CC BY
17
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
DIAGNOSIS-TREATMENT VIDEOTORACOSCOPY IN CHEST TRAUMA IN SUFFERS WITH POLYTRAUMA
Агаларян А.Х. Agalaryan A.H. Агаджанян А.В. Agadzhanyan V.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center of the miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 118 пострадавших с торакальными повреждениями при политравме, находящихся на лечении в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров» в период с 1994 по 2001 гг. В работе использованы следующие методы исследования: клинические, методы лучевой диагностики, инструментальные, лабораторные, статистические. При поступлении у пострадавших были выявлены односторонние торакальные повреждения - 44,1 %, двухсторонние торакальные повреждения - 35,6 %, открытые повреждения груди - 20,3 %. У 77,9 % пострадавших травма груди сопровождалась подкожной и межмышечной эмфиземой. Травматическая инфильтрация легочной ткани и внутрилегочные разрывы с образованием травматических полостей выявлена у 66 % и 66,1 % пострадавших основной и контрольной групп соответственно. Всего выполнено 58 торакоскопий у 56 больных. Изучение диагностических возможностей видеоторакоскопии при травме груди у пациентов с политравмой, показало ее значительное преимущество как метода ранней диагностики источника и темпа кровотечения в 71,8 %, что позволило оптимизировать хирургическую тактику у 16,2 % пострадавших и уменьшить количество торакотомий в 3 раза, снизить количество не диагностированных повреждений с 9,6 % до 3,6 %. Видеоторакоскопия позволила выявить не только характер повреждений внутренних органов в 82,1 %, но и зону распространенности повреждений в 76,8 %. Использование разработанных способов дренирования плевральной полости, сопровождалось уменьшением среднего срока стояния дренажей до 4,81 ± 1,43 дней (р < 0,05) в основной группе, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 9,72 ± 1,65 дней. При развитии эмпиемы осуществляли проточно-промывное дренирование. Применение разработанного комплекса мероприятий, включающего лечебно-диагностическую видеоторакоскопию, методы рационального дренирования и санации плевральной полости позволили уменьшить количество пневмоний с 59,7 % до 32,1 %, а общую летальность - с 25,8 % до 19,6 %.
Ключевые слова: политравма, травма груди, видеоторакоскопия, дренирование плевральной полости.
The present work is based on the analysis of the results of treatment of 118 suffers with thoracal injuries in polytrauma undergoing medical treatment in Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection» from 1994 to 2001. We used the following research methods: clinical, methods of radiation diagnosis, instrumental, laboratory, statistical. By admission we identified in suffers unilateral thoracal injuries - 44,1 %, bilateral thoracal injuries - 35,6 %, open chest injuries - 20,3 %. The chest injury was accompanied by cutaneous and intermuscular emphysema in 77,9 % suffers. Traumatic infiltration of pulmonary tissue and intrapulmonary dil-aceration with formation of traumatic cavities is identified in 66 % and 66,1 % of suffers of the main and control group accordingly. We carried out 58 thoracoscopies in 56 patients. The study of limitations of diagnosis of videothoracoscopy in chest injury in patients with polytrauma showed its significant advantages method of early diagnosis of source and temp of hemorrhage in 71,8 %. It allowed to optimize surgical approach in 16,2 % suffers and increase the number of thoracotomies in 3 times, to reduce the number of undiagnosed injuries from 9,6 % to 3,6 %. Videothoracoscopy allowed to identify not only the mode of failure of internals in 82,1 % but also the zone of prevalence in 76,8 %. The use of developed ways of drain of pleural space was accompanied by reduce of the average time of drain standing to 4,81 ± 1,43 days (p < 0,05) in the main group while in the control group this index was 9,72 ± 1,65 days. We made the flow-flushing drain in development of empyema. The use of designed action plan including diagnostic and treatment videothoracoscopy, methods of rational drain and sanitation of pleural space allowed to increase prevalence of pneumonia from 59,7 % to 32,1 % and total lethality from 25,8 % to 19,6 %.
Key words: polytrauma, chest trauma, videothoracoscopy, drain of pleural space.
Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и сочетанных повреждениях во всем мире достигает 40 %, а инвалидность составляет 25-45 % [1, 2]. Одним из наиболее тяжелых повреждений в структуре политравмы является сочетание повреждений с травмой груди
[3].
При сочетанной травме груди число легочных осложнений достигает 86,4 %, причем в 20 % случаев они выявляются позднее 7 суток после травмы, что несомненно указывает на трудности их диагностики [4].
Летальность от плевро-легочных осложнений при сочетанной травме груди, несмотря на применение современных методов лечения и новейших препаратов, все же не
32
имеет устойчивой тенденции к снижению и достигает 47,2 % [5, 6].
Тяжесть состояния пострадавших с торакальными повреждениями при политравме предъявляет жесткие требования к выбору объема диагностических и лечебных мероприятий [4, 7, 8, 9].
В этом отношении существенный прогресс может быть достигнут путем использования видеоторако-
ПОЛИТРАВМА
скопии в качестве лечебно-диагностического метода для определения хирургической тактики и профилактики плевро-легочных осложнений, а также методов дренирования и санации плевральной полости.
В настоящее время литературные сведения, посвященные этой проблеме, достаточно противоречивы [10]. Затрудняет выполнение этих задач отсутствие четкого и удобного алгоритма диагностики, лечения и профилактики плевро-легочных осложнений у пострадавших с политравмой. В связи с этим использование видеоторакоскопии в качестве лечебно-диагностического метода и совершенствование методов дренирования и санации плевральной полости у больных с политравмой представляет самостоятельный интерес, а практическая значимость нерешенных вопросов послужила основанием для проведения данного исследования.
Целью настоящего исследования явилась разработка комплексной системы диагностики, лечения и профилактики плевро-легочных осложнений с использованием лечебно-диагностической видеоторакоскопии, эффективных методов дренирования и санации плевральной полости у больных с торакальными повреждениями при политравме.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 118 пострадавших с торакальными повреждениями при политравме, в том числе 97 мужчин (82,2 %) и 21 женщина (17,8 %), средний возраст 38,3 ± 1,5 лет, находившихся на лечении в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» в период с 1994 по 2001 гг. Средний балл шокогенности травмы составил 7,41 ± 2,03 баллов, тяжесть общего состояния по шкале APACHE III при поступлении в клинику составила 80,82 ± 4,51 баллов. Наиболее частыми сочетаниями повреждений были травма груди и головы (24,6 %), травма груди и конечностей (21,2 %), травма груди и живота (9,3 %).
Всем пострадавшим были проведены неотложные мероприятия по жизненным показаниям в пер-
№ 1 [июнь] 2006
вые сутки от момента поступления в стационар: интубация трахеи, катетеризация центральной вены, инфузионная противошоковая терапия, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе.
Диагноз травмы грудной клетки ставили на основании клинического и инструментального обследования.
Схема лечения больных с торакальными повреждениями включала диагностические и хирургические мероприятия, направленные на раннюю диагностику повреждений, оптимальные сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств, интенсивную терапию.
После оказания первой врачебной помощи и квалифицированной хирургической помощи поступили 14,4 % пострадавших (17 пациентов) с торакальными повреждениями при политравме, из них 15 пациентам были выполнены повторные диагностические и хирургические мероприятия для устранения неадекватного дренирования плевральной полости, ликвидации ранних плевральных осложнений (10 пациентов).
Все пострадавшие были распределены на две группы: в комплексном лечении 56 пациентов основной группы (47 мужчин и 9 женщин, средний возраст 37,3 ± 1,3 лет) была использована лечебно-диагностическая видеоторакоскопия, 62 пациентам группы сравнения (50 мужчин и 12 женщин, средний возраст 39,4 ± 1,7 лет) лечебно-диагностическая видеоторакоскопия не проводилась. В каждой из исследуемых групп пациенты были разделены на 2 подгруппы с учетом сроков поступления в стационар: в течение суток (А) и более 24 часов (В) после травмы.
Видеоторакоскопию проводили в условиях операционной под эн-дотрахеальным наркозом без раздельной интубации бронхов, при одностороннем и двустороннем повреждениях, соответственно, в положении на спине с подложенным валиком под сторону повреждения и в положении на спине. Положение на здоровом боку использовалось у пострадавших с поврежде-
ниями на спине и забрюшинного пространства.
