CC BY
236Ларингит у детей:
этиология, лечение и профилактика
Е.Ю.Радциг*1, Н.В.Ермилова2, Е.П.Селькова3
1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1;
2ГБУЗ «Детская городская поликлиника №99» Департамента здравоохранения г. Москвы. 129301, Россия, Москва, ул. Касаткина, д. 9;
3ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского» Роспотребнадзора. 125212, Россия, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10
В статье описана частота встречаемости различных форм ларингита у детей. Составлены данные комплексного микробиологического и эндоскопического исследований, описаны жалобы и качество голосовой функции пациентов, перенесших как обструктивный, так и необструктивный ларингит на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Приведены сведения о возможном негативном воздействии на голосовую функцию некоторых препаратов, используемых в лечении и профилактике данной патологии, что следует учитывать при выборе лекарственного средства для этих целей. ключевые слова: ларингит у детей, необструктивный ларингит, обструктивный ларингит, узелки голосовых складок, эндоскопия гортани, респираторные вирусы.
для цитирования: Радциг Е.Ю., Ермилова Н.В., Селькова Е.П. Ларингит у детей: этиология, лечение и профилактика. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 38-40.
Laryngitis in children: etiology, treatment and prevention
E.Yu.Radtsig*1, N.V.Ermilova2, E.P.Selkova3
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2City clinical hospital №99 of the Department of Health of Moscow. 129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 9; 3G.N.Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology of The Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance. 125212, Russian Federation, Moscow, ul. Admirala Makarova, 10
The frequency of occurrence of various forms of laryngitis in children is described in the article. The data of complex microbiological and endoscopic studies were compiled, complaints and the quality of the voice function of patients who underwent both obstructive and non-obstructive laryngitis on the background of acute respiratory viral infection were described. Information on the possible negative impact on the voice function of some drugs used in the treatment and prevention of this pathology, which should be taken into account when choosing a drug for these purposes.
Key words: laryngitis in children, non-obstructive laryngitis, obstructive laryngitis, nodules of vocal folds, laryngeal endoscopy, respiratory viruses.
For citation: Radtsig E.Yu., Ermilova N.V., Selkova E.P. Laryngitis in children: etiology, treatment and prevention. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 38-40.
Наиболее высокая заболеваемость респираторными инфекциями, в том числе вирусной этиологии, регистрируется среди детей. Связано это и с посещением организованных детских коллективов/кружков/секций, и с отрицательным воздействием неблагоприятных факторов городов/мегаполисов на иммунную систему детского организма. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый ребенок первого года жизни болеет острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) ежегодно от 2 до 12 раз, дети дошкольного возраста в год переносят в среднем 6 эпизодов ОРВИ. Наиболее частыми осложнениями ОРВИ у детей являются различные заболевания ЛОР-органов. В доступной литературе широко представлены сведения о частоте встречаемости, особенностях течения и лечения синуситов, средних отитов, аденоидитов, фарингитов, тонзиллитов, но лишь в единичных работах упоминаются различные формы ларингита. Возможные причины -сложность в проведении диагностической ларингоскопии (особенно у детей раннего и младшего возраста), отсутствие или недостаточность полноценного и квалифицированного осмотра детей оториноларингологами и специализированного эндоскопического оборудования. Кроме этого, еще одной причиной является приоритетное обращение больных с симптомами ларингита на фоне ОРВИ к врачу-педиатру или инфекционисту.
Нами была оценена частота встречаемости различных форм ларингита: необструктивная (НОЛ) - обструктив-ная (ОЛ), по данным осмотра 3169 человек, обратив-
шихся в поликлинику с симптомами ОРВИ. У 152 (4,79%) выявлен ларингит, преимущественно НОЛ (84,9% НОЛ vs 15,1% ОЛ, р<0,05).
