CC BY
17
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Гардашов Н.Т., Зубрицкий В.Ф., Матвеев С.А. УДК: 616.342-006-089/.168.1
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
SURGICAL TREATMENT OF CANCER PATIENTS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD IN THE INSOLVENCY OF THE STUMP OF THE DUODENUM
Gardashov N.T., Zubrickij V.F., Matveev S.A.
Своевременная диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений составляет одну из самых сложных проблем абдоминальной хирургии.
К ранним осложнениям после операций на желудке и 12-перстной кишке относятся:
1. Перитонит - основная причина послеоперационной летальности, развивается на 3-5 сутки после резекции по Бильрот II (до 5-7%) [9].
2. Несостоятельность швов культи 12-перстной кишки (до 9-16%) [9, 17].
Послеоперационный перитонит в связи с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки является осложнением, развивающимся после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Послеоперационный перитонит не следует путать с продолжающимся перитонитом [12, 20].
Причинами, обусловливающими несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки по мнению большинства авторов являются:
1. Анатомические особенности двенадцатиперстной кишки и локализация язвы. Особое значение придают варианту короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, который встречается в 13,3% [7, 9, 19, 20].
2. Повышение давления внутри культи, которое может вызвать прорезывание и расхождение замыкающих швов. Патогенез застоя в культе двенадцатиперстной кишки неясен. Большинство авторов указанное осложнение связывают с пересечением ветвей блуждающего нерва и солнечного сплетения, при этом возникают патологические рефлексы, особенно в местах с большим числом лигатур. Имеют значение также механические причины [2, 5, 7, 9, 12, 17].
3. Нарушение питания кишечной стенки вследствие чрезмерного её скелетирования или повреждения сосудов [7, 9, 10, 16].
4. Травма поджелудочной железы. Перфорацию швов объясняют переваривающим действием на стенку
кишки панкреатического сока, излившегося в брюшную полость при повреждении поджелудочной железы во время операции [2, 7, 9].
5. Проведение швов через патологически измененные ткани [7, 9, 20].
6. Погрешности в технике обработки культи двенадцатиперстной кишки и неправильный выбор метода её обработки и техники наложения гастроэнтероана-стомоза также нередко являются причиной её несостоятельности.
7. Прогрессирование внутрибрюшной инфекции в послеоперационном периоде может быть вызвано недостаточной санацией брюшной полости при первой операции, неэффективной антибактериальной терапиеи, реже - несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза [2, 7].
8. Прогрессирования инфекционного процесса обусловлено отсутствием адекватного непрерывного оттока микробно- токсического экссудата из брюшной полости [1, 7, 2].
Придают также значение таким факторам, как атония желудка, анастомозиты, парез, раздутие газами кишок, резкое их опущение, забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю, грубые нарушения правил асептики, неправильное наложение гастроэнте-роанастомоза [7, 18].
Послеоперационный перитонит в связи с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии [1]. Является основной причиной релапротомии [2, 3]. Летальность при нем 60-90%, особенно при разлитых формах [7, 16]. Она обусловлена прогрессирующей эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью [7].
Лечение перитонита в связи с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки является одной из важнейших тем, обсуждаемых в хирургии, принципы местного лечения такого перитонита окончательно не отработаны [2, 17, 18].
Гардашов Н.Т., Зубрицкий В.Ф., Матвеев С.А.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
На сегодняшний день разработано много различных хирургических методов лечения тяжелых форм разлитого послеоперационного перитонита от лапароскопического и лапаростомического дренирования брюшной полости [10, 16] до программированной релапаротомии и рела-пороскопии [2, 17, 18, 22].
Хирургическая лечебная тактика включает в себя два основных этапа:
1. Устранение источника с последующей санацией брюшной полости. Оно осуществляется всеми известными приемами.
2. После устранения источника инфекции производят санацию брюшной полости, целью которой является уменьшение степени микробного загрязнение брюшной полости. Жидкое содержимое и инфицированный экссудат удаляют активной аспирацией с помощью отсоса, плотные массы удаляют тупферами и путем протирания брюшинных поверхностей влажными марлевыми салфетками. Интраоперационный лаваж брюшной полости не проводят , т.к. считается, что он не имеет научных обоснований, не играет никакой роли в снижении смертности или инфекционных осложнений у пациентов, получающих адекватную антибактериальную терапию [7, 16, 21].
