CC BY
104
о
IÜ
Л
УДК 616.21 -022.6-053.2+615.33 ХАЙТОВИЧ Н.В.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье рассматривается вопрос рационального выбора лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, для лечения заболеваний респираторного тракта у детей. Приведена стратегия рациональной антибиотикотерапии, даны рекомендации по эмпирическому выбору препаратов. Уделено внимание терапии острого среднего отита, острогориносинусита и тонзиллита. Ключевые слова:респираторные инфекции, антибиотикотерапия, антибиотикорезистентность.
Ежегодно практически каждый ребенок переносит от 3 до 8 эпизодов инфекции дыхательных путей (ИДП). Наиболее частыми проявлениями острых респираторных инфекций в педиатрической практике являются острый ринит, острый фарингит, острый тонзиллит, острый средний отит, острый ри-носинусит, острый бронхит и внебольничная пневмония. И хотя большинство из них вирусной природы, ИДП являются причиной 80 % всех назначений антибактериальных препаратов у детей [1].
Основными возбудителями острых внебольнич-ных бактериальных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей являются Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), Haemophilus influenzae (H.influenzae), Moraxella catarrhalis (M.catarrhalis), Streptococcus pyogenes (S.pyogenes), Chlamydophila pneumoniae (Chl.pneumoniae), Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae), в раннем возрасте — Chlamydia trachomatis (C.trachomatis).
В настоящее время большое беспокойство ученых во всем мире вызывает неоправданное назначение врачами первичного звена (педиатрами, врачами общей практики, семейными врачами) антибиотиков, что является одним из основных факторов формирования устойчивости к ним [2].
Избыточное и неоправданное использование антибактериальных препаратов при вирусных и легких самокупирующихся бактериальных инфекциях у детей приводит к появлению и распространению антибиотикорезистентности у бактерий, нежелательным лекарственным реакциям и повышению стоимости лечения.
При этом не утратили своего значения принципы надлежащего назначения антибиотиков: — лечить только бактериальную инфекцию;
— оптимизировать диагностику/оценку тяжести состояния пациента;
— максимизировать эрадикацию бактерий;
— учитывать местные особенности устойчивости;
— учитывать фармакодинамику для эффективного выбора препарата;
— связывать воедино местные особенности устойчивости, эффективность и экономическую целесообразность.
Осложняют ситуацию отсутствие в Украине тестов и методов оценки, которые помогают дифференцировать вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей у детей; неприятие родителями и врачами наблюдательной тактики с возможностью отсроченного назначения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей; отсутствие пневмококковой конъюгированной вакцины в календаре профилактических прививок.
Признаки вероятной бактериальной инфекции при остром респираторном заболевании представлены в табл. 1.
На рис. 1 представлена основная стратегическая задача рациональной антибиотикотерапии в амбулаторной практике — разрыв порочного круга инфекционного процесса и формирования антибиотикорезистентности. Необходимо за счет адекватной эрадикации возбудителя добиться не только предотвращения перехода острой инфекции в хроническую и клинического выздоровления, но и предупредить селекцию и распростра-
© Хайтович Н.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Таблица 1. Признаки вероятной бактериальной инфекции при остром респираторном заболевании [1]
Признак Возможная инфекция Подтверждение
Боль в горле, налеты Стрептококковая ангина (группа А) Микробиологическое исследование мазка из зева
Увеличение подчелюстного лимфоузла Лимфаденит Пункция
Боль в ухе Острый средний отит Отоскопия
Заложенность носа в течение 2 недель и более Синусит Рентгенография, УЗИ придаточных пазух носа
Одышка без обструкции Пневмония Рентгенография органов грудной клетки
Асимметрия хрипов при аускультации Пневмония, микоплазменный бронхит Рентгенография органов грудной клетки
Втяжение грудной клетки при дыхании Пневмония Рентгенография органов грудной клетки
Тяжелый токсикоз Сепсис, пневмония Обследование после госпитализации
Уровень лейкоцитов в периферической крови выше 12 • 109/л, и/или палочкоядерных нейтрофилов более 5 %, и/или СОЭ выше 20 мм/ч Пневмония или бактериальная инфекция другой локализации (в том числе мочевых путей) Рентгенография органов грудной клетки, анализ мочи, наблюдение
нение резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
Среди целей оптимизации антибактериальной терапии: повышение эффективности, уменьшение токсичности, преодоление имеющейся (лучше предотвращение развития) резистентности; обеспечение экономических преимуществ.
