CC BY
101
Кровоснабжение илеоцекального клапана Сотников А.А., Казанцев И.Б. Vascularisation of the ileocecal valve Sotnikov A.A., Kazantsev I.B.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Сотников А.А., Казанцев И.Б.
Представлено исследование особенностей кровоснабжения баугиниевой заслонки человека. Исследование проводилось на 30 образцах илеоцекального угла с помощью наливки a. ileocolica 3%-м раствором желатина с черной тушью и дальнейшего препарирования артерии и ее ветвей. Анастомозы брыжеечных артерий изучались методом диафаноскопии. Артерии илеоцекального клапана изучались при помощи микропрепаровки с использованием налобной бинокулярной лупы с увеличением х3. Выявлены дополнительные анастомозы с передней слепокишечной артерией, а также показано, что кровоснабжение губ баугиниевой заслонки представляет собой замкнутое вокруг ostium ileocecale артериальное кольцо.
Ключевые слова: илеоцекальная область, баугиниева заслонка, артериальные анастомозы.
Knowledge of the ileocecal anastomosis of the intestine are of great practical importance. Therefore, the aim of our study was to examine circulation ileocecal obturator apparatus. The study was conducted on 30 samples of ileocecal angle by a liqueur a. ileo-colica 3% solution of gelatin with black ink, and further dissection artery and its branches. Anastomoses mesenteric arteries were studied using the technique transillumination under a beam of directed light. Artery ileocecal valve were studied using mikropre-parovki with forehead binocular microscope with an increase in x3. The study identified an additional anastomoses with the anterior cecal artery, and also showed that blood flow to the lips bauginievoy damper is closed around the ostium ileocecale arterial ring.
Key words: ileocecal region, bauginieva flap, arterial anastomoses.
УДК 611.346.5:612.1
Введение
Илеоцекальный отдел кишечника — один из наиболее сложных и малоизученных сегментов желудочно-кишечного тракта, главной функцией которого является разграничение двух абсолютно разных по своему анатомическому строению, биоценозу и функции отделов кишечной трубки [1, 4]. Он включает в себя конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и баугиниевой заслонкой, а также начальную часть восходящей ободочной кишки. Соединение между тонкой и толстой кишками обеспечивает так называемый илеоцекус — зона общей стенки этих отделов кишечника. В настоящее время в литературе имеется довольно много разноречивой информации об экстраорганных артериях илеоцекального отдела кишечника [2, 3]. При этом совершенно не уделяется внимания кровоснабжению губ баугиниевой заслонки, с нарушением функции которой, например баугиноспаз-мом, связывают рефлекторный спазм пилорического
отдела желудка и симптоматологию аппендицита, а с ее недостаточностью — терминальный илеит — болезнь Крона (Ma T.Y., 1997; Peeters M. и соавт., 1997; Мартынов В.Л., 2005).
Цель исследования — изучение особенностей кровоснабжения баугиниевой заслонки человека.
Материал и методы
Исследование выполнено на 30 анатомических препаратах илеоцекального отдела кишечника (25 см восходящей ободочной кишки и 20 см подвздошной кишки с брыжеечными сосудами), взятых у трупов людей, погибших скоропостижно и не имевших явной патологии желудочно-кишечного тракта.
Экстраорганное кровоснабжение илеоцекального отдела изучали методом макро- и микропрепаровки после предварительной наливки a. ileocolica 3%-м раствором желатина с черной тушью. Поиск анастомозов подвздошно-ободочной артерии с ветвями верхней брыжеечной артерии (ВБА) осуществляли с помощью ме-
тодики диафаноскопии под пучком направленного света на брыжейку с налитыми сосудами. Артерии баугиние-вой заслонки исследовали методом микропрепаровки под бинокулярной лупой (модель Zenit LBM1 (Россия)) с увеличением х3.
Статистическую обработку (средние величины расстояния от брыжеечного края илеоцекального угла до места разветвления артерии) проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows.
Результаты
Прежде всего был подтвержден известный факт анатомического постоянства ветвления подвздошно-ободочной артерии. Ее деление на три основные ветви — ободочную, слепокишечную (которую из-за дальнейшего разделения на переднюю и заднюю можно назвать общей) и подвздошную — происходило на расстоянии от 2,5 до 5,5 см от брыжеечного края илеоцекального угла. Артерия червеобразного отростка также была постоянной, но имела довольно большую вариабельность отхождения (в 40% случаев (12 из 30)
— отходила от общей слепокишечной, в 20% случаев
— от передней слепокишечной артерии и в 20% (6 из 30) — от задней слепокишечной артерии).
Ободочная ветвь располагалась параллельно медиальному краю начальной части восходящей ободочной кишки, т.е. выше места проекции верхней губы илеоцекальной заслонки, до слияния ободочной ветви a. ileocolica с правой ободочной артерией. На расстоянии 4—6,5 см от брыжеечного края илеоце-кального угла ободочная ветвь подвздошно-слепокишечной артерии образовывала единую аркаду с правой толстокишечной артерией. Подвздошная ветвь располагалась параллельно конечной части подвздошной кишки, образуя мощную аркаду с конечной ветвью ВБА (рис. 1).
