CC BY
183Антибактериальная терапия при острых респираторных инфекциях у детей
И.А.Дронов*, А.Б.Малахов
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава
России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
нdronow@yandex.ш
Статья содержит актуальные рекомендации по антибактериальной терапии при острых респираторных инфекциях у детей. Представлены показания для назначения антибиотиков и алгоритмы выбора препаратов при остром тонзиллофарингите, остром среднем отите, остром риносинусите, остром ларингите и трахеобронхите, внебольничной пневмонии у пациентов детского возраста. Также в статье содержатся ключевые рекомендации по выбору лекарственной формы и режиму применения антибиотиков в педиатрической практике у пациентов с острыми респираторными инфекциями. ключевые слова: дети, антибактериальная терапия, острые респираторные инфекции, острый тонзиллофарингит, острый средний отит, острый риносинусит, острый ларингит, острый трахеобронхит, внебольничная пневмония.
для цитирования: Дронов И.А., Малахов А.Б. Антибактериальная терапия при острых респираторных инфекциях у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 31-35.
Antibacterial therapy for acute respiratory infections in children
I.A.Dronov*, A.B.Malakhov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian
Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
The article contains current recommendations on antibiotic therapy for acute respiratory infections in children. Indications for prescribing antibiotics and drug selection algorithms for acute tonsillopharyngitis, acute otitis media, acute rhinosinusitis, acute laryngitis and tracheobronchitis, community-acquired pneumonia in pediatric patients are presented. The article also contains key recommendations on the choice of dosage form and the regimen of antibiotic use in pediatric practice in patients with acute respiratory infections.
Key words: children, antibacterial therapy, acute respiratory infections, acute tonsillopharyngitis, acute otitis media, acute rhinosinusitis, acute laryngitis, acute tracheobronchitis, community-acquired pneumonia.
For citation: Dronov I.A., Malakhov A.B. Antibacterial therapy for acute respiratory infections in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 4: 31-35.
В педиатрической практике острые респираторные инфекции (ОРИ) являются лидирующей патологией как среди инфекционных заболеваний, так и среди болезней органов дыхания, а также в целом среди заболеваний детского возраста. При этом более 90% случаев ОРИ у детей вызваны вирусами и, соответственно, не требуют назначения антибактериальной терапии (АБТ) [1]. В то же время в ряде случаев (например, при остром стрептококковом тонзиллофа-рингите) назначение АБТ является обязательным, поскольку оказывает принципиальное влияние на исход заболевания. Роль бактериальных возбудителей в этиологической структуре ОРИ у детей представлена в табл. 1 [2-6].
Показания для назначения АБТ при ОРИ представлены в табл. 2 [2-7].
Правильный выбор антибактериального препарата и режима его применения также оказывает существенное влияние на исход заболевания. Проблема выбора АБТ стала особенно острой в последние годы в связи с неуклонным ростом уровня лекарственной резистентности бактериальных возбудителей инфекции [2]. В настоящее время в педиатрической практике для
АБТ при внебольничных ОРИ основным препаратом является амоксициллин, который сохраняет абсолютную активность в отношении Streptococcus pyogenes, высокую активность в отношении Streptococcus pneumonia (устойчивость может быть преодолена путем повышения дозы препарата) и Haemophilus influenzae. Таким образом, амоксициллин является препаратом выбора при остром тонзиллофарингите, остром среднем отите, остром риносинусите и пневмонии (вызванной типичными бактериями) у детей [2, 7]. Необоснованный отказ от использования данного препарата в пользу препаратов с более широким спектром действия (ингибиторозащищенные аминопени-циллины, цефалоспорины, макролиды, линкозамиды) является ошибкой.
