CC BY
129
Лекфя
Lecture
УДК 616.98:579.834.114 ОС1: 10.22141/2312-413х.3.12.2016.81725
ПОПОВИЧ О.О.
Внницький на^ональний медичний унверситет iм. М.1. Пирогова, м. Внниця, Украна
ЛАЙМ-БОРЕЛЮЗ: СУЧАСНА ПРОБЛЕМА ЫФЕКТОЛОГП (клшчна лекцiя)
Резюме. Усташ подано сучасн погляди на особливост етюлогн, епщемюлоги, патогенезу, клН'ки, диагностики, лiкування та профлактики Лайм-борелозу. Висвiтленi невирiшенi проблеми мониторингу, ^агностики та антибактер'1ально'1' терапи хвороби.
Ключовi слова: Лайм-борелоз, епщемолопя, патогенез, клiнiка, д1агностика, лiкування.
МКХ-10: А69.2 Лаймська хвороба (Lyme disease).
Лайм-борелюз (ЛБ) (лаймська хвороба, шсодовий кшщовий борелюз) — шфекцшне трансмюивне при-родно-вогнищеве захворювання, що спричинюеться спiрохетами комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl), переносниками яких е iксодовi кпiщi. Захворювання характеризуеться переважним ураженням шыри, опорно-рухового апарату, серця та нервово! системи, мае схильнють до затяжного та хрошчного перебiгу [1, 2].
KopOTKi юторичш BiAOMOOTi
1909 р.: шведський ботанiк Adam Afzelius описав ви-падок хрошчно! мпруючо1 еритеми (МЕ), що виникла в мiсцi укусу кшща [3].
1976 р.: професор ревматологи Гарвардського уш-верситету в мюп Лайм штату Коннектикут (США) ви-явив надзвичайну захворюванiсть на ювентьний рев-матощний артрит, що виникав тсля присмоктування клiща i часто поеднувався з мпруючою кiльцеподiбною еритемою [4].
1982 р.: американський ентомолог та мкробюлог Willy (Wilhelm) Burgdorfer при дослщженш вмiсту кишок ксодового клiща вiдкрив збудника ЛБ — стро-хету, що за 2 роки отримала офiцiйну назву — Borrelia burgdorferi [5].
Актуальшсть Лайм-борелюзу
ЛБ — нaйпоширенiшa трансмюивна клiщова ш-фекцiя кра!н швшчно! пiвкулi. У США на ЛБ припадае > 90 % вщ ушх зареестрованих хвороб, що передаються членистоногими, що становить « 300 тис. випадк1в на рiк, у бврош — « 65,500 тис. випадтв [6, 7].
Епiдемiологiчнi показники зaхворювaностi сусiднiх з Украшою територш також вказують на aктуaльнiсть дано! проблеми. Починаючи з 1996 р. i до 2012 р. за-хворюванють у Республiцi Бiлорусь зросла бтьше нiж у 15 рaзiв — з 0,74 до 11,58 на 100 тис. населення. За
20 роыв офщшно! реестраци в кршш зафiксовано 8696 випадкiв ЛБ [8].
У Роси щорiчно рееструеться вiд 7,2 до 9,7 тис. хво-рих на клiщовий борелюз. У 2011 р. захворюванють в абсолютних показниках становила 9957 [9].
У Польщi у 2013 р. кшьысть iнцидентiв ЛБ порiв-няно з 2012 р. зросла на 45 % i становила 12 773. За-галом захворюванiсть у кра!ш була в десять разiв ви-щою порiвняно з 2012 р. i становила 33,3 на 100 тис. населення [10].
Реестращя хвороби Лайма в Укра1ш почалася з 2000-го року iз декшькох випадкiв. Вогнища захворювання зареестроваш в Автономнiй Республiцi Крим, Донецькш, Кшвськш, Львiвськiй, Черкаськ1й, Сум-ськш, Вiнницькiй, Закарпатськш, 1вано-Франыв-ськш, Луганськш, Полтавськiй, Чернiгiвськiй, Дншро-петровськш областях.
У 2012—2014 рр. в Укра'1ш зареестровано 5264 випадки ЛБ (без даних по Автономнш Республвд Крим, по м. Севастополь, по Луганськш обл.). По-казник захворюваност в Укра'1ш в 2000—2010 рр. зрю у 29 разiв. У 2014 р. повщомляють про 441 ви-падок у м. Ки'1в (у 228 випадках зараження вщбу-лося в самому мюп), у 2015 р. виявлено 782 хворих на ЛБ.
За даними санггарно-ешдемюлопчно! служби Укра'ши, в 2015 р. на кищовий борелюз захворти 3413 осiб. За чотири мiсяцi 2016 р. було в^д^чено 140 ви-падкiв ЛБ, зростання захворюваносп порiвняно з тим самим перюдом 2015 р. « на 24 % [11, 12].
Адреса для листування з автором: Попович О.О. E-mail: [email protected]
© Попович О.О., 2016 © «Актуальна шфектолопя», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Згiдно з результатами дослщжень Львiвського НД1ЕГ Borrelia burgdorferi е причиною етiологiчно не-дiагностованих 16,7 % неврологiчних та 20,7 % псевдо-ревматологiчних патологiй. Високий вщсоток ni3Hix уражень рiзних систем i оргашв через HecBoe4acHi даа-гностику та лiкувaння призводить до хрошзаци (3,5— 10,6 % випадыв), довготривало! непpaцездaтнoстi, ш-вaлiдизaцii, а школи i до летальних випадыв [12].
Прояви хpoнiчнoгo ЛБ можуть iмiтувaти клiнiку таких пaтoлoгiй, як розсгяний склероз, хвороба Аль-цгеймера, системна склеродермгя, Лaйм-iндукoвaний артрит, синдром хрошчно! втоми, фiбpoмiaлгiя та ш. [13-15].
Згiднo з наказом МОЗ № 133 вщ 19.07.95 р. ЛБ вынесений до групи особливо небезпечних iнфекцiйних хвороб.
Етiологiя ЛБ
Збудник ЛБ належить до родини Spirochaetaceae, роду Borrelia, виду Borrelia burgdorferi (Bb). Bb — грам-негативний мiкpoaеpoфiл, розмножуеться при t° +30 — +35 °С. Захворювання людини i тварин викликають > 30 спорщнених видiв бopелiй. Bb проникають через бaктеpiaльнi фiльтpи, мають форму штoпopoпoдiбнoi звивисто! спipaлi, пopiвнянo невелику (7-11) ыль-кiсть джгутиыв, вiдpiзняються вiд iнших спipoхет зна-чною довжиною (до 50 мкм) при мМмальнш (вiд 0,2 до 0,3 мкм) товщиш.
