Кровесберегающие технологии в акушерстве Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 61

Медицинские науки

Гусева Елена Алексеевна, студент 6 курса лечебного факультета, кафедра

акушерства и гинекологии, Оренбургский государственный медицинский университет, Е-mail: elena guseva ¡996@mail. ru Жданова Кристина Владимировна, студент 6 курса лечебного факультета,

кафедра акушерства и гинекологии, Оренбургский государственный медицинский университет, Е-mail: krist.zhdanova2015@yandex. ru

КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В АКУШЕРСТВЕ

Аннотация: в данной статье показана безопасность и эффективность применения кровесберегающих технологий в акушерстве при массивной кровопотере с помощью аппарата CA.T.S. plus. Была прослежена динамика показателей крови при интраоперационной реинфузии.

Ключевые слова: донорская кровь, предлежание плаценты, объем, брюшная полость, истинное вращение, малый таз, процентное соотношение, HELLP, полость матки, экстирпация матки, среднее, эритроцит.

Annotation: This article shows the safety and effectiveness of the use of blood-saving technologies in obstetrics with massive blood loss using the C.A.T.S.plus apparatus. The dynamics of blood parameters during intraoperative reinfusion was traced.

Keywords: donor blood, placenta previa, volume, abdominal cavity, true rotation, pelvis, percentage, HELLP, uterine cavity, uterine extirpation, secondary, red blood cell.

Проблемы профилактики и терапии кровотечений в акушерской и гинекологической практике продолжают оставаться весьма актуальными. Кровотечения являются ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности.

Многие годы проблема кровопотери решалась за счет донорской крови и ее компонентов. Известно, что 46% донорских эритроцитов оседают в структурах ретикуло - эндотелиальной системы (РЭС), в отличие от аутоэритроцитов, которые быстро и в полном объеме включаются в процесс восстановления кислородной емкости крови. Таким образом, трансфузия 2-3 донорских доз эритроцитов приравнивается к 1 дозе аутоэритроцитов [2, с. 8].

Недостатками трансфузии донорской крови и ее компонентов являются опасность заражения вирусными инфекциями, развитие тяжелых гемотрансфузионных осложнений, а также иммунологических и метаболических реакции. У части женщин встречались сдвиги в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета.

В настоящее время во избежание вышеперечисленных осложнений появились современные и более эффективные методы сбережения крови, в частности, в акушерстве. К таковым можно отнести аутогемотрансфузия (рис. 1), аутоплазмотрансфузия, острая нормоволемическая гемодилюция, использование регионарной анестезии, местные гемостатические средства, искусственная гипотония, управляемая баллонная тампонада (УБТ) и аргоноплазменная коагуляция, аппаратная интраоперационная и послеоперационная реинфузия (Cell Saver 5+, Electa, C.A.T.S.plus, Sorin XTRA).

В 90 - х годах компания Fresenius разработала проточную непрерывную систему для реинфузии - C.A.T.S. ( Continuous Auto Transfusion System). Особенность аппарата данного типа состоит в том, что в нем установлены З насоса, которые работают одновременно. Первый подает кровь из резервуара для очистки, второй - подает промывочный раствор, а третий -трансформирует очищенную кровь в мешок для реинфузии.

Показания к проведению реинфузии эритроцитов в акушерстве: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; наследственные и приобретенные дефекты системы гемостаза; многоплодная беременность; спаечный процесс в малом тазу; рубец на матке; варикозное расширение вен матки; гемангиомы органов малого таза; миома; аномалии развития матки; разрыв матки; расширение объема оперативного вмешательства; редкая группа крови.

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: наличие в брюшной полости гнойного содержимого; наличие в брюшной полости кишечного содержимого; наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.). Относительные противопоказания: наличие у больной злокачественного новообразования. Данное противопоказание связано с высоким риском гематогенной диссеминации опухолевых клеток.

Профилактика амниотической эмболии заключается в прекращении аспирации в момент излития околоплодных вод и извлечения плода и дальнейшем возобновлении сбора и реинфузии эритроцитов. Также необходимо использовать режим высококачественной отмывки и применение лейкоцитарных фильтров [1, с. 21].

Результаты исследования:

За период с 2016 по 2018 г. на базе Перинатального центра ООКБ№2 г. Оренбурга выполнено 34 ИАРЭ (C.A.T.S.plus). Возраст пациенток составил 24-41 год, срок гестации 24-39 нед. Наиболее частая акушерская патология, которая потребовала применения кровесберегающих технологий: предлежание плаценты - 64,8%, истинное вращение - 11,7%, тяжелая преэклампсия - 8,8%, миома матки с консервативной миомэктомией - 2,9%, ПОНРП - 2,9%. Объем операционной кровопотери 1332 ± 56 мл, максимальная кровопотеря во время

операции 3000 мл, минимальная 500 мл. Объем общей кровопотери в среднем -1435 ± 78 мл. Объем собранных эритроцитов составил 330,6 ± 17мл., которые в том же объеме были перелиты. Максимальный объем собранных эритроцитов составил 888 мл, минимальный 50 мл. Помимо реинфузии была проведена гемотрансфузия донорской крови 8 роженицам, что составило 23,5%, в среднем объем 473 ± 20 мл; трансфузия аутоплазмы проведена 19 роженицам, что составило 55,8%, в среднем объем 666,6 ± 87 мл; трансфузия донорской плазмы была проведена 3 роженицам, что в процентном соотношении составило 8,8%, в среднем объем 826 мл. Объем физиологического раствора составил 4675 ± 53 мл. Максимальный объем физиологического раствора составил 11000 мл, минимальный 1597 мл. У данной группы женщин реакции на реинфузии не отмечалось, в послеоперационном периоде гемотрансфузия не понадобилась.

