CC BY
109
© Коллектив авторов, 2017 г doi: 10.5281/zenodo.835291
Удк 616.145.74.616.149.43)-007.64-005.1-02616.36-004).084
С.Я. Ивануса, И.Е. Онницев, А.В. Хохлов, А.В. Янковский
новые эндовидеохирургические подходы в лечении синдрома портальной гипертензии
ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург
Цель. Разработать и внедрить новую методику одномоментной коррекции осложнений портальной гипертензии эндовидеохирургическим методом.
Материалы и методы. Изучены результаты лечения 4 больных с портальной гипертензией, которым применено эндовидеохирургическое вмешательство. У трех больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени, у одной - подпеченочным блоком вследствие тромбоза селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен. Одна пациентка с циррозом печени по степени печеночной недостаточности была отнесена к группе В по классификации Child-Pugh, 3 пациента - к группе С. У двух больных имелась желтуха, признаки печеночной энцефалопатии. У всех пациентов имел место резистентный к мочегонной терапии напряженный асцит. Всем пациентам выполнялись процедуры эвакуации асцитической жидкости (АЖ) с последующей экстракорпоральной обработкой и реинфузией. При изучении анамнеза у двух пациентов имелись эпизоды пищеводного кровотечения: у одного три кровотечения, у другой - два эпизода. Упомянутым больным ранее выполнялись сеансы эндоскопического лигирования вен пищевода в разных стационарах Санкт-Петербурга, в обоих случаях развились рецидивы кровотечения. Оперативное вмешательство выполнялось лапароскопическим доступом в объеме деваскуляризации желудка с лигированием и пересечением левой желудочной и коротких вен желудка, лигирования селезеночной артерии, резекции париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в области поясничного треугольника.
Полученные результаты. Средняя продолжительность операции составила 120±22 мин. Максимальный объем кровопотери составил 150±35 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. Время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 14±4,2 ч. На следующий день после операции все больные вставали, самостоятельно ходили, был разрешен прием жидкой пищи. Одной больной в предоперационном периоде, трем другим интраоперационно с целью эрадикации варикозных вен пищевода выполнено по одному сеансу эндоскопического лигирования с наложением от 5 до 8 лигатур фирмы «Cook». Стационарный послеоперационный период составил 10±2,3 сут, у всех больных протекал благоприятно. Общее время нахождения в стационаре 22±3 дней. Всем больным выполнено по два сеанса реинфузи экстракорпорально модифицированной АЖ. Результаты повторно выполненной после операции компьютерной спиральной томографии и субтракционной дигитальной ангиографии свидетельствовали об эффективности разобщения сосудов гастроэзофагеального бассейна. Кровоток в селезеночной артерии не определялся, по данным УЗИ отмечено уменьшение размеров селезенки. Максимальный срок наблюдения после операции составил 10 месяцев. Эпизодов рецидива кровотечения не отмечено, признаков асцита нет. Больные трудоспособны, социально адаптированы, жалоб при контрольных осмотрах не предъявляют.
Выводы. Первый опыт использования эндовидеохирургических вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензией показал, что пациенты удовлетворительно переносят лапароскопические операции даже на фоне цирроза печени и печеночной недостаточности. Лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода является малотравматичным и эффективным методом профилактики пищеводных кровотечений, особенно в тех случаях, когда неприменимы шунтирующие операции. Резекция париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в области поясничного треугольника способствовала переходу диуретикорезистентного асцита в транзиторный.
Ключевые слова: Портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, асцит.
Для цитирования: Ивануса С.Я., Онницев И.Е., Хохлов А.В., Янковский А.В. Новые эндовидеохирургические подходы в лечении синдрома портальной гипертензии // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 45-52. doi: 10.5281/zenodo.835291.
Для корреспонденции: Ивануса С.Я., д.м.н., профессор; e-mail: gensurg@yandex.ru.
Поступила 22.07.17
S.Y8. Ivanusa, I.E. Onnicev, A.V. Khokhlov, A.V. Yankovsky
new endovideosurgical approaches in treatment of portal hypertension syndrome
Military medical Academy S. M. Kirov, department of general surgery, St.-Petersburg, Russia
Objective: to develop and introduce a new approach of simultaneous correction of complications of portal hypertension with an endovideosurgical method.
