CC BY
79Заключение. С помощью корреляционно-регрессионного анализа создана математическая модель оценки исхода консервативного лечения острой задержки мочеиспускания при ДГПЖ. Использование математической модели и разработанной на ее основе компьютерной программы позволяет рассчитать индивидуальный прогноз для каждого пациента проспективно и спланировать оптимальный объем проводимого лечения, учитывающий индивидуальные особенности пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Закс Л. Статистическое оценивание. - М.: Статистика. - 1976. - 598 с.
2 Зимичев А.А. и соавт. Возможности определения исхода рака мочевого пузыря // Урология. - 2009. - № 3. -С. 52-53.
3 Мацкевич И.П., Свирид Г.П., Булдык Г.М. Теория вероятностей и математическая статистика. - Минск: Вишейшая школа, 1996. - 318 с.
4 Ферстер Э., Ренц Б. Методы корреляционного и регрессионного анализа. - М.: Финансы и статистика, 1983. - 302 с.
5 Choong S. Acute urinary retention / S. Choong, M. Emberton // BJU International. - 2000. - Vol. 85. - P. 186-201.
6 Elhilali M. Management of acute urinary retention (AUR) in patients with BPH. A worldwide comparison / M. Elhi-lali, G. Vallancien, M. Emberton // J. Urol. - 2004. - Vol. 171. - P. 407.
7 Thomas K, Oades G, Taylor-Hay C, Kirby RS. Acute urinary retention: what is the impact on patients' quality of life? BJU Int 2005; 95: 72-76.
Рукопись получена: 10 сентября 2019 г. Принята к публикации: 20 сентября 2019 г.
УДК 618.5-089.888.61-07
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АППАРАТНАЯ РЕИНФУЗИЯ ЭРИТРОЦИТОВ
В АКУШЕРСТВЕ. КАК И КОГДА
© 2019 В.Я. Вартанов1, Н.А. Барковская2, И.В. Вартанова3, В.В. Пичугин4, М.В. Королев1
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр», Дзержинск
3ФГБУ НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург
4ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород
В данной клинической лекции авторами освещаются вопросы практического применения интраопераци-онной аппаратной реинфузии эритроцитов в акушерской практике. Подробно описаны практические аспекты использования метода, освещены показания и противопоказания. Приведены как литературные, так и собственные данные, лекция иллюстрирована клиническими наблюдениями и рисунками.
Ключевые слова: интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов, аутодонорство и аутогемотрансфузия.
Список сокращений и условных обозначений
ИАРЭ - интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
КС - кесарево сечение
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов
ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПРК - послеродовое кровотечение
ЭОВ - эмболия околоплодными водами
C.A.T.S. - Continuous Auto Transfusion System
IBS - Intraoperative Blood Salvage
ICS - Intraoperative Cell Salvage
К числу современных кровесберегающих технологий относится интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов (ИАРЭ) - эритромассы, получаемой при высокотехнологичной обработке аутокрови. Само понятие «реинфузия крови» означает обратное переливание крови (reinfusio sanguinis; ре- + инфузия). Идея сбора крови во время операции возникла примерно 150 лет назад. Основоположником интраоперационной реинфузии крови принято считать английского ученого, акушера и физиолога J. Blundell [1].
Современная эра реинфузии начинается с середины 60-х годов, когда американский военный хирург Gerald Klebanoff, использовав установку Richard Dyer и роликовый насос De Bakey, осуществил сбор, антикоагуляцию, фильтрацию и интраоператорную реинфузию [2]. Первым промышленно выпущенным в 1971 году аппаратом для реинфузии крови стал Bentley ATS 100. Упрощённая схема обработки крови (только фильтрация) сопровождалась типичными для того времени осложнениями: лизисом эритроцитов, повышением уровня свободного гемоглобина, расстройством гемокоагуляции, почечной недостаточностью, воздушной эмболией. Первые коммерческие образцы аппаратов выпускались под названием Cell Saver (с тех пор этот термин получил широкое распространение).
