CC BY
136
48
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
surgical gastroenterology
МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Зубрицкий В.Ф.1, Забелин М.В.1, Сальников А.А.2, Коненкова М.А.2, Давыдов ДО.2
1 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ
2 Городская клиническая больница № 29 имени Н.Э. Баумана, Москва
Зубрицкий Владислав Феликсович 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 Тел.: 8 (499) 168 9578 E-mail: zubvlad2009@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Проанализированы результаты обследования и лечения 57 больных циррозом печени и портальной гипертензией, поступивших в ГКБ № 29 имени Н.Э. Баумана Москвы с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Проведенные исследования показали, что эффективность выполнения рентге-нэндоваскулярной эмболизации при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 89,5% больных. Применение длительной инфузии вазоконстрикторов в комплексе с венозной эмболизацией позволяет дополнительно снизить портальную гипертензию и имеет гемостатический эффект у 10,5% больных. Настоящая работа свидетельствует, что лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка должна быть индивидуализированной и основываться на клиникоэндоскопическом прогнозе рецидива кровотечения с учетом тяжести кровопотери и состояния больного. Ключевые слова: рентгенэндоваскулярная эмболизации, кровотечения, варикозно расширенные вены.
SUMMARY
The results ofexamination and treatment of 57 patients with liver cirrhosis and portal hypertension with bleeding from the varices of the esophagus and stomach, admitted in the Clinical Hospital № 29 named after N.E. Bauman in Moscow. The Studies show that the efficiency of the radio-endovascular embolization for bleeding varices of the esophagus and the stomach is 89,5% of patients. The use of prolonged infusions of vasoconstrictors in combination with venous embolization helps further reduce portal hypertension and has a hemostatic effect in 10.5% of patients. The study shows the therapeutic tactic in bleeding varices of the esophagus and the stomach should be individualized and based on clinical-endoscopic prediction of rebleeding according to the severity of blood loss and patient's condition. Keywords: radio-endovascular embolization, bleeding, varices.
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка продолжают оставаться одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии. Вряд ли найдется другая болезнь, для лечения которой было бы предложено столь много оперативных вмешательств, как при портальной гипертензии. Данное обстоятельство свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы и неудовлетворенности результатами операций, что и обусловливает постоянный поиск более эффективных методов лечения этого страдания [1; 2; 5; 9; 10].
Особую сложность составляет лечение больных с продолжающимся профузным портальным кровотечением и нарастающей функциональной декомпенсацией печени. Выполнение оперативного пособия, требующего широкой лапаротомии под общей анестезией, в данном случае абсолютно противопоказано [3; 4; 8; 11]. Вместе с тем пассивная, выжидательная тактика с использованием консервативных мероприятий, обеспечивающих лишь кратковременный эффект у данной категории больных, не менее бесперспективна. Такое положение
обусловливает настойчивые поиски новых путей остановки острого кровотечения из расширенных вен пищевода малотравматичными методами.
В настоящее время для остановки желудочнокишечного кровотечения предложены эндоваску-лярные гемостатические вмешательства на сосудах гепатогастродуоденальной зоны. Они рекомендуются в основном больным, у которых эндоскопические способы гемостаза были неэффективны и имеется высокий риск открытого оперативного вмешательства [6; 7; 12].
Цель работы — разработать рациональный лечебнодиагностический алгоритм и показания к эндоваску-лярному гемостазу при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы результаты обследования и лечения 57 больных циррозом печени, поступивших в нашу клинику с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Мужчин было 33 (57,9%), женщин — 24 (42,1%). Возраст пациентов варьировал от 30 до 65 лет.
У значительной части пациентов имелись сопутствующие заболевания, по тяжести клинических проявлений конкурировавшие с основным.
Важным прогностическим признаком исхода кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являлась степень тяжести кровопо-тери. Среди наблюдаемых больных в основном были пациенты с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери 38 (66,7%).
На основании клинических данных (наличия асцита и печеночной энцефалопатии) и биохимических показателей (содержания билирубина, альбумина, уровня ПТИ) определяли степень печеночной недостаточности по классификации С. Child, J. Turcotte (1964), модифицированной R. Pugh и соавт. (1973). Сведения о больных, отражающие степень печеночной недостаточности, представлены в табл. 1.