Наряду с этим были получены совершенно новые анатомические данные, касающиеся передней и задней слепокишечных артерий, которые являлись прямым продолжением основного ствола под-вздошно- слепокишечной артерии. На расстоянии в среднем 1,5 см от брыжеечного края илеоцекального угла общая слепокишечная артерия разделялась на переднюю и заднюю слепокишечные артерии.
1 /2
11 ~I 5
Рис. 1. Форирование артериальных анастомозов между a. ileocolica, a. colica dextra и a. mesenterica superior: 1 — анастомоз между правой ободочной артерией и ободочной ветвью a. ileocolica; 2 — a. ileocolica; 3 — слепая кишка; 4 — подвздошная кишка; 5 — анастомоз между верхней брыжеечной артерией и подвздошной ветвью a. ileocolica
Передняя слепокишечная артерия является продолжением общей слепокишечной артерии и располагалась по верхнему краю илеоцекального угла, затем ложилась в борозду на передней поверхности илеоце-кального перехода. Передняя слепокишечная артерия разделялась на следующие ветви:
— ветвь к части восходящей ободочной кишки протяженностью 0,5—2 см от брыжеечного края подвздошной кишки области илеоцекального угла, там образовывала слепокишечно-ободочный анастомоз с ветвями ободочной ветви подвздошно-слепокишечной артерии (рис. 2);
— ветвь, которая, прободая стенку толстой кишки, устремлялась к медиальному краю верхней губы бау-гиниевой заслонки, кровоснабжая ее до визуальной середины;
— ветвь, кровоснабжающая медиальную уздечку илеоцекального клапана;
— ветвь, снабжающая кровью латеральную уздечку илеоцекального клапана и латеральный край верхней губы заслонки, образуя анастомозы с перфорант-ными ветвями задней слепокишечной артерии;
— ветвь, кровоснабжающая жировой подвесок (встречался только при медиальном типе тонко-толстокишечного перехода (27 образцов из 30), был весьма массивным, закрывая собой область баугиниевой заслонки);
— от 3 до 7 ветвей, кровоснабжающих часть подвздошной кишки в пределах 1 см от илеоцекального угла.
Ободочная ветвь a. ileocolica
a. ileocolica
Общая слепоки-шечная артерия
Подвздошная ветвь a. ileocolica
Рис. 2. Формирование анастомоза между передней слепокишечной артерией и ободочной ветвью a. ileocolica, а также между подвздошной ветвью a. ileocolica и передней слепокишечной артерией (стрелками указаны артериальные анастомозы)
Также необходимо отметить наличие постоянного анастомоза между подвздошной ветвью подвздошно-ободочной артерии и передней слепокишечной артерией. Данный анастомоз располагался в непосредственной близости от верхней стенки терминального отдела подвздошной кишки по ее брыжеечному краю.
Таким образом, из бассейна передней слепокишечной артерии кровоснабжаются часть восходящей ободочной кишки до полуокружности ободочной ветви a. ileocolica (от 0,5 до 2 см от брыжеечного края илеоцекального угла), жировой подвесок области бау-гиниевой заслонки, медиальная уздечка и половина верхней губы баугиниевой заслонки, часть латеральной уздечки и латеральный край верхней губы заслонки, а также конечная часть подвздошной кишки. Кроме этого, наблюдалось наличие постоянных артериальных анастомозов между передней слепокишечной артерией и подвздошной ветвью, ободочной ветвью a. ileocolica; между ветвями передней слепокишечной артерии и задней слепокишечной артерией в толще верхней губы баугиниевой заслонки и в области латеральной уздечки илеоцекального клапана.
Задняя слепокишечная артерия отходила от общей слепокишечной артерии, направлялась на заднюю поверхность илеоцекального перехода и отдавала ветви в латеральную уздечку и латеральную часть верхней губы илеоцекальной заслонки, где анастомозировала с ветвями передней слепокишечной артерии. Помимо
этого, перфорантный сосуд, отходящий от задней сле-покишечной артерии, питал кровью нижнюю губу баугиниевой заслонки и в центре нижней губы разветвлялся к латеральной и медиальной уздечкам, где анастомозировал с вышеописанными сосудами уздечек илеоцекального клапана (рис. 3).
Рис. 3. Кровоснабжение нижней губы илеоцекальной заслонки из системы задней слепокишечной артерии
Обсуждение
По данным некоторых авторов, именно подвздош-но-ободочная артерия является анатомически постоянной [2, 4, 7], а возможные ее варианты ветвления немногочисленны. Подвздошно-ободочная артерия отдает три ветви: подвздошную, слепокишечную, ободочную. Однако, по данным А.А. Флоринской (1956), существует три формы ветвления a. ileocolica: наиболее часто встречается форма, характеризующаяся разделением на три вышеперечисленных ствола; на второе место выступает форма ветвления, когда подвздошно-ободочная артерия непосредственно продолжается в подвздошную ветвь, от которой затем отходят ободочная и слепокишечная артерии; на третьем месте по частоте стоит вариант, когда a. ileocolica продолжается в крупную слепокишеч-ную, от которой отходят последовательно ободочная и подвздошные ветви. Рассмотрев эти варианты, следует отметить одну особенность: автор описала, по сути, один вариант ветвления, а разницу в диаметре артерий выставляла за вариации ветвления. Полученные данные показывают, что a. ileocolica является анатомически постоянной.