Торакоцентез осуществляли в 4-6 межреберье по подмышечным линиям, по возможности вне зоны повреждения. Место введения оптики рассчитывалось с условием наиболее полной визуализации повреждений органов грудной полости. Торакоскопия включала визуальный осмотр плевральной полости, топическую диагностику повреждений с целью уточнения и дополнения предварительного диагноза, удаление жидкой крови и сгустков из плевральной полости, установку дренажей в плевральную полость и расправление легкого под визуальным контролем.
Общеклинические и биохимические исследования крови проводили, соответственно, на гематологическом «Medonic 690-Thor» и биохимическом анализаторах «Hitachi-912», исследования газового состава крови — с помощью анализатора «pH/Blood Gas Analyzer 1306». Неинвазивное определение насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) проводили методом пульсоксиметрии с помощью мониторной системы «PC Bedside Monitor 90303B». Показатели центральной гемодинамики измеряли на мониторе «SpaseLabs-90624A».
Весь представленный в работе цифровой материал обработан с использованием показателей базовой статистики с расчетом средних величин (M ± m). Для оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для попарно связанных и несвязанных выборок. Для сравнения качественных признаков использован критерий %2, рассчитанный с использованием таблиц сопряжения. Достоверность различий считали установленной при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Структура осложнений торакальных повреждений при политравме. После клинического осмотра у пострадавших при поступлении были выявлены односторонние торакальные повреждения — 52 (44,1 %), двухсторонние торакальные повреждения — 42
33
(35,6 %), открытые повреждения груди — 24 (20,3 %). У 92 пострадавших (77,9 %) травма груди сопровождалась подкожной и межмышечной эмфиземой (табл. 1). В исследуемых, основной и контрольной, группах пострадавших с политравмой отмечали аналогичный характер торакальных повреждений, как в течение, так и более 24-х часов после травмы.
2-м межреберье по среднеключич-ной линии, нижний дренаж — в 7-8 межреберье по среднепод-мышечной линии. У 4 пациентов (7,1 %) основной группы и 6 пациентов (9,6 %) контрольной по дренажам отделяемого не было. У 3 пациентов (5,3 %) основной группы и 2 пациентов (3,2 %) контрольной по дренажам поступало серозно-геморрагическое отделяе-
Таблица 1
Количество повреждений и осложнений травм груди у пострадавших с политравмой в зависимости от сроков поступления
в стационар
Основная группа Контрольная группа
Характер осложнений (п = 56) (п = 62)
Подгруппа А Подгруппа В Подгруппа А Подгруппа В
(п = 48) (п = 8) (п = 53) (п = 9)
Односторонние 2 (3,6) - - -
повреждения груди
Односторонние
повреждения груди 21 (37,5) 3 (5,3) 23 (37,1) 3 (4,8)
+ эмфизема
Двухсторонние
повреждения груди 18 (32,1) 3 (5,3) 17 (27,4) 4 (6,5)
+ эмфизема
Открытые повреждения 7 (12,6) 2 (3,6) 13 (21) 2 (3,2)
Всего: 48 (85,8) 8 (14,2) 53 (85,5) 9 (14,5)
Примечание: в скобках приведены относительные величины в %.
Пациентам основной-2 (3,7 %) и контрольной-2 (3,2 %) групп, поступившим в клинику через 24 часа после травмы, была проведена передне-боковая торакотомия по поводу торако-абдоминального ранения. У всех пострадавших, поступивших в клинику после 24-х часов от момента травмы, плевральная полость была дренирована дренажами диаметром 4-6 мм. Дренажи были установлены следующим образом: верхний дренаж — во
мое. У 1 пациента (1,8 %) основной группы и 1 пациента (1,6 %) контрольной по верхнему дренажу сохранялся сброс воздуха.