Эрадикация возбудителя определяется такими ключевыми факторами: чувствительность бактерии к антибиотику, концентрация антибиотика, продолжительность воздействия.
Фармакокинетические/фармакодинамические характеристики разных антибиотиков отличны, что нужно учитывать для повышения эффективности антибактериальной терапии (табл. 2).
Еще более 60 лет назад было доказано, что продолжительность воздействия, или время превышения минимальной подавляющей концентрации (МПК), является важным для р-лактамных антибиотиков. Для эрадикации возбудителя необходимо достичь или поддерживать концентрацию антибиотика в естественных условиях, которая превышает МПК для микроорганизма [5]. Отсюда, для повышения эффективности р-лактамов (увеличение времени превышения МПК) необходимо выбрать наиболее активный препарат (с наименьшим значением МПК); увеличить кратность приема или длительность инфузии, использовать специальные высокодозные формы с улучшенной фармакокине-тикой, повышение дозы дает умеренный эффект.
Для педиатра (врача общей практики — семейной медицины) особое значение имеет рациональная антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии, ведь, по данным ВОЗ, пневмококковая пневмония является причиной более 30 % из 2 млн смертей детей от респираторных инфекций, которые ежегодно регистрируются в мире. В Укра-
ине показатели заболеваемости пневмонией детей в возрасте от одного месяца до 15 лет находятся в пределах от 4 до 20 случаев на 1000 детей. Среди всех госпитализированных по поводу острой пневмонии новорожденные составляют менее 1 %, дети в возрасте от 1 до 12 мес. — 29 %, от 1 до 5 лет — 50 %, а старше 5 лет — 20 % [4].
В проспективном многоцентровом исследовании 154 госпитализированных детей с острой негоспитальной пневмонией инфекционный возбудитель был обнаружен у 79 % пациентов. Бактериальная природа заболевания отмечена в 60 % случаев, из которых 73 % составили стрептококковые пневмонии. Атипичные бактерии М.рпеытотае и СМ.рнеытотае были обнаружены в 14 и 9 % случаев соответственно. Вирусы были зарегистрированы у 45 % детей. У 23 % детей одновременно были острые вирусные и бактериальные заболевания.
Рисунок 1. Разрыв порочного круга формирования антибиотикорезистентности
Таблица 2. Параметры, определяющие эффективность антибактериальной терапии
Параметр, определяющий эффективность с./М™ ПФК/МПК Время превышения МПК
Антибактериальные препараты Фторхинолоны. Аминогли-козиды Фторхинолоны Бета-лактамы
Гибель бактерий Зависит от концентрации Зависит от времени
Цель антибактериальной терапии Добиться максимальной ПФК. Увеличить дозу Оптимизировать длительность воздействия. Уменьшить интервалы между введениями
Примечание: ПФК — площадь под фармакологической кривой.