В 1975 г. R.O. Gilcher, M.D. Orr [3] выполнили обработку аутокрови на центрифуге, что позволило сепарировать эритроциты от плазмы и нежелательных примесей. Аппараты этого поколения уже позволяли собирать кровь из операционной раны, стабилизировать, фильтровать и отмывать физиологическим раствором.
Проблему осложнений, связанных с попаданием в кровоток частиц разрушенных тканей и выделившихся из них биологически активных веществ, удалось решить путем сепарации крови на эритроцитную массу и плазму с последующим отмыванием эритроцитов достаточно большим объемом физиологического раствора. Таким образом, произошел качественный скачок в техническом оснащении реинфузии крови, что резко повысило безопасность процедуры для пациента.
Применение аппаратной реинфузии аутокрови сокращает объёмы используемых компонентов донорской крови на 60-80 %, а в 20-25 % всех оперативных вмешательств позволяет полностью от них отказаться. Аутоэритроциты полностью включаются в циркуляторное русло, способствуя быстрому восстановлению показателей гемоглобина, эритроцитов, объёма циркулирующей крови, что позволяет значительно раньше активизировать пациентку, уменьшить время пребывания в стационаре.
Преимущества аппаратной реинфузии эритроцитов очевидны:
• Снижение риска гемотрансфузионных реакций и осложнений.
• Исключение опасности заражения пациента гемотрансмиссивными инфекциями.
• Возможность применения у пациентов с редкими группами крови на фоне сокращения числа доноров.
• Жизнеспасающей данная технология может оказаться у Свидетелей Иеговы, отказывающихся от гемотрансфузии по этическим соображениям.
• Аутоэритроциты быстро и в полном объеме включаются в процесс восстановления кислородной емкости крови. Важно, что использование 1 дозы аутоэритроцитов эквивалентно трансфузии 2-3 доз донорских эритрокомпонентов [4].
• Снижение количества донорской крови уменьшает значимость проблемы «старения» донорских эритроцитов.
• При тщательном соблюдении технологии ИАРЭ обеспечивается высокое качество аутоэритроцитов.
Переработка эритроцитов «раневой» крови с последующим отмыванием обеспечивает элиминацию слабых форм эритроцитов, сохраняя популяции клеток, обладающих функциональной активностью [5]. При изучении микрореологии эритроцитов после обработки на селл-сейвере выяснилось, что деформируемость эритроцитов увеличилась на 13 %, что говорит об улучшении их реологических свойств и способности изменять конфигурацию. Таким образом, обеспечивается их эффективный транспорт в микроциркуляторном русле, при этом среднее содержание гемоглобина в эритроците повышается на 2,6 % [6]. Сочетание указанных эффектов способствует оптимальной работе системы транспорта кислорода при восполнении кровопотери аутоэритроцитами.
Показания и противопоказания к ИАРЭ в акушерстве сформулированы в Федеральных клинических рекомендациях «Интраоперационная реинфузия аутологичных эритроцитов при абдоминальном родоразрешении» [7].
Показания
• Объем прогнозируемой кровопотери более 20 % ОЦК.
• Предлежание плаценты, ПОНРП.
• Миома матки.
• Многоплодная беременность.
• Дефекты гемостаза.
• Спаечная болезнь.
• Варикозное расширение вен матки.
• Миома, аномалии развития матки.
• Разрыв матки.
• Гемангиомы малого таза.
• Расширение объема операции.
Применение реинфузии при такой серьезной акушерской патологии как placenta accreta позволяет снизить потребность в аллогенных эритроцитах, а также снизить общий объем инфузионной терапии. У пациенток после реинфузии наблюдалось меньшее снижение Hb (только на 9 г/л) по сравнению женщинами, которым переливалась донорская эритромасса (на 15 г/л). ИАРЭ - эффективный и безопасный метод в акушерстве [8]. Также в группе ре-инфузии значительно снижалась продолжительность лечения в стационаре, что указывает не только на результативность данного метода, но и несомненный экономический эффект, особенно ощутимый при высоком риске акушерских кровотечений. Рутинное использование селл-сейвера при всех операциях кесарева сечения (КС) нецелесообразно [9].