За структурою ДНК геному poзpiзняють 16 генови-дiв бopелiй, що об'еднують у комплекс Bbsl. В Укра-!ни циркулюе 5 генoвидiв бopелiй комплексу Bbsl: B.burgdorferi sensu stricto (Bbss), B.afzelii, B.garinii, B.valasiana, A14S.
У 2003 р. в Роси вперше виявлено ДНК B.miyamotoi, пов'язано! частше iз безеритемними формами ЛБ. «Новий» бopелioз характеризуеться гострим початком, тдвищенням температури тiлa до 39 оС, двохвильовою гарячкою та тяжким штоксикацшним синдромом.
Bb мають у своему склaдi пoвеpхневi, джгутикoвi i цитоплазматичш групи aнтигенiв. Зoвнiшня оболонка мшробно! клiтини мiстить « 30 поверхневих iмунoгене-тичних бiлкiв: Osp (outer surface (lipo)proteins) A, OspB, OspC, OspD, OspE, OspF, OspG i т.д. Бтки зoвнiшньoi оболонки — основш iмунoгени. Нaйбiльш вapiaбельнi пoвеpхневi антигени — B.afzelii i B.garinii. Найменш ва-piaбельнi пoвеpхневi антигени у Bbss.
Biдпoвiднo до юнуючих даних piзнi геновиди боре-лш aсoцiюються з переважанням вiдпoвiдних кшшч-них форм ЛБ: артрити — з Bbss, невролопчна машфес-тащя — з B.garinii, шкipнi прояви — з B.afzelii.
Bb культивуються 7-20 годин на модифшованому сеpедoвищi BSK II (aмiнoкислoти, вiтaмiни, альбумш бичачо! та кролячо! плазми), не мають гешв, що коду-ють дихальний ланцюг фосфорилювання, потребують для синтезу аденозинтрифосфату цитоплазматичних субстpaтiв шших клiтин, що свiдчить про значний феномен паразитування.
Культивоваш бактерй' декiлькa роив збериають життeздaтнiсть при 70-90 °С, але швидко гинуть пiд
дieю УФО, при кип'ятiннi, чутливi до дезшфектанпв, не виживають поза оргашзмом [1, 11, 16, 17].
Ешдемюлопя ЛБ
ЛБ — зооноз, джерело iнфекцii — ссaвцi, птахи, кшщь B Укpaiнi спонтанна iнфiкoвaнiсть борелгями встановлена в рудо'1', звичайно'1' та шдземно'1' пoлiвoк, домашньо'1', жовтогорло'1' i польово'1' мишей, звичайно'1' та мaлoi бурозубок. Несуттеве значення як джерело ш-фекци мають сiльськoгoспoдapськi i свiйськi тварини, oскiльки в перифершнш кpoвi цих тварин збудники ЛБ практично вщсутш.
Шляхи пеpедaчi ЛБ: трансмюивний, контактний (кoнтaмiнaцiя випорожненнями або частинками тта клiщa), aлiментapний (сире козине, рщше коров'яче молоко), трансплацентарний.
Фактори тpaнсмiсii — piзнoмaнiтнi iксoдoвi клiщi: I.persulcatus, I.ricinus (бвразгя), I.scapularis (I.damminii), I.pacificus (Пiвнiчнa Америка), I.variabilis, D.albopictus (США), I.ovatus (Япошя), H.punctata i R.sanguineus (Бoлгapiя), D.reticulatus, I.hexagonus (схiднa Шмеч-чинна), I.frontalis, I.trianguliceps (Iспaнiя), H.concinna i H.japonica (Хабаровський край Роси).
Один вид клiщiв може передавати до 5 ввддв боре-лш. Одна особина клiщa може мютити 2 види збудника ЛБ. Сезоннють для клiщoвoгo бopелioзу — весна, лгго, oсiнь.
Ixodes ricinus мае несегментоване тто oвaльнoi форми, хоботок, що складаеться iз основи, пари хель цер (клешнiв-вус), непapнoi зaзубленoi пластинки — гiпoстoми та чотиричленних п^ьп, за допомогою яких вони вибирають мюця присмоктування. Довжина голодних клiщiв становить 6-8 мм, сита самка може сягати 2-3 см. Кишка у самок мае велику кшьысть вироспв, що заинчуються слшо i е резервуарами для випито!' кpoвi. Слиннi з^ози poзтaшoвaнi в переднш чaстинi тiлa. На кшцях лапок знаходиться пара кiгтикiв i пpисoскiв. Густа мережа розгалужених трахей вщкри-ваеться нaзoвнi по краях тта позаду четвеpтoi пари шг двома дихальцями (стигмами).
Життевий цикл Ixodes ricinus починаеться зi спаро-вування, пiсля якого самець гине, а самка шукае жертву для паразитування i насичення кров'ю. Упродовж 1-2 тижшв самка може вщкласти декiлькa тисяч яець, шсля чого також помирае. З яець вилуплюються лiчин-ки, що здатш паразитувати на дpiбних тваринах (миш^ птахи тощо), пoслiдoвнo перетворюючись у шмфи та дopoслi форми клща (iмaгo), якi нападають на люди-ну та тварин. Слина i кишковий субстрат iнфiкoвaнoгo клiщa мютять бopелiй.
Лiчинки, нiмфи, дopoслi особини пи час занурення хоботка в шыру видiляють слину, що мае знеболюю-чу, спaзмoлiтичну та антикоагулянтну дш. Смоктан-ня кpoвi починаеться за декшька годин пiсля нападу. Нaйчaстiшi мiсця для фiксaцii клща — волосяна час-тина потилищ, шия, пaхoвi, пупкова та пiдлoпaткoвa дiлянки. У 70 % випадыв за 6-12 годин у мющ укусу з'являються свеpбiж i вщчуття дискомфорту. Насичення кров'ю I.ricinus тривае залежно вiд стадй розвитку
клiщa: для личинок — 3-5, шмф — 4-7, iмaгo — 7-11 днiв. Шсля вiдпaдiння клiщa формуеться первинний афект у виглядi запального, iнкoли болючого шфть-трату poзмipoм 3-5 мм iз кipoчкoю в центpi, що зберь гаеться впродовж 2-3 тижшв.
Геoгpaфiчнa пoшиpенiсть ЛБ — лiсoвi масиви Ази, Пiвнiчнo-Зaхiднoi, Центpaльнoi, схщно!' бвропи, США, Австpaлiя.
Пiсля одужання формуеться короткотривалий iму-нiтет iз можливим розвитком pеiнфекцiй за 5-7 роыв. У paзi хpoнiзaцii ЛБ розвиваеться нестерильний iмунi-тет iз пеpсистенцieю збудника та aнтитiл до нього.
