CC BY
76
5. Препарат «Альгипор», являясь энтеросорбентом, антисептиком и хорошим средством для эпите-лизации ран, показан для лечения РГП при лапаростомии.
6. Для санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните лучше использовать антисептический препарат растительного происхождения — экстракт зубчатки обыкновенной.
7. Для диагностики послеоперационных осложнений в комплексе с другими методами возможно применение новых информационных технологий — нелинейной системы диагностики аппаратом «Оберон».
8. Для лечения больных с РГП в послеоперационном периоде в комплексном лечении возможно применение информационной терапии — метатерапии и метазодотерапии на аппарате «Оберон».
9. Применение однорядного шва межкишечного анастомоза в условиях РГП нецелесообразно.
А.Д. Быков, Г.Ф. Жигаев, Е.Н. Цыбиков
лапаростомия при распространенном гнойном перитоните и ведение послеоперационной раны Брюшной стенки
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ) Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН (Улан-Удэ)
При распространенном гнойном перитоните (РГП) мы использовали методику, предложенную Н.С. Макохой (1958) и Стейнбергом (1979), и проводили повторные программированные поднаркозные санации и ревизии брюшной полости через 48 часов. Данную методику применяли в токсической и терминальной стадиях течения перитонита. Под наблюдением находились 47 больных. Индекс тяжести
— 7 — 12 баллов (токсическая стадия перитонита). Мужчин было 31 (65,96 %), женщин — 16 (30,04 %). Самому молодому пациенту было 15, самому пожилому — 68 лет. В качестве оперативного доступа во всех случаях использовали срединную лапаротомию. При ревизии брюшной полости оценивали состояние кишечника (его жизнеспособность, перистальтику, наличие спаечного процесса, выраженность пареза, цвет, наличие фибринных пленок), распространенность воспалительного процесса, характер и количество патологического выпота, а также непосредственную причину перитонита. У всех больных обнаруживали фибринозно-гнойный выпот в объеме 500 — 2000 мл, который занимал все отделы брюшной полости. Локализованные межкишечные гнойники обнаружены у 18 пациентов. Петли кишечника раздуты на всем протяжении, атоничны, не перистальтируют, серозный покров тусклый. Толстый слой фибрина покрывал петли кишечника, брюшину, особенно в местах скопления гноя. Зона патологического очага была наиболее поражена гнойно-деструктивным воспалением. Поэтому после удаления источника перитонита в зоны брюшной полости с максимально выраженными изменениями устанавливали отдельные марлевые салфетки, смоченные раствором фурациллина 1 : 5000.
Добивались тесного контакта марлевых салфеток с серозными оболочками брюшной полости, особенно в местах наибольшего загрязнения. Большой сальник временно сворачивали и помещали в менее загрязненный отдел брюшной полости. Непременным условием профилактики нагноения раны брюшной стенки было окутывание смоченной антисептиком марлевой салфеткой краев операционной раны. Поверх укладывали большие марлевые салфетки. Удерживающих швов на края раны не накладывали. Марлевые салфетки, свободно лежащие на поверхности, пропитывались выпотом из брюшной полости и менялись в течение первых суток.
Производили окутывание краев раны брюшной стенки марлевыми салфетками с антисептическим раствором при лапаростомии после очередной санации брюшной полости при перитоните. На 2 — 3-и сутки под эндотрахеальным наркозом удаляли все марлевые салфетки из брюшной полости с большой осторожностью, медленно отделяя их от тканей. При этом почти весь налет фибрина оставался на салфетках, полностью пропитанных фибринозно-гнойным экссудатом. Отлогие места брюшной полости осушали от патологического выпота, после чего брюшную полость промывали раствором фурациллина 1 : 5000. Удерживающих швов на края раны не накладывали. На следующей санации повторялись все вышеперечисленные манипуляции.
После очередной санации брюшной полости, которая проводилась через 48 часов, отлогие места полости брюшины осушали от патологического выпота, удаляли отграничивающие марлевые салфетки из очагов воспаления. После этого промывали брюшную полость раствором фурациллина, осушали и вновь заводили марлевые салфетки по описанной выше методике с окутыванием краев послеоперационной раны четырехслойными марлевыми салфетками, что приводило в последующем к полному очищению краев раны брюшной стенки, а при окончательном ушивании — к первичному заживлению в 11 (23,4 %) наблюдениях при распространенном гнойном перитоните.
