CC BY
8УДК: 618.1-053.6:615.843
DOI: 10.37279/2413-0478-2021-27-4-45-51
Гармаш О. И., Курганова А. В., Гаврилова О. Ф.
ЛЕЧЕБНЫЕ КОМПЛЕКСЫ В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕВОЧЕК ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ГБУЗ РК «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», г. Евпатория
Garmash O. I., Kurganova A. V., Gavrilova O. F.
MEDICAL COMPLEXES IN THE SPA TREATMENT OF GIRLS AFTER GYNECOLOGICAL OPERATIONS
"Scientific Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation", Evpatoria, Russia
РЕЗЮМЕ
Целью исследования явилась разработка лечебных комплексов санаторно-курортного лечения девочек, перенесших гинекологические операции. Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 163 девочки, перенесших гинекологические операции, которым проведено лечение в детском клиническом санатории «Здравница». Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения изучены у 27 девочек. Контрольную группу составили 20 здоровых девочек, сопоставимых по возрасту. Результаты. До начала лечения основной жалобой среди девочек, перенесших гинекологические операции, были боли внизу живота и в области поясницы (55,8 %), нарушения менструального цикла (41,7 %). По данным ультразвукового исследования характерным является наличие спаечного процесса в малом тазу (71,6 %), кисты или кистозные изменения яичников (21,2 %). Наблюдалось нормальное содержание гонадотропных гормонов и пролактина у 62,5 % девочек. В остальных случаях регистрировали существенное увеличение содержания гонадотропных гормонов, пролактина и прогестерона, снижение уровня тестостерона. Гормональная функция яичников по данным кольпоцитологического исследования сохранена у 69,5 % больных. Соотношения ЛГ/ФСГ было нормальным у 50 % девочек, в остальных случаях наблюдалось значительное снижение, что может способствовать нарушению созревания яйцеклетки. Оценка экстрагенитальных показателей, в частности показателей сердечно сосудистой и вегетативной нервной системы, свидетельствовала о недостаточном вегетативном обеспечении сосудов. Разработаны следующие лечебные методики с учетом длительности послеоперационного периода, наличия спаечного процесса в малом тазу, воспалительного процесса в сохраненном яичнике, нарушений менструального цикла: - Для девочек с наличием спаечного процесса в малом тазу в ранний период до 1 года применяли фонофорез гидрокортизона и микроклизмы с шалфеем. - В более отдаленном периоде лечение или при наличии наряду со спаечным процессом кист и воспалительных заболеваний яичника лечение дополняли лазеро- или магнитотерапией. - При нарушении менструального цикла применяли трансцеребральный электрофорез раствора пирацетама, лазеро- или магнитотерапию через день. - После проведенного лечения отмечалось улучшение самочувствия девочек во всех группах, уменьшилось число девочек с жалобами на боли внизу живота, нормализовался менструальный цикл. Данные клинико-функционального улучшения подтверждены отдаленными результатами при повторном поступлении на санаторно-курортное лечение спустя год и через 2 года. Положительным результатом санаторно-курортного лечения явилось улучшение психоэмоционального состояния девочек, которое проявлялось снижением утомляемости, тревожности, раздражительности, а также снижением лабильности нервных процессов. Выводы: Предлагаемый алгоритм лечебных методик в комплексном санаторно-курортном лечении девочек, перенесших гинекологические операции, с учетом дифференцированных показаний (наличие спаечного процесса в малом тазу, воспалительное процесса в яичниках, нарушений менструального цикла) к их назначению, позволяет оптимально и эффективно использовать имеющиеся лечебные немедикаментозные ресурсы и достичь стойкого улучшения клинико-лабораторных и функциональных параметров. Ключевые слова: девочки, гинекологические операции, санаторно-курортное лечение.
SUMMARY
The aim of the study was to develop medical complexes for the sanatorium-resort treatment of girls who underwent gynecological operations. Materials and research methods. There were 163 girls under observation who underwent gynecological operations, who were treated in the children's clinical sanatorium "Zdravnitsa". Long-term results of spa treatment were studied in 27 girls. The control group consisted of 20 healthy girls of comparable age. Results. Before the start of treatment, the main complaint among girls who underwent gynecological operations was pain in the lower abdomen and in the lumbar region (55.8 %), menstrual irregularities (41.7 %). According to ultrasound data, the presence of an adhesive process in the small pelvis (71.6 %), cysts or cystic changes in the ovaries (21.2 %) is characteristic. Normal levels of gonadotropic hormones and prolactin were observed in 62.5 % of girls. In other cases, a significant increase in the content of gonadotropic hormones, prolactin and progesterone, and a decrease in testosterone levels were recorded. The hormonal function of the ovaries, according to the colpocytological study, was preserved in 69.5 % of patients. The LH/FSH ratio was normal in 50 % of girls, in the rest of the cases there was a significant decrease, which may contribute to the violation of egg maturation. Evaluation of extragenital indicators, in particular indicators of the cardiovascular and autonomic nervous system, indicated an insufficient autonomic supply of the vessels. The following treatment methods have been developed, taking into account the duration of the postoperative period, the presence of an adhesive process in the small pelvis, an inflammatory process in the preserved ovary, and menstrual irregularities: - For girls with adhesions in the small pelvis in the early period up to 1 year, phonophoresis of hydrocortisone and microclysters with sage were used. - In a more distant period, treatment or in the presence of cysts and inflammatory diseases of the ovary along with the adhesion process, the treatment was supplemented with laser or magnetic therapy. - In case of menstrual irregularities, transcerebral electrophoresis of piracetam solution was used, laser or magnetotherapy every other day. - After the treatment, there was an improvement in the well-being of girls in all groups, the number of girls with complaints of pain in the lower abdomen decreased, and the menstrual cycle returned to normal. The data of clinical and functional improvement were confirmed by long-term results upon re-admission to sanatorium-resort treatment a year later and after 2 years. A positive result of the spa treatment was an improvement in the psycho-emotional state of the girls, which manifested itself in a decrease in fatigue, anxiety, irritability, and also in a decrease in the lability of nervous processes. Conclusions: The proposed algorithm of therapeutic techniques in the complex spa treatment of girls who have undergone gynecological operations, taking into account differentiated indications (the presence of adhesions in the small pelvis, inflammatory process in the ovaries, menstrual irregularities) for their purpose, allows optimal and effective use of the available therapeutic non-drug resources and achieve a lasting improvement in clinical, laboratory and functional parameters. Key words: girls, gynecological operations, spa treatment.