Диагностика торакальных повреждений при политравме с использованием методов лучевой диагностики. Всем больным при поступлении проводилась обзорная рентгенография и, по показаниям, компьютерная томография грудной клетки. Данные рентгенологического исследования позволили по-
Таблица 2
Рентгенологическая характеристика осложнений травм груди у пострадавших при политравме
Основная группа Контрольная группа
Выявленные осложнения (п = 56) (п = 62)
Подгруппа А Подгруппа В Подгруппа А Подгруппа В
(п = 48) (п = 8) (п = 53) (п = 9)
Пневмоторакс, 16 (28,6) 2 (3,6%) 15 (24,2) 3 (4,8)
коллабирование легкого
Гемоторакс 10 (17,8) - 6 (9,7) -
Гемо-гидро-пневмоторакс 22 (39,4) 6 (10,6) 32 (51,6) 6 (9,7)
Всего: 48 (85,8) 8 (14,2) 53 (85,5) 9 (14,5)
Примечание: в скобках приведены относительные величины в %.
34
лучить общее представление о наличии патологии (табл. 2).
У всех пострадавших, поступивших в клинику после 24 часов от момента травмы, рентгенологически была выявлена инфильтрация легочной ткани.
Для оценки степени повреждения легочной ткани и признаков ушиба легкого 40 больным (71,4 %) основной группы и 43 больным (69,3 %) контрольной была выполнена компьютерная томография груди. Травматическая инфильтрация легочной ткани и внутрилегочные разрывы с образованием травматических полостей выявлены у 37 (66 %) и 41 (66,1 %) пострадавших основной и контрольной групп, соответственно. При этом морфологическим субстратом травматической инфильтрации являлись заполненные кровью альвеолы.
Таким образом, возможности ранней диагностики осложнений торакальных повреждений с использованием клинического осмотра и методов лучевой диагностики были ограничены из-за недостаточной информативности о характере и объеме повреждений органов грудной клетки, что требовало применения других инструментальных методов, в частности, видеоторакоскопии.
Диагностика и лечение пострадавших с торакальными повреждениями при политравме с использованием видеоторакоскопии. При травматических повреждениях органов грудной полости в качестве противопоказаний к видеото-ракоскопической операции мы рассматривали тотальный гемоторакс, ранения сердца, крупных сосудов.
Всего выполнено 58 торакоско-пий у 56 больных. Показаниями к проведению видеоторакоскопии являлись: гемогидроторакс, пневмоторакс и сохраняющееся коллабирование легкого, гемоги-дропневмоторакс. Общее количество осложнений, выявленных у пострадавших в подгруппах А и В, составляло 88,9 % и 11,1 %, соответственно.
Во время видеоторакоскопии были выявлены плевро-легочные осложнения, характер которых представлен в таблице 3.
ПОЛИТРАВМА
Таблица 3
Структура внутриплевральных осложнений, выявленных при торакоскопии у пострадавших с политравмой в зависимости от сроков поступления в стационар после травмы
Характер осложнений Количество
Подгруппа А (n = 48)
Повреждения ткани легкого 10
Ушибы легкого 18
Повреждения сосудов 12
Повреждения диафрагмы 2
Субплевральные гематомы в местах переломов ребер 21
Гемоперикард 1
ВСЕГО: 64
Подгруппа В (n = 8)
Свернувшийся гемоторакс 2
Гнойно-фибринозный плеврит (эмпиема плевры) 3
Желчный плеврит 1
Экссудативный плеврит 2
Всего: 8
ИТОГО: 72
Так, у 32 (57,1 %) и 2 (3,6 %) пострадавших, соответственно, поступивших в клинику до и после 24-х часов от момента травмы, в плевральной полости была выявлена кровь. У 16 пострадавших (28,6 %), поступивших в клинику до 24-х часов после травмы, кровь, аспирированную из плевральной полости, использовали для интра-операционной реинфузии.
С целью уточнения причины гемоторакса и выполнения различных внутриплевральных манипуляций торакоскопия была выполнена у 34 пострадавших (60,6 %), в 7 случаях (12,6 %) выявлены прямые показания к операции (ранения сердца, продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение). В 2-х случаях был выявлен свернувшийся гемоторакс (3,6 %).