Таблица 3. Эмпирическая терапия при негоспитальной пневмонии у детей (в модификации*)
Место помощи, возраст Эмпирическая терапия
Вероятно бактериальная пневмония Вероятно атипичная пневмония Вероятно гриппозная пневмония
Амбулаторно
Возраст < 5 лет Амоксициллин перорально (45 мг/кг/сут в 2-3 приема*). Альтернатива: амоксициллин/ клавуланат (компонент амоксициллина 45 мг/кг/сут в 2-3 приема) Азитромицин перорально (10 мг/кг в первый день, затем 5 мг/кг/сут один раз в день во 2-5-й дни). Альтернатива: перорально кларитромицин (15 мг/кг/сут в 2 приема в течение 7-14 дней) или эритромицин (40 мг/кг/сут в 4 приема) Озельтамивир
> 5 лет Амоксициллин перорально (45 мг/кг/сут в 2-3 приема*) у детей, которые не имеют клинических, лабораторных и рентгенографических доказательств того, что это не атипичная негоспитальная пневмония, макролиды могут быть добавлены к р-лактамным антибиотикам. Альтернатива: амоксициллин/кла-вуланат (компонент амоксициллина 45 мг/кг/сут в 2-3 приема) Азитромицин перорально (10 мг/кг в первый день (максимально 500 мг), затем 5 мг/кг/сут один раз в сутки во 2-5-й дни (максимально 250 мг). Альтернатива: кларитромицин перорально 15 мг/кг/сут в 2 приема (максимально 1 г/сут); эритромицин, доксици-клин для детей > 7 лет Озельтамивир или занамивир (для детей 7 лет и старше). Альтернатива: перамивир, озельта-мивир и занамивир (в/в) находятся в стадии клинических исследований у детей
В стационаре
Для полностью привитых конъюгиро-ванными вакцинами от H.influenzae типа В и S.pneumoniaе локальная резистентность к пенициллину инвазивных штаммов пневмококка минимальная Ампициллин. Альтернатива: цефтриаксон или цефотаксим; добавить ванкоми-цин или клиндамицин при подозрении на СА-МРБА Азитромицин (в дополнение к р-лактамным антибиотикам, если диагноз атипичной пневмонии вызывает сомнение). Альтернатива: кларитромицин или эритромицин, доксициклин для детей > 7 лет; левофлоксацин для детей, достигших зрелости, или при непереносимости макролидов Озельтамивир или занамивир (для детей в возрасте > 7 лет). Альтернатива: перамивир, озельта-мивир и занамивир (в/в) находятся в стадии клинических исследований у детей
Не полностью привиты от H.influenzae типа В и S.pneumoniae; локальная резистентность к пенициллину инвазивных штаммов пневмококка значительная Цефтриаксон или цефотаксим; добавить ванкомицин или клиндамицин при подозрении на СА-МРБА. Альтернатива: левофлокса-цин; добавить ванкомицин или клиндамицин при подозрении на СА-МРБА Азитромицин (в дополнение к р-лактамным антибиотикам, если диагноз атипичной пневмонии вызывает сомнение). Альтернатива: кларитромицин или эритромицин, доксициклин для детей > 7 лет; левофлоксацин для детей, достигших зрелости, или при непереносимости макролидов
Примечание: CA-MRSA — негоспитальный метициллинрезистентный Staphylococcus aureus; * — согласно результатам ПЕГАС III (2006-2009 гг.) лишь 0,4% штаммов S.pneumoniae проявляют умеренную резистентность против амоксициллина и амоксициллин/клавуланата, поэтому в России и Украине амино-пенициллины целесообразно использовать в обычных дозах.
С бактериальной пневмонией, по данным много -параметрического анализа, была связана высокая температура (38,4 °С) в течение 72 часов и наличие плеврального выпота [5].
Если независимо от тяжести больных в этиологии пневмонии доминирует S.pneumoniae, по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S.aureus, Legionella pneumophilae, H.influenzae и энте-робактерий, а значение M.pneumoniae и C.pneumoniae уменьшается [6].
В наше время возможно проводить лечение пневмонии легкого течения в амбулаторных усло-
виях с эмпирическим назначением пероральных антибиотиков, эффективность применения которых с позиций доказательной медицины не уступает парентеральным препаратам (табл. 3) [7].
Выбор препарата для эмпирической антибиоти-котерапии пневмонии согласуется с результатами исследования ПЕГАС III (2006—2009 гг.), проведенного в России. Отмечено, что высокую активность против Б.рпеытотае сохраняют амоксициллин и амоксициллин/клавуланат — лишь 0,4 % штаммов проявляют умеренную резистентность к ним. Уровень резистентности (включая штаммы с умерен-
Таблица 4. Начальная терапия острого среднего отита у детей старше 6 мес.