Введение
Одной из важных проблем детской и подростковой гинекологии являются опухолевидные образования и опухоли яичников, занимающие третье место в структуре гинекологической заболеваемости [1]. Опухоли и опухолевидные образования придатков матки в структуре детской гинекологической патологии встречаются с частотой от 1 до 6,4 % [2]. По мнению других авторов, распространенность опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек варьирует от 0,5 до 13,3 % [3]. Пик заболеваемости и хирургического лечения приходится на возраст 1016 лет, когда происходят наиболее выраженные гормональные сдвиги в организме. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75-87 % всех истинных опухолей яичников [4]. Единственным рациональным методом хирургического лечения при данной патологии у девочек признана функциональная хирургия, т.е. выполненная эндоскопически, максимально органосохраняющая с применением ареактивных шовных материалов [5-8]. Высокий процент развивающейся гинекологической патологии после операции связан с действием комплекса стрессогенных факторов, сниженной реактивностью организма и удлинением периода адаптационных возможностей систем защиты у девочек. В ряде публикаций отмечено, что отдаленные негативные результаты операций на яичниках по поводу кист, доброкачественных опухолей или опухолевидных образований могут развиться не сразу после операции, а в течение длительного периода времени. Так, выраженные нейровегетативные расстройства отмечены у 60,6 %, нарушения менструального цикла у 55,4 % и генеративной функции у 11,3 % пациенток, а рецидив заболевания возможен у 16,2 % девочек [9]. У девочек объем хирургического вмешательства на яичниках состоящий в одностороннем удалении придатков матки приводит к нарушению менструального цикла у 47,3 %, репродуктивной функции -у 14,3 %, а после резекции яичника и вылущивания кист - у 24 % и у 11,3 % юных пациенток соответственно. Так, по наблюдению сотрудников СПб ПМА, установлено, что 30 % девочек, перенесших удаление придатков, страдают нейроэндокринными расстройствами, а в крови наблюдается снижение содержания эстрадиола, прогестерона и увеличение концентрации тестостерона. Аналогичные изменения выявлены и у девочек, которые перенесли оперативное вмешательство более 15 лет назад [10]. Причем у детей в 5-6 раз чаще, чем у взрослых, выявляются осложненные опухоли, что связано с анатомическими особенностями органов малого таза и их большей двигательной активностью [11]. Поэтому любая хирургическая операция на внутренних половых органах, в том числе у детей и подростков, не может быть заключительным этапом лечения. Девочки, оперированные по поводу новообразований половых органов, подлежат обязательному диспансерному наблюдению с проведением реабилитационных мероприятий по сохранению репродуктивной системы [9, 12].
При включении санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации после различных вариан-
тов гинекологических операций у молодых женщин, высокоэффективным (87 % случаев) является комплексное использование климатотерапии (аэро, гелио- и талассотерапия), бальнеотерапии (сероводородные ванны) и аппаратной физиотерапии (лазеро-, КВЧ-, информационно-волновая терапия, фонофорез лечебных грязей, транскраниальная электростимуляция) [13]. Применение физиотерапевтических методов в комплексе лечебных мероприятий у девочек после гинекологических операций оказывает полисистемное влияние на организм ребенка, который дает полисистемный ответ и, тем самым, создает фон, на котором неспецифическая реактивность, адаптация и резистентность приобретают положительную направленность и определяют клиническую результативность лечения в целом, причем нередко отсроченную по времени [14, 15].
Таким образом, проблема послеоперационного восстановительного лечения остается крайне актуальной для детей современной популяции и предопределяет необходимость проведения прицельных научных исследований, направленных на определение показаний, тактических особенностей назначения, разработку новых методик и оценку эффективности восстановительной физиотерапии.
Целью исследования явилась разработка лечебных комплексов санаторно-курортного лечения девочек, перенесших гинекологические операции.
Задачей исследования являлись:
Изучение клинико-лабораторных, функциональных показателей, а также данных ультразвукового исследования до и после санаторно-курортного лечения у девочек, перенесших гинекологические заболевания.
