CC BY
41
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анатомические обоснования реваскуляризации трансплантата из илеоколон при пластике пищевода
Рылюк А.Ф., Подгайский С.В., Корниевич С.Н.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Rylyuk A.F, Podgaysky S.V., Kornievich S.N.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Anatomic justification of transplant revascularization from ileokolon during esophagoplasty
Резюме. Проведены исследования артериальной системы правой половины толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки посредством заполнения сосудов бариевой взвесью с последующей препаровкой и морфометрией. В процессе выявлено, что на разном уровне был сужен краевой сосуд до 0,7-0,8 мм и даже перерыв анастомозов. В этих случаях могут возникнуть некрозы трансплантата, особенно его тонкокишечного сегмента, несостоятельность анастомоза между пищеводом и трансплантатом и тяжелые структуры, требующих повторных операций. Все эти осложнения являются результатом ишемии трансплантата. Для предупреждения этих осложнений авторами предложена реваскуляризация трансплантата за счет конечного отдела верхней брыжеечной артерии, анастомозируя ее с сосудами шеи. При необходимости можно провести вторую реваскуляризацию за счет анастомозирования подвздошно-ободочно-кишечной артерии и вну-тригрудной артерии, что надежно обеспечит трансплантат кровоснабжением и предупредит тяжелые ишемические осложнения. Ключевые слова: пластика пищевода, реваскуляризация трансплантата.
Summary. The authors investigated the arterial system of the right half of the colon and terminal ileum through the vessels of brandy barium suspension, followed by dissection and morphometry. In the process it was revealed that, at different levels the edge vessel has been narrowed to 07-0.8 mm, and even the break of anastomoses. In these cases, there may appear the necrosis of the graft, especially in place of the enteric segment, the failure of the anastomosis between the esophagus and the graft and the heavy structures, requiring reoperation. All these complications are the result of ischemia of the graft. To prevent these complications the authors proposed a revascularization of the graft wtth the help of the end of the superior mesenteric artery, performing the anastomosis wtth the vessels of the neck. If necessary, a second revascularization may be performed by anastomosis of iliac artery and hilar artery, which provides reliable blood supply to the graft and prevents severe ischemic complications. Keywords: esophagoplasty, revascularization of the graft.
Хорошее кровоснабжение трансплантата может гарантировать его жизнеспособность. Наиболее часто от ишемии страдает сегмент из подвздошной кишки [1]. Правую половину толстой кишки с сегментом подвздошной кишки используют при пластике пищевода. Одним из наиболее тяжелых осложнений при этом является некроз трансплантата на почве ишемии [2-5].
Не менее тяжелые осложнения - несостоятельность анастомоза между пищеводом и трансплантатом и стриктуры анастомоза, требующие длительного лечения и тяжелых реконструктивных операций [6-9]. Эти осложнения также являются результатом ишемии трансплантата.
Цель исследования - выявление особенностей артериальной системы будущего трансплантата из илеоколон и установление причин его ишемии.
Материалы и методы Исследования проведены на 50 ор-ганокомплексах, состоящих из тонкой кишки, слепой и восходящей ободочной кишки, правой половины поперечной ободочной кишки вместе с верхней брыжеечной артерией и ее ветвями. Мужских
препаратов было 43, женских - 7. Сосуды заполнялись бариевой взвесью на 5%-ном желатине, затем проводилась рентгенография и анатомическая препаровка сосудов с их морфометрией. Полученные данные подвергнуты вариационной статистике. Достоверной разницы между морфометрическими данными мужчин и женщин не получено.
Результаты и обсуждение Подвздошно-ободочно-кишечная артерия являлась постоянной ветвью верхней брыжеечной артерии и всегда была ее правой ветвью. Диаметр ее колебался в пределах 1,8-4,5 мм и в среднем составил 3,4 ± 0,48 мм. Длина ствола варьировалась в пределах 2,0-11 см, она зависела от уровня деления на вторичные ветви и в среднем составляла 6,7 ± 0,95 см. Главный ствол артерии брал начало от верхней брыжеечной артерии чаще всего под углом 50-70° (80%) и реже под углом 90° (20%). При угле более 60° главный ствол, изгибался книзу и под брюшиной правого брыжеечного синуса опускался в область илеоцекального угла. При угле 50° изгиба главного ствола не происходило, и он также направлялся в
область илеоцекального угла. На уровне 3-11 см от илеоцекального угла главный ствол делился на свои основные ветви. Начальный отдел подвздошно-ободочно-кишечной артерии соприкасался (76%) или не соприкасался (24%) с передней стенкой 12-перстной кишки. На нашем материале встретились следующие типы ветвления подвздошно-ободочно-кишечной артерии.