В тех случаях, когда имеется высокая степень бактериальной контаминации, а фиксированные на брюшине фибринозные наложения не позволяют обеспечить одномоментную адекватную санацию полости и существует реальная опасность развития в послеоперационном периоде внутрибрюшной инф екции, применяют метод многократных ревизий и санаций брюшной полости [2, 7, 19].
Хирургическая лечебная тактика включает в себя два основных этапа: устранение источника с последующей санацией брюшной полости.
Из них популярно два основных направления лечения перитонита в связи с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки.
Первое направление. Продолжать лечение больных с тяжелыми формами разлитого перитонита, применяя дренирование брюшной полости в послеоперационном периоде для проточного и фракционного лаважа, а также для закрытой лапароскопической и ультразвуковой санации брюшной полости [8, 10, 16, 17]. Многие авторы считают применение лапароскопии в клинической практике патогенетически обоснованным. По их мнению программные санации позволяют удалить гнойный экссудат и пленки фибрина, поддерживающие воспаление в брюшной полости, визуально контролировать течение воспалительного процесса и своевременно ликвидировать новые очаги деструкции тканей [2, 7, 13, 17, 18].
Интервал между санациями должен составлять от 24 до 72 часов. Оптимальными следует признать сроки от 48 до 72 часов. А.Г. Кригер (1997) пациентов с местными и диффузными формами перитонита рекомендует оперировать лапароскопически [14, 16, 17, 18].
Таким образом, хирургическое лечение распространенного перитонита представляет собой весьма сложную техническую и тактическую задачу. Во время операции необходимо обеспечить:
• устранение первичного инфекционного очага;
• адекватную санацию брюшной полости;
• декомпрессию кишечника при наличии паралитической кишечной непроходимости;
• рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизии и санации брюшной полости при открытых вмешательствах или лапароскопическим способом).
Второе направление. Выполнять дренирование брюшной полости для профилактики образования перитонита в послеоперационном периоде в местах, где наиболее часто скапливается выпот при выполнении гастродуоденального анастомоза [1, 3, 7, 12].
В литературе часто встречается фраза - дренирование брюшной полости следует расценивать как вынужденную меру и производить его по строгим показаниям, при этом рекомендуется применять дренажи для удаления локализованных скоплений гноя, крови, желчи, экссудатов или транссудатов (имеющихся или ожидаемых). Ряд авторов (Н.Н. Каншин, 1981; В.И. Корепанов, 1982; Е.М. Левитэ, Л.3. Хазен, 1987; В.И. Шапошников 2005), предлагают показания к тампонированию и дренированию брюшной полости [1, 9, 5, 19, 21].
При выборе способа дренирования больных перитонитом той или иной этиологии придерживаются индивидуального подхода в зависимости от распространенности поражения и характера выпота в брюшной полости.
Способы и техника дренирования брюшной полости.
Выбор вида дренажа, определение места и способа дренирования, длительности нахождения, возникновение возможных осложнений - все эти моменты необходимо учитывать при дренировании брюшной полости.
В настоящее время дренирование осуществляют с помощью резиновых, пластмассовых трубок, полосок резины или специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, мягких зондов и катетеров. Наибольшее распространение получили резиновые и пластмассовые трубки различных диаметров [9, 11, 15, 20]. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов, применяют также предложенные С.И. Спасокукоцким так называемые сигарные дренажи, состоящие из марлевого тампона, помещаемого в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Применять подобные дренажи рекомендуют С.В. Доброквашин, В.Н. Воронин, Р.Р. Мустафин (2002).
В.И. Коренанов (1982); Ю.Г. Шапошников (1986) советуют отдавать предпочтение мягким дренажам. К ним относятся многослойные или гофрированные полоски из тонкого синтетического материала, полиэтиленовой пленки, перчаточной резины и других материалов, кото-
рые при субфебрильной температуре могут приспосабливаться к изгибам раневого канала. При этом они не создают диастаза краев раны, а после удаления меньше травмируют ткани.