Разработка дифференцированных лечебных комплексов с учетом жалоб, сроков после операции, наличия спаечного процесса в малом тазу или воспалительных изменений в яичниках, нарушений менструального цикла, у девочек, перенесших гинекологические операции
Материалы и методы
Для решения поставленных задач под наблюдением находилось 163 девочки, перенесших гинекологические операции. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения изучены у 27 девочек, из них поступили на повторный курс 16 девочек, 11 девочек обследованы при поступлении на 3 курс лечения в санаторий. Длительность послеоперационного периода была различной - от 6 месяцев до свыше 5 лет. Преобладали девочки с длительностью послеоперационного периода от 1 до 3-х лет (35 %). Контрольную группу составили 20 здоровых девочек, сопоставимых по возрасту.
В санатории девочкам проводили исследования с использованием клинико-лабораторных методик (оценка соматического статуса, лабораторные исследования), по показаниям девочки осматривались узкими специалистами (прежде всего ЛОР-врачом). Также изучали данные анамнеза жизни и заболевания, объективные показатели физического развития, наличие и выраженность вторичных половых признаков, проводили тесты функциональной диагностики. Оценка полового развития девочек проводилась по шкале Таннер.
Исследования гормонального статуса девочек проведены в Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ «КФУ им. В. И. Вернадского». Для определения содержания в сыворотке крови девочек фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирую-щего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), прогестерона (П), тестостерона (Т) применялся иммуноферментный метод с использованием диагностической системы «Хема-Медика» (Москва). В качестве материала исследования использовалась сыворотка крови пациенток, взятая из локтевой вены утром натощак в количестве 5 мл до лечения (на третьи сутки срочной адаптации) и после лечения. Для интерпретации результатов полученные данные сравнивались с показателями контрольной группы, также пользовались референсными значениями для применяемых реактивов. Для оценки эндокринной функции яичников у паци-
енток проводилось цитологическое исследование влагалищного отделяемого с интерпретацией полученных результатов по классификации Geist и Salmon (1938).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили методом трансабдоминальной эхографиейс интерпретацией результатов по В. Ф. Коколи-ной.
Для оценки влияния комплексного санаторно-курортного лечения на функциональное состояние ВНС на программно-аппаратном комплексе «Кардиолаб» методом спектрального анализа дважды, до и после проведенного лечения, проводились исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое и в условиях активной клиноортостатической пробы (КОП). Определялись следующие показатели: общая мощность спектра (ТР) (мс2) с частотными диапазонами (мс2, %): HF (High frequency) - высокие, LF (^w frequency) - низкие, VLF (Very frequency) -сверхнизкие частоты; интегральный показатель - LF/HF. Для оценки процессов созревания организма девочек анализировали уровень катехо-ламиновых гормонов (адреналина и норадреналина), как основных звеньев симпатоадреналовой системы (САС). Содержание катехоламино-вых гормонов в моче определялось флуориметрическим методом.
Оценку психоэмоционального состояния проводили по следующим психодиагностическим методикам: тест Айзенка, тест явной тревожности у детей Мак-Кендлесса (CMAS), тест дифференцированной самооценки функционального состояния (ТДСФС).
Для девочек, перенесших гинекологические операции, на санаторно-курортном этапе лечение было комплексным и включало полноценное сбалансированное питание, режим дня, ЛФК, разработанное для девочек с гинекологической патологией. Климатолечение проводилось с первых дней пребывания в санатории, включало аэротерапию с проведением прогулок к морю, экскурсий, малоподвижных и подвижных игр на воздухе.
Целью лечения являлись:
устранение, либо облегчение проявлений спаечного процесса и ки-стозных проявлений на сохранившемся яичнике, нормализация состояния вегетативной нервной системы, показателей катехоламиновых гормонов.
При нарушенном ритме менструального цикла, либо при его неполноценности восстановление и коррекция выявленных нарушений.
Улучшение психоэмоционального состояния девочек, перенесших гинекологические операции.
Разработаны и апробированы следующие лечебные методики с учетом длительности послеоперационного периода, наличия спаечного процесса в малом тазу, воспалительного процесса в сохраненном яичнике, нарушений менструального цикла:
Для девочек с наличием спаечного процесса в малом тазу в ранний период до 1 года применяли фонофорез гидрокортизона и микроклизмы с шалфеем (1 группа - 28 девочек).
В более отдаленном периоде лечение дополняли лазеро- или магнито-терапей через день и микроклизмы с шалфеем (2 группа - 42 девочки).
При наличии наряду со спаечным процессом кист и воспалительных заболеваний яичника использовали противовоспалительный фактор низкоинтенсивное лазерное излучение (3 группа - 48 девочек).
При нарушении менструального цикла в послеоперационном периоде применяли трансцеребральный электрофорез раствора пираце-тама, лазеро- или магнитотерапию через день, местные ванны с шалфеем (4 группа - 45).
Математическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы «MS OfficeExcel», а также пакета программ «Statistics» для работы в среде Win^ws.
Результаты и обсуждение
Основной жалобой среди девочек, перенесших гинекологические операции, были боли внизу живота и в области поясницы (55,8 %). Нарушения менструального цикла определяли у 68 девочек (41,7 %), причем обильные болезненные и нерегулярные менструации отмечали 36 человек (22,1 %), нерегулярные менструации - 32 человека (19,6 %). Отсутствие месячных регистрировали у 10 девочек. При гинекологическом осмотре живот был мягкий, безболезненный у всех девочек, болезненность матки при пальпации и чувствительность при смещении наблюдалось у 3-х девочек (1,8 %). Эрозия шейки матки определяли у 4-х девочек (2,4 %).