Methods. We have studied the results of treatment of 4 patients with portal hypertension, who underwent endovideosurgical interventions. In three patients, the portal hypertension was caused by liver cirrhosis, in the fourth it was caused by the subhepatic block due to thrombosis of the splenic, superior mesenteric and portal veins.
In terms of severity of the hepatic insufficiency, one female patient with liver cirrhosis was classified as Child-Pugh Class B, the three other patients were classified as Child-Pugh Class C. Two patients had jaundice with signs of hepatic encephalopathy. All patients had tense ascites resistant to diuretic therapy. All patients underwent ascitic fluid evacuation followed by extracorporeal treatment and reinfusion. Episodes of esophageal bleeding were reported in the anamnesis of two patients: one had three bleedings, the other had two. The aforementioned patients had previously undergone endoscopic ligation of the esophagus vens in different hospitals in St. Petersburg, both later developed bleeding recurrences.
Surgeries were performed by laparoscopic access and included gastric devascularization with ligation and the transection of the left gastric and short gastric veins; ligation of the splenic artery; resection of the parietal peritoneum, retroperitoneal tissue, and lumbar muscles in the lumbar triangle.
Obtained results. Average duration of one surgery was 120±22 minutes. The highest volume of blood loss was 150±35 ml. There were no intraoperative complications. The average time spent in the IC unit was 14± 4.2 hours. On the day following the surgery, all patients were able to get out of the bed, walked on their own and were allowed to have liquid food. Each patient had one session of endoscopic ligation with an overlay of 5 to 8 Cook ligatures to eradicate varicose veins of the esophagus (one patient underwent the procedure in the preoperative period, three others in the intraoperative period). The postoperative period of hospital treatment was 10±2.3 days, treatment responses were favorable in all patients. The total time of inpatient stay was 22±3 days. All patients underwent two sessions of reinfusion of externally modified ascitic fluid. The postoperative spiral computer tomographies and subtraction digital angiographies showed effectiveness of disconnection of vessels in the gastroesophageal system. Blood flow in the splenic artery is not detected, ultrasound shows shrinkage of spleen. The maximum follow-up after the operation was 10 months. There were no episodes of bleeding recurrence and no signs of ascites. All patients are socially adapted and able to work, and do not present any complaints during follow-up examinations.
Conclusions. The first experience of the use of endovideosurgical interventions in patients with portal hypertension syndrome showed that even patients with cirrhosis and liver failure tolerate laparoscopic operations satisfactory well. Laparoscopic gastric devascularization with transection of the main inflows to the esophageal varicose veins is a low-traumatic and effective method of preventing esophageal bleeding, especially in cases where shunt operations are not allowed. Resection of the parietal peritoneum, retroperitoneal tissue and lumbar muscles in the lumbar triangle facilitated the transition of diuretic-resistant ascites into a transient one.
Keywords: Portal hypertension, esophageal and gastric varices, ascites.
For citation: Ivanusa S.Ya., Onnicev I.E., Khokhlov A.V, Yankovsky A.V New endovideosurgical approaches in treatment of portal hypertension syndrome. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 45-52. doi: 10.5281/zenodo.827440.
For correspondence: Ivanusa S.Ya., MD, prof., e-mail: gensurg@yandex.ru.
Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests.
Financing. The study had no sponsor support.
Received 22.07.17 Accepted 04.08.17
Введение. Кровотечение из варикозно-расширен-ных вен пищевода (ВРВП) - осложнение синдрома портальной гипертензии, развивающееся у 80% больных [6] и являющееся основной причиной смерти при циррозе печени (ЦП) [9]. У 40% происходит рецидив кровотечения в течение 6 недель, причем в 40-60% заканчивается летальным исходом [12]. Летальность от первого кровотечения составляет 20-50% [2], а при рецидиве кровотечения до 70% [7]. Общая летальность при циррозе печени (ЦП), осложненном кровотечениями, колеблется от 39,3% до 100% [1].