По мнению вышеуказанных авторов они имеют большую площадь поверхности, чем трубки для оттока жидкости, а значит и более эффективны [8, 11, 12]. Н.Н. Каншин (1981); Е.М. Левитэ, Л.3. Хазен (1987); J. Olak (1986) предлагают пользоваться двухпросветными силиконовыми трубками, чтобы использовать их для активной проточно-промывной системы. Через трубки-проводники в брюшной стенке возможно выполнение закрытой ультразвуковой и лапароскопической активной санации полости живота.
Современные хирургические дренажи изготавливают из латекса, мягкой резины, силикона, поливинилх-лорида [1, 2, 9].
Н.Н. Каншин (1981); В.И. Корепанов (1982); Ю.Г. Шапошников (1986) при дренировании брюшной полости советуют предъявлять к дренажу следующие требования: дренаж должен быть мягким, чтобы избежать травмирования окружающих тканей; гладким - для предотвращения адгезии фибрина и легкого удаления; желательно сделанным из рентгеноконтрастного не разрушающегося в ране материала; должен быть выведен через контрапертуру, а не через операционную рану. Диаметр контрапертуры, через которую устанавливается дренаж, должен быть достаточно велик, чтобы обеспечить беспрепятственный отток отделяемому [2, 9].
Известны два основных варианта дренирования брюшной полости, а именно: пассивное и активное дренирование.
Активное дренирование чаше называют аспираци-онным. При пассивном варианте жидкое содержимое самотеком отделяется (выходит) через дренаж. При активном варианте подключается аспирационный механизм функционирования дренажа. Для его осуществления предложены различные методики. Метод активного дренирования, разработанный и предложенный в 1954 г. К. Redon, основан на создании отрицательного давления в ране, что способствует оттоку отделяемого независимо от положения дренажа и больного [2].
Следует отметить разработки по обоснованию и обеспечению метода активного дренирования Н.Н. Каншина (1981), который сформулировал три основных требования к методу: герметизация, постоянная аспирация и промывание области дренирования. Такой прием назван им аспирационно- промывное дренирование. Для реализации названного метода автором предложены двухпросветные силиконовые дренажи, получившие довольно широкое применение в клинической практике. Аспирационное дренирование - это удаление жидкости с помощью вакуума. Обычно применяют закрытые дренажные системы: простейшая из них - упругий резервуар (например, резиновая груша или «гармошка»), который, медленно расправляясь после сжатия, создает разреже-
ние. Для создания отрицательного давления используют водоструйный или электрический отсос, а отсасываемую жидкость собирают в специальный приемник [9].
Пассивное дренирование. Чаше всего используют «сигарный», перчаточно-трубчатый дренаж или дренаж силиконовой трубкой. Отток осуществляется под действием силы тяжести жидкости или избыточного внутри-полостного давления, поэтому дренаж устанавливается в самой низкой точке. При пассивном дренировании дренаж (и приемник) располагают таким образом, чтобы обеспечить отток под действием силы тяжести, то есть сверху вниз.
При аспирационном дренировании отделяемое может поступать снизу вверх, то есть против силы тяжести. Лечение перитонита на протяжении последних десятилетий является одной из важнейших тем, обсуждаемых в хирургии. Подготовка больных к операции, анестезиологические пособия, коррекция полиорганных нарушений, принципиально не отличаются у разных авторов и зависят в основном от возможностей лечебного учреждения [1, 8, 9, 12, 21, 22]. Вместе с тем И.Л. Фамичев, В.Н. Лебедев (1996) указывают, что принципы местного лечения перитонита окончательно не отработаны. Поэтому в литературе широко дискутируются методы санации брюшной полости и способы ее дренирования.
Такие авторы, как О.Е. Нифантьев (1988), И.В. Агафонов (2002) после ликвидации источника перитонита во время операции советуют промывать брюшную полость большим количеством различных растворов, а A. Ctemente (1987), А.М. Карякин (2000) рекомендуют ограничиваться осушиванием и дренированием брюшной полости. Ряд авторов советуют использовать сочетание приемов местного лечения перитонита, позволяющее с наименьшей травмой и максимальной простотой получить достаточно хорошие результаты в условиях любого хирургического отделения [9].