Данные микробиологического (вирусологического/бактериологического/микологического) обследования, полученные ретроспективно, позволили установить, что преобладающим инфекционным агентом являются вирусы (адено-, респираторный синцитиальный, парагриппа), особенно у пациентов, перенесших ОЛ. При этом отмечается превалирование «микробиологически-позитивных» ларингитов среди пациентов с НОЛ. Одна из возможных причин - частое выявление катарального НОЛ (83%) на фоне другой патологии верхних дыхательных путей (аде-ноидит, различные формы ринита, синусит).
По данным эндоскопического осмотра пациентов, перенесших различные формы ларингита на фоне ОРВИ, катаральный ларингит превалировал среди пациентов перенесших НОЛ (87% vs 65%, р=0,08), а среди перенесших ОЛ - узелки голосовых складок (35% vs 13%,р=0,001).
Симптомы, беспокоящие пациентов, перенесших различные формы ларингита, представлены в таблице, подчеркнем, что независимо от формы перенесенного ларингита, дисфония сохраняется в достаточно большом проценте случаев, требует коррекции (как медикаментозной, так и фонопедической) и усиливается после очередного эпизода ОРВИ.
Лечение больных детей с ОЛ и ОРВИ зависело от степени выраженности стеноза дыхательных путей, проводилось в инфекционно-боксированном отделении стационара или на дому под наблюдением участкового врача-педиатра. Под наблюдение врача-оториноларин-
Амоксиклав
аадокотциллин + клавулановая кислота
Ж щШшь нщшМк^ль
АНТИБИОТИКИ НАШЕ ПРИЗВАНИЕ
Широкий спектр действия и 100% активность против основных возбудителей респираторных инфекций 1 3
Высокая точность дозирования и удобство приема благодаря дозировочной пипетке 9
20-летний опыт применения -
более 6 ООО ООО* пациентов ежегодно 10-11
НОВАЯ СУСПЕНЗИЯ АМОКСИКЛАВ 457мг (7:1)
«■mW"*"' ^N. Da ropwi:»*» CO
vil шШ \S
" '- 9 ■¡vS*
^ 250иг+125мг ' \ V
1 ¡s^ii 4
| Щ f J i \ s
3
"j^fc ■ гткгшгндует^я i i ■ Uli:-'.-..-.
© СГДОЙ
ЯГ *
too*
RU1608517089 Per. № П N012124/03, П N012124/01,
Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Амоксиклав: ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ: Амоксиклав'. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: амоксициллин + клавулановая кислота. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: инфекционно-воспапитепьные заболевания, вызванные чувствительными к, амоксициллину + клавулановая кисло га микроорганизмами: инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (острый и хронический синусит, острый и хронический средний отит, заглоточный абсцесс, тонзиллит, фарингит); инфекции нижних дыхательных г у гей (острый бронхит с бактериальной суперинфекцией, хронический бронхит, пневмония), инфекции мочевыводящих путей (например, цистит, уретрит, пиелонефрит); инфекции е гинекологии; инфекции кожи и мягких тканей, включая укусы животных и человека; инфекции костной и соединительной тканей; инфекции желчных путей (холецистит, холангит); одонгогенные инфекции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; повышенная чувствительность в анамнезе к пенициллииаы, цефалоспоринам и другим (В-лактаыным антибиотикам; наличие в анамнезе указаний на холестатическую желтуху и/или нарушение функции печени, вьиванное приемом амоксициллина/клавулановой кислоты; инфекционный ыононуклеоз;лимфолейкоз.СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: внутрь, Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, функции почек пациента и степени тяжести инфекции. Суточная доза суспензий 125 мг + 31,25 мг/5 мл и 250 мг + 62,5 мг/5 мл. Новорожденные и дети до 3-х месяцев: 30 мг/кг (по амоксициллину) в сутки, разделенные на 2 приема (каждые 12 ч). Дети старше 3-х месяцев: от 20 мг/кг при инфекциях легкой и средней тяжести течения до 40 мг/кг при тяжелом течении инфекции и инфекции нижних дыхательных путей, среднем отите, синусите (поамоксициплину) в сутки, разделенные на 3 приема (каждые 8 ч). Суточная доза суспензии 400 мг + 57 мг/S мл: доза