Асцит - один из вариантов осложнений ЦП, встречающийся более чем у 50% больных [4, 7]. В течение
первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение 5 лет - менее 50% [19]. От 10 до 20% больных циррозом печени и асцитом не восприимчивы к назначению бессолевой диеты и мочегонных препаратов. У многих больных в сроки от 2 до 6 месяцев после начала лечения асцит также становится нечувствительным к мочегонной терапии. Продолжение лечения и дальнейшее устранение асцита с помощью диуретиков достигается дорогой ценой: нарушением функции почек, водноэлектролитного баланса, обезвоживанием и значительным увеличением продолжительности госпитализаций [15]. Более чем у 50% пациентов с ди-
уретикорезистентным асцитом имеются сопутствующие осложнения синдрома портальной гипертензии в виде варикозного расширения вен желудка, пищевода с высоким риском кровотечения и гиперспленизма.
Цель. Разработать и внедрить новую методику одномоментной коррекции осложнений портальной гипертензии эндовидеохирургическим методом.
Материалы и методы. Клиника общей хирургии Военно-медицинской академии располагает первым опытом лечения 4 больных с портальной гипертен-зией, которым в качестве основного хирургического метода применено эндовидеохирургическое вмешательство. У трех больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени, у одной пациентки установлено наличие подпеченочного блока вследствие тромбоза селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен.
Одна пациентка с циррозом печени по степени печеночной недостаточности была отнесена к группе В по классификации СЫМ-Ри§^ 3 пациента - к группе С. У 2 больных с выраженной печеночной недостаточностью имелась желтуха, признаки печеночной энцефалопатии. У всех пациентов имел место резистентный к мочегонной терапии напряженный асцит. Всем пациентам выполнялись процедуры эвакуации АЖ с последующей экстракорпоральной обработкой и реинфузией. Рецидив напряженного асцита возникал через 30 суток. В связи с чем реинфузия асцитической жидкости являлась эффективной процедурой, но с непродолжительным эффектом. При изучении анамнеза у двух пациентов имелись эпизоды пищеводного кровотечения: у одного 3 кровотечения, у другой - два эпизода. Упомянутым больным ранее выполнялись сеансы эндоскопического лигирования вен пищевода в разных стационарах Санкт-Петербурга, в обоих случаях развились рецидивы кровотечения. Всем больным с синдромом портальной гипертензии было проведено комплексное обследование, включавшее кроме традиционных методов выполнение дуплекссонографии, компьютерной спиральной томографии в сосудистом режиме и субтракционной дигитальной ангиографии.
У всех больных при ФГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода 3-4 степени с эндоскопическими признаками, указывающими на высокий риск кровотечения (наличие супервариксов, красных пятен, эрозивного эзофагита, портальной гастропа-тии). Также была отмечена спленомегалия, осложненная синдромом гиперспленизма, проявлявшимся анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Показанием к операции во всех случаях послужила реальная угроза повторных пищеводных кровотечений, синдром гиперспленизма, диуретикорезистентный асцит.
Оперативное вмешательство выполнялось лапароскопическим доступом в объеме деваскуляриза-ции желудка с лигированием и пересечением левой желудочной и коротких вен желудка, лигирования
селезеночной артерии, резекции париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в проекции поясничного треугольника.
Техника оперативного вмешательства:
Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Положение больного - на спине с приподнятым головным концом операционного стола (20°) и поворотом на правый бок (10°), ноги максимально разведены в стороны. Схема расположения хирургов указана на рис 1-А. Осуществлялся доступ по Хассену с последующей эвакуацией асцитической жидкости и установлением 2 троакаров Ж10 мм и 3 троакаров Ж5 мм (рис. 1-Б). Инсуффляция СО2 производилась под давлением 12 мм. рт. ст.
Рис. 1. А. Расположение хирургов у операционного стола: 1 -хирург, 2 - ассистент, 3 - оператор камеры, 4 - операционная сестра. Б. Схема расположения троакаров: 1 - место установки лапароскопа (010 мм); 2 - троакар для печеночного ретрактора
(05 мм); 3,5 - троакары для введения инструментов (05 мм), 4 - троакар для введения клипсаппликатора и ультразвукового диссектора (010 мм)
После ревизии органов брюшной полости, оценки состояния печени и селезенки, степени изменения сосудов системы воротной вены выполняли краевую биопсию печени для гистологической верификации диагноза и определения прогноза дальнейшего течения основного заболевания.