Изучение диагностических возможностей видеоторакоскопии при травме груди у пациентов с политравмой, поступивших в стационар в течение 24-х часов после травмы, показало ее значительное преимущество как метода ранней диагностики источника и темпа кровотечения в 71,8 %, что позволило оптимизировать хирургическую тактику у 16,2 % пострадавших и уменьшить количество торако-томий в 3 раза (р < 0,05) в этой подгруппе, снизить количество не диагностированных повреждений с 9,6 % до 3,6 %.
№ 1 [июнь] 2006
На основании нашего опыта были сформулированы критерии необходимости проведения торакоскопии, преимущество выполнения которой определяется сроком после травмы. Для уточнения характера и размеров повреждений, а также способа их объективного подтверждения, торакоскопию необходимо проводить в течение первых суток после травмы у пострадавших с торакальными повреждениями при политравме. Тяжесть состояния пострадавших не являлась противопоказанием для проведения видеоторакоскопии.
В случаях ограниченных повреждений легочной паренхимы в пределах одной доли легкого, наблюдаемых у 22 пострадавших (39,4 %), тяжесть их состояния зависела главным образом от величины гемо-или пневмоторакса, характера повреждений костной основы груди, тяжести повреждений различных областей тела.
Более тяжелое состояние отмечали у пострадавших с одно- и двухсторонним повреждением двух и трех долей легкого. Они были выявлены у 34 пациентов (60,6 %). Все эти пострадавшие доставлены в клинику с признаками шока II-III степени.
Все видеоторакоскопические исследования заканчивались расправлением легкого на операционном столе под визуальным контролем,
что подтверждалось рентгенологическим исследованием в 100 % случаев в течение первого часа после видеоторакоскопии. Кроме того, видеоторакоскопия, выполненная у этой группы пострадавших, позволила выявить не только характер повреждений внутренних органов в 82,1 %, но и зону распространенности повреждений в 76,8 %. То-ракоскопический диагноз в 96,4 % случаев совпадал с окончательным.
В послеоперационном периоде больные транспортировались в отделение реанимации и интенсивной терапии, где им проводили активную аспирацию воздуха и крови по дренажам из плевральной полости с разрежением 0,2-0,4 атмосферы.
У пострадавших, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), была выполнена фибробронхоскопия. Визуальная количественная оценка состояния слизистой оболочки трахеобронхи-ального дерева у пациентов основной группы на 7-е сутки после травмы показала, что индекс интенсивности воспаления в 1,44 раза (р < 0,05) был меньше сравниваемой величины. Это подтверждалось цитологическим исследованием жидкости бронхиального смыва у больных исследуемых групп. Так, количество клеточных элементов в жидкости бронхиального смыва у пострадавших основной группы на 7-е сутки после травмы было ниже в 1,7 раза (р < 0,05) за счет снижения количества нейтрофилов по отношению к значению этого показателя у пациентов сравниваемой группы в этот период наблюдения. Об уменьшении воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве свидетельствовало и снижение концентрации общего белка в бронхиальном смыве у пациентов основной группы в 3,6 раза (р < 0,05).
Профилактика и лечение плев-ро-легочных осложнений при торакальных повреждениях у пациентов с политравмой. Одним из основных аспектов в лечении пострадавших с торакальными повреждениями является дренирование плевральной полости [11]. Наши исследования показали, что наибольшее число осложнений было в группе сравнения, где лечение гемоторакса осуществляли путем
35
плевральных пункций (табл. 4). Причем, наиболее велико среди этих пострадавших число случаев пневмоний — 32,1 % и 59,7 %, респираторного дисстресс-синдрома взрослых (РДСВ) - 15,1 % и 35,5 %, экссудативных плевритов — 14,4 % и 50 % в основной и контрольной группах, соответственно.
Для профилактики и лечения плевро-легочных осложнений нами разработан способ дренирования и санации плевральной полости у больных с травмой груди при политравме (патент на изобретение по заявке № 2002110607/14(011051).