Пациент Терапия Доза Комментарий
Обычно здоровый, с легкими симптомами Ацетамино-фен. Ибупрофен 10-15 мг/кг разово перо-рально (максимально 75 мг/кг/сутки) Детям 6-24 мес. — обследование, анальгетики, без антибактериальных агентов при не-осложненном течении отита. Детям старше 24 мес. в большинстве случаев не показаны антибактериальные препараты, если 48-часовое наблюдение с применением системных анальгетиков свидетельствует об улучшении состояния и симптомы не персисти-руют. Если признаки и симптомы в течение 48-72 часов персистируют, несмотря на применение системных анальгетиков, решается вопрос о назначении антибактериальных препаратов
Нет необходимости в визитах врача в течение дня и приема антибиотиков в течение 90 дней Амоксициллин Стандартная доза 4045 мг/кг/сутки перорально в 2 приема. > 2 лет — лечение 5 дней. < 2 лет — лечение 10 дней Высокий риск повышения резистентности Б.рпеитопае
Есть необходимость в визитах врача в течения дня и прием антибиотиков в течение 90 дней Амоксициллин Высокая доза 8090 мг/кг/сутки перорально в 2 приема. > 2 лет — лечение 5 дней. < 2 лет — лечение 10 дней Амоксициллин проявляет высокую активность среди пероральных р-лактамов против Б.рпеитопае, включая пенициллинрезистент-ные штаммы
Аллергия на р-лактамы Перекрестная аллергия на цефалоспорины менее 2 %
Аллергия на пенициллин неанафилактическая Цефуроксима аксетил 15-30 мг/кг/сутки перорально в 2 приема. > 2 лет — лечение 5 дней. < 2 лет — лечение 10 дней Вследствие плохого вкуса суспензий рекомендованы таблетки или саше
Или цефпрозил В сравнении с це-фуроксимом лучше вкус и активность против Haemophilus influenzae и S.pneumoniae
Аллергия на пенициллин анафилактическая, аллергия на цефалоспорины Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально 10 дней Обсуждается проведение парацен-теза
Или триметоприм/сульфаметоксазол 6-12 мг/кг/сут по триме-топриму перорально в 2 приема. > 2 лет — лечение 5 дней. < 2 лет — лечение 10 дней
Или азитромицин 10 мг/кг/сутки в 1-й день приема, 5 мг/кг/сутки в 4 последующие дня
ной резистентностью) к пенициллину составляет 11,2 %, к цефалоспоринам III поколения — от 1 % (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8—12,9 % (це-фиксим и цефтибутен), макролидам — 4,6—12 %, клиндамицину — 4,5 %, тетрациклину — 23,6 %, хлорамфениколу — 7,1 %, ко-тримоксазолу — 39 %. По данным аналогичного исследования ПЕГАС II (2004—2005 гг.), H.influenzae сохраняет высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму, имипенему и фторхинолонам. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к ампициллину составляет 5,4 %, тетрациклину — 5 %, хлорамфениколу — 4,7 %, ко-тримоксазолу — 29,8 % [8].
Таблица 5. Тактика лечения среднего отита у,
По результатам исследования SOAR, представленным 12 октября 2013 года профессором А.Я. Дзюбликом на научно-практической конференции «Inspiration: глобальные перспективы и достижения стран СНГ в управлении внебольничны-ми инфекциями дыхательных путей», в Украине все штаммы S.pneumoniae чувствительны к амоксициллину/клавуланату, цефтриаксону и левофлокса-цину; нечувствительность к макролидам составила 12 %, к цефуроксиму — 4,5 %, ципрофлоксацину — 10,5 %, пенициллину — около 13 %, очень высокий уровень резистентности к ко-тримоксазолу.