рассчитывается на кг массы тела в зависимости от тяжести течения инфекции. От 25 мг/кг при инфекциях легкой и средней тяжести течения до 45 мг/кг при тяжелом течении инфекции и инфекции нижних дыхательных путей, среднем отите, синусите (в пересчете наамоксициллин) в. сутки, разделенные на 2 приема. У пациентов с нарушением функции почек дозу следует корректировать, исходя из максимальной рекомендуемой дозы эмоКсИциЛЛина. Максимальная суточная доза аМОксИциЛГМнэ составляет для взрослых 6 Г, ДЛЯ детей - 45 МГ/КГ. Максимальная суточная Доза клаеулановой киСЯоГЫ (бфорМе Калиевой СОЛи) Составляет для взрослых - 600 мг. для детей - 10 мг/кг массы тепа. Курс лечения составляет 5-14 дней. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без пересмотра клинической ситуации. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, кандидоз кожи и слизистыхоболочек. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: при беременности и алериод лактации препаратприменяют только втом случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Амоксициллин и клавулановая кислота в небольших количествах проникают в грудное молоко, поэтому прием препарата в период грудного вскармливания должен быть продолжен только при наличии четких показаний. Перед началом лечения необходимо опросить пациента для выявления в анамнезе реакций гиперчувствительности на пеницИЛЛины, цефаЛосПорины или Другие р-1)экгамНЫ$ антибиотики, У пациентов, имеющих Повышенную чувствительность к Пеницйллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефаЛоСПоринОвыми антибиотиками. При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени, почек. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек требуется адекватная коррекция дозы или увеличение интервалов между приемом дозы. С целью снижения риска развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта следует принимать препарат во время еды. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ; При псевДоМембранозноМ колите в анамнезе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печеночной недостаточности. Тяжелых нарушениях функции Почек» беременности, вПериодЛакГации, При одновременном применении с антикоагулянтами.
riHtnpJTyp.1 I Сочетание S. рПеитопгае и H. influencie (u SÜ 80%спучл»-п. причина инфекционных реСпнрогорном мболевлний) - ЗаЛЛаТиикО« Д. Л, Короид НЛц, Гирима А А, №ЙМВМ ИВ. //Принципы ан1Ибзк(ериаЛь.иай Терапии пнебойьнИчмЫХ инфекций рес пира горного ipanra у яч-гей Вопросы современной педиатрии. Вып. № 2, Г, II 20F2.1 ЮЛ, Миэермвчкийидр. «Современные подкопы к терапии «грыхбротигое у дете*» W200S 3, Козпо® КС и сожг По ре.гулв1лгач исследования штаммов 5. Pneumonia: резистентных штаммов 0 условно-резистентных 0,4 % i) Клин, микробиол. антимикроб. хныиотер. - 2010 - Т. 12. - №> 4. - С. 329-34 1.4. Согласно данным проспективного мнагоцентрового микробиологического исследования ПеГАС 411 (2006-2009 гг. 9 медицинских центров в 8 городах), вкпючавшего691 штамм И. Influenzae,было помнил активность амокенцигьпиги/клавуллмлта вотношении 100 ™штаммов Н. Influencie Сивая 0,В и соавт, Антггбиотикоремстечтшсгь HaemopWlus influenzae »России; рчзулвит мистчцентрового проспективного исследования П^ГАС .•'/ Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2014. - Т. 16. - I. - С. S7-69. S. M. catarrhal^ - активность не менее 99 % - Jacobs M.R. Felmmgham D.. Appelbaum P.C., et al. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility ot pathogens isolated from community acquired respiratory tract Infection to commonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 200Í. 52 ffl: 229-46. 6. 5. pneumoniae in 20-40 % случаен, причина инфляционных респираторных заболеваний). Н influencie 1в 10 20 К случаев, причина инфекционных респираторных 5аболевании|-Яковлев С.ВВнебольничные инфекции нижних дыхательны» путей выбор оти1>|апьнлгоан1Ибактернапьногопре11арата/СВ. Яковлев//Рус.мед журн.-2003.-Т. II. W 18.