Плевральную полость дренировали следующим образом. Верхний дренаж вводили в плевральную полость в V или VI межреберье в промежутке между среднеключич-ной и передней подмышечной линиями и, с помощью направителя, подводили к куполу плевральной полости вдоль передней стенки грудной клетки. Нижний дренаж вводили в плевральную полость в VIII или IX межреберье, в промежутке между средней и задней подмышечными линиями и, с помощью направителя, устанавливали в заднем реберно-диафрагмальном синусе. При глубоких повреждениях ткани легкого, гемотораксах более 500 мл, гнойных и экссуда-тивных явлениях в плевральной полости, дополнительно устанавливали средний дренаж, который вводили в плевральную полость в VII или VIII межреберье в промежутке между средней подмышечной и задней подмышечной линиями и, с помощью направителя, подводили к
куполу плевральной полости вдоль задней стенки грудной клетки.
Верхний дренаж удаляли из плевральной полости на 2-3 сутки. Критериями удаления дренажа являлись: отсутствие сброса воздуха по дренажу, отсутствие пневмоторакса на контрольных рентгенограммах органов грудной клетки после
предварительного перекрытия дренажа. Нижний дренаж удаляли из плевральной полости на 3-5 сутки. Критериями удаления дренажа являлись: отсутствие отделяемого по дренажу или серозное отделяемое до 50 мл в сутки, отсутствие жидкости в плевральной полости на контрольных рентгенограммах.
Использование разработанных способов дренирования плевральной полости сопровождалось уменьшением среднего срока стояния дренажей до 4,8 ± 1,4 дней (р < 0,05) в основной группе, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 9,7 ± 1,7 дней (табл. 5).
Достоверно меньшие сроки дренирования плевральной полости в основной группе по сравнению с контрольной группой связаны с интраоперационной санацией
36
плевральной полости и адекватным дренированием.
Увеличение сроков стояния дренажей в плевральной полости свыше 5 суток приводило к ее бактериальному загрязнению. Так, у пациентов группы сравнения в этот период наблюдения высевался эпидермальный стафилококк и различные ассоциации бактерий.
При развитии эмпиемы осуществляли проточно-промывное дренирование. Средняя продолжительность проточно-промывного дренирования составила 3,8 ± 1 дней.
При сравнении результатов лечения пострадавших с травматической эмпиемой плевры группы сравнения, у которых лечение осуществлялось путем плевральных пункций и дренированием плевральной полости, показано уменьшение сроков лечения пострадавших основной группы в 1,75 раза (р < 0,05), что свидетельствовало об эффективности тактики рационального проточно-промывного дренирования плевральной полости при травматической эмпиеме плевры.
Результаты выполненного исследования послужили основой для разработки дифференцированного алгоритма мероприятий, направленных на раннюю и объективную диагностику, своевременное проведение комплекса лечебных мероприятий и профилактику развития плевро-легоч-ных осложнений у пострадавших с торакальными повреждениями при политравме в зависимости от сроков после травмы.
Сравнительный анализ полученных результатов (табл. 6) позволяет заключить, что применение комплекса мероприятий, включающего лечебно-диагностическую видеото-
ПОЛИТРАВМА
Таблица 4
Характеристика плевролегочных осложнений травм груди у пострадавших с политравмой в исследуемых группах
Основная группа Контрольная группа
Осложнения п = 56 Всего п = 62 Всего
До 24 ч После 24 ч До 24 ч После 24 ч
Пневмонии 10 (17,8) 8 (14,4) 18 (32,1) 28 (45,2) 9 (14,5) 37 (59,7)
РДСВ 9 (16,1) 5 (9) 14 (15,1) 15 (24,2) 7 (11,3) 22 (35,5)
Ателектаз легкого 4 (7,1) 2 (3,6) 6 (10,7) 6 (9,6) 3 (4,8) 9 (14,4)
Экссудативный 5 (9) 3 (5,4) 8 (14,4) 28 (45,2) 3 (4,8) 31 (50)
плеврит
Эмпиема плевры - 3 (5,4) 3 (5,4) 6 (9,6) 4 (6,4) 10 (16)
Свернувшийся - 2 (3,6) 2 (3,6) 6 (9,6) - 6 (9,6)
гемоторакс
Примечание: в скобках приведены относительные величины в %.