Магистральный тип деления (72%). При этом типе ветви отходили от главного ствола последовательно, продолжением главного отвода была одна из слепо-кишечных артерий или слепокишечный ствол.
Тип деления с образованием острова - артериального кольца (16%). Вблизи илеоцекального угла основной ствол делился на две равные или неравные ветви, которые, пройдя 2,5-4,0 см, опять сливались между собой, образуя артериальное кольцо. От артериального кольца отходили все ветви.
Рассыпной тип деления (2%), когда главный ствол вблизи илеоцекального угла делился на ветви в виде кисточки.
Бифуркационный тип деления (2%) характеризовался делением главного
ствола на две равные ветви, от которых отходили основные ветви.
Смешанный тип деления (8%), когда от главного ствола отходили 1-2 ветви по магистральному типу, остальная часть ствола делилась по рассыпному типу или с образованием острова.
На нашем материале подвздошно-ободочно-кишечная артерия делилась на 4-10 ветвей. Наиболее постоянными ветвями были ободочно-кишечная ветвь к восходящей ободочной кишке, общая или передняя и задняя слепокишечные ветви, подвздошно-кишечная ветвь к терминальному отделу подвздошной кишки и образующая анастомоз с верхней брыжеечной артерией. Увеличение количества ветвей связано с дополнительными ветвями к восходящей ободочной кишке, к слепой кишке, к подвздошной кишке, а также самостоятельное отхождение аппендикулярной артерии от главного ствола.
Ободочно-кишечная ветвь подвздош-но-ободочно-кишечной артерии была постоянной и встречалась во всех препаратах. Ее калибр колебался от 0,7 до 2,5 мм и в среднем составил 1,58 ± 0,24 мм. Если ободочно-кишечная ветвь была единственной, диаметр ее был больше, при наличии дополнительных ветвей обо-дочно-кишечная ветвь имела меньший диаметр и непосредственно переходила в краевой сосуд. Дополнительные ветви к восходящей ободочной кишке нами выявлены в 52% случаев.
Слепокишечная артерия являлась основной магистралью на всех препаратах с магистральным делением под-вздошно-ободочно-кишечной артерии. После отхождения ободочно-кишечной и подвздошно-кишечной ветвей слепоки-шечная артерия делилась на переднюю, заднюю слепокишечные ветви и аппендикулярную артерию.
При рассыпном типе деления, при образовании острова, при бифуркационном, смешанных типах ветвления под-вздошно-ободочно-кишечной артерии отдельно отходили передняя и задняя слепокишечные ветви. По характеру деления выявлено два варианта деления слепокишечных артерий.
Общий слепокишечный ствол встречался в 54% случаев. Его диаметр составлял 2,3 ± 0,45 мм, длина - 1,6 ± 0,32 см. Слепокишечный ствол делился на переднюю и заднюю слепокишечные артерии. В остальных случаях передняя и задняя сле-покишечные артерии отходили отдельно.
Передняя слепокишечная артерия располагалась на передней поверхности
слепой кишки и имела средний диаметр 1,5 ± 0,21 мм при длине 1,3 ± 0,19 см. Наряду с основной передней слепокишеч-ной артерии выявлена дополнительная передняя слепокишечная артерия (16%). Ее средний диаметр составлял 1,1 ± 0,2 мм, длина - 0,9 ± 0,14 см.
Задняя слепокишечная артерия располагалась по задней поверхности слепой кишки и имела средний диаметр 1,7 ± 0,24 мм и длину 1,5 ± 0,22 см. Дополнительная задняя слепокишечная ветвь выявлена в 8% случаев. Она имела средний диаметр 0,7 ± 0,2 мм и длину 1,0 ± 0,4 см.
Аппендикулярная артерия чаще всего начиналась от задней слепокишечной артерии. Средний ее диаметр составлял 0,8 ± 0,17 мм.