-С. 12-14.7. М catarrhalis (в 10 %спучаев. причина инфекционных респираторных заболеваний) — Murphy T.F., Brauer A L., Giant В.J., Sethi & Moraxella catarrhalls in сЫогас obstructive pulmonary disease: burden of disease and immune response. Am J. Resprr Git Cane Med. 2005; 172 {2): I9S-9 8. Зайцев A.A., Синопальников А.И. Защищенные аминопенициллиныигюял ренессанса b гактамо»// РМЖ (Болезни дыхагальных путей. Антибиотики). - 200/ - Т. 1.S N» У, - С. 572,9 Инструкция по медицинскому применению препарата Аиоксиклав" 10 На основании дата получения регистрационного удостоверения препарата Амсксикпав* на территории Российской Федерации П-&-242 N1'00 349 S от 09 I1.1993.11.Согласно внутренних! данным продаж компании сСандоз».
' По данным «Ай Зм Эс Россия»,» пгриоа с 201} по 201S годы, ежегоднобылопроданосвышсбмлнупапоео« препарата АмгжсикгенГ 1 упаковка рассчитана на средний курс печения препаратом Амонсиклатг
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ (ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ) РАБОТНИКОВ
ЗАО «Сандоз»,!25315, Москва, Ленинградский проспект, д, 72, корп, 3, тел: +7 (495) 660-75-09 www.sandoz.ru
ЧжП
ГяШ-V. V-
A Novertls Division
голога пациенты с ОЛ попадали после купирования явлений дыхательной недостаточности, поэтому лечение им назначалась такое же, как и больным с НОЛ - в основном симптоматическое (противовоспалительные, анти-гистаминные, противоотечные, мукоактивные, стероидные, иммуностимулирующие препараты). Выбор лекарственного средства зависел от ведущего этиологического фактора. Заболевшим детям, у которых процесс в гортани возник на фоне аденоидита, проводили лечение аденоидита (элиминационные препараты, антисептики, топические иммунокорректоры и пр.). Развитие воспалительного процесса в гортани на фоне аллергического ринита - купировали методом ступенчатой терапии аллергического ринита (элиминационные препараты, кромоны, системные и/или топические антигистамины, топические стероиды).
Учитывая высокую частоту выявления нарушений тембра голоса среди данной категории пациентов, одним из требований, предъявляемым к назначаемым лекарственным средствам таким пациентам, является отсутствие возможного негативного влияния на качество голоса. Такого рода информация крайне редко встречается в медицинской литературе в целом, не только в русскоязычной, поэтому остановимся на этом вопросе более подробно, тем более что одной из тенденций современности является большое число развлекательных мероприятий/шоу/мюзиклов с участием детей-вокалистов.
Учитывая высокую роль вирусов в этиологии всех форм ларингита, применение препаратов с противовирусной активностью целесообразно как с лечебной, так и с профилактической целью. При этом следует учитывать, что осельтамивир может вызывать появление сыпи и отека лица и языка, нарушающие процесс фонации; на фоне приема занамивира отмечен бронхоспазм и снижение легочной функции, негативно влияющие на голосо-образование; амантадин вызывал ажитацию, тахикардию, ксеростомию и ксерофонию, в ряде случаев требовавших отмены выступления. Назначение антигистаминных препаратов, особенно 1-го поколения, приводит к уменьшению секреции слюнных и желез слизистой оболочки респираторного тракта, сухости слизистых и дисфонии. Также антигистаминные вещества входят в состав средств от бессонницы/для лечения головокружения, облегчения симптомов «морской болезни», в некоторые противокашлевые составы. Симпатомиметики, также часто назначаемые, усугубляют их действие, поэтому пациентов важно информировать об альтернативных способах лечения легких форм ринита различной этиологии. Нестероидные противовоспалительные вызывают появлений геморрагий, в том числе и в слизистую гортани, особенно при большой голосо-речевой нагрузке. Не описано побочных эффектов для антибиотиков (за исключением случаев аллергических реакций) и натуропатиче-ских препаратов (фитониринговые, гомотоксикологиче-ские, комплексные гомеопатические).