Противопоказания (абсолютные)
• Наличие в брюшной полости гнойного содержимого.
• Наличие в брюшной полости содержимого толстого кишечника.
• Наличие в излившейся крови гемостатических препаратов на основе коллагена, дистиллированной воды и др.
Противопоказания (относительные)
• Наличие у больной злокачественного новообразования.
N.B. При кесаревом сечении с применением ИАРЭ необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед абдоминальным родоразрешением целесообразно произвести амниотомию. Также обязательно использование второго отсоса непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. Современные аппараты позволяют достичь такой степени очистки эритроцитной массы, что Cell Saver можно использовать даже при загрязнении крови амниотической жидкостью.
С другой стороны, очищенными оказываются только эритроциты, которые в виде их взвеси в физиологическом растворе пригодны для вполне безопасного возврата в кровеносное русло больного. Это позволяет добиться одной из стратегических целей восполнения кровопотери - восстановления кислородно-транспортной функции крови. Тем не менее, не следует расценивать ИАРЭ как «золотую пилюлю». Плазма крови вместе с промывочным раствором уходит в утиль и безвозвратно утрачивается, что не позволяет решить другие важнейшие задачи компенсации кровопотери - восстановление коллоидно-онкотического давления и коагуляционного потенциала крови [10].
Одним из лучших на сегодняшний день аппаратом для реинфузии заслуженно считается C.A.T.S.® plus (Fresenius) [Continuous Auto Transfusion System - система непрерывной ауто-трансфузии]. B данном аппарате используется непрерывная поточная система, сепарацион-ная камера в виде спирального канала (сепарация и одновременно отмывка). Обеспечивается высокоэффективный процесс обработки эритроцитов вне зависимости от продолжительности и объема поступающей в аппарат крови. Эффективно удаляется жир и примесь амниотической жидкости. Bремя подготовки аппарата к работе опытным специалистом составляет 4-5 мин., что позволяет в экстренной ситуации оперативно начать процедуру ИАРЭ при акушерской кровопотере свыше 20 % ОЦК.
Основные этапы процедуры ИАРЭ с помощью аппарата C.A.T.S.® plus (Fresenius)
1. Сбор крови из раны производится с помощью стерильной двухпросветной трубки, один из каналов которой соединен с капельной системой для подачи антикоагулянта, по другому каналу аспирируется кровь из раны (рис. 1). Предварительная фильтрация стабилизированной крови от сгустков и примесей осуществляется в вакуумном (рис. 2) резервуаре (фильтр 120 мкм, максимальный объем 3 л). Давление должно быть не более 0,2 атм (зеленая зона манометра) - иначе разрушаются мембраны эритроцитов.
2. Обработка крови производится в сепарационной камере, особенность которой - спиральные каналы и 3 роликовых насоса (рис. 3). B основе механизма сепарации лежит отличие плотности эритроцитов от плотности лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы и различных примесей. Из-за особого устройства камеры эритроциты оседают при центрифугировании, в то время как менее плотные клетки крови, плазма с растворенным в ней свободным гемоглобином, детрит и т.п. - всплывают и переводятся в мешок для отходов.
Рис. 1. Двухпросветная трубка «Double lumen suction line»
Рис. 2. Вакуумный резервуар C.A.T.S.® plus (Fresenius)
Б А Б
Рис. 3. Сепарационная камера (А) и роликовые насосы (Б)
При достижении гематокрита 60-65 %, начинается этап отмывания. С помощью насоса № 2 подается 0,9 % раствор натрия хлорида, которым отмываются эритроциты. Путем повторного центрифугирования моющая среда, содержащая плазму, антикоагулянт и свободный гемоглобин отделяется и поступает в мешок для отходов. В зависимости от выбранной программы процедура повторяется от 1 до 7 раз.