Необходимо отметить, что согласно обновленному в 2017 г. списку ВОЗ по основным лекарственным средствам, большинство пенициллинов (в том числе амоксициллин), относятся к группе ACCESS - антибиотики, рекомендованные в качестве эмпирической терапии, терапии первой или второй линии. В то же время макролиды относятся к группе WATCH - антибиотики, к которым, как правило, на-
таблица 1. роль бактериальных возбудителей в этиологической структуре ори у детей
нозология доля бактерий в этиологии, % ключевые бактериальные возбудители
Острый тонзиллофарингит 15-40 Streptococcus pyogenes
Острый риносинусит ~5 (обычно суперинфекция ОРВИ) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Острый средний отит >90 (часто суперинфекция ОРВИ)
Острый ларинготрахеит <1 -
Острый бронхит <10 Mycoplasma pneumoniae
Пневмония >90 (нередко суперинфекция ОРВИ) S. pneumoniae, M. pneumoniae
примечание. ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 4 31
Таблица 2. Показания для назначения АБТ при ОРИ [2-7]
Заболевания Показания для АБТ
Острый тонзиллит и фарингит Выделение S. pyogenes при бактериологическом исследовании
Положительный результат экспресс-теста на БГСА
Клинические признаки стрептококковой инфекции (2 балла и более по шкале Центора-МакАйзека) в случае невозможности проведения микробиологической диагностики
Развитие осложнений
Острый риносинусит Клинические признаки синусита (температура тела 38,5°С и выше, гнойные выделения из носа или по задней стенке глотки, боль или чувство распирания в лице, головная боль, выраженная интоксикация), сохраняющиеся более 3 сут
Развитие осложнений
Гнойное содержимое, полученное при пункции пазухи
Признаки бактериального синусита, выявленные методами лучевой диагностики
Иммунодефицит или прием иммуносупрессивных лекарственных препаратов
Сохранение или рецидив симптомов риносинусита (ринорея, кашель в ночное время, лихорадка) до 10 дней от начала острого заболевания
Острый средний отит Возраст до 6 мес
Тяжелое течение (температура тела 38,5°С и выше, выраженная боль в ухе или выраженная интоксикация)
Оторея
Двухсторонний отит
Отсутствие положительной динамики через 48 ч от начала симптоматической терапии
Иммунодефицит или прием иммуносупрессивных лекарственных препаратов
Ларингит и трахеобронхит Эпиглоттит
Признаки микоплазменной или хламидийной инфекции
Клинические признаки бактериальной инфекции (гнойная мокрота, температура тела 38,5°С и выше), сохраняющиеся более 3 сут
Иммунодефицит или прием иммуносупрессивных лекарственных препаратов
Преморбидная патология, предрасполагающая к развитию пневмонии (пороки и хронические заболевания легких, сердечная недостаточность, сахарный диабет)
Сохранение симптомов заболевания (кашель с мокротой, лихорадка) до 10 дней от начала заболевания
Пневмония Во всех случаях
Таблица 3. АБТ при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей [2, 3, 7]
Препараты 1-й линии (выбора) Показания для назначения препаратов 2-й линии Препараты 2-й линии показания для назначения препаратов 3-й линии Препараты 3-й линии
Феноксиметилпенициллин Амоксициллин Аллергия на пенициллины Цефиксим* Цефтибутен* Аллергия на цефалоспорины Джозамицин** Мидекамицин** Спирамицин** Азитромицин Кларитромицин Рокситромицин Эритромицин
Прием антибиотиков в предшествующие 3 мес Амоксициллин/клавуланат Амоксицилли н/сул ьбактам Сультамициллин Цефалексин Цефаклор Цефуроксим аксетил Цефиксим Цефтибутен Прием антибиотиков в предшествующие 3 мес и аллергия на цефалоспорины Линкомицин Клиндамицин Джозамицин** Мидекамицин* Спирамицин**
Рецидивирующий тонзиллофарингит Рецидивирующий тонзиллофарингит и аллергия на цефалоспорины
Низкая приверженность терапии Бензатин бензилпенициллин Цефиксим Цефтибутен
Примечание. Все препараты, кроме бензатина бензилпенициллина (Бициллин-1 и др.), рекомендуется применять перорально. Длительность терапии - 10 дней, что необходимо для эрадикации БГСА и профилактики поздних осложнений (исключение для азитромицина - 5 дней и бензатина бензилпенициллина - однократно). Бензатин бензилпенициллин рекомендуется использовать при низкой приверженности пероральной терапии, наличии острой ревматической лихорадки в анамнезе у ребенка и ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышке стрептококковой инфекции в детском образовательном и лечебно-профилактическом учреждении. Эффективность 5-дневных курсов цефалоспоринов III поколения сопоставима по эффективности с 10-дневным курсом пенициллина, поэтому данные препараты целесообразно использовать в случае низкой приверженности терапии (назначаются на 10 дней!). *С осторожностью у пациентов с анафилактической реакцией в анамнезе; "резистентность БГСА к 16-членным макролидам (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) ниже, чем к 14- и 15-членным.