Подвздошно-кишечная ветвь под-вздошно-ободочно-кишечной артерии являлась постоянной ветвью. В 2% случаев она носила рудиментарный характер (диаметр 0,1 мм). В остальных препаратах она была хорошо выражена, ее диаметр колебался в пределах 0,7-2,0 мм, среднее значение составило 1,58 ± 0,24 мм. Одна подвздошно-кишечная ветвь обнаружена в 72% случаев, две - в 28%. Дополнительная ветвь в диаметре составляла 0,66 ± 0,27 мм. Уровень начала деления подвздошно-ободочно-ки-шечной артерии и наличие анастомозов между ее главными ветвями имеют важное значение при образовании трансплантатов из илеоколон и терминального отдела тонкой кишки.
Анализ нашего материала показал, что первой ветвью подвздошно-ободоч-но-кишечной артерии была ободочно-ки-шечная ветвь (21%), в 7% случаев первой ветвью была подвздошно-кишечная ветвь. Именно от этих ветвей зависит переток крови из верхней брыжеечной артерии к трансплантату из илеоколон. Повреждение одной из них делает трансплантат нежизнеспособным. Следовательно, при образовании трансплантата из илеоколон перевязку и пересечение подвздошно-ободочно-кишечной артерии необходимо производить выше первой ветви. В одном препарате (2%) подвздошно-ободочно-кишечная артерия делилась на 2 ветви вблизи своего начала (2 см), не имея анастомозов между собой. Пересечение одной из ветвей ниже развилки приведет к некрозу трансплантата из илеоколон.
Правая ободочная артерия встречалась в нашем материале в 22% случаев. Она брала начало от правого края верхней брыжеечной артерии на уровне 3-4-й тонкокишечной артерии. В трех случаях
(6%) она начиналась от подвздошно-ободочно-кишечной артерии. Средний диаметр ее составил 1,83 ± 0,57мм. Она располагалась под брюшиной правого брыжеечного синуса и вблизи кишки делилась на восходящую и нисходящую ветви, образующие краевой сосуд вдоль правого фланга толстой кишки. Длина артерии составила 6 ± 1,8 см.
Средняя ободочная артерия была постоянной ветвью и обнаружена во всех препаратах. Она начиналась от правого края верхней брыжеечной артерии на уровне 1-4-го тонкокишечных сосудов. В 6% случаев средняя ободочная артерия (СОА) начиналась выше нижнего края поджелудочной железы от передней поверхности верхней брыжеечной артерии. Устье СОА в 26% случаев располагалось на уровне 1-й тонкокишечной артерии, в 26% - на уровне 2-й тонкокишечной артерии, в 22% - на уровне 3-й и в 26% случаев - на уровне 4-й тонкокишечной артерии. При наличии правой ободочной артерии устье СОА смещалось кпереди.
Чаще всего (74%) СОА начиналась под углом 90°, делала изгиб кверху и в брыжейке поперечной ободочной кишки проходила в сторону печеночного угла толстой кишки. Диаметр главного ствола СОА варьировался от 1,6 до 4,5 мм и в среднем составил 2,8 ± 0,32 мм. В 18% случаев выявлены СОА небольшого диаметра (1,6-2,3 мм). Это имеет важное значение при образовании трансплантата из илеоколон, когда в сосудистой ножке трансплантата окажется СОА малого диаметра. В 12% тонкие СОА встречались при наличии правой ободочной артерии и в 4% случаев - при наличии добавочной СОА. В этих случаях дуга Риолана по диаметру была равна диаметру самой СОА, что свидетельствует в пользу того, что поперечная ободочная кишка в основном кровоснабжалась со стороны левой ободочной артерии.
Длина главного ствола СОА варьировалась от 1,0 до 5,5 см и в среднем была равна 3,7 ± 0,52 см. По длине СОА распределилась следующим образом. Длина ствола 1-2 см встретилась в 20% случаев, 2,1-3,0 см - в 30%, 3,1-4,0 см - в 20%, 4,15,0 см - в 14% и 5,1-5,5 см - в 16% случаев. Короткие стволы СОА могут вызвать затруднения при пересадке сосуда, но в большинстве случаев СОА имеет вторичные аркады. При наличии хорошо выраженной аркады (64%) хирург для пересадки может использовать одну из главных ветвей.