У 17 (29,8%) пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка была печеночная недостаточность в стадии декомпенсации.
ЭГДС была выполнена всем пациентам. При этом 5 больным исследование проводилось экстренно в связи с продолжающимся кровотечением, а 52 — в срочном и плановом порядке. Источником кровотечения у 39 (69,3%) больных оказались варикозно расширенные вены пищевода, у 8 (6,6%) — варикозно расширенные вены желудка.
При эндоскопической диагностике варикозного расширения вен пищевода и желудка использовали классификацию А. Г. Шерцингера, в соответствии с которой выделяли три степени их патологических изменений. В основном были больные с II и III степенями расширения вен 54 (94,8%).
Всем пациентам выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости
и доплерография сосудов гепатодуоденаль-ной зоны. При выполнении доплерографии исследовали диаметр воротной вены и скорость кровотока по ней, индекс резистентности печеночной артерии и диаметр селезеночной вены. Характер и степень выраженности данных изменений зависел от стадии развития портальной гипертензии. В динамике контроль этих показателей позволял нам судить об эффективности проведенного эн-доваскулярного вмешательства.
Основным способом эндоваскулярной остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при внутрипеченоч-ной форме портальной гипертензии являлась чреспеченочная эмболизация желудочных вен и селезеночной артерии (рис. 1).
Однако после выполнения венозной окклюзии часто отмечалось нарастание портальной гипертензии, что приводило к появлению новых коллатеральных путей оттока крови в расширенные пищеводные вены и создавало угрозу рецидива кровотечения. Поэтому важным этапом вмешательства считали эмболиза-цию селезеночной артерии. В качестве артерии доступа использовали бедренную артерию.
В ходе ангиографического исследования было установлено, что причиной рецидива явились развившиеся внутрисистемные портальные и межсистемные портокавальные анастомозы (рис. 2 - 4).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что при повторном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка летальность достигает 60%. Поэтому эндоваску-лярные вмешательства применялись нами не только у больных с активным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, но и с анамнестическим кровотечением, а также больным, у которых имелись признаки портальной гипертензии в виде асцита и флебэктазий пищеводно-желудочного перехода II - III степеней. У 12 пациентов после выполнения эндоваскулярного вмешательства было произведено эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка.
Таблица 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Степень печеночной недостаточности Количество больных
абс. %
А (компенсированная) 12 21,1
В (субкомпенсированная) 28 49,1
С (декомпенсированная) 17 29,8
Итого 57 100
Б >
а
So L 2
<а
О £ £
Щ а h £ X 0 ш s
а
I-
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
L
а
>
а
s
х
№05/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ГЕМОСТАЗА БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Состояние гемостаза Эндоваскулярная эмболизация Эмболизация и регион. инфузия вазопрессоров Всего
Продолжающееся кровотечение 2 / — 3 /2 5 /2
Неустойчивый гемостаз 15 /2 12 /1 27/ 3
Устойчивый гемостаз 25 /1 — 25 /1
Итого 42 / 3 15 / 3 57/6
Примечание: В числителе — число больных, в знаменателе — летальные исходы.
А. Сочетанный эндоваскулярный доступ
Б. До эмболизации В. После эмболизации
Рис. 1. Л — сочетанный эндоваскулярный доступ перед эмболизацией левой желудочной вены транспеченочно и селезеночной артерии трансфеморально; Б — чрескожная чреспеченочная портография: экстравазация контрастного вещества в бассейне левой желудочной вены, продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение; В — после материальной эмболизации левой желудочной вены кровотечение остановлено. На контрольной ангиограмме — картина постэмболического тромбоза устья левой желудочной вены
сэ
1-Л
Результаты эндоваскулярного гемостаза представлены в табл. 2.
У 3 пациентов достигнуть устойчивого гемостаза венозной эмболизацией не удалось. Поэтому в катетер, установленный в устье левой желудочной либо верхней брыжеечной артерий, вводили сосудосуживающие препараты. Применение длительной инфузии вазоконстрикторов в комплексе с венозной эмболизацией
позволяло дополнительно снизить портальную гипертензию. Гемостатический эффект от инфузий вазопрес-соров оказался эффективным у 6 больных. Рецидива кровотечения в процессе послеоперационного лечения больных не было. Летальность, не связанная с рецидивом кровотечения, составила 10,5%.