блюдается более высокая устойчивость, и которые рекомендуются в качестве терапии первой или второй линии, но только для незначительного числа показаний [8].
Алгоритм выбора препарата для АБТ при ОРИ представлен в табл. 3-6.
Применение современных пероральных антибактериальных препаратов в большинстве случаев не уступает по эффективности парентеральным препаратам даже при тяжелых инфекциях. В связи с этим у подавляющего большинства детей с ОРИ в амбулаторной практике целесообразно использовать пероральные антибиотики [2].
32 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №4
Таблица 4. АБТ при нетяжелом остром риносинустите и остром среднем отите [2, 4, 5, 7]
Препараты 1-й линии (выбора) показания для назначения препаратов 2-й линии Препараты 2-й линии
Аллергия на пенициллины Джозамицин* Мидекамицин* Спирамицин* Азитромицин Кларитромицин Рокситромицин Эритромицин
Амоксициллин в стандартной дозе Прием антибиотиков в предшествующие 3 мес Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Сультамициллин
Выявление или высокий риск PRSP** Амоксициллин в высокой дозе (80-90 мг/кг в сутки)
(40-60 мг/кг в сутки) Прием антибиотиков в предшествующие 3 мес + выявление или высокий риск PRSP** Амоксициллин/клавуланат в высокой дозе (80-90 мг/кг в сутки по амоксициллину)
Отсутствие эффекта от терапии амоксициллином в течение 72 ч Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Цефиксим Цефтибутен Цефуроксим аксетил
Низкая приверженность терапии (при остром среднем отите) Цефтриаксон
Потребность в муколитической терапии (при риносинусите) Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат***
Примечание. Все системные препараты, кроме цефтриаксона, рекомендуется применять перорально. Длительность терапии - 7-10 дней при остром риносинусите и 5-7 дней при остром среднем отите (исключение для азитромицина - 3 дня и цефтриаксона - 1-3 дня при остром среднем отите). Здесь и в табл. 6: *резистентность S. pneumoniae к 16-членным макролидам (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) ниже, чем к 14- и 15-членным; **регионы с высокой частотой резистентности S. pneumoniae к пенициллину, дети из учреждений с круглосуточным пребыванием. ***Через ингалятор с пульсирующей подачей аэрозоля (Пари Синус) в качестве альтернативы системным антибиотикам при легком и совместно с системными антибиотиками при среднетяжелом и тяжелом остром риносинусите.
Актуальным вопросом, особенно для педиатрической практики, остается выбор оптимальной лекарственной формы антибактериального препарата. В настоящее время амоксициллин представлен на фармацевтическом рынке (в том числе в России) в различных формах: таблетках, капсулах, порошке для приготовления суспензии и диспергируемых таблетках. Согласно рекомендациям Детского фонда ООН (UNICEF) лучшей
лекарственной формой амоксициллина для детей является диспергируемая таблетка, которая максимально удобна в хранении и применении. По сравнению с амок-сициллином в форме суспензии при использовании диспергируемой таблетки существенно ниже риск ошибок в дозировании препарата [9]. Исследование реального использования родителями антибиотиков в форме суспензии у детей показало: нарушение правил приготовления
Флемоксин Сол юта 6'
амоксициллин
Стартовая терапия респираторных инфекций с 97-100% активностью в отношении основных
2-4,6
респираторных патогенов
Биодоступность, сопоставимая с инъекционной (около 93%)1,5
о.№6,2014гчапр. О.В„КозшР.С,Кр1ча-
<11 Arn I •вС.В.,Доегань[.В.А
4-6; 2. Козлов Р. С. и аихт.ПеГЙС 1999-2009, Ша,20Ю, Том 12, #4 аир. 329-341; 3. Ах таО.КИеатикИ.В.1Ш2012,1ом14,т,апр.309-321;4.СаеалО.В,11тоаР.Сисо иость H. influenzae е Роаии., КМАХ, 2014, Том 16,1Р1,апр. 57-69; 5. Инструкция па медицинскому применению препарата ФлетксииС(шюта6'(ЛС-0€1852-190В11);6^ковлевСВ.8етникпратичео!огавроча,а1ецвыпуск1^112016Хтратегия и тактика рационального применена« антимикробных средств в амбулаторной протоке.