^^i Ixodes spp. здатш до тpaнсмiсii багатьох мь кpopгaнiзмiв: Rickettsia slovaca, Rickettsia helvetica, Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum, Babesia microti divergens, Coxiella burnetti, Francisella tularensis, вipусу клiщoвoгo енцефaлiту, вipусу гемора-гiчнoi лихоманки Крим-Конго та ш. Мiкст-iнфекцiя спричиняе атиповий пеpебiг захворювання, утруднюе дiaгнoстику i, вiдпoвiднo, л^вання захворювання
[1, 18, 19]. Патогенез ЛБ
У пaтoгенезi ЛБ видтяють три oснoвнi стади розви-тку хвороби: локальну, дисемiнoвaну та стадш орган-них уражень.
Локальна iнфекцiя характеризуеться розмноженням борелш у мiсцi проникнення i розвитком запально-aлеpгiйних змiн шири (папула, еритема). Центробшне поширення бактерш призводить до формування кшь-цепoдiбнoi еритеми, проникнення бopелiй у репонарш лiмфoвузли — до розвитку лiмфaденoпaтii. Пaтoлoгiчнi процеси вiдбувaються внaслiдoк i на тлi активаци ней-трофшв, мaкpoфaгiв, стимуляци продукци цитoкiнiв Osp антигенами бopелiй. Bкaзaнi мехaнiзми i aктивaцiя специфiчнoгo захисту призводять до елiмiнaцii збудника або, у paзi неспpoмoжнoстi iмунiтету, до гематогенного, лiмфoгеннoгo, периневрального поширення в ширу, лiмфoвузли, серце, печiнку, м'язи, суглоби, бронхи, нирки та центральну нервову систему (ЦНС).
Дисемшащя збудника без пoпеpедньoi еpитемнoi фази спoстеpiгaeться в « 20-45 % випaдкiв захворювання.
Стaдiя органних уражень обумовлена скпaднiстю iмунoпaтoлoгiчних пpoцесiв, що розвиваються вна-слщок унiкaльних мехaнiзмiв пристосування бopелiй до юнування в opгaнiзмi людини. Bb здaтнi проника-ти в макрофаги, ендoтелiaльнi клiтини, бaзoфiли, ео-зинофти, B-клiтини тощо. Дисбаланс iмунoкopигу-ючих кштин у гострому пеpioдi ЛБ iз переважанням Т-супpесopiв та внутршньокштинне паразитування сприяють рецидивуючому пеpебiгу хвороби з персис-тенцieю бopелiй в opгaнiзмi людини [20].
Унaслiдoк впливу Bb вiдбувaeться зростання piв-шв 1Л-1 та ФНП-а з розвитком лoкaльнoi i системнoi iмуннoi вщповщ, стимулювання синтезу колагенази, iнтеpфеpoнiв та активност Т-кпiтин синовй з акти-вaцieю фiбpoблaстiв, синoвioцитiв, B-лiмфoцитiв та зростання 1Л-6 з розвитком нейроборелюзу та авто-iмунних pеaкцiй.
Загибель борелш супроводжуеться вивiльненням ендoтoксинiв. Bb мае протеш, пoдiбний до токсину Clostridium botulinum i Clostridium tetani, що належить до «цинкових» ендопротехназ, що розщеплюють хiмiч-ний зв'язок мiж двома амшокислотами в конкретних бiлкaх нервових клгтин i блокують вивiльнення ацетил-хoлiну [21].
Здaтнiсть бopелiй утворювати так зваш «цистнi» форми та «бющтвки» сприяе хpoнiзaцii ЛБ. Таи форми резистентш до aнтибioтикiв, що звичайно застосову-ються для лшування хвороби, кpiм того, сaмi антибю-тики можуть провокувати утворення «цистних» форм. Bкaзaнi вище мехaнiзми та висока мшливють поверх-невих aнтигенiв Bb сприяють ухиленню вiд iмуннoгo нагляду та ефективнoi дй пpoтимiкpoбних зaсoбiв [22].
Розвиток pеaктивнo-aлеpгiйних пpoцесiв у метаста-тичних вогнищах i повторна багаторазова дисемшащя борелш в умовах iмуннoгo дисбалансу призводять до машфестаци aвтoiмунних пpoцесiв i формування стш-ких необоротних (дегенеративних i aтpoфiчних) змiн в уражених органах.
Таблиця 1. Класиф'1кац'1я ЛБ
Перюди хвороби СтадГГ Форми nepe6ir
1. Рання шфекщя Локалiзована — Латентна — Манiфестна — Еритемна — Безеритемна (загапьношфекцмна, залозиста) Гострий (до 3 мiсяцiв)
Дисемiнована Ураження: — нервово!системи — серця — cyrno6iB — шюри — асоцiйованi ураження Пщгострий (до 6 мiсяцiв)
II. Пiзня Ыфекщя Персистуюча aBToiMyHHa Системы органы ураження з переважанням патологи: — суглобiв — шюри — нервово!системи — серця — Хроычний (через 6 мiсяцiв) — Безперервний — Рецидивуючий
Основн патолопчш змни уражених органов та тканин
Шыра: набряк епщермюу, вiдкладання фiбрину в сосочковому шарi дерми, клiтиннi шфтьтрати ш-терстицiю (лiмфоцити, гiстiоцити, лейкоцити, тучш клiтини), десквамацiя ендотелiю, периваскушти, тз-нiше — стрiчкоподiбнi шфтырати i нерiвномiрно ви-ражений фiброз.
ЦНС: периваскулярнi iнфiльтрати в корi головного мозку, збiльшення клiтин мшрогли, лiмфоплaзмоци-тарна iнфiльтрацiя м'яких мозкових оболонок, шфть-трацiя лiмфоцитами та плазмоцитами ядер нервових клiтин, потовщення периневральних кровоносних су-дин, у тканиш виявляються спiрохети.
Серце: штерстищальне ураження мiокарда, ендо-карда, некроз мюципв.
Синовiальна оболонка: гiперплазiя и клiтин, проль ферацiя судин, iнфiльтрацiя мононуклеарами, деграда-цiя колагену та сполучно! тканини суглобiв [1, 23].
КлЫка ЛБ
Iнкубaцiйний перiод ЛБ становить 1—53 дш (у се-редньому — 7—14).