шоп ' деискэлнризяиин
Рис. 2. Этап операции деваскуляризации желудка: пересечение левой желудочной вены, желудочно-сальниковой вены и ее притоков, коротких вен
Далее с применением ультразвуковых ножниц производили мобилизацию желудка по малой кривизне с клипированием и пересечением вари-козно трасформированных сосудов от печеноч-но-двенадцатиперстной связки до пищеводно-желудочного перехода. По задне-боковой стенке желудка производили выделение левой желудочной вены на протяжении 3-4 см и прошивали с помощью сшивающего аппарата (рис. 2). Также поступали и с ветками левой желудочной артерии, проходящих в непосредственной близости к одноименной вене.
Затем выполняли мобилизацию желудка по большой кривизне от пилорического отдела с клипирова-нием и пересечением желудочно-сальниковой вены и ее притоков до левой ножки диафрагмы с тщательным лигированием всех коротких сосудов в толще желудочно-селезеночной связки.
Следующий этап операции предусматривал лигирование селезеночной артерии. Мобилизованный желудок с помощью ретрактора перемещали кпереди и влево, при этом открывалась капсула поджелудочной железы в области тела и хвоста. Расположение селезеночной артерии определялось по заметной пульсации по передне-верхнему краю поджелудочной железы. После рассечения брюшины артерия выделялась по всей окружности на протяжении 2-3 см сразу после отхождения ее от чревного ствола, накладывалась лигатура (рис. 3).
Рис. 3. Этапы операции: 1 - клипирование левой желудочной вены; 2 - перевязка селезеночной артерии
Последним этапом выполняли операцию типа Kalb - резекцию париетальной брюшины, забрю-шинной клетчатки, поясничных мышц в проекции поясничного треугольника (trigonum lumbale, петитов треугольник). Сигмовидная кишка и нижняя треть нисходящей ободочной кишки после мобилизации отводилась латерально. В области левого бокового канала выполнялась резекция участка париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки овальной формы диаметром 7 см, в проекции поясничного треугольника резецировали фрагмент поясничной мышцы до подкожной жировой клетчатки диаметром 5 см (рис. 4).
Рис. 4. Этап операции - резекции париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц: 1 - забрюшинная клетчатка; 2 - поясничные мышцы; 3 - подкожно-жировая клетчатка; 4 - сигмовидная кишка
Операция заканчивалась установкой дренажей по ходу большой кривизны желудка и в полость малого таза. Дренажи, как правило, удалялись на 2 сутки после операции.
Полученные результаты. Средняя продолжительность операции составила 120±22 мин. Максимальный объем кровопотери составил 150±35 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. Время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 14±4,2 ч. На следующий день после операции все больные вставали, самостоятельно ходили, был разрешен прием жидкой пищи.
Одной больной в предоперационном периоде, трем другим интраоперационно с целью эрадикации варикозных вен пищевода выполнено по одному сеансу эндоскопического лигирования с наложением от 5 до 8 лигатур фирмы «Cook».
Стационарный послеоперационный период составил 10±2,3 сут, у всех больных протекал благоприятно. Общее время нахождения в стационаре 22±3 сут, что было связано с необходимостью подготовки к операции и выполнением лапароцентеза с фракционной эвакуацией и реинфузией АЖ. Всем больным выполнено по два сеанса реинфузи экстракорпорально модифицированной АЖ.
Результаты повторно выполненной после операции компьютерной спиральной томографии и субтракци-
онной дигитальной ангиографии свидетельствовали об эффективности разобщения сосудов гастроэзофа-геального бассейна. Кровоток в селезеночной артерии не определялся, по данным УЗИ отмечено уменьшение размеров селезенки. По данным контрольных лабораторных методов исследования, проведенных через три месяца после операции, уровень тромбоцитов в среднем повысился на 50±7,4*109/л.
Максимальный срок наблюдения после операции составил 10 мес. Эпизодов рецидива кровотечения не отмечено, признаков асцита нет. Больные трудоспособны, социально адаптированы, жалоб при контрольных осмотрах не предъявляют.
Результаты лечения можно продемонстрировать следующим клиническим наблюдением.