Инъекционная эффективность в таблетках*
при респираторных инфекциях
astellas
№1 в назначениях антибиотиков"
таблица 5. АБт при ларингите и трахеобронхите [2, 7]
показания для назначения АБт препараты 1-й линии (выбора) показания для назначения препаратов 2-й линии препараты 2-й линии
Эпиглоттит Амоксициллин/клавуланат Амоксицилли н/сул ьбактам Ампициллин/сульбактам Аллергия на пенициллины Цефтриаксон* Цефотаксим*
Признаки микоплазменной или хламидийной инфекции**, сохранение симптомов заболевания (кашель с мокротой, лихорадка) до 10 дней от начала заболевания Джозамицин Мидекамицин Спирамицин Азитромицин Кларитромицин Рокситромицин Эритромицин Потребность в муколитической терапии Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат***
Клинические признаки бактериальной инфекции, иммунодефицит или прием иммуносупрессивных лекарственных препаратов, преморбидная патология, предрасполагающая к развитию пневмонии Амоксициллин Аллергия на пенициллины Джозамицин* Мидекамицин* Спирамицин* Азитромицин Кларитромицин Рокситромицин Эритромицин
Прием антибиотиков в предшествующие 3 мес Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Сультамициллин
Потребность в муколитической терапии Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат***
примечание. При эпиглоттите системные препараты вводятся парентерально, в остальных ситуациях перорально. Длительность терапии - 5-10 дней при инфекциях, вызванных типичными и 10-14 дней - атипичными бактериями (исключение: азитромицин - 5 дней). *С осторожностью у пациентов с анафилактической реакцией в анамнезе; **невыраженная интоксикация (даже при высокой температуре), конъюнктивит, асимметричные хрипы в легких, явления бронхообструкции, отсутствие изменений в общем анализе крови (чаще наблюдается у детей старше 5 лет); ***через небулайзер в качестве альтернативы системным антибиотикам; #резистентность S.pneumoniae к 16-членным макролидам (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) ниже, чем к 14- и 15-членным.
суспензии, приводящее к превышению или снижению необходимой дозы, наблюдалось в 51% случаев, а ошибка в разовой дозе при использовании мерной ложки - в 56% случаев [10]. Еще один важный практический аспект - необходимость хранения готовой суспензии в холодильнике. Это требует дополнительных действий перед использованием препарата - его нагревания (что может
вызывать определенные сложности, приводить к потере эффективности препарата), а также ограничивает мобильность пациента. Указанные проблемы отсутствуют в случае применения диспергируемой таблетки [9].