Локалзована ста^я ранньо) ¡нфекцп
Початок захворювання, як правило, поступовий iз розвитком симптомiв, тяжисть i рiзномaнiтнiсть яких залежить вiд швидкостi i глибини iмунопaтологiчних процесiв в оргaнiзмi. Хворi скаржаться на швидку втомлювaнiсть, загальне нездужання, помiрний голо-вний бiль, запаморочення, нудоту, порушення сну, пд-вищену дрaтiвливiсть. Температура тiлa може бути в
Рисунок 1. М'1груюча еритема на внутр1шн1й поверхн стегна, 10-й день тсля укусу клща (кафедра iнфекцiйних хвороб ВНМУ ¡м. М.1. Пирогова, вересень 2014 р.).
нормi або тдвищуватись до 37,5—38 °С, школи з остудою. Гiпертермiя звичайно тривае 2—7 дшв. ЛБ може також машфестувати осалпями, артралпями, мiaлгi-ями, катаральними, полiлiмфaденопaтiями та вегета-тивними проявами у виглядi склериту, кон'юнктивiту, гiпергiдрозу, гiперемii шири обличчя та ши!.
Пaтогномонiчним симптомом у 60—90 % випад-ыв е МЕ у дiлянцi укусу клща (рис. 1). Розвиток МЕ починаеться з невелико! плями або папули розмiром 0,5—1 см, що впродовж декiлькох днiв збiльшуеться з приблизною швидкiстю 0,5 см/добу i сягае 15—20 см у дiaметрi або бiльше. Кра! еритеми чпга, яскрaвi, iнколи дещо пiднятi над рiвнем здорово! шири, локальна температура нормальна або незначно пдвищена. Свербiж
1 вiдчугтя дискомфорту в зош МЕ помiрнi або вщсут-нi. У частини хворих у центрi плями еритема блiднiе, перетворюючись на кiльцеподiбну з цiaнотичним в!д-тiнком.
МЕ може перебiгaти за рiзними вaрiaнтaми: з утво-ренням у межах еритеми шших кiльцеподiбних ери-тем, iз рiвномiрним забарвленням уражено! шкiри в червоний колiр, iз розвитком на тлi еритеми везикул, папул чи навпъ зон некрозу. 1нколи, крiм еритеми, на мющ укусу виникають вториннi (дочiрнi) еритеми без первинного афекту, меншi за розмiрaми. Без лкуван-ня еритема зникае приблизно через 30 дшв з ознаками лущення i пiгментaцii, iнколи можливi подальше по-ширення еритеми i зникнення Г! впродовж наступних
2 роив.
Iншi симптоми ранньо! iнфекцii, тaкi як ознаки ме-нiнгiзму або меншпту, безжовтянично! форми гепатиту, локального больового синдрому в мющ укусу кшща
3 розвитком невриту шюрних гток нервiв, кaрдiaлгiя, серцебиття, aртерiaльнa гiпертензiя, зустрiчaються р!д-ко. Кшшка локaлiзовaноi' стади звичайно тривае в!д 3 до 30 днiв.
Дисем'тована стадiя ранньо)' шфекцп
Дисемшована стaдiя ранньо! iнфекцii (ДСР1) роз-виваеться через 1—3 мюящ пiсля початку хвороби i ха-рактеризуеться переважним ураженням нервово!, сер-цево-судинно! систем, шыри та суглобiв.
Пашологгя нервовоI системи з розвитком енцефало-мiелiтiв виявляеться в 50—95 %, перифершно! радику-лопати — в 45—90 %, меншгтв — в 20 %, в'ялого парезу кшщвок — в 35 % випадюв. Ураження перифершно! нервово! системи супроводжуеться пaрестезiями, зни-женням м'язово! сили та шкiрноi' чутливостi, вiдчугтям ошмшня, часто невритом лицьового нерва, коршцеви-ми розладами чутливостi в шийному, грудному, попере-ковому вiддiлaх хребта, плечовими плекситами, болями в дтянщ вуха та нижньог щелепи, порушенням конвер-генци, зору, слуху ^ як правило, при своечасно призна-ченому лiкувaннi швидко набувае оборотного розвитку.
Асептичний менiнгiт при ранньому нейроборелiозi може перебiгaти атипово з флюктуючою меншгеаль-ною симптоматикою (перюдичш помiрнi головнi болi без лихоманки, нудоти та блювання), нечiткими або зовшм вiдсутнiми меншгеальними знаками.
У бврош серед невролопчних уражень часто зу-сщчаеться синдром Банварта, що характеризуеться коршцевими болями (шийно-груднi радикулiти), кра-шальною або периферичною невропатiею (особливо лицьового та вщвщного нерва) та меншптом iз лiмфо-цитарним плеоцитозом (рис. 2).
Змти з боку серцево-судинног системи характеризуются симптомами мюкардиту з атрювентрикулярною блокадою рiзного ступеня, перикардиту, рщко — пан-кардиту. Хворi скаржаться на загальне нездужання, головокружшня, серцебиття, болi в дтянщ серця, за-дишку, пiдвищення температули тiла. На ЕКГ визна-чаються брадикардiя, АУ-блокади рiзного ступеня, блокади шжок пучка Гiса, внутрiшньопередсерднi бло-кади, дисфункцiя синусового вузла.
До уражень ш^ри ДСР1 вiдносять безсимптомт елементи висипки на дiлянках шыри, вщдалених вiд мiсця присмоктування клща, менших за розмiрами, нiж первинш, за типом капiляритiв, дифузно! ерите-ми, уртикарно! екзантеми, в юлькоста вiд 20 до 100 еле-ментiв. Частота вторинних еритем у бврош становить 4-8 %, у США — 25-50 %.
Одним iз патогномошчних шырних проявiв ЛБ е та-кож доброяысна лiмфоцитома (лiмфаденоз шыри Бе-ферштодта) — синюшно-червоного або яскраво-мали-нового кольору шфтьтрат дерми i гiподерми (1-5 см), незначно болюча, рiдко з репонарним лiмфаденiтом. Лiмфоцитома часто локалiзуеться на мочках вух, аре-
Рисунок 2. Правобчний парез лицьового нерва в патента з лмфоцитарним меннгорадикуло-невритом Банварта (кафедра iнфекцiйних хвороб ВНМУ гм. М.1. Пирогова, жовтень 2015 р.)
олах молочних залоз, мошонщ, нош, збтьшуеться по-втьно впродовж тижшв — мюящв i переважно зустрь чаеться в дггей та жшок. Юльысть лiмфоцитом — одна або деылька, рiдко у виглядi дисемiнованих бляшок.