3. Перевод отмытых эритроцитов в гемакон для трансфузии. Отмытые, концентрированные эритроциты с помощью насоса № 3 поступают в мешок для готового гемокомпо-нента. На гемакон наклеивается этикетка. Возврат аутоэритроцитов проводится через лейкоцитарный фильтр в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Интрао-перационная реинфузия аутологичных эритроцитов при абдоминальном родоразрешении» [7]. После переливания гемакон с остатками аутоэритроцитов хранится в холодильнике в течение 48 час (как и в случае трансфузии донорских компонентов крови).
В результате обработки раневой крови получается взвесь аутоэритроцитов в физиологическом растворе. Недостатки такой эритромассы: нестабильность из-за отсутствия консервантов и питательных веществ и, соответственно, резкое укорочение срока хранения (максимально 6 час).
Широкому применению ИАРЭ в акушерстве долгое время препятствовала боязнь эмболии околоплодными водами (ЭОВ) вследствие контаминации реинфузата с амниотической жидкостью. В настоящее время аппаратная реинфузия эритроцитов при акушерских кровотечениях входит в алгоритм лечения (Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018), а следовательно, согласно Федеральному закону от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ обязательна к применению.
С целью профилактики амниотической эмболии необходимо:
• прекратить аспирацию собираемой крови в момент излития вод, для этого использовать обычный хирургический отсос и операционное белье с пластиковыми карманами;
• целесообразно проведение амниотомии перед операцией кесарева сечения;
• использовать режим высококачественной отмывки;
• во всех случаях возврат аутоэритроцитов необходимо проводить через лейкоцитарный фильтр.
На сегодняшний день 80 % сотрудников родильных домов не пугает умозрительная опасность амниотической эмболии, барьером же для более широкого использования ИАРЭ является отсутствие должной подготовки, либо высокотехнологичной аппаратуры [11]. После осуществления возврата аутоэритроцитов с целью профилактики амниотической эмболии рекомендуется использование фильтров «Lipiquard SB», с помощью которых эффективно устраняются остаточные элементы амниотической жидкости.
Так, Ralph, C. е! al. [12] обследовали 70 пациенток, которым аутокровь после аппаратной обработки переливалась через фильтры лейкоредукции Pall Leuko Guard RS. Уровень a-фетопротеинов значительно снижался уже на этапе отмывания после аппаратной реинфузии, то есть до процесса фильтрации. Фильтры RS, согласно инструкции по применению, удаляют лейкоциты, частично - жир и микроагреганты после процедуры автоматической отмывки, однако фетальные чешуйчатые тела значительно снизились только после фильтрации [8].
Остается не полностью изученным вопрос относительно контаминации матери эритроцитами плода при проведении ИАРЭ [13]. Кроме того, не определен критический объем, вызывающий аллоиммунизацию. В недавнем исследовании [14] представлены данные о содержании фетальных эритроцитов в материнском кровотоке до родов, в ближайшем послеродовом периоде, а также определено их содержание в аутоэритромассе, обработанной с помощью Cell-Saver. Так, у 37 % женщин были обнаружены плодовые эритроциты: перед родо-разрешением - у 16 % пациенток, после родов - у 53 %.
Фетальные эритроциты присутствуют в материнском кровообращении во время беременности и количество их сопоставимо с содержанием в аутоэритромассе при проведении ИАРЭ. Таким образом, исследование специалистов клиники Royal Cornwall подтверждает возможность применения ИАРЭ у всех пациенток, при этом не отмечено увеличения образования антител по сравнению с аллогенной трансфузией [14].
Такое осложнение ИАРЭ, как трансфузионно индуцированная гипотония в настоящее время - доказанное явление, но оно возможно и без использования прикроватных лейко-фильтров [15].
Обработка салфеток из операционного поля
С целью увеличения объема обрабатываемой «раневой» крови был предложен способ элиминации эритроцитов из операционных салфеток, пропитанных кровью. Салфетки помещали в стерильную емкость, содержащую антикоагулянт и 0,9 % раствор хлорида натрия,
где их выдерживали в течение 20-30 мин. Далее салфетки извлекали, а взвешенные в растворе эритроциты обрабатывали в аппарате и возвращали в кровяное русло больного (рис. 4).