Больная Д., и/б №34251, 55 лет. Поступила в клинику общей хирургии 02.11.2016 с диагнозом цирроз печени, синдром портальной гипертензии, варикозное расширение вен пищевода, напряженный резистентный асцит, спленомегалия, гиперспле-низм. При обследовании установлено уменьшение размеров печени, признаки ее диффузного поражения. Воротная вена расширена до 1,2 см, селезеночная вена - 1,0 см, левая желудочная вена - 0,8 см, по ней определяется отчетливый гепатофугальный кровоток. При спиральной компьютерной томографии в ангиографическом режиме был выявлен значительный сброс крови по левой желудочной вене и коротким венам желудка к пищеводу (рис. 6-А).
Рис. 5. Субтракционная дигитальная ангиография (возвратная фаза) у больной Д., и/б №1928: А) до операции, Б) после операции. ВВ - воротная вена, ВБВ - верхняя брыжеечная вена, ЛВЖ - левая желудочная вена, КВЖ - короткие вены желудка, СВ - селезеночная вена.
ФГДС установила варикозное расширение вен пищевода 3-4 степени с супервариксами, признаками эзофагита и портальной гастропатии. Учитывая наличие массивного напряженного асцита по неотложным показаниям больной выполнена пункция полости брюшины с фракционной эвакуацией и последующей внутривенной реинфузией асцитиче-ской жидкости в течение 5 сут. При этом у больной наблюдалось значительное увеличение суточного диуреза, исчезло чувство жажды, отмечено улучшение общего состояния.8.11.16 выполнена лапароскопическая деваскуляризация желудка с лигированием
и пересечением левой желудочной вены, желудочно-сальниковых вен, коротких вен желудка, лигированием селезеночной артерии, операции Кальба. При повторной спиральной компьютерной томографии сброса портальной крови по сосудам гастроэзофаге-альной зоны не отмечено (рис. 6-Б).
На 12 сут после операции больная выписана домой, а через неделю возвратилась к трудовой деятельности. При осмотре через 3 месяца жалоб не предъявляет. При ультразвуковом исследовании отмечено уменьшение размеров селезенки до 11*6*4 см, незначительное количество асцитической жидкости. При ФГДС - варикозное расширение вен пищевода 2 степени без признаков угрозы кровотечения.
Обсуждение. Лечение и профилактика пищеводных кровотечений при портальной гипертензии (ПГ) продолжает оставаться одной из трудных областей гепатологии. Предложено более 200 способов оперативных вмешательств, что объясняется чрезвычайной сложностью проблемы, многообразием клинических проявлений заболевания и отсутствием абсолютно надежных методов хирургического лечения [10].
Общепризнано, что одними из наиболее эффективных операций направленных на профилактику кровотечения из ВРВП и желудка у больных с портальной гипертензией является наложение селективных и парциальных портосистемных анастомозов [4, 6].
Мезентерикокавальный и дистальный спленоре-нальный анастомозы в последнее время нашли широкое применение в связи с минимальным воздействием на портальную перфузию печени и низкую частоту постшунтовой энцефалопатии. К сожалению, шунтирующие операции не всегда возможны или даже показаны у больных в период острого кровотечения, у пациентов с резко угнетенной функцией печени, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в преклонном возрасте [3, 9]. Также наложение анастомоза бывает невозможным в связи с выраженной кавернозной трансформацией, тромбозом, отсутствием пригодных сосудов для анастомоза [14].
Сохраняют актуальность операции, направленные на прерывание связи между венами пищевода и желудка с венами портальной системы: операции Tanner-Paciora, Sugiura [6]. Данный тип операций патогенетически обоснован с той точки зрения, что наличие ВРВП при ПГ зависит от анатомических особенностей и связей портальных вен с венами пищевода и желудка [9]. Преимущество разобщающих операций заключается в том, что они не уменьшают портальный приток к печени, сохраняя гепатопе-тальный кровоток, не приводят к развитию энцефалопатии, которая может развиться после шунтирующих операций [14, 20]. Частота возникновения рецидивов после обоих видов операций почти одинакова - соответственно, 19,8 и 19,2% [11].