По мере купирования воспалительного процесса в брюшной полости (уменьшение или исчезновение патологического отделяемого из брюшной полости, уменьшение вздутия кишечника, появление
перистальтики и грануляций, организация фибрина), улучшения состояния больного, стабилизации гемодинамических показателей брюшную полость дренировали силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами, а брюшную стенку ушивали через все слои на трубках-амортизаторах. Отлогие места брюшной полости осушали от патологического выпота. После чего брюшную полость промывали раствором фурациллина или экстрактом зубчатки обыкновенной. Удерживающих швов на края раны не накладывали. На следующей санации повторялись все вышеперечисленные манипуляции. При этом хотя ригидные края послеоперационной раны соприкасались с натяжением, ишемии тканей в области шва не наблюдалось. Предложенная методика лапаростомии и ведения послеоперационной раны как метод выбора может быть использована при распространенном гнойном перитоните.
А.Д. Быков, В.Б. Жамбалов, B.C. Очиров, С.Б. Тугульдуров
экстракорпоральная ударно-волновая Литотрипсия в лечении холедохолитиаза
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
Данные о частоте желчнокаменной болезни (ЖКБ) в различных группах населения говорят о ее широкой распространенности. По данным авторов, 10 — 20 % жителей Европы страдают этим заболеванием [1—5]. На территории США около 12 млн. женщин и 4 млн. мужчин имеют камни в желчном пузыре. Ежегодно ЖКБ заболевают 800 тыс. человек [2]. Важным является выбор лечебного метода. Недостатками методов оперативного лечения (особенно при холедохолитиазе и механической желтухе) являются большая частота и тяжесть осложнений. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)
— органосохраняющая, менее травматичная, неинвазивная операция. Успех терапии наблюдался более чем в 80 % случаев при солитарных камнях, диаметр которых не превышает 2 см.
Для проведения ДУВЛ нами использовался литотриптор MODULARIS URO PLUS под R- наведением. Лечебные волны создаются цилиндрическим источником излучения и фокусируются параболоидным рефлектором. Когда волна выходит из биологической ткани или жидкости организма и попадает на камень, в месте перехода возникают сжимающие и разжимающие напряжения. Они превосходят прочность камня и способствуют его разрушению. Такой же эффект наблюдается на другой стороне камня в месте выхода волны. Подобного рода энергия возникает только в области терапевтического фокуса, диаметр которого составляет 5 мм. Фокусировка этих лечебных волн происходит за счет параболоидного рефлектора. Фокус расположен на глубине 150 мм от края генератора. Это равнозначно максимальной глубине проникновения волн в тело пациента. Аппарат снабжен системой ультразвукового и рентгеновского наведения ударной волны. Максимальная мощность импульса в фокусе ударной волны составляет 20,54 Дж.
клинический пример
Пациентка Ч., 32 года (история болезни № 296-1), поступила в хирургическое отделение № 2 18.02.09 г. с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость, наличие дренажной трубки с желчным отделяемым. Из анамнеза выяснено, что 28.01.09 г. выполнена операция — холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому. С признаками механической желтухи поступила в хирургическое отделение РКБ. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы, склеры иктеричные, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 76 уд./мин, А/Д 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. При обследовании выявлено: билирубин общий
— 67 ммоль/л, АСТ — 26 ммоль/л, АЛТ — 27 ммоль/л. Другой патологии со стороны общих анализов крови, биохимических анализов не обнаружено. По дренажу из общего желчного протока выделялось до 270 мл желчи. При попытке пережатия дренажа на 8—10 часов с целью тренировки и его удаления отмечено нарастание общего билирубина крови до 140 ммоль/л за счет прямого — 108 ммоль/л. При УЗИ и КТ выявлено наличие вклиненного конкремента размером 2,0 2,5 см в дистальном отделе общего желчного протока. 19.02.09 г. выполнена эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, после которой с целью фрагментации камня впервые в Бурятии больной выполнен сеанс дистанционной ударноволновой литотрипсии. Процедура выполнена на аппарате MODULARIS URO PLUS, под R-наведением после ретроградной папиллосфинктеротомии. В послеоперационном периоде отмечено медленное снижение общего билирубина до нормальных показателей на 14-е сутки после литотрипсии. Контрольная холангиография холедохолитиаза не выявила. Удален дренаж из общего желчного протока. Пациентка выписана на 16-е сутки после литотрипсии. Таким образом, применение ДУВЛ может быть операцией выбора при лечении холедохолитиаза, осложненного механической желтухой.