Выделения патологического характера определялись у 9-ти девочек: творожистые у 1 девочки (0,6 %), серозные - у 8 девочек (4,9 %). Ультразву -ковое исследование, проведенное у 155 больных, определило спаечные процессы у 111 девочек (71,6 %), кисты или кистозные изменения яичников - у 33 девочек (21,2 %), воспалительные изменения яичников у 3 девочек (1,9 %), гипоплазия матки - у 11 девочек (7,1 %), патологии по данным ультразвукового исследования не обнаружено у 15 девочек (9,2 %).
По данным кольпоцитологического исследования, гормональная функция яичников после гинекологических операций сохранена у 69,3 % девочек, снижение эстрогенной функции определяли у 9,2 % девочек, прогестероновой - у 8,6 %, снижение гормональной функции разной степени вплоть до полного отсутствия - у 12,9 %.
Проведенное изучение состояния гормонального звена девочек после гинекологических операций при индивидуальном анализе показателей в зависимости от фазы цикла (фолликулиновая или лютеи-новая фаза) показало, повышение фолликулостиму-лирующего гормона у 10 % девочек, снижение лю-теинизирующего гормона у 20 %, у остальных девочек показатели гонадотропных гормонов были в пределах нормальных значений (Табл. 1).
Таблица 1
Динамика уровней гормонов в крови девочек после гинекологических операций под влиянием санаторно-курортного лечения
Группы Этапы ФСГ (Мед/л) ЛГ (Мед/л) ЛГ/ ФСГ Прл (мМЕ/л) П (нмоль/л) Тест (нмоль/л)
Контроль До лечения 4,23±0,18 3,15±0,1 0,75±0,02 282±20,6 3,09±0,13 0,99±0,1
После лечения 4,5±0,1 3,55±0,2 0,79±0,05 285 ±15,5 3,2±0,18 0,95±0,1
Девочки после операций До лечения 5,69±0,15 4,075±0,34 p<0,01 0,6375±0,05 p<0,05 387,93±37,7 p<0,05 11,725±0,15 p<0,001 0,288±0,16195 p<0,001
После лечения 5,4±0,12 3,87±0,22 0,69±0,02 355,84±28,9 8,25±0,22 0,386±0,2
Примечание: р - достоверность показателей между группами.
Однако, по средним величинам отмечалось существенное увеличение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов по сравнению с показателями контрольной группы. Возможно, это компенсаторное повышение содержание гонадотроп-ных гормонов после операции. Содержание пролак-тина и прогестерона также было повышено до начала лечения. Отмечалось значительное снижение тестостерона. Наиболее важным для диагностики
представляется биологический индекс зрелости, он же гонадотропный индекс, - соотношение ЛГ/ФСГ. Гонадотропный индекс ЛГ/ФСГ основной группы составил 0,7, что является показателем незрелости половой системы, инфантильного типа гонадотроп-ной функции и недостаточности лютеиновой фазы. В группе контроля у девочек данной возрастной группы гонадотропный индекс составил 0,75 (р<0,05). Индивидуальный анализ соотношения
ЛГ/ФСГ показал, что в пределах нормы показатель был у 40 % девочек, у 40 % наблюдалось значительное снижение соотношения менее 0,5. У одной из девочек соотношение ЛГ/ФСГ было резко снижено и составляло 0,08. Известно, что если соотношение ЛГ/ФСГ менее 0,5, то это может способствовать нарушению созревания яйцеклетки. Кроме того, низкие цифры ЛГ отрицательно влияют на формирование пула примордиальных фолликулов.
В основной группе девочек-подростков уровень пролактина был выше, чем в соответствующих возрастных подгруппах контрольной группы (соответственно 282±20,6 и 387,93±87,7 мМе/л р<0,05). Андрогены у девочек обусловливают появление и прогрессирование лобкового и подмышечного оволосения. Так, показатели тестостерона группе девочек-подростков после гинекологических операций был достоверно ниже, практически в 3 раза по сравнению с показателями в контрольной группе (соответственно 0,99±0,1 против 0,288±0,16 нмоль/л, р<0,05). Уровень прогестерона в группе девочек, перенесших гинекологические операции, был в 3 раза выше, чем в контрольной группе (11,7±1,5 и 3,09±0,13 нмоль/л соответственно).
Изучение содержания катехоламиновых гормонов (КА) в моче (адреналина и норадреналина) в группе девочек с аднексэктомией проводили с целью установления адаптационных возможностей организма, а также для определения реактивности симпатико-адреналовой системы (САС) в исходном состоянии и после санаторно-курортного лечения. До лечения исследования САС по экскреции КА показали повышенный уровень адреналина (3,3 нг/мин) и сниженное содержание норадреналина (2,1 нг/мин) в общем, по группе. При индивидуальном анализе адреналин оказался повышенным у 64 %, а снижение количества норадреналина в моче регистрировалось у 74 % девочек, поступивших на санаторно-курортное лечение. Следовательно, до начала лечения результаты исследования катехола-миновых гормонов указывали на нарушения в функционировании симпато-адреналовой системы организма девочек с аднексэктомией, которые проявлялись активацией адренэргического гормонального звена и снижением уровня активности медиа-торного надпочечникового звена САС.
До начала лечения в санатории у девочек, перенесших гинекологические операции, эйтонический тип ВНС регистрировался у 42,8 %, ваготониче-ский - у 14,3 %, симпатикотонический и гиперсим-патикотонический типы - у 28,6 % и 14,3 % соответственно. По данным спектрального анализа, в общем спектре у 55,6 % преобладали высокие ИБ частоты, у 14,8 % - сверхнизкие УЬБ и у 7,4 % -низкие ЬБ частоты. Баланс симпатических и парасимпатических влияний имел место у 22,2 % девочек (Табл.2).