По мнению многих исследователей, главным в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений является правильно проведенная первичная операция. Завершающим этапом любой операции по поводу перитонита они считают дренирование брюшной полости, которое выполняют пучком из 5-6 полимерных трубок диаметром 3-4 мм, выведенных через отдельный разрез передней брюшной стенки. Тампоны при этом не применяют.
Основной дренаж, изготовленный из полимерной трубки от одноразовой системы для переливания жидкостей, проводят через прокол в брюшной стенке выше крыла подвздошной кости в косом направлении так, чтобы дренаж не перегибался, имел направление в малый таз и прилегал к париетальной брюшине.
Всем больным до и после оперативного вмешательства проводят комплексное лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, включающее инфу-зионную, антибактериальную терапию, селективную, профилактику и купирование пареза кишечника [2, 3, 7].
Гардашов Н.Т., Зубрицкий В.Ф., Матвеев С.А.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Комплексная интенсивная терапия перитонита включает следующие мероприятия:
- коррекция объема циркулирующей плазмы, микроциркуляции и показателей гемореологии путем применения белковых препаратов (альбумин, свежезамороженная плазма), декстранов (полиглюкин и реополиглюкин) и кристаллоидов. Суточный объём инфузионной терапии определяют на основании оценки степени гидратации, по состоянию кожи и слизистых оболочек, относительной плотности мочи, пробам на гидрофильность, темп диуреза, ЦВД, ЧСС [2, 3, 7];
- коррекция водно-электролитных нарушений и реологических свойств крови. При необходимости для адекватного поддержания сердечного выброса и транспорта кислорода применяют адреномиметики. С целью детоксикации проводят инфузионную терапию. При снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л и гема-токрита ниже 20% в интенсивную терапию включают переливание компонентов крови [2, 3, 7];
- коррекция дыхательных расстройств путем ингаляции увлажненного кислорода, вспомогательной и искусственной вентиляции легких [2, 3, 7];
- профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта после коррекции водно-электролитных нарушений антихолинэстеразными препаратами и использованием эпидуральной блокады. Парентеральное питание полимерными сбалансированными пищевыми смесями (нутризон, нутрилан) и ранняя энтеросорбция, которую осуществляют через полифункциональный двухканальный силиконовый зонд ЗЖКК №24x9 (зонд желудочно-кишечный комбинированный с диаметром желудочного силиконового канала F24 и кишечного полиуретанового канала F9), работающий в режиме активной декомпрессии и лаважа. В лаважные среды (глюкозо-электролитный раствор) добавляют энтеросорбенты (энтеродез, эн-теросгель) в дозе 1 г/кг в сутки [2, 3, 6, 7];
- антибактериальная профилактика и терапия препаратами, действующими на аэробные и анаэробные микроорганизмы. Для проведения антибиотикотерапии используют карбапенемы (имипинем), фторхинолоны (пефлоксацин), цефалоспорины III и IV поколений, антифунгальные препараты (флуканазол) [2, 3, 6, 7].
Выводы
На сегодняшний день в послеоперационном периоде лечения онкологических больных по поводу несостоятельности культи 12- перстной кишки, авторы предлагают следующие методы оперативных лечений.
1. Лапароскопическое и лапаростомическое дренирования брюшной полости .
2. Релапаротамическая санация брюшной полости.
3. Релапороскопическая санация брюшной полости.
Дренирование брюшной полости у онкологических больных по поводу несостоятельности культи 12- перст-
ной кишки в послеоперационном периоде является абсолютным показанием.
Оно выполняется при: ограниченном перитоните, распространенном перитоните, в сомнениях в состоятельности швов кишечного тракта.
Для создания путей оттока гнойно-воспалительного экссудата выполняется дренирование брюшной полости с целью хирургического лечения.
При диагностировании послеоперационных осложнений из-за несостоятельности культя 12 перстной кишки авторы рекомендуют выполнять.
• адекватная антибактериальная и инфузионная терапия;
• адекватная техника оперативного вмешательства;
• полноценная санация брюшной полости.