Основными бактериальными возбудителями при остром среднем отите у детей преимущественно тей при неэффективности начальной терапии
Пациент Терапия Доза Комментарий
Неудача при приеме стандартной дозы амоксицил-лина Амоксициллин + амоксициллин/кла-вуланат 45 мг/кг/сут перорально в 2 приема 10 дней 45 мг/кг/сут перорально в 2 приема 10 дней (по амоксициллину) Комбинация позволяет достичь высокой дозы амоксициллина (против пенициллинрезистентных штаммов S.pneumoniae) и регулярных доз амоксициллина/клавула-ната (против штаммов H.influenzae и M.catarrhalis, продуцирующих ß-лактамазу) без высокого содержания клавуланата (> 10 мг/кг/сут), который может вызывать диарею
Неудача при приеме стандартной дозы амоксицил-лина Амоксициллин/клаву-ланат (формула 4 : 1) 40 мг/кг/сут перорально в 2 приема 10 дней (по амоксициллину) Вследствие плохого вкуса суспензий рекомендованы таблетки или саше
Или цефуроксима ак-сетил, или цефпрозил 30 мг/кг/сутки перорально в 2 приема. > 2 лет — лечение 5 дней. < 2 лет — лечение 10 дней
Аллергия на р-лактамные антибиотики (пенициллин) Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально 10 дней Обсуждается проведение парацен-теза. Макролиды и триметоприм/суль-фаметоксазол менее эффективны, чем амоксициллин/клавуланат, вследствие существенной резистентности S.pneumoniae
Или триметоприм/ сульфаметоксазол 6-12 мг/кг/сут по триметоприму перорально в 2 приема. > 2 лет — лечение 5 дней. < 2 лет — лечение 10 дней
Или азитромицин 10 мг/кг/сутки в 1-й день приема, 5 мг/кг/сутки в 4 последующие дня
Таблица 6. Антибактериальные препараты, которые не следует назначать при рутинной терапии
острого среднего отита у детей
Препарат Обоснование
Цефалексин Не активен в отношении пенициллинрезистентных штаммов S.pneumoniae. Не активен против H.influenzae/M.catarrhalis
Цефаклор Не активен в отношении пенициллинрезистентных штаммов S.pneumoniae. Пограничная активность против H.influenzae/M.catarrhalis
Цефиксим Активен против H.influenzae, но не активен в отношении пенициллинрезистентных штаммов S^neumoniae и S.aureus
Цефтриаксон Рутинное использование не рекомендуется из-за резистентности к цефалоспоринам третьего поколения. Может использоваться при клинических неудачах у тяжелых пациентов, у пациентов с иммунодефицитом или новорожденных. NB: рекомендовано трехдневное парентеральное применение (однократное введение не так эффективно в отношении пенициллинрезистентных штаммов S.pneumoniae)
Клиндамицин Не активен против H.influenzae/M.catarrhalis (может применятся в случае тяжелой аллергии на препараты пенициллиновой группы)
Эритромицин Незначительная активность против Haemophilus influenzae. Большое количество штаммов S.pneumoniae резистентны к макролидам
являются Б.рпеытотае, Н.т/!иеп1ае, И.са1аггкаШ и их сочетания. Эти же микроорганизмы обнаружены в 80 % изолятов при острых синуситах у детей. При этом обычно определяется комбинация вирусной и бактериальной инфекции (66 % случаев); только бактерии или только вирусы становятся причиной заболевания гораздо реже (27 и 4 % случаев соответственно).
В табл. 4, 5 представлены основные современные подходы к антибактериальной терапии острого среднего отита [9].
При этом не рекомендуется использовать при терапии острого среднего отита у детей ряд препаратов цефалоспориного ряда и макролидов (табл. 6).
За последние годы частота заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28—30 % среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей, причем 50 % детей, став взрослыми, продолжают страдать от данных заболеваний [10].
Антибактериальная терапия составляет основу лечения бактериального риносинусита, тогда как
при вирусном риносинусите назначение антибактериальных препаратов противопоказано, так как это способствует развитию и распространению резистентности основных бактериальных патогенов и возникновению нежелательных лекарственных реакций.
Последние рекомендации Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA), посвященные тактике ведения острого бактериального риносинусита у взрослых и детей, вышли в 2012 году (табл. 7) [11]. Акцент делается на особенностях антибиотикоре-зистентности в определенном регионе или стране, степени тяжести инфекции, индивидуальных особенностях пациентов.
