CC BY
69
УДК 616.381-089.84
А.Д. Быков, Г.Ф. Жигаев, В.Е. Хитрихеев, В.П. Будашеев
ЛАПАРОСТОМИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ РГП
БГУ, Улан-Удэ
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН, Улан-Удэ
Статья представляет описание методики лапаростомии при РГП, рассматривает проблемы лечебной и диагностической тактики, перитонита, дает, практические рекомендации.
Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, лапаростомия, практические рекомендации
LAPAROSTOMY AT THE WIDESPREAD PURULENT PERITONITIS, PRACTICAL RECOMMENDATIONS ON DIAGNOSTICS AND COMPLEX TREATMENT OF RGP
A.D. Bykov, G.F. Zhigaev, V.E. Hitriheev, V.P. Budasheev
BGU, Ulan-Ude
Republican clinical hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude Buryat Branch of SCRRS SB RAMS, Ulan-Ude
Clause represents the description of a technique of laparostomy at RGP, considers problems of medical and diagnostic tactics of a peritonitis, gives practical recommendations.
Key words: the widespread purulent peritonitis, laparostomy, practical recommendations
При РГП мы использовали методику, предложенную Н.С. Макохой (1958) и Стейнбергом (1979), проводили повторные программированные поднаркозные санации и ревизии брюшной полости через 48 часов. Данную методику применяли в токсической и терминальной стадиях течения перитонита. Под наблюдением находились 47 больных. Индекс тяжести от 7 до 12 баллов (токсическая стадия перитонита). Мужчин было 31 (65,96 %), женщин — 16 (30,04 %). Самому молодому пациенту было 15 лет, самому пожилому 68 лет. В качестве оперативного доступа во всех случаях использовали срединную лапаротомию. При ревизии брюшной полости оценивали состояние кишечника (его жизнеспособность, перистальтику, наличие спаечного процесса, выраженность пареза, цвет, наличие фибринных пленок), распространенность воспалительного процесса, характер и количество патологического выпота, а также непосредственную причину перитонита. У всех больных обнаруживали фибринозно-гнойный выпот в объеме от 500 до 2000 мл, который занимал все отделы брюшной полости. Локализованные межкишечные гнойники обнаружены у 18 пациентов. Петли кишечника раздуты на всем протяжении, атоничны, не перистальтируют, серозный покров тусклый. Толстый слой фибрина покрывал петли кишечника, брюшину, особенно в местах скопления гноя. Зона патологического очага была наиболее поражена гнойно-деструктивным воспалением. После удаления источника перитонита, в зоны брюшной полости с максимально выраженными изменениями устанавливали отдельные марлевые салфетки, смоченные раствором фурациллина 1:5000.
Добивались тесного контакта марлевых салфеток с серозными оболочками брюшной полости, особенно в местах наибольшего загрязнения. Большой сальник временно сворачивали и помещали в менее загрязненный отдел брюшной полости. Непременным условием профилактики нагноения раны брюшной стенки было окутывание смоченной антисептиком марлевой салфеткой краев операционной раны. Поверх укладывали большие марлевые салфетки. Удерживающих швов на края раны не накладывали. Марлевые салфетки, свободно лежащие на поверхности, пропитывались выпотом из брюшной полости и менялись в течение первых суток.
Окутывание краев раны брюшной стенки марлевыми салфетками с антисептическим раствором при лапаростомии после очередной санации брюшной полости при перитоните представлено на рисунке 1. На 2 — 3 сутки под эндотрахеаль-ным наркозом удаляли все марлевые салфетки из брюшной полости с большой осторожностью, медленно отделяя их от тканей. При этом почти весь налет фибрина оставался на салфетках, полностью пропитанных фибринозно-гнойным экссудатом. Отлогие места брюшной полости осушивали от патологического выпота. После чего брюшную полость промывали раствором фурациллина 1:5000. Удерживающих швов на края раны не накладывали. На следующей санации повторялись все вышеперечисленные манипуляции.
После очередной санации брюшной полости, которая проводилась через 48 часов, отлогие места полости брюшины осушивали от патологического выпота, удаляли отграничивающие марлевые сал-
Рис. 1. Укутывание краев послеоперационной раны брюшной стенки марлевыми салфетками смоченными р-ром фурациллина.
фетки из очагов воспаления, после чего промывали брюшную полость раствором фурациллина, осу-шивали и вновь заводили марлевые салфетки по описанной выше методике с окутыванием краев послеоперационной раны четырехслойными марлевыми салфетками, что приводило в последующем к полному очищению краев раны брюшной стенки, а при окончательном ушивании ее к первичному заживлению в 11 (23,4 %) наблюдениях при распространенном гнойном перитоните.