Впервые лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка (ЛДПЖ) была выполнена в 1994 г. Кйапо S. и соавт. частично через минилапаро-томию. Автор указывал, что новая методика ЛДПЖ, которая выполнялась через небольшого разреза брюшной стенки (3-5см) с помощью лапароскопических инструментов, но без пневмоперитонеума, технически выполнима [16]. В 1997 г. эта операция была полностью выполнена лапароскопическим путем в эксперименте на свиньях [18]. Это явилось новым шагом для выполнения этих операций в клинической практике. Hashizume М. и соавт. в 1998 г. сообщили о выполнении ЛДПЖ со спленэктомией у 10 больных с ВРВП, резистентными к склероте-рапии, и гиперспленизмом [13]. Наблюдение от 8 до 20 мес показало отсутствие рецидивов пищеводных кровотечений и значительную регрессию варикозного расширения вен пищевода.
В 2003 г. Не1ту А. и соавт. выполнили лапароскопическую деваскуляризацию пищевода и желудка у 18 пациентов с различными стадиями цирроза печени (3 пациентов - группы «А», 10 - группы «В» и 5 - группы «С» по СЫЫ-Р^к) с хорошими результатами. Автор указывает на преимущество этих операций перед открытыми: они менее травматичны, переносятся больными легко, кровопотеря составляет 150-650 мл, что значительно снижает отрицательное влияние на печень. Срок госпитализации больных до 11 дней. Средняя продолжительность операции 111 мин (80-140 мин) [14].
Лечение диуретикорезистентного асцита у больных циррозом печени является наиболее сложной проблемой гепатологии, когда применение радикальных операций в виде портосистемного шунтирования зачастую невыполнимо и неоправданно. Выбор лечебной тактики в каждом случае вызывает у врачей вполне понятные затруднения. Эффективность лечения асцита при циррозе печени даже в специализированных учреждениях не превышает 50%, высокой сохраняется летальность.
Радикальным методом лечения ЦП, осложненного резистентным асцитом, является трансплантация печени [13]. В течение периода, предшествующего операции с целью сохранения жизни пациента могут быть выполнены паллиативные мероприятия: лапароцентез с эвакуацией асцитической жидкости. Одномоментное удаление большого количества жидкости (до 30 л) сказывается на общем состоянии больных, показателях работы сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания и функции печени. Отмечаются эпизоды тахикардии и снижения АД, продолжающиеся от нескольких часов до 3 суток после выполнения процедуры. Вынужденный многократный лапароцентез с утилизацией асцитической жидкости приводит к значительному снижению концентрации белка плазмы, кахексии и быстрому
развитию печеночно-почечной недостаточности и требует инфузии большого количества белковых ин-фузионно-трансфузионных сред [17].
В последнее десятилетие золотым стандартом миниинвазивного метода лечения диуретикорези-стентного асцита в сочетании с ВРВПиЖ с высоким риском кровотечения является чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Непременным условием его осуществления является постановка на лист ожидания трансплантации печени, так как главным недостатком данного вмешательства является быстрое развитие окклюзии стента. Стенозирование TIPS от 50% до 90% развивается в течение года у 75-100% пациентов, что требует регулярной ревизии, дилатации или переустановки стента.
Учитывая высокую патогенетическую роль морфологического изменения брюшины в образовании ДРА, в 1916 г. была предложена операция, направленная на улучшение отведения асцитической жидкости, путем иссечения участка париетальной брюшины, мягких тканей и создания «окна» в передней брюшной стенке. Данный метод оперативного лечения был предложен немецким хирургом O. Kalb и стал в последствие носить его имя. Данный метод заключался в иссечении участка париетальной брюшины и поясничных мышц до подкожной клетчатки в области поясничного треугольника (trigonum lumbale, петитов треугольник) для улучшения условий всасывания жидкости из брюшной полости при асците. Форма иссекаемых участков - круглая или овальная, диаметр 4-5 см. Асцитическая жидкость поступает в образованные отверстия и всасывается забрюшинной клетчаткой, мышцами и подкожной клетчаткой туловища.
Этот метод оперативного лечения и его модификации выполнялись открытым лапаротомным доступом. Вследствие нарушения герметичности брюшной полости за счет большого лапаротомного разреза уже в раннем послеоперационном периоде отмечалось поступление асцитической жидкости через послеоперационную рану, что приводило к длительному заживлению раны, постоянному истечению асцитической жидкости, и, следовательно, неудовлетворительному результату.