В литературе проанализированы результаты дренирования брюшной полости у онкологических больных по поводу несостоятельности культи 12- перстной кишки в послеоперационном периоде, выявлен ряд серьезных недостатков:
1) объемный и грубый дренаж, оставленный в брюшной полости в течение 3-5 суток, могут стать причиной спаечной непроходимости кишечника;
2) места постановки дренажей и послеоперационные раны могут стать причиной формирования кишечных свищей.
3) дренажи могут стать источником дополнительного инфицирования, а также причиной формирования послеоперационных вентральных грыж.
Литература
1. Аскерханов Г.Р. Применение алгоритма в определении показаний повтор-нойоперации при перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.Г. Гусейнов, У.3. Загиров // Южно-российский медицинский журнал. - 2000. - № 2. - С. 17-21.
2. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский [и др.] // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2. № 9. - С. 374-379.
3. Антибактериальная терапия. Практическое руководство/ Ред. Л.С. Страчунско-го, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - М., 2000. - 302 с.
4. Афедулов С.А. Повторные малоинвазивные операции в лечении осложнений после традиционных и лапароскопических вмешательств //Эндоскопическая хирургия. - 2003 - № 2. - С. 5.129.
5. Агапитова Е.В. Лапаростомия как метод лечения разлитого перитонита /
Е.В. Агапитова, Н.Д. Ушаков, А. И. Фетюков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163. № 4. - С.148-149.
6. Апоян В.Т. К лечению послеоперационных наружных кишечных свищей / В.Т. Апоян. А.В. Газарян // Клиническая хирургия. - 1983. - № 2. - С. 12-15.
7. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л Авдовенко. - М: Медицина. 1992. - 224 с.
8. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. и др. Многократные плановые санации брюшной полости при тяжелых послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнениях. В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Всероссийский съезд хирургов, 7-й: Тезисы. Л 1989; 32-33.
9. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В. В. Жебровский. - Симферополь: Издательский центр КМГУ, 2000. - 688 с.
10. Ившин В.Г. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков: результаты применения инструментов собственной конструкции / В.Г. Ив-шин // Анналы хир. гепатологии. - 1999. - № 2. - С. 42-48.
11. Ибишов К.Г. Чрездренажная закрытая ультразвуковая санация брюшной полости в профилактике и лечении инфекционных осложнений огнестрельных ранений / К.Г. Ибишов // Вестник хирургии И.И. Грекова, - 1999. - № 2. - С. 40-42.
12. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. - М-: Медицина, 1979. - 301с.
13. Савельев В.С. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии; состояние проблемы и перспективы / В.С. Савельев, А.Г. Кригер // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - Т. 5. № 3. - С. 3-6.
14. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита / В. С. Савельев [и др.] // Анналы хирургии - 1996. - № 2. - С. 56-60.
15. Н.В. Путов, Н.Ю. Каханенко, Н.А. Артемов. Рак поджелудочной железы. 3 с.
16. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. Киев. Наукова думка. 1981г. 125 с.
17. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. Киев. Наукова думка. 1981. 125 с.
18. Van Goor, Y. Complications of planned relaparotomy in patients with several peritonitis / Y. Van Goor, R. G. Hulsebos, R. P. Dltichrodt // Eur. J. Surg. - 1997. -Vol. 163. № 1 - P. 61-66.
19. Welch N.T. Laparoscopic incidental appendectomy / N. T. Welch, R. A. Hinder, R. J. Fitzgibbons // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol. 1. № 2. - P. 116-118.
20. Stosse H.U. Beziegungen zwischen Abdominal-chirurgie und Laparoscopie? / H. U. Stosse // Z. Gastroenterol. - 1973. - Bd. 11. № 2. - Р. 113-116.
21. Wittman D.H. Operative and nonoperative therapy intraabdominal infections / D. H. Wittman, С Ahrabamian. J. M. Berstein // Infection. - 1998. Vol. 26. № 5. - P. 335-341.
22. Stone H.H. Antibiotics in colon surgery / H.H. Stone // Surg. Clin. N. Aber. - 1983. - Vol. 63. № l . - P . 3-10.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