При выполнении клиноортостатической пробы отмечалась адекватная реакция сегментарных структур симпатико-адреналовой системы, что в спектре ВСР находило отражение в виде увеличения спектральной мощности низких (ЬБ) и сверхнизкочастотных (УЬБ) волн, снижения спектральной мощности высокочастотных (ИБ) волн, увели-
чения ЬБ/ИБ показателя. То есть, у девочек по данным спектрального анализа характерной особенностью было значительное увеличение высоких ИБ частот, свидетельствующее о дисбалансе вегетативной регуляции с преобладанием парасимпатической направленности и снижением активности симпатического отдела ВНС.
Таблица 2
Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у девочек после гинекологических операций (М ± т)
Параметры До лечения После курса лечения
ТР, мс2 4121±486,9 3989,0±710,7
УЬБ, мс2 937,6± 102,0 1156,4±218,2
ЬБ, мс2 920,6±125,8 1066,0±176,8
ИБ, мс2 1900,5±314,7 1656,8±318,0
ЬБ/ИБ 0,71±0,12 0,76±0,11
¥ЬБ, % 27,9±4,5 27,8±2,2
ЬБ, % 23,4±1,4 27,8±1,2*
ИБ, % 43,0±3,1 41,5±2,6
Примечание: * достоверность показателей между группами.
Оценка адаптационных возможностей по данным вегетативной реактивности (ВР), показала, что у девочек перенесших гинекологические операции, до начала лечения почти поровну был нормотониче-ский тип ВР (46,7 %) и гиперсимпатикотонический тип ВР (50 %).
При проведении клиноортостатической пробы (КОП) почти у половины девочек наблюдался асим-патикотонический вариант, что говорит о недостаточном вегетативном обеспечении сосудов. Гипер-симпатикотонический вариант отмечался значительно реже (в 20 % случаях).
По данным электрокардиограммы (ЭКГ), у 60 % девочек отмечалось нарушение процессов реполя-ризации миокарда, а нарушение функции автоматизма и проводимости регистрировалось почти с одинаковой частотой (40 % и 36,7 % соответственно). Среди нарушений функции автоматизма были синусовая тахикардия и синусовая брадиа-ритмия, а среди нарушений функции проводимости - чаще незначительное нарушение внутриже-лудочковой проводимости, реже - неполная блокада правой ветви пучка Гиса и неполная атрио-вентрикулярная блокада - PQ-0,19. Среди нарушений процессов реполяризации чаще регистрировалось нарушение реполяризации миокарда задней стенки.
После проведенного лечения отмечалось улучшение самочувствия девочек во всех группах, жалобы на боли внизу живота отсутствовали у всех девочек. Уменьшились проявления спаечного процесса в 1, 2 и 3 группах. В группе больных, получавших трансцеребральный электрофорез раствора пираце-тама, лазеро- или магнитотерапии меньше наблюдалось нарушений менструального цикла, при этом менструации были необильными, безболезненными, уменьшалось количество дней менструации.
После лечения практически не отмечалось динамики половых гормонов, отмечались лишь небольшие тенденции к нормализации показателей, что можно связать с кратковременным курсом санаторно-курортного лечения в течении 21 дней (табл. 1).
В то время достоверно снизился повышенный уровень адреналина и повысился до нормальных величин изначально сниженный уровень норадре-налина в моче, что было подтверждено данными индивидуального анализа. Санаторно-курортное лечение восстанавливало дисбаланс в работе сим-пато-адреналовой системы, оказывая благоприятное воздействие на изначально измененные показатели катехоламиновых гормонов, что привело к нормализации параметров.
После проведенного санаторно-курортного лечения, по данным кардиоинтервалографии (КИГ), эй-тонический тип ВНС регистрировался у 55,6 % в сравнении с 42,8 % до лечения, ваготонический - у 11,3 %, симпатикотонический и гиперсимпатикото-нический типы - у 33,3 % и 42,9 % соответственно, что свидетельствовало о нормализующем влиянии лечебных комплексов на состояние ВНС у девочек с симпатикотонией. По данным спектрального анализа выявлено увеличение спектральной мощности ЬБ волн и снижение количества волн ИБ диапазона, свидетельствующее об активации симпато-адре-наловой системы (табл.2).
Анализ вегетативной реактивности показал повышение процента детей с гиперсимпатикотониче-ским типом, что свидетельствует о напряжении процессов адаптации. У девочек со сниженными процессами адаптации отмечается нормализация показателя. После санаторно-курортного лечения не выявлено изменений по данным клиноортоста-тической пробы. Динамика ЭКГ под влиянием санаторно-курортного лечения характеризовалась улучшением функции автоматизма. Однако увеличение детей с нарушением процессов реполяриза-ции говорит об ухудшении обменных процессов. Санаторно-курортное лечение не оказывало влияние на функцию проводимости.
Таким образом, после санаторно-курортного лечения во всех группах девочек, перенесших гинекологические операции, отмечалось улучшение кли-нико-функциональных показателей, которое проявлялось уменьшением болей внизу живота и в области поясницы, уменьшением спаечного процесса, нормализацией менструального цикла. Наблюдалась нормализация уровня катехоламиновых гормонов в моче, улучшение функции автоматизма сердца. Однако отмечено повышение процента девочек с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности, что свидетельствует о напряжении процессов адаптации, а также ухудшении обменных процессов в сердечной мышце. Полученные данные указывают на необходимость коррекции применяемых лечебных комплексов в индивидуальном порядке для данной группы больных с учетом экстрагенитальной патологии.