Более чем у 50% пациентов с диуретикорезистент-ным асцитом имеются сопутствующие осложнения синдрома портальной гипертензии в виде варикозного расширения вен желудка, пищевода с высоким риском кровотечения и гиперспленизма. Наличие данного факта говорит о необходимости коррекции всех осложнений. Многоэтапная, ступенчатая хирургическая тактика с лечением каждого отдельно взятого осложнения значительно растянута по времени, что, несомненно, снижает эффективность лечения и выживаемость данной категории пациентов.
Основными причинами лимитирующими одномоментную хирургическую коррекцию при открытых оперативных вмешательствах являются хирургическая травма, риск анестезиологического пособия, прогрессирование цирроза печени и печеночной недостаточности и, как следствие, высокий риск послеоперационных осложнений и летальности.
В эпоху развития эндовидеохирургии мы рассмотрели возможность выполнения операции типа Кальба в комбинации с деваскуляризацией желудка и перевязкой селезеночной артерии лапароскопическим доступом, минимизируя риски осложнений.
Заключение. Таким образом, первый опыт использования эндовидеохирургических вмешательств у больных с синдромом портальной гипер-тензией показал, что пациенты удовлетворительно переносят лапароскопические операции даже на фоне цирроза печени и печеночной недостаточности. Лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода является малотравматичным и эффективным методом профилактики пищеводных кровотечений, особенно в тех случаях, когда невозможны шунтирующие операции. Реинфузия ЭМАЖ в предоперационном периоде позволила улучшить общее состояние и самочувствие, устранить связанные с наличием напряженного асцита нарушения внешнего дыхания, восстановить необходимый уровень общего белка в крови, достичь нормализации функции почек.
Эндовидеохирургические вмешательства следует считать показанными у больных с выраженной печеночной недостаточностью, а также при распространенных тромбозах и кавернозной трансформации сосудов портальной системы, делающих невозможным использовать их для наложения пор-токавального анастомоза.
Выводы
Использование эндовидеохирургических методов коррекции портальной гипертензии являются малоинвазивными и малотравматичными, что обусловливает улучшение результатов лечения и снижения риска послеоперационных осложнений и летальности у больных с декомпенсированным циррозом печени по сравнению с традиционными открытыми операциями.
Применение операции - резекции париетальной брюшины, забрюшинной клетчатки, поясничных мышц в условиях минимально инвазивного доступа обеспечивает герметичность брюшной полости в послеоперационном периоде, создающую условия для адекватной резорбции асцитической жидкости в месте оперативного воздействия. Разработанная тактика привела к улучшению качества лечения пациентов, их ранней активизации, уменьшению срока пребывания в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Авдосьев Ю.В., Тищенко А.М., и др. К вопросу о тактике лечения острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензии // Анналы хир. гепатологии. 2000; 5(2): 212.
2. Гарбузенко Д.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение. Челябинск: Восточные Ворота, 2004. 68 с.
3. Гранов А.М., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. Л.: М.: 1986. 224 с.
4. Ерамищанцев А.К., Лебезев В.М., Мусин Р.А. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией. М.: 2003; 48 с.
5. Зубарев П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии. СПб., ВМедА, 2000. 24 с.
6. Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипер-тензии // Хирургия. 1998; 2: 51-56.
7. Лебезев В.М., Мусин Р.А., Чуб Р.В., Краснова Т.Г. Хирургическое лечение диуретикорезистентно-го асцита у больных с портальной гипертензией. // Анналы хир. гепатологии. 2007; 2: 22-25.
8. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шептули-на. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 432 с.
9. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент: Медицина, 1984. 319 с.
10. Хамидов П.М., Рябухин И.А. Хирургическое лечение больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Хирургия. 1983; 3: 73-76.
11. Шалимов А.А., Короткий В.Н., Калита Н.Я., Теплый В.В. Выбор метода хирургического лечения пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии // Клин. хирургия. 1987; 4: 10-13.
12. Danis J., Hubmann R., Pichler P. et al. Novel technique of laparoscopic azygoportal disconnection for treatment of esophageal varicosis: preliminary experience with five patients. Surg. Endosc. 2004;18(4): 702-705.