Согласно приказу МЗ Украины от 13.01.2005 № 18, основными показаниями к назначению ан-тибиотикотерапии при бронхите у детей являются следующие: ранний возраст (первые шесть месяцев жизни); тяжелое течение (наличие дыхательной недостаточности); развитие осложнений (в том числе
Таблица 7. Антибактериальная терапия острого риносинусита у детей
Назначение Первая линия Вторая линия
Начальная эмпирическая терапия Амоксициллин/клавуланат (45 мг/кг/сут перорально) Амоксициллин/клавуланат (90 мг/кг/сут перорально)
При аллергии на р-лактамные антибиотики Гиперчувствительность 1-го типа Гиперчувствительность не 1-го типа Левофлоксацин (10-20 мг/кг/сут перорально каждые 12-24 часа) Клиндамицин (30-40 мг/кг/сут) + цефиксим (8 мг/кг/сут) или цефподоксим (10 мг/кг/сут) перорально
Риск антибиотикорезистент-ности вследствие неудачной начальной терапии Амоксициллин/клавуланат (90 мг/кг/сут перорально)
Клиндамицин (30-40 мг/кг/сут) + цефиксим (8 мг/кг/сут) или цефподоксим (10 мг/кг/сут) перорально
Левофлоксацин (10-20 мг/кг/сут перорально каждые 12-24 часа)
Тяжелая инфекция, потребность в госпитализации Ампициллин/сульбактам (200-400 мг/кг/сут внутривенно каждые 6 часов)
Цефтриаксон (50 мг/кг/сут внутривенно каждые 12 часов)
Цефотаксим (100-200 мг/кг/сут внутривенно каждые 12 часов)
Левофлоксацин (10-20 мг/кг/сут внутривенно каждые 12-24 часа)
Таблица 8. Шкала Мак-Айзека (с изменениями)
Критерий Оценка, баллы
Температура тела > 38 °С 1
Отсутствие кашля 1
Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов 1
Отечность миндалин и наличие экссудата 1
Возраст:
— 3-14 лет 1
— 15-18 лет 0
бактериальных); отягощенный преморбидный фон (родовая травма, недоношенность, гипотрофия, рахит, анемия); наличие активных очагов инфекции (тонзиллит, отит, синусит); подозрение на бактериальную инфекцию, такие признаки, как лихорадка > 39 °С, вялость, отказ от еды, выраженные симптомы интоксикации, наличие одышки, асимметрия хрипов при аускультации, лейкоцитоз и повышенная СОЭ, гнойная или слизисто-гнойная мокрота.
При выборе тактики ведения ребенка с острым фаринготонзиллитом важно подтвердить его этиологию. Сегодня существуют различные клинические подходы, разработаны диагностические таблицы, по которым оценивают необходимость назначения антибиотиков каждому пациенту. Одна из них — модифицированная таблица Мак-Айзека. Так, 0—1 балл свидетельствует о наличии стрептококка как этиологического фактора развития тон-зиллофарингита (вероятность 2—6 %), 2—3 балла — врач, исходя из собственного опыта, решает вопрос о назначении антибиотика, 4—5 баллов — можно констатировать стрептококковую этиологию тон-зиллофарингита и назначать антибиотик.
Препаратами выбора в лечении стрептококкового тонзиллофарингита являются пенициллин и амоксициллин. Рекомендован исключительно пер-оральный прием. Учитывая меньшую кратность приема и меньшую частоту возможных побочных
действий, преимущества имеет амоксициллин. Амоксициллин имеет высокий аффинитет (сродство) к пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ) пневмококков среди всех пероральных бета-лакта-мов, в т.ч. при наличии изменений ПСБ, приводящих к снижению чувствительности к пенициллину и цефалоспорину.
Препарат назначается в суточной дозе 50 мг/кг в три приема независимо от употребления пищи. Основанием для стартовой терапии стрептококкового тонзиллофарингита именно незащищенным ами-нопенициллином (амоксициллин) является и то, что бета-гемолитические стрептококки группы А не вырабатывают ß-лактамазу. Поэтому преодоление возможной резистентности бета-гемолитических стрептококков группы А к пенициллинам достигается не комбинацией с ингибиторами ß-лактамаз, а повышением суточной дозы амоксициллина для инактивации пенициллинсвязывающего белка.
Для борьбы с антибиотикорезистентностью в наше время большое значение имеет образование врачей и пациентов, что позволяет снизить уровень необоснованного назначения антибиотиков при лечении инфекций верхних дыхательных путей и бронхитов [2, 12].