По данным анализа тестов оценки психоэмоционального состояния для девочек, перенесших гинекологическую операцию, при поступлении характерен высокий уровень экстраверсии (91,4 % девочек), сочетающийся с высокими показателями лабильности нервных процессов (высокий уровень нейротизма 48,57 % девочек) и умеренным уровнем тревожности у 55,5 % девочек. После проведенного санаторно-курортного лечения отмечается положительная динамика
уменьшение процента девочек с высокими показателями лабильности нервных процессов, соответственно увеличение процентов девочек с низкой тревожностью и снижение уровня высокой тревожности до 9%, что ниже уровня тревожности в популяции.
По опроснику ТДСФС отмечается положительная динамика по всем характеристикам, наибольшая динамика наблюдается по характеристикам «Утомляемость» и «Раздражительность», так низкий уровень утомляемости после лечения наблюдается у 57,5 % девочек, низкий уровень раздражительности - у 60,6 % девочек.
Изучены отдаленные результаты при поступлении на повторный курс санаторно-курортного лечения 16 девочек, срок 1,5 до 3-х лет после перенесенной операции и 11 девочек, поступивших на 3 курс лечения в санатории. При поступлении на повторный курс боли внизу живота и в области поясницы беспокоили 10 девочек (62,5 %), при поступлении на третий курс лечения (11 человек) боли сохранялись только у 2-х девочек (18,2 %). Жалобы на нерегулярные болезненные менструации были у 6 (37,5 %) девочек при поступлении на 2 курс лечения и у 3-х (27,3 %) девочек при поступлении на третий курс. После первого курса санаторно-курортного лечения 60% девочек отмечали нормализацию менструального цикла, при этом менструации в течение года были необильными и безболезненными. По данным ультразвукового обследования, при повторном поступлении в санаторий ки-стозные изменения яичников в единичных случаях сохранялись (12,5 %), проявления спаечного процесса в малом тазу сохранялись у 56,5 % при повторном поступлении и в 45,4 % при поступлении на третий курс лечения. Кисты вследствие продолжения дисгормонального процесса появились у 2-х девочек при поступлении на третий курс.
Следовательно, наиболее значительное клинико-лабораторное и функциональное улучшение наблюдается при повторных курсах санаторно-курортного лечения девочек, перенесших гинекологические операции.
Выводы
До начала лечения основной жалобой среди девочек, перенесших гинекологические операции, являются боли внизу живота и в области поясницы (55,8 %), нарушения менструального цикла (41,7 %). По данным ультразвукового исследования характерным является наличие спаечного процесса в малом тазу (71,6 %), кисты или кистозные изменения яичников (21,2 %).
Проведенное изучение состояние гормонального звена девочек после гинекологических операций показали нормальное содержание лютеинизирую-щего и фолликулостимулирующего гормонов и пролактина у 62,5 % девочек. Соотношения ЛГ/ФСГ было нормальным у 50 % девочек, в остальных случаях наблюдалось значительное снижение, что может способствовать нарушению созревания яйцеклетки. Гормональная функция яичников у девочек после гинекологических операций, по данным кольпоцитологического исследования, сохранена у 69,5 % больных, снижение эстроген-
ной функции определяли у 9,3 % больных, снижение гормональной функции разной степени вплоть до полного отсутствия - у 12,7 %. Результаты исследования катехоламиновых гормонов указывают на нарушения в функционировании симпато-адре-наловой системы (САС) организма у этих девочек, которые проявляются активацией адренэргического гормонального звена и снижением уровня активности медиаторного надпочечникового звена САС.
Оценка экстрагенитальных показателей, в частности показателей сердечно сосудистой и вегетативной нервной системы, выявила наличие эйтонии и симпатикотонии, норматонического и гиперсим-патикотонического типа вегетативной реактивности, асимпатикотонического типа вегетативного обеспечения, что свидетельствовало о недостаточном вегетативном обеспечении сосудов.
Проведенные исследования клинико-лаборатор-ных и функциональных показателей у девочек, перенесших гинекологические операции, определили назначение лечебных методик. Дифференцированные показания назначения лечебных методик разработаны с учетом наличия спаечного процесса в малом тазу, сроков после операции, наличия воспалительного процесса в яичниках, нарушений менструального цикла. После проведенного лечения отмечалось улучшение самочувствия девочек во всех группах, во время лечения обострений заболевания не наблюдалось. Умень -шилось число девочек с жалобами на боли внизу живота, проявления нарушения менструального цикла в группе больных, получавших трансцере-
Литературa
1. Адамян Л В., Сибирская Е. В., Богданова Е. А., Колтунов И. Е., Смаль Т. А, Шуткова А. Ю. Клиника и диагностика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек (аналитический обзор). // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2016. - №4 - С.18-26. [Adamyan L. V., Sibirskaya E. V., Bogdanova E. A., Koltunov I. E., Smal' T. A, Shutkova A. Yu. Klinika i diagnostika dobrokachestvennykh opu-kholey i opukholevidnykh obrazovaniy yaichnikov u devochek (analiticheskiy obzor). Reproduktivnoe zdorov'ye detey i podrostkov. 2016;(4):18-26. (inRuss.)]
