общая печеночная артерия, мл/мин 220,3 ± 26,1 147,2 ± 16,1 186,3 ± 23,1* 113,2 ± 17,9 137,1 ± 18,8*
Примечание: * достоверностьпоказателей (р < 0,05) по отношению к исходным данным. Note: * the accuracy of the parameters (p < 0,05) with respect to the original data.
О'Йййя#та
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 14 № 2 2015
37
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ФЛЕБЭКТАЗИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
ми методами исследования, а также безопасным хирургическим вмешательством.
2. Эндоваскулярная ЭСА с целью РСК не сопровождается большой частотой осложнений, а коррекция портальной гипертензии вследствие разгрузки гастроспленального бассейна способствовало
стойкому гемостатическому эффекту в 85 % наблюдений.
3. После эмболизации эффект ЭВВ ВРВПЖ сохраняется в течение длительного времени, рецидив кровотечения в отдаленном периоде возник у 12,5 %.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:_______________________________________________________________________________________
1. Grubnik CY, Zagorodnyuk ON, Grubnik VV. Endovascular intervention in treatment of complications of portal hypertension. Clinical surgery. 2008; 4-5: 67. Russian (Грубник В.Ю., Загороднюк О.Н., Грубник В.В. Эндоваскулярные вмешательства в комплексном лечении осложнений портальной гипертензии //Клиническая хирургия. 2008. № 4-5. С. 67)
2. Abdurakhmanov BA, Ghanaians WH, Kulekeev OK. The results of the application of improved methods of decompression of the portal bed in the simulation of liver cirrhosis in the experiment. Surgery. N.I. Pirogov journal. 2011; 5: 39-42. Russian (Абдурахманов Б.А., Ганцев Ш.Х., Кулакеев О.К. Результаты применения усовершенствованной методики декомпрессии портального русла при моделировании цирроза печени в эксперименте //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. № 5. С. 39-42)
3. Santambrogio R. Natural history of a randomized trial comparing distal splenorenal shunt with endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding: a lesson from the past. WorldJ. Gastroenterol. 2006; 12 (39): 6331-6338.
4. Furkalo SN, Kondratuk CA, Khomyak IV. The Possibility of endovascular surgery in the treatment of gastro-casinogo bleeding. Clinical surgery. 2007; 2-3: 136. Russian (Фуркало С.Н., Кондратюк В.А., Хомяк И.В. Возможности эндоваскулярной хирургии в лечении желудочно-кишеного кровотечения //Клиническая хирургия. 2007. № 2-3. С. 136)
5. Kotev BN, Dzidzava II, Alentyev SA et al. Surgical treatment and prevention of bleeding from varicose veins of the esophagus in patients with liver cirrhosis. Almanac of the A.C. Vishnevsky Institute of surgery. 2008; 3 (3): 41-46. Russian (Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А. и др. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени //Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. 2008. Т. 3, № 3. С. 41-46)
6. Boyko VV, Nikishaev CI, Rusyn VV et al. Portal hypertension and its complications. H., 2008. 335 C. Russian (Бойко В.В., Никишаев В.И., Русин В.И. и др. Портальная гипертензия и её осложнения. Х., 2008. 335 с.)
7. D'amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. HVPG reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis. A systematic review. Gastroenterology. 2006; 131: 1624.
8. Garbuzenko DC. Bleeding from varicose veins in the esophagus or stomach in patients with liver cirrhosis: pathogenesis, prevention, treatment. H., 2004. 63 c. Russian (Гарбузенко Д.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение. Ч., 2004. 63 c.)
9. Fomin PD, Nikishin LF, Boyarskaya MG et al. The combination of endoscopic sclerotherapy and embolization of branches of the celiac trunk in the complex treatment of varicose esophageal-gastric bleeding. Ukrainian journal of the minimally invasive endoscopic surgery. 2010; 14 (2): 47-48. Ukrainian (Фомин П.Д., Никишин Л.Ф., Боярская М.Г. идр. Сочетание эндоскопической склеротерапии и эмболизации ветвей чревного ствола в комплексном лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений //Украинский журнал малоинвазивной та эндоскопической хирургии. 2010. Vol. 14, № 2. С. 47-48)
10. Madoff DC, Denys A, Wallace MF et al. Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potential complications. Radiographics. 2005; 25: 191-211.
11. Gantsev Sh Kh, Abdurakhmanov BA, Kulakeev OK et al. Use infusion port system Celsite in experimental cirrhosis of the liver. Kazan medical journal. 2009; 90 (5): 687-690. Russian (Ганцев Ш.Х., Абдурахманов Б.А., Кулакеев О.К. и др. Применение инфузионной порт-системы Celsite при эк-периментальном циррозе печени //Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, № 5. С. 687-690)
38
T. 14 № 2 2015 Ме^с1Пк^