Нами проведена оценка эффективности спреев для горла (наиболее часто назначаемых врачами амбулаторного звена на тот момент), содержащих антибиотик (фу-зафунгин*), антисептика (биклотимол) и раствора морской воды (рис. 1). В результате 7-дневного наблюдения за пациентами не было получено достоверных различий в эффективности применения препаратов, что позволило сделать вывод о недооцененности растворов морской воды, выпускаемых в форме спрея для горла, в лечении неосложненного НОЛ.
К сожалению, у пациентов с обеими формами ларингита наблюдалась тенденция к рецидивированию, особенно среди перенесших ОЛ (91,3% vs б2%,р<0,05); (рис. 2).
На основании таких данных целесообразно проведение не только специфической (против гриппа), но и неспецифической профилактики ОРВИ, эффективность
Симптомы, беспокоящие пациентов, перенесших различные формы ларингита
Симптом нол, % ол, % Р
Дисфония 47,3 43,5 0,69
Кашель (в отсутствии других жалоб) 0 56,5 <0,0001
Кашель + дисфония 10 0 <0,0001
Кашель + боль в горле 46,2 0 <0,0001
Рис. 1. Результаты применения спреев для горла, содержащих антисептик, антибиотик и раствор морской воды.
58.7
i го 'i 10
50 50
1 1
20
13,3 ■
Выщюрсй-ение Улучшений эффек-э
I Лгтийиспш ■ Aimtcnr/iK ■ Растасо морскпй сопи
Рис. 2. Частота встречаемости повторного/рецидивирующего ларингита на фоне ОРВИ у наблюдаемых детей.
91,3 62
В.7 зе
I Рш^1ни[у>1Ю|ций,гтБТ[>[>чый
Рис. 3. Эффективность неспецифической профилактики ОЛ на фоне сезонного подъема заболеваемости ОРВИ/гриппом.
которой в отношении пациентов с ОЛ представлена на рис. 3.
По нашим данным, статистически достоверная разница выявлена между наличием и отсутствием неспецифической профилактики как таковой, так что может использоваться любой из препаратов, являющийся лекарственным средством и имеющий в перечне показаний прием с профилактической целью.
Выводы
1. Частота встречаемости различных форм ларингита на амбулаторном звене составляет 4,79%.
2. Дисфония сохраняется после купирования воспалительных явлений у 47,3% пациентов, перенесших НОЛ, и у 43,5% пациентов, перенесших ОЛ, и является показанием для проведения эндоскопического осмотра ЛОР-органов (включая ларингоскопию).
3. Частота повторов/рецидивов ларингита высока, особенно среди перенесших ОЛ, что диктует необходимость проведения, кроме специфической, и неспецифической профилактики сезонного всплеска ОРВИ с использованием любого из препаратов, являющегося лекарственным средством и имеющего в перечне показаний прием с профилактической целью.
4. При выборе средства для лечения и профилактики различных форм ларингита следует учитывать их возможные побочные действия на качество голоса пациента.
Сведения об авторах
Радциг Елена Юрьевна - д-р мед. наук, проф. каф. оториноларингологии педиатрического фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: [email protected] Ермилова Наталья Вячеславовна - врач-оториноларинголог, ГБУЗ г. Москвы ДГП №99
Селькова Евгения Петровна - д-р мед. наук, проф., зам. директора по клинико-эпидемиологической работе ФБУН «МНИИЭМ им. Габричевского»
*С мая 2015 г. не используется на фармацевтическом рынке Российской федерации.