2. Байрамгулов Р. Р., Муслимова С. Ю., Махонин В. Б., Парамонов В. А. Злокачественные и пограничные опухоли яичников у девочек. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2016. - №2 - С.41-42. [Bayramgulov R. R., Muslimova S. Yu., Ma-khonin V. B., Paramonov V. A. Zlokachestvennye i pogranichnye opukholi yaichnikov u devochek. Reproduktivnoe zdorov'ye detey i podrostkov. 2016;(20:41-42. (in Russ.)]
3. Муслимова С. Ю., Уварова Е. В. Современные принципы диагностики и лечения осложненных опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. - №6 - С.20-28. [Muslimova S. Yu., Uva-rova E. V. Sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya oslozhnen-nykh opukholevidnykh obrazovaniy i opukholey yaichnikov u devochek. Reproduktivnoe zdorov'ye detey ipodrostkov. 2014;(6):20-28. (in Russ.)]
4. Бикбаева Р. Р., Муслимова С. Ю., Зулкарнеева Э. М., Кулешова Т. П. Функциональные кисты яичников у девочек различных возрастных групп. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2016. -№2 - С.49-51. [Bikbaeva R. R., Muslimova S. Yu., Zulkarneeva E. M., Kuleshova T. P. Funktsional'nye kisty yaichnikov u devochek razlichnykh vozrastnykh grupp. Repro-duktivnoe zdorov'ye detey i podrostkov. 2016;(2):49-51. (in Russ.)]
5. Леонтьева С. А., Кохреидзе Н. А., Ульрих Е. А., Кутушева Г. Ф. Частота госпитализации и показатели хирургической активности при опухолях и опухолевидных заболеваниях яичников у девочек в 2000-2015 гг. в Санкт-Петербурге. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2017. - №6 - С.71-76 [Leont'yeva S. A., Kokhreidze N. A., Ul'rikh E. A., Kutusheva G. F. Chastota gospitali-
бральный электрофорез раствора пирацетама, ла-зеро- или магнитотерапию. При этом менструации были необильными, безболезненными, уменьшалось количество дней менструации.
Данные клинико-функционального улучшения подтверждены отдаленными результатами при повторном поступлении на санаторно-курортное лечение спустя год. Положительный эффект в виде уменьшения болей внизу живота, уменьшения проявления спаечного процесса в малом тазу сохранялся у трети девочек после 1 курса и половины девочек после 2 курса лечения. После первого курса санаторно-курортного лечения 60 % девочек отмечали нормализацию менструального цикла в течение года.
Положительным результатом санаторно-курортного лечения явилось улучшение психоэмоционального состояния девочек, которое проявлялось снижением утомляемости, тревожности, раздражительности, а также снижением лабильности нервных процессов.
Предлагаемый алгоритм лечебных методик в комплексном санаторно-курортном лечении девочек, перенесших гинекологические операции, с учетом дифференцированных показаний (наличие спаечного процесса в малом тазу, воспалительное процесса в яичниках, нарушений менструального цикла) к их назначению, позволяет оптимально и эффективно использовать имеющиеся лечебные немедикаментозные ресурсы и достичь стойкого улучшения клинико-лабораторных и функциональных параметров.
References
zatsii i pokazateli khirurgicheskoy aktivnosti pri opukholyakh i opukholevidnykh zabolevaniyakh yaichnikov u devochek v 2000-2015 gg. v Sankt-Peterburge. Reproduktivnoe zdorov'ye detey i podrostkov. 2017;(6):71-76 (inRuss.)]
6. Stroiescu A., Byrne C., Hennebry J., Bolger M. et al. Ovarían torsión in children: case report and discussion. ADC. 2019:115.
7. Beytullah Yagiz, Ay§e Karaman, Derya Erdopan. Management of ovarian tumors and adnexal torsion in children; how to save? J. Con-temp. Mecí. 2019;9(2):140-144.
8. Beth I., Jill S., Chen Chen, Bin Huang et al. MS: Creation of a composite score to predict adnexal torsion in children and adolescents. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2018;31:132-137.
9. Ипатова M. В. Уварова E. В., Маланова Т. Б. Особенности послеоперационного периода и восстановительное лечение у девочек с гинекологическими заболеваниями (обзор литературы). // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2011. - №3 - С.26-34. [Ipatova M. V., Uvarova E. V., Malanova T. B. Osobennosti posleoperatsionnogo perioda i vosstanovitel'noe lechenie u devochek s ginekologicheskimi zabolevaniyami (obzor literatury). Reproduk-tivnoe zdorov'ye detey i podrostkov. 2011;(3):26-34. (in Russ.)]
10. Ярославский В. К, Россохин А. В. Отдаленные результаты оперативного лечения осложненных опухолей яичников у девочек. // Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии (СПб.) - 1992. - 91-92. [Yaroslavskiy V. K., Rossokhin A. V. Otdalennye rezul'taty operativnogo lecheniya oslozhnennykh opu-kholey yaichnikov u devochek. Sostoyanie i aktual'nye problemy op-erativnoy ginekologii (SPb.) 1992:91-92. (in Russ.)]
11. Леонтьева С. А., Ульрих Е. А., Кохреидзе Н. А. Тактика хирургического вмешательства при опухолях придатков матки у девочек. // Педиатр. - 2015. - Т.6. - №1 - С.81-86. [Leont'yeva S. A., Ul'rikh E. A., Kokhreidze N. A. Taktika khirurgicheskogo vmeshatel'stva pri opukholyakh pridatkov matki u devochek. Pediatr. 2015;6(l):81-86. (inRuss.)]