На нашем материале мы выявили два типа ветвления СОА: магистральный с последовательным отхождением ветвей
(58%) и бифуркационный (26%), когда главный ствол делился на две равные ветви. В 16% обнаружены двойные стволы. Магистральный тип ветвления может носить характер правостороннего (нисходящего) или левостороннего (восходящего). При правостороннем типе главная магистраль направлена в сторону восходящей ободочной кишки (20%), при левостороннем - в сторону поперечной ободочной кишки (38%). Преобладающим был левосторонний магистральный тип ветвления СОА. Тот или другой вариант магистрального ветвления СОА зависит от доли участия артериальных ветвей в кровоснабжении различных сегментов толстой кишки. Правосторонний вариант магистрального типа СОА выгоден при пластике пищевода правым флангом толстой кишки, ибо главная магистраль СОА будет направлена в сторону трансплантата. При этом варианте, как правило, встречаются подвздошно-ободочно-ки-шечные артерии небольшого диаметра, что подчеркивает преобладающее значение СОА в кровоснабжении восходящей ободочной кишки. При наличии правой ободочной артерии правосторонний вариант СОА не встречался.
В 16% случаев встречалась удвоенная СОА. Она была представлена двумя стволами, которые начинались на уровне 1-4-й тонкокишечных артерий и имели интервал между собой 0,7-1,0 см. Верхняя артерия имела средний диаметр 2,2 ± 0,52 мм при длине 6,2 ± 0,5 см. Нижняя из двух имела средний диаметр 2,1 ± 0,5 мм и длину 5,5 ± 1,6 см. Обе артерии подходили к правому углу толстой кишки и делились на восходящую и нисходящую ветви с выраженным анастомозом между собой.
В 12% случаев выявлена добавочная СОА. Она начиналась от передней поверхности верхней брыжеечной артерии, располагалась в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и проходя через брыжейку поперечной ободочной кишки кровоснабжала средний или левый сегмент поперечной ободочной кишки. Диаметр добавочной СОА составлял 2,4 ± 0,8 мм при длине 5,8 ± 2,1 см.
Важное значение при образовании толстокишечных трансплантатов имеет состояние и диаметр краевого сосуда. При образовании трансплантата из правой половины толстой кишки с сегментом подвздошной кишки краевой сосуд состоит из анастомозов подвздошно-обо-дочной и верхней брыжеечной артерий, между подвздошно-ободочно-кишечной
и правой ободочной артерией (при ее наличии), анастомоза между правой обо-дочно-кишечной и средней ободочно-ки-шечной артерией. При отсутствии правой ободочно-кишечной артерии краевым сосудом будет анастомоз между под-вздошно-ободочно-кишечной и средней ободочно-кишечной артериями.
На нашем материале выявлены следующие особенности краевого сосуда. Анастомоз между верхней брыжеечной артерией подвздошно-ободочно-кишеч-ной артерией выявлен на всех препаратах, кроме одного, где анастомоз имел рудиментарный характер (2%). Двойные анастомозы встретились в 40% случаев, причем второй анастомоз носил характер прямого шунта. Средний диаметр основного анастомоза составил 1,12 ± 0,17 мм, причем в 22% случаев этот анастомоз имел диаметр 0,5-0,8 мм, что может отрицательно сказаться на кровоснабжении тонкокишечного сегмента трансплантата. При удвоении диаметр второго анастомоза был равен 0,5 ± 0,2 мм. При одинарных анастомозах его диаметр менее 1 мм встречался в 10% случаев.
Анастомоз между подвздошно-обо-дочно-кишечной и правой ободочной артериями имел диаметр 1,0 ± 0,33 мм, но в трех случаях (6%) его диаметр был равен 0,5-0,7 мм.
Аркадный анастомоз между правой ободочно-кишечной и средней ободоч-но-кишечной артериями составил 1,1 ± 0,32 мм, но в трех случаях (6%) он составил 0,7-0,8 мм, а в одном случае он был прерван (2%).
Артериальный анастомоз между под-вздошно-ободочно-кишечной и средней ободочно-кишечной артериями равнялся 1,2 ± 0,2 мм. В четырех случаях (8%) его диаметр был равен 0,7-0,8 мм.