У данной группы пациенток была выявлена следующая экстрагенитальная патология: заболевания сердечно-сосудистой системы 79,4%, болезни крови (анемия - 64,7%, тромбоцитопения - 20,5%), патология эндокринной системы - 17,6%, заболевания мочевыделительной системы -11,8%, болезни гепатобилиарной системы - 8,8%, метаболические нарушения -8,8 %, ВИЧ-инфекция - 5,8%, гепатиты - 5,8%.

Этиологией предлежания плаценты, истинного вращения плаценты и другой патологии со стороны матки являются травмы, атрофические и дистрофические изменения эндометрия, многочисленные вхождения в полость матки (раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, аборты), послеоперационные рубцы на матке, острые и хронические эндометриты, миома, инфантилизм, истмико - цервикальная недостаточность, фоновые предраковые заболевания шейки матки.

У 24 из 34 исследуемых нами пациенток были выявлены следующие акушерско - гинекологические осложнения в анамнезе: кесарево сечение - 16, что составило 66,6%, аборты - 6, что составило 25%, замершая беременность -5, что составило 20,8%, выкидыш - 2, что составило 8,3%, эрозия шейки матки - 7, что составило 29,1%, предлежанием плаценты - 1, что составило 4,1%.

С осложнениями беременности и родов - 20 из 34, что составляет 58,8%, их них с многоводием - 2, что составило 10%, с маловодием - 2, что также составило 10%, с истинным вращением - 4, что составило 20% (данным пациенткам была проведена экстирпация матки), с преждевременным созреванием плаценты - 3, что составило 15%, с двухдолевой плацентой - 2, что составило 10%, с HELLP - синдромом - 1, что в процентном соотношении составило 5%, с низкой плацентацией - 1, что составило 5%, с атоническим кровотечением - 1, что составило 5% (данной пациентке была проведена экстирпация матки), с тяжелой преэклампсией - 3, что составило 15%, с угрозой прерывания беременности - 1, что составило 5%, с ХФПН с ГДН - 3, что составило 15%, с ХФПН без ГДН - 1, что составило 15%, с ЗВУР - 1, что составило 5%, с тазовым предлежанием - 3, что составило 15%.

Из 34 женщин с центральным предлежанием плаценты - 31, что составило 91,1%, с краевым - 3, что составило 8,8%.

Среднее количество койко-дней - 5. Наибольшее количество дней - 10, наименьшее - 3.

Основные показатели красной крови, билирубин, общий белок отражены в таблице.

Таблица. 1. Динамика лабораторных показателей при ИАРЭ

Динамика лабораторных показателей при ИАРЭ

Показатель Исходный 1-е сутки 3-е сутки

Hb, g/l 106±2,8 (84-132) 95,2±3,1(61-128) 93,5±2,7 (72-136)

RBC,1012/l 3,56±0,08 (2,6-4,7) 3,13±0,1(1,96-4,2) 3,3± 0,08 (2,3-4,3)

Ht, % 31,8±0,8 (25,5-37,9) 28,9±0,9(19,2-38) 20,7± 0,8 (3,9-30,8)

Общий билирубин, мкмоль/л 7,5±1,6 (2,6-25,2) 10,25±2 (6-28,4) 7,8 ±1,8 (5,7-10,6)

Общий белок, г/л 62±2,5(50-76) 54±3,2 (49-62) 61± 1,9 (55-67)

AUTOTRANSFUSION SYSTEM

для реинфузии

í \T

Резервуар для сбора крови

Мешок для отходов

НЕ ЗАВИСИТ ОТ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

* идеален для любых объемов, нет остаточной крови ВЫСОКАЯ СКОРОСТЬ ОБРАБОТКИ КРОВИ

* производительность 100 мл. эритроконцентрата в минуту ПОСТОЯННОЕ ВЫСОКОЕ КАЧЕСТВО ЭРИТРОКОНЦЕНТРАТА (Ht - 65%)

* не зависит от скорости обработки и вида оперативного вмешательства

УДАЛЕНИЕ НЕЭМУЛЬГИРОВАННЫХ ЛИПИДОВ

* профилактика жировой тромбэмболии у реципиента НИЗКАЯТРАВМАТИЗАЦИЯ

* минимальное гравитационное воздействие и короткое время обработки эритроцитов

СБОР ПЛАЗМЫ

* с возможностью сбора аутологичных тромбоцитов ПРОСТОТА И УДОБСТВО В РАБОТЕ

* процедуры полностью автоматизированы

Рисунок 1. Система для аутотрансфузии.

Библиографический список:

1. Кровесберегающие технологии в акушерской практике: Клинические рекомендации (протокол) от 15 мая 2014 года № 15-4/10/2-3798 ( с изм. и доп.) [Электронный ресурс ]. - URL: http://ivo.garant.ru/#/document/70831198/ paragraph/1:0 (дата обращения 20.10.2019).

2. Способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови/ Ермолов А.С., Сахарова Е.А., Клюквин И.Ю., Хватов В.Б., Боголюбский Ю.А. / Заявл. 10.04.2003, опубл. 10.06.2004, бюл. № 19.