12. Маланова Т. Б., Ипатова М. В., Аполихина И. А., Саидова А. С., Кругляк Д. А. К вопросу о применении преформированных физических факторов после гинекологических операций у девочек-подростков. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2012. - №3 - С.46-49. [Malanova T. B., Ipatova M. V.,
Apolikhina I. A., Saidova A. S., Kruglyak D. A. K voprosu o prime-nenii preformirovannykh fizicheskikh faktorov posle ginekologicheskikh operatsiy u devochek-podrostkov. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitatsiya. 2012;(3):46-49. (in Russ.)]
13. Кравченко E. И., Безнощенко Г. Б., Цыганкова О. Ю., Кроп-маер К. П. Реабилитация после гинекологических операций в репродуктивном возрасте. // Мать и дитя в Кузбассе. - 2019. - №3 - С. 18-22. [Kravchenko E. N., Beznoshchenko G. B., Tsy-gankova O. Yu., Kropmaer K. P. Reabilitatsiya posle ginekologicheskikh operatsiy v reproduktivnom vozraste. Mat' i ditya vKuzbasse. 2019;(3):18-22."(in Russ.)]
14. Ипатова M. В., Маланова Т. Б., Геворкян Г. А. Современная физиотерапия в детской гинекологии: профилактическое и лечебное направления медицинской реабилитации. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2016. - №6 - С.34-42. [Ipatova M. V.,
Ма1апоуа Т. В., Оеуогкуап О. А. Зоотешеппауа Гшо1егар1уа V detskoy gineko1ogii: profi1akticheskoe i 1ееЬеЬпое naprav1eniya med-itsinskoy reabi1itatsii. Reproduktivnoe zdorov'ye detey i podrostkov. 2016;(6):34-42. (т Кивв.)] 15. Гармаш О. И., ТихончукТ. И., ВитринскаяО. Е., Ющенко И. В. Анализ отдаленных результатов комплексного санаторно-курортного лечения динамика у девочек с гинекологической патологией. / Сборник «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации». - 2016. - Т.ХХУП - С.244-245. [ОагтавЬ О. I., Tikhonchuk Т. К., Vitrinskaya О. Е., УшИЛеп^ N. V. Ana1iz otda1ennykh rezu1'tatov komp1eksnogo san-atorno-kurortnogo 1echeniya dinamika и devochek s gineko1ogicheskoy pato1ogiey. Sbornik «Aktua1'nye voprosy fizioter-ари, kurorto1ogii i meditsinskoy reabi1itatsii». 2016;XXVII:244-245. (in Russ.)]
Сведения об авторах:
Гармаш Omra Исааковна - дoктoр медицинских наук, заместитель директoра то науке ГБУЗ РК «Научнo-исследoвательский институт детсшй курoртoлoгии, физиoтерапии и медицинсшй реабилитации», г. Евпатория, ул. Маяковского, 6, [email protected]
Курганова Александра Васильевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующая отделением функциональной диагностики, клинической физиологии и лабораторных исследований ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», г. Евпатория, ул. Маяковского, 6, тел. (06569) 61674; e-mail: [email protected]
Гаврилoва Oльга Федоровна - научный тотрудник ГБУЗ РК «Научнo-исследoвательский институт детсшй курoртoлoгии, физтотерапии и медицинс^й реабилитации», [email protected]
Information about authors:
Garmash O. I. - https://orcid.org/0000-0002-9291-1658 Gavrilova O. F. - https://orcid.org/0000-0001-5848-3322
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Поступила 05.10.2021 г.
Conflict of interest. The authors ofthis article confirmed financial or any other support with should be reported.
Received 05.10.2021
Исполнилось 150 лет со дня рождения Дитерихса Михаила Михайловича (18711941) — выдающегося врача, хирурга. Родился в Одессе. В 1897 г. окончил Императорскую Военно-медицинскую академию и был оставлен при клинике Н. А. Вельяминова. В 1901 г. защитил докторскую диссертацию «Lipoma arborescens articulorum» Многократно стажировался в лучших хирургических и физиотерапевтических клиниках Западной Европы. В качестве хирурга участвовал в русско-японской и Первой Мировой войне. С 1912 по 1919 годы — профессор Киевского университета. В 1919— 1924 гг. преподавал в Таврическом университете. С 1924 г. научный руководитель грязевого курорта «Мойнаки». Один из основателей Кубанского медицинского института, где он работал в 1924—1929 гг. В 1929—1934 гг. работал в Центральном институте курортологии в Москве. С 1934 г. — профессор 3-го Московского медицинского института. С сентября 1937 до 1939 года — первый заведующий кафедрой хирургии Московского стоматологического института. Одновременно в 1930—1940 гг. работал также в Главном военном клиническом госпитале имени Н. Н. Бурденко. С 1901 г. состоял консультантом-хирургом при грязелечебницах Крыма (Евпатория, Саки) и Кавказа. Исследовал проблемы заболеваний суставов; вместе со своим учителем Н. А. Вельяминовым был пионером гелиотерапии костного туберкулёза в России. Предложил транспортную шину при переломах бедра (шина Дитерихса), которая широко применяется и в настоящее время. Автор 127 печатных работ Известны также работы в области военно-полевой хирургии лёгочной хирургии, заболеваний суставов и истории медицины. Среди его учеников 12 профессоров и 17 доцентов. Заслуженный деятель науки РСФСР (1936).