Наличие названных анастомозов именно с передней слепокишечной артерией, питающей в основном верхнюю губу илеоцекального клапана, можно связать с активным, а по мнению Я. Д. Витебского (1967), с
ключевым участием labia superior илеоцекального запирательного аппарата в осуществлении механизма замыкания (рис. 4).
Нижняя I
НДС о ЦГ кал ь no il Медиальная за слои к и уздечка
Рис. 4. Схема кровоснабжения губ баугиниевой заслонки и ее уздечек из бассейна передней и задней слепокишечных артерий
Данные о дополнительных анастомозах области баугиниевой заслонки, безусловно, имеют практическое значение, что отражается в обеспечении колате-ральных путей кровотока при операциях на данном отделе кишечной трубки, связанных с выключением питающих его (отдел) сосудов, без существенного нарушения кровоснабжения баугиниевой заслонки. Примером может служить операция лапароскопической баугинопластики при недостаточности илеоце-кальной заслонки (Мухин В.И., Фёдоров И.В., 2004). Одним из этапов этой операции является выделение линии илеоасцендуса с помощью биполярной коагуляции с пересечением «коротких конечных ветвей» a. ileocolica. При этом авторы отмечают положительные отдаленные результаты подобного лечения, проявляющиеся в полном восстановлении клапанной функции баугиниевой заслонки. Данный факт подтверждает сохранение кровоснабжения илеоцекальной заслонки даже при пересечении экстраорганных слепокишечных артерий.
Выводы
1. Артериальное кровоснабжение зоны илеоцекуса осуществляется посредством экстраорганных ветвей
a. ileocolica, в частности передней и задней слепоки-шечными артериями;
2. Баугиниева заслонка кровоснабжается из системы слепокишечных артерий. Верхняя губа заслонки и ее уздечки кровоснабжаются ветвями передней и задней слепокишечной артерии, тогда как нижняя губа - только из бассейна задней слепокишечной артерии. Все ветви, принимающие участие в кровоснабжении баугиниевой заслонки, анастомозируют между собой и образуют подобие артериального кольца, расположенного в под-слизистой основе илеоцекуса вблизи ostium ileocecalis .
3. Коллатеральное кровообращение зоны илеоцекуса и баугиниевой заслонки при перевязке a. ileo-colica на различном уровне, могут обеспечить дополнительные артериальные анастомозы передней слепоки-шечной артерии с подвздошной ветвью и ободочными ветвями подвздошно-ободочной артерии.
Литература
1.Дошоянц М.С. Варианты анатомического строения баугиниевой заслонки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1969. 15 с.
2. Мартсон А. Сосудистые заболевания кишечника. Патофизиология, диагностика и лечение. М.: Медицина, 1989. 220 с.
3. Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Рулёв В.Н. и др. Несостоятельность илеоцекального запирательного аппарата (баугиниевой заслонки): опыт 400 баугинепластик // Сиб. журн. гастроэнтерологии и непатологии. 2005. № 19. С. 74—77.
4. Мухин В.И., Фёдоров И.В. Лапароскопическая коррекция несостоятельности илеоцекального аппарата // Эндоскоп. хирургия. 2004. № 3. С. 4—9.
5. Сакс Ф.Ф. Структурно-функциональная организация сфинктеров пищеварительного тракта — сфинктеры пищеварительного тракта. Томск: СМУ, 1994. С. 17—21.
6.Хирургическая анатомия живота / под ред. А.Н. Макси-менкова. Л.: Медицина, 1972. 690 с.
7. Bogers JJ, Van Marck E. The ileocecal junction // Histol. Histopathol. 1993. № 8 (3). Р. 561—566.
8. Berner C., Lierse W., Schreiber H.W. Die Biokonstruktion der Valva ileocaecalis des Menschen // Langenbeck's Archives of Surgery. 1981. V. 354, № 2. P. 147—155.
9. Jelbert A., Swinson S., Atkin K. et al. Imaging of the ileioce-cal valve // Tech. Coloproctol. 2008. № 12. Р. 87—92.
10. Scheye Th., Dechelotte P., Tanguy A., et al. Anatomical and histological study of the Ileocecal Valve: Possible Correlations with the Pathogenesis of Idiopathic Intussusception in Infans // Anatomia Clinica. 1983. № 5. Р. 83—92.
Поступила в редакцию 01.06.2011 г. Утверждена к печати 23.06.2011 г.
Сведения об авторах
А. А Сотников — д-р мед. наук, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. Э.Г. Салищева СибГМУ (г. Томск). И.Б. Казанцев — врач-ординатор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. Э.Г. Салищева СибГМУ (г. Томск).
Для корреспонденции
Казанцев Илья Борисович, тел. 8-923-404-1997; e-mail: Verusmedicus@sibmail.com