Ураження суглобiв при Л Б може перебиати за ар-тралгiчним або артритичним типом iз переважним залученням великих i середнiх суглобiв. Для артрал-гiчного типу перебiгу ЛБ характерш мiгруючi болi в суглобах без об'ективних ознак ураження суглобiв, для артритичного типу — болючють i обмеження обсягу ру-хiв у суглобах, часто з ураженням навколосуглобових структур (тендишт, тендовагiнiт, мюзит, фасцш'т, пери-ферiйна ентезопатiя), гiперемiею шкiри, з переважним ураженням колшних, плечових, лiктьових суглобiв, р!д-ше — кистей, стоп, скронево-щелепних суглобiв. Часто уражаються суглоби з боку укусу клща, колiннi (50 %), плечовi (30 %). Артритична форма перебиу супрово-джуеться мiгруючими болями в суглобах, з випотом у порожнину суглоба та рецидивами не менше шж 1 раз на 3 мюящ. У синовiальнiй рщиш уражених суглобiв ви-значають збтьшену ыльысть лейкоцитiв iз переважан-ням полiморфноядерних, незначне пiдвищення бiлка.
ДСР1 може проявлятися патологiчними змiнами функцш внутрiшнiх органiв, у т.ч. Лайм-гепатитом. До неспецифiчних рiдких проявiв ЛБ належать: кон'юнктивп", iрит, хорiоретинiт, панофтальмгт, ангiна, бронхiт, спленiт, орхи; мiкрогематурiя, проте'íнурiя.
П1зня ста^я ЛБ
Шзня стадiя ЛБ (ПСЛБ) характеризуеться хро-нiчним безперервним або рецидивуючим перебиом iз переважанням патологи суглобiв, шыри, нервово! системи.
Варiанти ураження суглобiв
АртралгП з короткотривалими болями в суглобах штермпуючого характеру (декiлька днiв), без ознак за-палення, можуть супроводжуватися мiалriями в дiлянцi ши!, симптомами тендовапнтв, загальною слабкiстю, пiдвищеною втомлюванютю, головним болем.
Доброятсний рецидивуючий артрит (деылька тиж-нiв — мюящв) iз гострим початком, ознаками штокси-каци, часто iз залученням колшних суглобiв, рiдше — пальцiв рук, шг або щелепно-скроневих суглобiв, за типом асиметричних моноолiгоартритiв. Здебiльшого спостериають 1-2 рецидиви впродовж декiлькох тижшв або мюящв, у подальшому — рщше. Доброякiсний артрит звичайно тривае не довше 5 роыв.
Хротчний прогресуючий артрит (Лайм-артрит), при якому уражаються вс структури суглоба. Ураже-ний суглоб збiльшений в обсяз^ гарячий, але шкiра над ним, як правило, не змшена. Тривалють заго-стрень без лшування — до 6-7 мiсяцiв. Приблизно в 10 % випадыв формуються контрактури, рщко — ан-ылози. Пiд час ремiсií артралгп та швидка втомлюва-нiсть зберiгаються.
Патолопчш змiни шыри в ПСЛБ характеризуються ознаками хрошчного атрофiчного акродерматиту, вог-нищево! склеродерм!! або анетодерми.
Хротчний атрофiчний акродерматит (ХАА) прояв-ляеться в будь-якому вщ, через 1—8 роыв тсля початку хвороби, i3 поступовим розвитком щанотично-чер-воних плям на розгинальних поверхнях виступаючих частин тла (колiна, лiктi, тил кистей, тдошви). Змiни шкiри часто носять однобiчний характер. Патологiчнi змiни при ХАА характеризуются чередуванням трьох послiдовних фаз: набряково!, фГброзуючо! та атрофГч-но!. Поява запальних iнфiльтратiв, набряклiсть шири та регюнарна лiмфаденопатiя вiдповiдають набряковш фазi акродерматиту. Розвиток фГброзуючо! фази супро-воджуеться потовщенням шкiри та утворенням безбо-лiсних фiброзних вузлиыв у дiлянцi бугристостi вели-когомтково! кустки або лiктьового суглоба. Атрофiчна фаза з депiгментацiею або гшершгментащею шкiри, що нагадуе зiм'ятий цигарковий патр, розвиваеться через дек1лька роыв.
У хворих на ХАА може формуватися синдром Жак-ку — подiбна артропатiя з патологiчними змшами су-глобiв у виглядi вивих1в, пiдвивихiв дрiбних суглобiв стоп i кистей, перiостальними розростаннями пiд ура-женою шырою.
Ураження нервовог системи в ПСЛБ перебиае за типом енцефалопати, енцефалiту, енцефаломiелiту, цереброваскулярного нейроборелюзу, мешнгорадику-лоневритiв.
ПНдгостра або хрошчна енцефалопат1я характеризуемся головним болем, швидкою втомлюванiстю, ште-лектуально-мнестичними порушеннями, психiчними розладами з депресивним синдромом, немотивованою дратiвливiстю, емоцiйною лабiльнiстю, нав'язливими станами. У 60 % випадив дiагностують ознаки астено-вегетативного синдрому з вагошсулярними, симпати-коадреналовими кризами. У лiкворi таких хворих ви-значають пiдвищений вмiст бiлка, антитта до борелiй, на МРТ — вогнищевi змiни.
При хрошчному енцефалМ, енцефаломieлiтi вщмь чають вогнищеву крашальну симптоматику, офталь-моплегiю, ангiопатiю очного дна, гемiанопсiю, страбiзм, дизартрiю, дисфагш, гемiпарези, екстрат-рамiднi порушення, ептептиформш напади, афазiю, гемiпарез. На сшральнш комп'ютернiй томографи визначають вогнища знижено! щiльностi в перивен-трикулярнiй бшй речовинi, мультиiнфарктнi змiни, розширення шлуночыв, атрофiю i кальцифiкацiю мозку, на МРТ — запальш змiни в речовиш головного та спинного мозку. Ангiографiчне дослiдження у хворих на ПСЛБ виявляе стенози i дилатацш дрiбних артерiй головного мозку.
Цереброваскулярний нейроборелоз характеризуеться помiрними ознаками меншгеального синдрому, по-стiйними або минущими парезами черепних нервiв, прогресуючими психоорганiчними змiнами особис-тостi, порушенням пам'ять При цереброваскулярному нейроборелiозi спостериаються минущi змiни крово-обiгу, iшемiчнi порушення, мозковi iнсульти.
При хрошчнш радикулонейропати визначаються болi в шийному, грудному, люмбосакральному вiддiлах, ко-рiнцевi болi, парестези кiнцiвок, порушення чутливос-
тi за типом «рукавичок», «шкарпеток», помiрна м'язова слабкiсть.
Щд час ваптносл борелiоз може бути причиною токсикозу ваптно! з ризиком внутршньоутробного ш-фiкування i розвитку вродженого борелюзу (патолопя серцево-судинно! системи, мозку, легень, нирок, пе-чшки).