Еще один аспект использования амоксициллина - режим применения. Инструкции по медицинскому применению амоксициллина и амоксициллина/клавуланата
Краткая информация по медицинскому применению лекарственного препарата Флемоксин Солютаб®
Регистрационный номер: ЛС-001852. Торговое наименование: Флемоксин Солютаб*. Международное непатентованное наименование: Амоксициллин. Лекарственная форма: таблетки диспергируемые. Показания для применения: инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к амоксициклину микроорганизмами: инфекции органов дыхания; инфекции органов мочеполовой системы; инфекции органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); инфекции кожи и мягких тканей. Противопоказания: повышенная чувствительность к амоксициллину или к любым другим бета-лакгамным антибиотикам, в т.ч. к другим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам; повышенная чувствительность к любому другому компоненту препарата. Способ применения и дозы: внутрь (перорально). Дозу устанавливают индивидуально, с учетом тяжести течения заболевания, возраста пациента. В случае инфекционно-воспа-лительных заболеваний легкой и средней тяжести рекомендуется применение препарата по следующей схеме: взрослым и детям старше 10 лет назначают по 500-750 мг 2 раза/сутки или по 375-500 мг 3 раза/ сутки. Детям от 3 до 10 лет назначают по 375 мг 2 раза/сутки или по 250 мг 3 раза/сутки. Детям в возрасте от 1 до 3 лег назначают по 250 мг 2 раза/сутки или по 125 мг 3 раза/сутки. Суточная доза препарата для детей (включая детей до 1 года) составляет 30-60 мг/кг/сутки, разделенная на 2-3 приема. При лечении тяжелых инфекций, а также при инфекциях с труднодоступными очагами инфекции (например, острый средний отит) предпочтителен трехкратный прием препарата. При хронических заболеваниях, рецидивирующих инфекциях, инфекциях тяжелого течения доза препарата может быть увеличена: взрослым назначают по 750 мг -1 г 3 раза/сутки; детям до 60 мг/кг/сутки, разделенные на 3 приема. При острой неосложнен-ной гонорее назначают 3 г препарата в 1 прием в сочетании с 1 г пробенецида. Пациентам с нарушением функции почек при клиренсе креатинина ниже 10 мл/мин дозу препарата уменьшают на 15-50%. Препарат назначают до, во время или после приема пищи. Таблетку можно проглотить целиком, разделить на части или разжевать, запив стаканом воды, а также можно развести в воде с образованием сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл), обладающих приятным фруктовым вкусом. В случае инфекций легкой и средней тяжести течения препарат принимают в течение 5-7 дней. Однако при инфекциях, вызванных Stieptocoaus pyogenes, продолжительность лечения должна составлять не менее 10 дней. Прием препарата необходимо продолжать в течение 48 ч после исчезновения симптомов заболевания. С осторожностью: инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз,беременность и период грудного вскармливания, период новорожденное™, недоношенность, пожилой возраст; аллергические реакции, в т.ч. поливалентная повышенная чувствительность к ксенобиотикам (в т.ч. в анамнезе). Передозировка: симптомы, нарушение функции желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея; следствием рвоты и диареи может быть нарушение водно-злек-тролитного баланса. Лечение: следует вызвать рвоту или выполнить промывание желудка с последующим приемом внутрь активированного угля и осмотических слабительных (натрия сульфат); применяют меры для восстановления водно-электролитного баланса, гемодиализ. Побочное действие: со стороны ЖКТ: изменение вкуса, изменение окраски языка, тошнота, рвота, диарея, дисбакгериоз, антибиогик-ассоции-
рованный колит (включая псевдомембранозный и геморрагический колиты), стоматит, глоссит. Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение функции печени, умеренное повышение активности «печеночных» трансаминаз, холестатическая желтуха, печеночный холестаз, острый цитолитический гепатит. Со стороны почек и мочевыводщих путей: развитие интерстициального нефрита, кристаллурия. Со стороны системы кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцито-пеническая пурпура, эозинофилия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Со стороны нервной системы: возбуждение, тревожность, бессонница, атаксия, спутанность сознания, изменение поведения, депрессия, периферическая нейропа-тия, головная боль, головокружение, эпилептические судороги, асептический менингит. Со стороны кожи, подкожных тканей и аллергические реакции: кожные реакции, главным образом, в виде специфической макулопапулезной сыпи, крапивница, гиперемия кожи, зуд, зритематозные высыпания, многоформная эритема, буллезный дерматит, ринит, конъюнктивит; мультиформная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), лихорадка, аргралгия, эозинофилия, эксфолиативный дерматит, реакции, сходные с сывороточной болезнью; токсический эпидермальныйнекролиз, аллергический васкулит, острый генерализованный экзантематозный пустуллез; анафилакги-ческий шок, ангионевротический отек (отек Квинке); аллергический коронарный синдром (синдром Коуниса), реакция Яриша-Герксгеймера (появление лихорадки, утомляемости, головной боли и др., ухудшение состояния пораженной области). Прочие: затрудненное дыхание,тахикардия, кандидоз кожи и слизистых оболочек (в т.