13. Hashizume M., Tanoue K., Morita M. et al. . Laparoscopic gastric devascularization and splenectomy for sclerotherapy-resistant esophagogastric varices with hy-persplenism. J. Am. Coll. Surg. 1998:187(3); 263-270.
14. Helmy A., Abdulkader Salama I., Schwaitzberg S.D. Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices. Surg. Endosc. 2003: 17; 1614-1619.
15. Gerbes AL., Gilberg V., Wiest R, Sauerbruch T. Diagnosis and treatment of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis> of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). J. Am. Coll. Surg. 2010; 1: 837.
16. Kitano S., Tomikawa M., Iso Y. et al. Laparos-copy-assisted devascularisation of the lower esophagus and upper stomach in the management of gastric varices. Endoscopy. 1994; 26(5): 486-487.
17. Neri S, Pulvirenti D, Malaguarnera M, et al: Ter-lipressin and albumin in patients with cirrhosis and type I hepatorenal syndrome. Endoscopy. 2008; 53: 830-835.
18. Salama I.A., Helmy A., Connolly R., Schwaitz-berg S.D. Laparoscopic devascularization of the low-
er esophagus and upper stomach: Experimental study in the pig. J Laparoendosc AdvSurg. Tech. A. 2003; 13(1): 59-63.
19. Rochling F.A., Zetterman R.K. Management of ascites. Drugs. 2009; 69 (13):1739-1760.
20. Zilberstein B., Sallet J.A., Ramos A., Eshke-nazy R. Video laparoscopy for the treatment of bleeding esophageal varices. Surg. Laparosc. Endos. 1997; 7(3): 185-191.
Сведения об авторах
Ивануса Сергей Ярославович: доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры общей хирургии. Клиника общей хирургии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. СПб, ул. Академика Лебедева д. 6; e-mail: gensurg@yandex.ru;
Хохлов Алексей Валентинович: доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии. Клиника общей хирургии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. СПб, ул. Академика Лебедева д. 6;
Онницев Игорь Евгеньевич: кандидат медицинских наук, докторант кафедры общей хирургии. Клиника общей хирургии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. СПб, ул. Академика Лебедева д. 6; e-mail: ionnicev@mail.ru;
Янковский Александр Вячеславович: адъюнкт при кафедре общей хирургии. Клиника общей хирургии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. СПб, ул. Академика Лебедева д. 6; e-mail: yankovskii-aleks@mail.ru.
© Коллектив авторов, 2017 г. doi: 10.5281/zenodo.824443
Удк 616.147.17-007.64-089.168.1
В.Н. Ищенко1, А.Е. Краснобаев2, А.А. Григорюк1, А.В. Матвеев1
новые подходы к ведению послеоперационного периода после геморроидэктомии
1 ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет», Владивосток
2 ООО «Прибой ЛТД» медицинский центр «Санас», Владивосток
Авторами применены новые подходы к ведению послеоперационного периода после геморроидэктомии. Для купирования местной послеоперационной воспалительной реакции тканей и снижения болевого синдрома был предложен метод интраоперационной инъекции дипроспана удерживающей временный парез сфинктера после дивульсии. Результаты 3-х летнего наблюдения за больными не выявили функциональных или рубцовых нарушений аноректальной зоны, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.
Ключевые слова: геморрой, профилактика ранних осложнений.
Для цитирования: Ищенко В.Н., Краснобаев А.Е., Григорюк А.А., Матвеев А.В. Новые подходы к ведению послеоперационного периода после геморроидэктомии // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 52-55. doi:10.5281/zenodo. 824443.
Для корреспонденции: Краснобаев А.Е., e-mail: krasnobaev_ae@mail.ru.
Поступила 13.07.17
V.N. Ishchenko1, A.E. Krasnobaev2 , А.А. Grigoryuk1, A.V. Matveev1 NEW APPRoACHES TO MAINTAINING THE PoSTOPERATIVE PERioD AFTER hemorroidektomy
1 Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia
2 LLC «Priboy LTD» medical center «Sanas», Vladivostok, Russia
Authors have applied new approaches to maintaining the postoperative period after a hemorroidectomiy. For knocking over of local postoperative inflammatory reaction of fabrics and decrease in a pain syndrome the method of the intraoperative injection of a diprospan holding temporary paresis of a sphincter after a divulsiya has been