AiomocrnKa ЛБ
За рекомендашями ВООЗ, первинний афект роз-мГром 2—5 см на rai негативних у динамщ результат специфГчно! дГагностики ЛБ розцшюеться як алерпч-на реакщя на укус кшща.
Типова м^руюча еритема > 5 см у диаметрi — шд-става для встановлення дГагнозу ЛБ, навгть без лабораторного щдтвердження (рекомендаций ВООЗ 1995 р.).
Змши загального аналГзу кровГ залежать вщ тяжко-ст перебиу ЛБ i коливаються вщ несуттевих до вира-жених Гз лейкоцитозом, збтьшенням паличкоядерних нейтрофшв та швидкост остання еритроципв. У бю-хГмГчному аналГзГ кровГ можуть визначатись маркери запалення, автоГмунних процешв.
Основш методи специфiчноi лабораторног дiагнос-тики ЛБ: мкроскошчний (темнопольна мкроскошя), бактерюлопчний, Гмунолопчний (серолопчний), моле-кулярно-бюлопчний (полГмеразна ланцюгова реакщя).
У рутиннш практищ частше використовують Гму-нолопчш (серолопчш) тести: непрямо! реакщ! Гмуно-флуоресценци (НР1Ф), реакци непрямо! гемаглютина-ци, реакщя зв'язування комплементу, Гмуноферментного аналГзу (1ФА), Western-blot (визначення специфГчних антитл роздтьно до окремих антигешв борелш).
Антитта до ВЬ можуть визначатися вже на 10-й день шсля укусу кища i зберГгатися впродовж 3 мюя-щв — 2 роив тсля одужання, але часлше антитта в дГагностичних титрах з'являються шзшше. Постш-на Гзольована детекщя специфГчних IgM — свтчення хибнопозитивного результату.
Зпдно з рекомендащями CDC позитивш результа-ти двох методик (1ФА та Гмуноблоту) можна ощнювати як питверджукш дГагноз ЛБ. Позитивний Western-blot на rai негативного 1ФА не вважаеться дГагностично значимим [6].
Недолжи серологiчних тестiв: перехресш реакци з B.reccurentis (поворотний епдемГчний вошиний тиф), B.soqdianum (середньоазшський ендемГчний клщовий поворотний тиф), T.pallidum (але реакщя Вассермана негативна), лептосшрами, збудниками фрамбези, тн-ти, перюдонтальних хвороб (S.buccalis) у хворих з авто-Гмунними захворюваннями; хибнонегативш результа-ти у хворих Гз глибокими Гмунодефщитними станами.
У 60—90 % хворих на ЛБ з ураженням ЦНС визначаються антитта в лкворь Для диференщювання rai-ального походження антитГл з !х проникненням через субарахно!дальний простар використовують лГквор-си-роватковий Гндекс (ЛС1):
ЛС1 = специфГчнГ IgG (лквор) • загальнГ IgG (си-роватка)/загальш IgG (лГквор) • специфГчнГ IgG (си-роватка).
— При НР1Ф: ЛС1 > 4 — штратекальний синтез Ig, ЛС1 < 2 — трансмшя Ig i3 KpoBi.
— При 1ФА: ЛС1 > 2 — штратекальний синтез Ig, ЛС1 < 1,5 — трансмiсiя Ig i3 кровi.
У сумшвних випадках використовують iмуноблот. Визначення бтьш широкого спектра антитiл до анти-генiв борелiй у лiкворi порiвняно з кров'ю свiдчить про !х штратекальний синтез.
Полiмеразно-ланцюгова реакцiя дозволяе визначи-ти ДНК збудника навпъ в iнкубацiйному перiодi, але низька чутливють методу (позитивний « у 30 % пащен-тiв iз ЛБ) суттево знижуе його цшнють.
Залежно вiд клЩчно! ситуаци призначають до-датковi шструментальш методи дослщжень (електро-кардiографiя, ультразвукова дiагностика, електроен-цефалограф!я, СКТ, МРТ), консультаци профтьних спещалюпв [1, 11, 24].
На жаль, уш вказанi вище специфiчнi методи до-слiджень не запобиають отриманню як хибнопозитив-них, так i хибнонегативних результатiв. Сучаснi методи дiагностики ЛБ недосконалi, тому в сумшвних випадках обстеження пащента повинно бути комплексним, тривалим, не обмеженим лише одноразовим 1ФА або iмуноблотом.
Диференцiальна дiагностика ЛБ
Безеритемну форму ЛБ диференцшють з шшими га-рячковими станами. Шкiрнi прояви ЛБ — з алергшним дерматитом, вузловою багатоформною еритемою, по-рушеннями кровообiгу, хворобами сполучно! тканини (системна склеродермия). Генералiзовану лiмфаденопа-тiю — з шшими шфекцшними, онкологiчними, гемато-логiчними, ревматичними хворобами. Доброяк1сну лш-фоцитому — з СЧВ, системним васкуштом, злояк1сною лiмфомою, саркомою. Нейроборелюз — з iдiопатичною, дiабетичною перифершною полiнейропатiею, цервь кальною чи люмбальною радикулопатiями рiзноl етю-логи, пухлинами центрально! нервово! системи, розсь яним склерозом, амiотрофiчним склерозом, ураженням ЦНС при антифосфолшдному синдромi, судинними розладами, атиповою миренню, головним болем при ri-пертензiях, синуситах, психiчних розладах тощо.
MPT-ознаки ЛБ i розшяного склерозу не мають специфiчних вщмшностей. Пацiенти з пiдозрою на розшяний склероз та iншi демiелiнiзуючi захворюван-ня, наявними епiдемiологiчними передумовами, реф-рактернiстю до терапй i невщповщнютю загальноприй-нятим критерiям демiелiнiзуючого захворювання ЦНС мають бути обстежеш на маркери ЛБ [1, 24, 25].
Лкування ЛБ
Лшувальна тактика pi3H^ форм ЛБ i тепер зали-шаеться актуальною, частково вирiшеною проблемою. Здебтьшого оцiнка ефективностi лiкування обме-жуеться контролем зникнення еритеми без подальшого спостереження за хворим. Зникнення клшчних ознак ЛБ — це основний критерш успiху лiкування, оскшьки антитiла до Bb можуть збериатися роками. Але, на наш погляд, можливють тривало! безсимптомно! персис-тенци ВЬ обумовлюе необхiднiсть тривалого контролю за серолопчним профiлем специфiчних антитт пiсля завершення терапй'.
Дотепер у свт вiдсутнi единi рекомендацй' щодо тривалостi антибiотикотерапi! ЛБ.
У наведеному роздш подано сучаснi схеми анти-бактерiально! терапй' ЛБ, що використовуються у свiтi та Укра!нi, зокрема.