При анализе результатов, полученных при изучении артериальной системы правого фланга толстой кишки, выявлено немало неблагоприятных факторов преобразования трансплантата из илеоколон.
Со стороны подвздошно-ободоч-но-кишечной артерии последняя может начинаться коротким стволом (1 см), не образуя анастомозов между двумя главными ветвями. Пересечение артерии ниже развилки приведет трансплантат из илеоколон к гибели (2%).
Анастомозы подвздочно-ободочно-кишечной и верхней брыжеечной артерии обеспечивают жизнеспособность тонкокишечного сегмента трансплантата. В 2% случаев этот анастомоз оказался рудиментарным, что также приведет тонкокишечный сегмент трансплантата
из илеоколон к гибели. В 10% случаев данный анастомоз имел диаметр менее 1 мм, что также ставит жизнеспособность трансплантата под сомнение.
На разных уровнях трансплантата из илеоколон краевой сосуд был менее 1 мм, что может затруднить кровоснабжение трансплантата, особенно при сочетании сужения краевого сосуда в нескольких местах. В одном препарате краевой сосуд был прерван; такой трансплантат использовать невозможно.
Средние ободочные артерии малого диаметра (1,6-2,3 мм), являясь ножкой трансплантата, также могут не обеспечить адекватный кровоток трансплантата, которые выявлены в 18% случаев. Двойные ободочные артерии, которые будут находиться в ножке трансплантата, также могут оказать неблагоприятное влияние на кровоснабжение трансплантата. Как указано выше, условия кровоснабжения трансплантата из илеоколон не особенно благоприятны. Следовательно, трансплантат из илеоколон нуждается в дополнительном кровоснабжении. Поскольку больше всего страдает от ишемии тонкокишечной отдел трансплантата, желательно дополнительное кровоснабжение осуществлять со стороны верхних отделов трансплантата. Для этих целей нами предложена сосудистая ножка из верхней брыжеечной артерии. Достоинством этого метода является возможность удлинить сосудистую ножку для реваскуляризации.
Для удобства наложения микрососудистого анастомоза артерия в ножке верхней брыжеечной артерии должна иметь диаметр не менее 3 мм.
Наши исследования показали, что для создания сосудистой ножки с таким диаметром артерии конечный отдел верхней брыжеечной артерии необходимо пересечь на уровне 12-14 см от илеоцекального угла. Перед отсечением диаметр артерии можно уточнить при помощи препаровки конечного отдела верхней брыжеечной артерии, что не представляет особого труда.
За счет подвздошно-ободочно-ки-шечной артерии можно создать вторую сосудистую ножку и провести двойную реваскуляризацию трансплантата, что надежно защитит его от ишемии даже при тромбозе одного из микрососудистых анастомозов (патенты Республики Беларусь № 12554, № 12556 и № 12557 2009 г.).
Примерный план пластики пищевода правым флангом толстой кишки с рева-скуляризацией трансплантата. Вскры-
вают брюшную полость. Производят мобилизацию илеоцекального угла, восходящей ободочной кишки и правой половины поперечной ободочной кишки. На расстоянии 12-14 см от илеоцекального угла пересекают верхнюю брыжеечную артерию и вену. Тощую кишку, лишенную кровоснабжения после формирования сосудистой ножки резецируют. Выделяют трансплантат выше и у самого устья пересекают подвздошно-ободочно-кишеч-ную артерию и вену (вторая сосудистая ножка). Мобилизуют правую половину поперечной ободочной кишки. Выделенный трансплантат укладывают на переднюю грудную стенку, определяя его длину, и отмечают ребро, на которое приходится культя подвздошно-ободочно-кишечной артерии. Проводят трансплантат через туннель, образованный позадигрудинно, и выводят его на шею. Анастомозиру-ют трансплантат с пищеводом на шее. Между артерией сосудистой ножки из
верхней брыжеечной артерии и одной из артерий шеи (щитовидная, поверхностная артерия шеи, щитошейный ствол) накладывают микрососудистый анастомоз. Рану шеи ушивают послойно. Если хирург считает, что необходима двойная реваскуляризация, резецируют ребро вблизи грудины слева на протяжении 3-4 см, на которое приходилась культя подвздошно-ободочно-кишечной артерии и обнажают внутригрудную артерию и вену слева. Между подвздошно-обо-дочно-кишечной артерией и веной, вну-тригрудными артерией и веной накладывают микрососудистые анастомозы. При двойной реваскуляризации трансплантат получает нормальное (даже избыточное) кровоснабжение, что гарантирует его защиту от ишемических осложнений.