По мере купирования воспалительного процесса в брюшной полости (уменьшение или исчезновение патологического отделяемого из брюшной полости, уменьшение вздутия кишечника, появление перистальтики и грануляций, организация фибрина), улучшения состояния больного, стабилизации гемодинамических показателей брюшную полость дренировали силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами, а брюшную стенку ушивали через все слои на трубках-амортизаторах, как показано на рисунке 2. Отлогие места брюшной полости осушивали от патологического выпота, после чего брюшную полость промывали раствором фурациллина или экстрактом зубчатки обыкновенной. Удерживающих швов на края раны не накладывали. На следующей санации повторялись все вышеперечисленные манипуляции. По мере купирования воспалительного процесса в брюшной полости (уменьшение или исчезновение патологического отделяемого из брюшной полости, уменьшение пневматоза, появление перистальтики, появление грануляций, организация фибрина), улучшения состояния больного, стабилизации гемодинамических показателей брюшную полость дренировали силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами, а брюшную стенку ушивали наглухо через все слои на трубках-амортизаторах. При этом трубки укладывались в поперечном направлении, пересекая края сближенной раны брюшной стенки, как показано на рисунке 2.
При этом ригидные края послеоперационной раны, хотя и соприкасались с натяжением, но
Рис. 2. Трубки-амортизаторы укладывались в поперечном направлении, пересекая края сближенной раны брюшной стенки.
ишемии тканей в области шва не наблюдалось. Предложенная методика лапаростомии и ведения послеоперационной раны, как метод выбора, может быть использована при распространенном гнойном перитоните.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Следует отметить, что выбор метода дренирования распространенного гнойного перитонита — сложная проблема, и на вопрос, какой из существующих способов лучше, в настоящее время однозначного ответа нет.
Однако применение лапаростомии позволяет активно влиять на течение воспалительного процесса в брюшной полости, постоянно удаляя микробы, их токсины и экссудат с нитями фибрина. В результате создаются неблагоприятные условия для развития микрофлоры и прогрессирования перитонита. Вместе с тем, техническое исполнение методики, варианты санации, укрытия кишечника и лапаротомной раны, выбор действенного антисептика и другие спорные вопросы нуждаются в доработке. Методы лечения перитонита имеют много наименований: «лапаростомия», «программированная лапаростомия», «открытый» и «полуоткрытый живот», «фенестрация брюшной полости», «зиппер»-методика и т. д..
В комплексном лечении распространенного гнойного перитонита наряду с использованием комбинации медикаментозных препаратов и хирургического лечения все большее значение приобретает внедрение новых медицинских технологий, способов борьбы с эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью.
Не менее важным является и своевременная диагностика осложнений перитонита в процессе его лечения, особенно послеоперационных осложнений, а также вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
На основании результатов обследования и хирургического лечения 283 пациентов с распространенным гнойным перитонитом на базе Респу-
бликанской клинической больницы им. Н.А. Семашко за период с 1981 по 2005 гг. внедрены новые медицинские технологии и выработаны следующие практические рекомендации:
1. При закрытом способе дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните показано применение мембранных дренажных сорбционных композиций пролонгированного действия путем их размещения между петель кишечника и по латеральным каналам брюшной полости после ее санации.
2. При закрытой травме живота с массивным повреждением двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита и забрюшинной флегмоны, когда имеется высокий риск несостоятельности швов, показана экстирпация двенадцатиперстной кишки с имплантацией большого дуоденального соска в тонкую кишку с термино-латеральным гастроэнтероанастомозом атравматичными нитями викрил 4/0.
3. Терминолатеральные анастомозы, в том числе с еюностомией типа Майдля применять с обязательным поперечным разрезом на дистальном конце анастомозируемой тонкой кишки.
4. Применение предложенной оригинальной методики лечения несформированных кишечных свищей в условиях РГП — операция выбора при подобных ситуациях.
5. Препарат «Альгипор», являясь энтеросорбентом, антисептиком и хорошим средством для эпителизации ран показан для лечения РГП при лапаростомии.
6. Для санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните лучше использовать антисептический препарат растительного происхождения — экстракт зубчатки обыкновенной.
7. Для диагностики послеоперационных осложнений в комплексе с другими методами возможно применение новых информационных технологий — нелинейной системы диагностики аппаратом «Оберон».
8. Для лечения больных с РГП в послеоперационном периоде, в комплексном лечении возможно применение информационной терапии — метатерапии и метазодотерапии на аппарате «Оберон».
9. Применение однорядного шва межкишеч-ного анастомоза в условиях РГП нецелесообразно.
Сведения об авторах
Быков Александр Дмитриевич, д.м.н.
Жигаев Геннадий Федорович, д.м.н., профессор кафедры хирургии БГУ Хитрихеев Владимир Евгеньевич, д.м.н., зав. кафедрой госпитальной хирургии БГУ Будашеев Владислав Петрович, к.м.н., м.н.с. Бурятского филиала НЦРВХ СО РАМН