ч. кандидамикоз влагалища), суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма). Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: пробенецид, фенилбутазон, оксифенбутазон, диуретики, аллопуринол, нестероидные противовоспалительные препараты, в меньшей степени ацетилсалициловая кислота, индометацин и сульфинпиразон, и другие лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию пенициллинов, что приводит к увеличению периода полувыведения и повышению концентрации амоксициллина в плазме крови. Бактерицидные антибиотики (в т.ч. аминогли-козиды, цефалоспорины, ванкомицин, рифампицин) при одновременном приеме оказывают синергидное действие; возможен антагонизм при приеме с некоторыми бактериостатическими препаратами (например, тетрациклины, макролиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Одновременный прием с эстроген/проге-стерон-содержащими пероральными контрацептивами может приводить к снижению их эффективности и повышению риска развития межменструального кровотечения. Аллопуринол повышает риск развития кожной сыпи. Повышает эффективность непрямых антикоагулянтов (варфарин, аценокумарол), подавляя кишечную микрофлору, снижает синтез витамина К и прогромбиновый индекс; усиливает всасывание ди-гоксина. Пенициллины могут снижать выведение мешгрексата, что вызывает потенциальное увеличение токсичности. Всасывание амоксициллина не зависит от приема пищи. Перед назначением препарата ознакомьтесь, пожалуйста, с полной версией инструкции по применению: 1тр:/ДО.гая111пя1га«п1/дг1ы5рх
АО «Астеллас Фарма», 109147, Москва, ул. Марксистская, д. 16. Тел. +7(495) 737-07-56. Информация для специалистов здравоохранения
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
Таблица 6. АБТ при среднетяжелой внебольничной пневмонии [2, 6, 7]
Препараты 1-й линии (выбора) показания для назначения препаратов 2-й линии препараты 2-й линии
Признаки пневмонии, вызванной типичными возбудителями***: амоксициллин в стандартной дозе (45-60 мг/кг в сутки) Аллергия на пенициллины Джозамицин* Мидекамицин* Спирамицин* Азитромицин Кларитромицин Рокситромицин Эритромицин
Прием антибиотиков в предшествующие 3 мес Амоксициллин/клавуланат Амоксицилли н/сул ьбактам Сультамициллин
Выявление или высокий риск PRSP** Амоксициллин в высокой дозе (80-90 мг/кг в сутки)
Прием антибиотиков в предшествующие 3 мес + выявление или высокий риск PRSP** Амоксициллин/клавуланат в высокой дозе (80-90 мг/кг в сутки по амоксициллину)
признаки пневмонии, вызванной атипичными возбудителями***: • джозамицин • мидекамицин •спирамицин • азитромицин • кларитромицин • рокситромицин • эритромицин
Примечание. Все препараты рекомендуется применять перорально. Длительность терапии - 5-10 дней при пневмонии, вызванной типичными и 10-14 дней -атипичными бактериями (исключение: азитромицин - 5 дней). В случае отсутствия эффекта от применения пенициллинов через 48 ч рекомендуется добавить к терапии макролид. ***Признаки пневмонии, вызванной атипичными возбудителями: распространенный бронхит (сильный кашель, обилие влажных хрипов, обычно асимметричных), бронхообструктивный синдром, негомогенная тень без четких границ на рентгенограмме, отсутствие изменений в общем анализе крови.
позволяют делить суточную дозу препаратов на 2 или 3 приема. Применение 2 раза в сутки приводит к более высокому комплаенсу и несколько лучшей переносимости [11]. Однако применение препаратов 3 раза в сутки ведет к повышению эффективности лечения в случаях, когда речь идет о заболевании осложненного характера за счет увеличения показателя Т>МПК (где Т - время между приемами препарата, когда его концентрация в крови выше минимальной подавляющей концентрации для возбудителя инфекции [12, 13]). Таким образом, выбор режима применения амоксициллина и амоксицил-лина/клавуланата должен осуществляться индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
В заключение необходимо отметить, что рациональное применение АБТ при ОРИ у детей дает возможность эффективно лечить заболевания бактериальной этиологии и избегать нежелательных явлений за счет отказа от необоснованного применения антибиотиков. Крайне важным является разумное ограничение использования АБТ в педиатрической практике, что позволяет сдерживать повсеместно нарастающую лекарственную устойчивость бактериальных возбудителей ОРИ.