Внедрение в практику предложенного метода реваскуляризации трансплантата из илеоколон дает возможность избежать тяжелых ишемических осложнений,
тяжелых реконструктивных операций, сократить сроки лечения больного и получить значительный экономический эффект при лечении одного пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бакиров А.А. // Вестн. хирургии. - 2003. - № 4. -С. 30-32.
2. Бакиров А.А. // Вестн. хирургии. - 2001. - № 1. -С. 53-57.
3. Мумладзе Р.Б., Бакирова А.А. // Анналы хирургии. - 2000. - № 6. - С. 31-34.
4. Devis P.A., Law S., Wong J. // Arch. Surg. - 2003. -Vol. 138, N 3. - P. 303-308.
5. Huttl TP, Wichmann M.W., Geiger TK. et al. // Langenbecks Arch. Surg. - 2002. - Vol. 387, N 3-4. -P. 125-129.
6. Ergun O, Celik A., Mutaf O. // J. Pediatr. Surg. -2004. - Vol. 39, N 4. - P. 545-548.
7. Goh A.H., Park K.G.M. // Surge. - 2007. - Vol. 5, N 1. - P. 51-53.
8. Avila L.F, Luis A.L., Andres A.M. et al. Esophagel replacement 12-years experience. // Cir. Pediats. -2006. - Vol. 19, N 4. - P. 217-222.
9. Biiel J.W., TamhankarA.P., Hagen J.A. et al. // J. Am. Coll. Surge. - 2004. - Vol. 198, N 4. - P. 536-543.
Поступила 30.03.2012 г.
Эффективность неинвазивной вентиляции легких в режиме CPAP у пациентов с острым инфарктом миокарда с сопутствующей
^ W W
бронхолегочной патологией
Якуббеков Н.Т., Никишин А.Г., Пирназаров М.М., Нурбаев Т.А.
Республиканский специализированный центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан
Yakubbekov NT, Nikishin A.G., Pirnazarov M.M., Nurbaev TA.
The Republican Specialized Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan
Efficiency of CPAP non-invasive lung ventilation at patients with acute myocardial infarction with bronchopulmonary disease
Резюме. Показано, что применение курсовой неинвазивной вентиляции легких в режиме СРАР у пациентов с острым инфарктом миокарда с сопутствующей бронхолегочной патологией положительно влияет на улучшение газового состава крови и эхогеометрии правых отделов сердца на ранних сроках госпитализации.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, неинвазивная вентиляция легких, бронхолегочная патология, СРАР.
Summary. In the present study we show the efficiency of CPAP non-invasive lung ventilation on indicators of blood gases and parameters of light heart
at patients with acute myocardial Infarction with bronchopulmonary disease.
Keywords: acute myocardial infarction, non-invasive lung ventilation, bronchopulmonary disease, CPAP.
Применение неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) остается во многом неясной проблемой. В настоящее время НИВЛ используется в основном в критических ситуациях [2, 7], однако в литературе накапливается большое количество данных о перспективности применения этого метода и при лечении больных с острой и хронической гипоксией на фоне со-
путствующих ОИМ расстройств дыхания. Многие пациенты для коррекции гипоксе-мии нуждаются в применении различных методов респираторной поддержки [5]. Теоретические преимущества этих методов состоят в предупреждении осложнений, связанных с интубацией, улучшении комфорта пациента, сохранении защитных механизмов дыхательных путей [1, 8, 9]. Малоизученным является эффективность НИВЛ в режиме Continuous Positive
Airway Pressure (СРАР) у больных ОИМ с сопутствующей бронхолегочной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, острая пневмония), несмотря на то что дыхательная недостаточность является независимым предиктором неблагоприятного прогноза [3, 4, 6].
Цель исследования - изучение эффективности применения НИВЛ в режиме СРАР у пациентов с ОИМ с сопутству-