Компания Sandoz для борьбы с респираторной инфекцией выпускает антибактериальные препараты аминопенициллинового ряда (амоксициллин
Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения тонзиллита
(Оспамокс), амоксициллин/клавуланат (Амокси-клав®), макролид азитромицин (Азитро САНДОЗ®)), дозировки и лекарственные формы которых внесены в «Оранжевую книгу» FDA (http://www.accessdata. fda.gov/scripts/cder/ob/default.cfm) как одобренные на основании их безопасности и эффективности. Оспамокс рекомендован при легких, неосложнен-ных инфекциях у детей, которые в последние 3 мес. не принимали антибактериальные препараты; Амок-сиклав® — при среднетяжелых и тяжелых инфекциях или детям, которые недавно лечились амоксицил-лином. Азитро САНДОЗ® показан детям, у которых выявляются аллергия на пенициллины, дисбиоз или есть подозрение на атипичный возбудитель негоспитальной пневмонии. Как показали последние исследования, азитромицин (Азитро САНДОЗ®) оказывает полезные неантибактериальные эффекты — противовоспалительный и иммуномодулирую-щий [13], а также препятствует формированию биопленок H.influenzae [14].
Список литературы
1. Профилактика и лечение острых респираторных заболеваний у детей: Пособие для врачей / А.А. Баранов, А.В. Горелов, Б.С. Каганов и др. — М, 2004. — 43 с.
2. Little P., Stuart B, Francis N. Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory-tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Published online July 31, 2013. www.thelancet.com.http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(13)60994-0
3. Nicolau D. Pharmacodynamic optimization of ß-lactams in the patient care setting// Critical Care. — 2008. — 12(Suppl. 4). — S2. Available online http://ccforum.com/content/12/S4/S2.
4. Антипкин Ю.Г., Лапшин В.Ф., Уманец Т.Р. Принципы диагностики и лечения негоспитальных пневмоний у детей // Здоров 'я Украти. — 2008. — 24/1. — 11-13.
5. Michelow I.C., Olsen K., Lozano J. et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children//Pediatrics. — 2004. — 113(4). — 701-7.
6. Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what's old What's new//Acta Paediatr. —
2010. — 99(11). — 1602-1608.
7. Bradley et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect Dis. —
2011. http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/08/30/cid. cir531.full#T5
8. Чучалин А.Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. — М, 2010. — 106 с.
9. Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) & Otitis Media with Effusion (OME). GUIDELINES & PROTOCOLS. British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services Commission. January 1, 2010.
10. Елкина Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика аллергозов верхних дыхательных путей у школьников города Новосибирска: Автореф. дис... д-ра мед. наук / Т.Н. Елкина. — Новосибирск, 2000.
11. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults // Clinical Infectious Diseases Advance Access published March 20, 2012. — e1-41.
12. Huttner B, Goossens H, Verheij T, Harbarth S. Characteristics and outcomes of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries. www.thelancet. com/infection.
13. Tamaoki J. The effects of macrolides on inflammatory cells// Chest. — 2004. — 125(Suppl.). — 41S-51S.
14. Starner D. et al. Subinhibitory Concentrations of Azithromycin Decrease NontypeableHaemophilus influenzaeBiofilm Formation and Diminish Established Biofilms // Antimicrob. Agents Chemother. — January 2008. — Vol. 52, № 1. — 137-145.
4-28-АЗД-РЕЦ-1013 Получено 18.10.13 □
Хайтович Н.В.
Нацюнальний медичний университет IменI О.О. Богомольця, м. Ки1в
РАЦЮНАЛЬНА АНТИБЮТИКОТЕРАШЯ РЕСШРАТОРНОТ ¡НФЕКЦИ В А1ТЕЙ
Резюме. У статп розглядаеться питания рацюнального вибору лшарських препарата, у тому чи^ антибютиыв, для лжування захворювань рестраторного тракту в дгтей. Наведена стратепя рацюнально1 антибютикотерапп, дат рекомендацц щодо емтричного вибору препаралв. При-дшена увага терапи гострого середнього отиту, гострого риносинуситу й тонзилиу.
Ключовi слова: рестраторш шфекцц, антибютикотера-пiя, антибютикорезистентшсть.
Khaytovich N.V.
National Medical University named after A.A. Bogomolets, Kyiv, Ukraine
RATIONAL ANTIBIOTIC THERAPY OF RESPIRATORY INFECTIONS IN CHILDREN
Summary. The article discusses the rational choice of drugs, including antibiotics, for the treatment of respiratory diseases in children. Strategy of rational antibiotic therapy is provided, recommendations for empiric selection of drugs are given. Attention was paid to the treatment of acute otitis media, acute rhinosinusitis and tonsillitis.
Key words: respiratory infections, antibiotic therapy, antibiotic resistance.