Мкруюча еритема
Препарат вибору — доксициклш 100 мг х 2 рази/ добу (протипоказаний дггям до 8 роыв, вагiтним жш-кам), або амоксицилш 500 мг х 3 рази/добу, або це-фуроксиму аксетил 500 мг х 2 рази/добу, 14—21 день. При алерги на вищевказаш препарати — макролщи (еритромiцин, азитромiцин, кларитромiцин): азитро-мщин в 1-й день 1,0 г/добу, поим 500 мг х 2 рази/добу, кларитромщин 500 мг х 2 рази/добу. Курс лшування — 14 дшв.
Лайм-артрит
Препарат вибору — доксициклш 100 мг х 2 рази/ добу, або амоксицилш 500 мг х 3 рази/добу, 14—30 дшв. При неефективносп терапй per os другий курс антибь отикотерапи парентерально: цефтрiаксон 1 г х 2 рази/ добу в/в, 14—28 дшв.
Ураження серцево-судинноiсистеми
При АВ-блокадi I ступеня: доксициклш 100 мг х 2 рази/добу або амоксицилш 500 мг х 3 рази/добу per os, 21 день.
При АВ-блокадi II—III ступеня, мюперикардитк цефтрiаксон 1 г х 2 рази/добу в/в, 21 день.
Раннш нейроборелюз
Парез лицьового нерва: доксициклш 100 мг х 2 рази/ добу. Iншi прояви: цефтрiаксон 1,0 г х 2 рази/добу, в/в, 14-28 дшв.
Шзнш нейроборелоз
Препарат вибору — цефтрiаксон 1,0 г х 2 рази/добу в/в, 28 дшв.
Перспективи удосконалення лшування ЛБ пе-редбачають застосування препарапв, що могли б впливати на ключовi ланки життевого циклу боре-
Форма захворювання IDSA ILADS
Укус клща без симптомнв ЛБ Доксициклш 200 мг одноразово Доксициклш 100 мг 2 р/добу, 20 дыв
Mirpyio4a еритема Доксициклш, амоксицилш або цефуроксим, 14-21 день Доксициклш, амоксицилш або цефуроксим, 28-42 ды, або азитромщин, як мУмум 21 день
nep^CTyio4i симптоми хвороби Лайма Антибютики не призначають Конкретн рекомендацй не визначен
Таблиця 2. Схеми л'1кування хворих на ЛБ, рекомендован! Американським товариством з ¡нфекц1йних хвороб (IDSA) та Мiжнародним товариством хвороби Лайма та асо^йованих станв (ILADS)
ли для запобиання хрошзацп шфекцп. За окремими повщомленнями, мiноциклiн, тинiдазол i плаквенiл здатш знищувати спiрохетознi та цистнi форми ВЬ, глiциризинова кислота (субстанцiя кореня солодки) — зв'язувати активний сайт токсину ВЬ, шпбу-ючи актившсть останнього. Але на сьогодш вказанi препарати не рекомендованi для використання при ЛБ [1, 24-28].
Зпдно з поданими в табл. 2 даними, тривалють ль кування однакових форм ЛБ суттево вiдрiзняеться, хоча визначення термiну антибактерiальноl терапи е принциповим питанням, пов'язаним не тльки з ефек-тивнiстю, але i з ризиком виникнення побiчних дай препаратiв, у тому чи^ таких, як дисбiоз кишечника, сепсис, псевдомембранозний коли. Така значна рiзни-ця в термiнах лiкування обумовлена суттевими розбiж-ностями в поглядах на патогенез i наслiдки ЛБ експер-тами IDSA i ILADS.
Ведення пацiента з постлаймським синдромом (резидуальний перiод ЛБ) передбачае комплексне об-стеження та симптоматичне л^вання профiльними фахiвцями. Повторна антибактерiальна тератя засто-совуеться лише у разi неадекватно проведеного попе-реднього курсу.
Диспансерне спостереження
Спостереження за перехвортим на ЛБ упродовж 2 роив. Клштэ-лабораторш обстеження через 1, 3, 6, 12, 24 i 48 тижнiв шсля завершення антибактерiальноl терапи. Пiсля проведення екстрено'1 профiлактики се-рологiчний контроль через 3 мюящ.
Профiлактика ЛБ
Неспецифiчнi профiлактичнi заходи щодо захворю-вання на ЛБ передбачають уникнення укусiв клiщiв за допомогою застосування закритого одягу, репелентiв, взаемооглядiв. Специфiчна профiлактика ЛБ в Украш не розроблена.
У разi укусу клiща рекомендовано:
— прийом доксициклшу упродовж 5 дшв, якщо < 3 дiб вщ моменту присмоктування клiща, упродовж 10 дшв — 3-5 дiб вщ моменту присмоктування клiща. Можна застосовувати азитромiцин, амоксицилiн, бь цилiн-3, екстенцилш;
— спостереження за мiсцем укусу протягом 1 мь сяця.
Обстеження клiщiв на наявнiсть борелiй мае велике значення в епщемюлопчних дослiдженнях, але мен-шу практичну цiннiсть, оскшьки не завжжди корелюе з ймовiрнiстю iнфiкування збудником.
Для видалення кшща можна використовувати бавовняну нитку або шнцет, фiксуючи його якомо-га ближче до хоботка, обережно обертаючи навколо свое! ос в зручний бiк. Бажано не натискати на че-ревце, не закупорювати дихальш отвори клiща маслами або жирними кремами для запобкання регурп-тацп вмiсту дигестивного тракту разом зi збудником ЛБ [1, 24, 25, 29].
Висновки
— ЛБ в Укрш'ш е актуальною проблемою.
— ЛБ мае визначеш кшшчш прояви i повинен бути шдтверджений специфiчними лабораторними методами.
— Тривaлiсть лшування ЛБ залежить вiд стадй' та форми захворювання.
— Ефектившсть терапй' ЛБ оцшюють у динaмiцi.
— Спостереження за хворим на ЛБ обов'язкове.
Список лператури
1. Малый В.П. Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма): Уч. пос. / В.П. Малый, И.С. Кратенко. — Х.: Фолио, 2006. — 127с.
2. Lyme borreliosis / G. Stanek, G.P. Wormser, J. Gray et al. //Lancet. — 2012. — Vol. 379. — P. 461-473.
3. Afzelius A. Verhandlungen der dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm, December, 1909 // Arch. Dermatol. Syphil. (Berlin). — 1910. — 101. — 405-406.
4. Steere A.C., Malawista S.E., Snydman D.R., Shope R.E., Andiman W.A., Ross M.R. et al. Lyme arthritis: an epidemic of oli-goarticular arthritis in children and adults in three connecticut communities //Arthritis Rheum. — 1977. — 20(1). — 7-17.