Так, наши исследования показали, что эффективность лечебной эмболизации при кровотечениях
Рис. 2. Ангиография расширенного портокавального анастомоза Рис. 3. Эмболизация портокавального анастомоза
Б >
а
So L 2
о і ft U а h ^ X 0 Ш S
а
н
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
L
а
>
а
s
х
Рис. 4. Ангиография портокавального анастомоза после эмболизации
из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 89,5%. Особенно такая тактика показана у тяжелых больных, которым оперативное вмешательство противопоказано или связано с высоким риском.
ВЫВОДЫ
Малоинвазивные вмешательства показаны больным с циррозом печени и портальной
гипертензией, у которых риск анестезиологического пособия и оперативного вмешательства превышает риск рецидива кровотечения. Для этой группы пациентов малоинвазивные вмешательства могут стать альтернативой хирургическому лечению. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка должна быть индивидуализированной и основываться на клиникоэндоскопическом прогнозе рецидива кровотечения с учетом тяжести кровопотери и состояния больного.
Гемостаз при эндоваскулярных манипуляциях достигается как с помощью транскатетерной эм-болизации спиралями «Гиантурко», так и путем введения сосудосуживающих и гемостатических препаратов в сосуды патологической зоны.
Малоинвазивные вмешательства не являются альтернативой хирургическому лечению, однако они помогли значительно снизить количество экстренных операций либо избежать их вовсе. А в некоторых случаях, когда оперативное вмешательство для больного непереносимо, единственным шансом на спасение жизни пациента являются малоинвазивные вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев В. С. Рентгеноэндоваскулярная хирургия на современном этапе и в перспективе // Хирургия. — 1988. — № 2. — С. 3 - 9.
2. ЕрамишанцевЛ. К., Манукьян Г. В. «Сегодня» и «завтра» хирургии портальной гипертензии // Анналы хирург. гепатол. — 1998. — Т.
3. № 2. — С. 111 - 114.
3. Ерамишанцев Л. К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему // Клин. перспективы гастроэн-терол. и гепатол. — 2001. — № 4. — С. 20 - 26.
4. Зубрицкий В. Ф., Щелоков Л. Л., Масимов Л. Л. и др. Эндоваску-лярные вмешательства при кровотечениях из варикозных вен
пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Воен. мед. журн. — 200б. — № 11. — С. 60 - 61.
5. Зубрицкий В. Ф., Щелоков Л.Л., Коненкова М.Л. и др. Эндова-скулярные вмешательства при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с высоким операционным риском // Вестн. Национального медико-хирург. центра им. Н. Н. Пирогова. — 2007 — № 2. — С. 59 - 63.
6. Зубрицкий В. Ф., Масимов Л. Л., Ваза М. Л. и др. Малоинвазивные вмешательства при кровотечениях из верхних отделов пищева-
рительного тракта у больных с высоким операционным риском // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. — М., 2006. — С. 40.
7. Пациора М.Д., Шерцингер А. Г., Ерамишанцев А. К. и др. Факторы риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Клин. хирургия. — 1984. — № 9. — С. 23 - 26.
8. Таразов П. Г. Отдаленные результаты эмболизации селезеночной артерии при циррозе печени // Хирургия. — 2000. — № 3. — С. 18 - 20.
9. Хрупкин В. И., Ханевич М. Д., Зубрицкий В. Ф. Неотложная эн-доваскулярная хирургия гастродуоденальных кровотечений. — Петрозаводск, 2002. — 90 с.
10. Turner W. W., Elman B. A. Transhepatik embolisation in patients with acute variceal hemorrhage // Am. J. Surg. — 1981. — Vol. 142, № 6. — Р. 731 - 734.
11. Sos T. A. Transhepatic portal vein embolisation of varices; pros and cons // Radiology. — 1983. — Vol. 148. — P. 569 - 570.
12. Longstreth G. F. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: А population — based study // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol, № 2. — P. 200 - 208.
І.П