В настоящее время подготовлено к изданию клиническое руководство «Острые инфекции дыхательных путей у детей», разработанное межрегиональной общественной организацией Педиатрическое респираторное общество. Данный документ был рассмотрен на совете экспертов в рамках VI Образовательного международного консенсуса по респираторной медицине в педиатрии, прошедшем в январе 2017 г. в Муроме. В рекомендациях присутствует отдельный раздел, посвященный применению АБП при ОРИ.
Литература/References
1. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2008 (Прил. 3); с. 1-36. / Ostrye respiratomye za-bolevaniia u detei Posobie dlia vrachei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2008 (Pril. 3); s. 1-36. [in Russian]
2. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации. Под
ред. С.В.Яковлева, С.В.Сидоренко, В.В.Рафальского, Т.В.Спичак. М.: Пре100 Принт, 2016. / Strategiia i taktika ratsional'nogo primeneniia antimikrobnykh sredstv v ambulatornoi praktike. Evraziiskie klinicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, S.V.Sidorenko, V.V.Rafal'skogo, T.V.Spichak. M.: Pre100 Print, 2016. [in Russian]
3. Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Cr. rosminzdrav.ru. 2016 / Ostriy tonzillofaringit. Klinicheskie rekomendacii. Nacional'naya medicinskaya associaciya otorinolaringologov. Cr. rosminzdrav.ru. 2016. [in Russian]
4. Острый синусит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Cr. rosminzdrav.ru. 2016 / Ostriy sinusit. Klinicheskie rekomendacii. Nacional'naya medicinskaya associaciya otorino-laringologov. Cr. rosminzdrav.ru. 2016. [in Russian]
5. Острый средний отит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Cr.rosminzdrav.ru. 2016 / Ostriy sredniy otit. Klinicheskie rekomendacii. Nacional'naya medicinskaya associaciya otorino-laringologov. Cr. rosminzdrav.ru. 2016. [in Russian]
6. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М.: Ориги-нал-маркет, 2015. / Vnebol'nichnaia pnevmoniia u detei. Klinicheskie rekomendatsii. M.: Original-market, 2015. [in Russian]
7. Справочник по антимикробной терапии. Вып. 3. Под ред. Р.С.Козлова, А.В.Дехнича. Смоленск: МАКМАХ, 2013. / Spravochnik po antimikrobnoi te-rapii. Vyp. 3. Pod red. R.S.Kozlova, A.V.Dekhnicha. Smolensk: MAKMAKh, 2013. [in Russian]
8. Executive summary. The Selection and Use of Essential Medicines 2017. Report of the 21st WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines WHO headquarters. Geneva 27-31 March 2017 - 13 p.
9. Amoxicillin Dispersible Tablets (DT): Product Profile, Availability and Guidance. UNICEF Supply Division - 2013.
10. Berthe-Aucejo A, Girard D, Lorrot M et al. Evaluation of frequency of paediatric oral liquid medication dosing errors by caregivers: amoxicillin and josamycin. Arch Dis Child 2016; 101 (4): 359-64.
11. Thanaviratananich S, Laopaiboon M, Vatanasapt P. Once or twice daily versus three times daily amoxicillin with or without clavulanate for the treatment of acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD004975.
12. Jacobs MR. Building in efficacy: developing solutions to combat drug-resistant S. pneumonia. Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl. 2): 18-27.
13. Fonseca W, Hoppu K, Rey LC et al. Comparing pharmacokinetics of amoxicillin given twice or three times per day to children older than 3 months with pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47 (3): 997-1001.
Сведения об авторах
Дронов Иван Анатольевич - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: [email protected]
Малахов Александр Борисович - д-р мед. наук, проф. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 4 35