5. Burgdorfer W. Discovery of the Lyme disease spirochete and its relation to tick vectors // Yale J. Biol. Med. — 1984. — 57. — 518-520.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme Disease Data. CDC. Available at http://www.cdc.gov/lyme/stats/index. html?s_cid=cs_281. September 24, 2015; Accessed: March 14, 2016.
7. HubalekZ. Epidemiology of Lyme borreliosis//Curr. Probl. Dermatol. — 2009. — 37. — 31-50.
8. Цвирко Л.С. Эпидемиологические аспекты болезни Лайма в Припятском Полесье / Н.П. Мишаева, Т.А. Сенко-вец, В.А. Девятникова// Вестник Полесского гос. ун-та. Сер. природоведч. наук. — 2013. — № 1. — С. 54-59.
9. Клинические особенности иксодовых клещевых борре-лиозов у детей/И.В. Куимова, О.А. Радионова, Е.И. Краснова //Лечащий врач. — 2014. — № 3. — С. 65-68.
10. Paradowska-Stankiewicz I, Chrzescijanska I. Lime disease in Poland in 2013 // Przegl Epidemiol. — 2015. — 69. — 763-764.
11. Методичнi рекомендаци з етдемюлоги, дiагности-ки та профыактики ксодового клщового борелюзу (хворо-би Лайма) в Украiнi: Наказ МОЗ Украти вiд 16.05.2005 р. № 218. — Ресурс-.ua
12. 1нформацшний бюлетень про стан шфекцшног захво-рюваностi в Украiнi за квтень 2016р. — Ресурс: http://www. dsesu.gov.ua
13. Fritzsche M. Chronic lyme borreliosis at the root of multiple sclerosis — is a cure with antibiotics attainable?//Med. Hypotheses. — 2005. — 64. — 438-48.
14. Miklossy J., Khalili K., Gern L. et al. Borrelia burgdorferi persists in the brain in chronic lyme neuroborreliosis and may be associated with Alzheimer disease// J. Alzheimers Dis. — 2004. — 6. — 639-49.
15. Wackernagel A., Bergmann A.R., Aberer E. Acute exacerbation of systemic scleroderma in Borrelia burgdorferi infec-tion// J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2005. — 19. — 93-6.
16. Ананьева Л.П. Лайм-боррелиоз или иксодовые клещевые боррелиозы. Этиология, клиника, диагностика // Инфекции и антимикробная терапия / Институт ревматологии РАМН. — М., 2012. — Ресурс: www.medicusamicus.com
17. Багаутдинова Л.И. Клинический полиморфизм заболевания, вызываемого Borrelia miyamotoi / [Д. С. Сарксян, М.В. Дударев, О.В. Малинин, Т.К.. Кустарников, В.И. Шахов, И.Е. Малинин] // Практическая медицина. — 2013. — № 5(74). — С. 125-130.
18. Балашов Ю.С. Иксодовые клещи — паразиты и переносчики инфекций. — СПб. : Наука, 1998. — 287с.
19. Методичт рекомендацй з ешдемшлоги, дiагности-ки та профыактики ксодового клщового борелюзу (хвороби Лайма) в Украíнi / МухарськаЛ.М., бмець М.А., БлецькаГ.В., Лозинський 1.М., Семенишин О.Б. — Кшв, 2005. — 26 с.
20. Федоров Е.С., Барсковая В.Г., Ананьева Л.П. и др. Механизмы регуляции воспаления и иммунитета в патогенезе болезни Лайма // Клин. медицина. — 1999. — № 6. — С. 14-18.
21. Шостакович-Корецька Л.Р., Будаева 1.В., Чергшець А.В. Лайм-борелоз: питання дiагностики i терапй // Актуальная инфектология. — 2014. — № 2(3). — С. 25-32.
22. Cartwright M.J., Martin S.E., Donta S.T. A novel neurotoxin (Bb Tox 1) of Borrelia burgdorferi // General Meeting of the American Society for Microbiology. — 1999. — 54. — http://www. lyme.org/conferences/99_abstract.html
23. Brorson O., Brorson S.H. Transformation of cystic forms ofBorrelia burgdorferi to normal mobile spirochetes//Infection. — 1997. — 25. — 240-246.
24. Хабудаев В.А. Клинико-патогенетические аспекты Лайм-борелиоза: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М, 2001. — 23 с.
25. Иксодовые клещевые боррелиозы (клиника, диагностика, лечение) / В.Н. Козько, А.В. Бондаренко, М.И. Краснов, С.Н. Граматюк; МЗ Украины, Харьк. гос. мед. ун-т. — 2-е изд., доп. и переизд. — Х, 2005. — 98с.
26. Hildenbrand et al. Lyme Neuroborreliosis: Manifestations of a Rapidly Emerging Zoonosis//Am. J. Neuroradiol. — 2009. — 30. — 1079-1087.
27. Fritzsche M. Chronic lyme borreliosis at the root of multiple sclerosis — is a cure with antibiotics attainable?//Med. Hypotheses. — 2005. — 64. — 438-48.
28. Hayden J., Pires J., Roy S. et al. Discovery and design of novel inhibitors of botulinus neurotoxin A: targeted «hinge» peptide libraries// J. Appl. Toxicol. — 2003. — 23. — 1-7.
29. Oystein B., Sverre-Henning B. An in vitro study of the susceptibility of mobile and cystic forms ofBorrelia burgdorferi to tini-dazole//Int. Microbiol. — 2004. — Vol. 7, № 2.
30. Иксодовые клещевые боррелиозы у детей и взрослых: методические рекомендации для врачей / Ю.В. Лобзин [и др.]. — СПб, 2010. — 64 с.
Получено 25.08.16 ■
Попович А.А.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ: СОВРЕМЕННАЯ ПРОБЛЕМА ИНФЕКТОЛОГИИ (клиническая лекция)
Резюме. В статье представлены современные взгляды на особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики Лайм-боррелиоза. Освещены нерешенные проблемы мониторинга, диагностики и антибактериальной терапии болезни.
Ключевые слова: Лайм-боррелиоз, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Popovych О.О.
Vinnytsia M.I. Pyrogov National Medical University, Department of Infectious Diseases with Course of Epidemiology, Vinnytsia, Ukraine
LYME BORRELIOSIS: CURRENT PROBLEM OF INFECTIOLOGY (Clinical Lecture)
Summary. The article presents current views on the peculiarities of etiology, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention of Lyme borreliosis. Unresolved issues of monitoring, diagnosis and antibiotic therapy of the disease are elucidated.
Key words: Lyme borreliosis, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestation, diagnostics, treatment.