Таблица 5
Средняя продолжительность (сутки) дренирования плевральной полости у пострадавших исследуемых групп с учетом сроков после травмы
Сроки поступления от момента травмы Основная группа (п = 56) Контрольная группа (п = 62)
До 24 часов 3,71 ± 0,98* 7,82 ± 1,29
После 24 часов 5,16 ± 1,43* 10,11 ± 1,67
Примечание: * р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
Таблица 6
Оценка эффективности результатов лечения торакальных повреждений у пострадавших с политравмой с видеоторакоскопическим (основная группа) и традиционным (контрольная группа) методами лечения
Показатель Основная группа Контрольная группа
(n = 56) (n = 62)
Рецидивы кровотечений 2 (3,6)* 6 (9,7)
Плевриты и эмпиемы 11 (19,6)* 41 (66)
Пневмонии 18 (32,1)* 37 (59,7)
Сроки пребывания в стационаре (койко-дней): 21,33 ± 6,74 28,56 ± 7,12
из них в отделении реанимации и
интенсивной терапии 10,72 ± 1,83 11,68 ± 2,01
Летальность: 11 (19,6) 16 (25,8)
до суток 6 (10,7) 6 (9,7)
1-7 сутки 1 (1,8) 2 (3,2)
7-17 сутки 4 (7,1) 8 (12,9)
Примечание: * р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; в скобках приведены относительные величины в %.
ракоскопию, повышает эффектив- летальность уменьшилась в 1,4-ность лечения торакальных повреж- 5 раза, общее число осложнений — с дений при политравме. В частности, 84 до 31, в том числе пневмонии — в
1,85 раза, койко-день — в 1,3 раза по сравнению с результатами контрольной группы исследования.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что применение разработанного комплекса мероприятий по профилактике и лечению плевро-легоч-ных осложнений у пострадавших с торакальными повреждениями при политравме, включающего лечебно-диагностическую видеоторакоскопию, методы рационального дренирования и санации плевральной полости позволяют осуществить раннюю и объективную диагностику, своевременно провести лечебные мероприятия и, тем самым, улучшить результаты лечения. Количество не диагностированных повреждений уменьшилось с 9,6 % до 3,6 %, число пневмоний — с 59,7 % до 32,1 %, общая летальность — с 25,8 % до 19,6 %.
Литература:
1. Журавлев, С.М. О методических подходах к оценке качества травматолого-ортопедической помощи /С.М. Журавлев, К.А. Теодоракис //Ортоп., травм. и протезир. - 1993. - № 1. - С. 42-44.
2. Колесников, В.В. Опыт госпитального применения противошокового костюма «Каштан» при экстремальных состояниях организма, обусловленных множественной и сочетанной травмой /В.В. Колесников, С.Н. Онищенко //Диагностика и лечение политравм: IV пленум Рос. Ассоц. ортоп.-травмат.: Матер. Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 106-108.
3. Гуманенко, Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм /Е.К. Гуманенко: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 1992. - 23 с.
4. Агаджанян, В.В. Проблемы и решения в организации лечения больных с политравмой в специализированном стационаре /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков //Многопрофильная больница: проблемы и решения: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 54-55.
5. Миронов, С.П. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологии и ортопедии /С.М. Миронов //Рос. мед. вести. - 2002. - № 1. - С. 55-58.
6. Муковников, А.С. Лечение осложнений закрытой травмы грудной клетки /А.С. Муковников, Л.Н. Долинская //Актуальные вопросы научно-практической медицины: Матер. науч. конф.
- Орел, 1997. - С. 158-161.
7. Авилова, О.М. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии /О.М. Авилова, В.Г. Гетьман, А.В. Макаров. - Киев, 1986.
- 128 с.
8. Агаджанян, В.В. Современные представления и перспективы интенсивной медицинской помощи при политравме /В.В. Агаджанян //Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер. Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2001.
- С. 3-6.
9. Сазонов, К.Н. Повреждения легких и плевры при закрытой травме груди мирного времени (клинико-эксперим. исслед.) /К.Н. Сазонов: Атореф. дис. . докт. мед. наук. - Л., 1991.
- 44 с.
10. Цыбуляк, К.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руков. для врачей /Г.Н. Цыбуляк. - СПб., 1995. - 432 с.
11. Шарипов, И.А. Травма груди: проблемы и решения /И.А. Шари-пов. - М. 2003. - 328 с.
1
№ 1 [июнь] 2006