Рис. 4. Обработка операционных салфеток
Согласно данным авторов методики, элиминация из салфеток составляет 25,5 ± 4,0 % от величины учтенной кровопотери, выраженной в глобулярном объеме [16]. В настоящее время данный способ (модифицированная ИАРЭ) применяется в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, в родильных домах и перинатальных центрах Нижнего Новгорода и области.
Аппаратная реинфузия эритроцитов при массивной кровопотере после вагинальных родов (Cell Salvage of Vaginal Bleeding)
В настоящее время дискуссионным остается вопрос применения аппаратной обработки крови с помощью селл-сейвера при массивном кровотечении после родов через естественные родовые пути. В клинической практике встречаются отдельные случаи успешного использования данной методики [17]. Преимущества возврата аутоэритроцитов в данной ситуации должны всегда сопоставляться с потенциальным риском контаминирования бактериями. В каждом конкретном случае решение остается за лечащим врачом!
Weingarten Michaela et al. [18] приводят клиническое наблюдение 35-летней пациентки Свидетельницы Иеговы с послеродовым кровотечением в анамнезе. Пациентка отказывалась от применения крови и ее препаратов, но соглашалась на аппаратную реинфузию. Факторами риска были: индекс массы тела 43, аллергия на пенициллин. В активной фазе родов выполнена эпидуральная анальгезия, родился здоровый ребенок массой 3,8 кг. Несмотря на первичную профилактику кровопотери окситоцином, потребовалось ручное отделение плаценты, которое осложнилось значительным послеродовым кровотечением. Через 40 минут после родов продолжилась кровопотеря, гемоглобин снизился до 8,3 г/дл. Кровотечение не контролировалось, несмотря на использование Мизопростола, инфузии Синтоцинона, Эргометрина, четырех доз карбопроста, транексамовой кислоты, 4 единиц СЗП ирекомбинантного фактора VII.
Ввиду угрожающей жизни ситуации преимущества аутологичной трансфузии перевесили потенциальный риски. Перед ручным отделением плаценты промежность и влагалище были обработаны антисептиками, накрыты стерильными пеленками. Влагалищную кровь извлекали через канюлю с широким отверстием. Большие сгустки крови, полученные вагинально, собирали в стерильной таре с соблюдением асептики. После циклическому перебора и обработки сэлл-сейвером перелито 380 мл повторно обработанной крови с применением лейкофильтра. По ходу вмешательства получала цефуроксим и метронидазол.
Гемостаз был достигнут после двух доз криопреципитата и двух доз фактора VII. Гемоглобин составлял 7,4 г/дл, тромбоциты и коагуляция были нормальными. Внутривенный цефу-роксим и метронидазол продолжали в течение 48 часов с последующим переходом на перораль-ной путь введения в течение семи дней. Через час после остановки кровотечения отмечался подъем температуры до 38,2 °C, после внутривенного парацетамола - нормотермия. В дальнейшем подъемов температуры не было, бакпосевы крови в течение 48 часов отрицательные. Послеродовых септических осложнений не отмечено, выписана домой с выздоровлением.
Вышеприведенное наблюдение подтверждает, что в случае отказа пациентки от переливания донорских компонентов крови при массивном кровотечении после родов через естественные родовые пути возможно применение аппаратной реинфузии с помощью селл-сейвера. При этом необходимы: соблюдение асептики-антисептики, аппаратная обработка собранной крови в режиме высококачественной отмывки, обязательное использование лейкоцитарных фильтров и антибиотикопрофилактика.
K.M. Teare et al. [19] был проведен сравнительный анализ качества аутоэритроцитов, обработанных с помощью селл-сейвера при послеродовом кровотечении (ПРК) и реинфузата при обработке крови во время кесарева сечения. Обработка вагинальной крови проводилась только для сравнительного анализа, возврат аутоэритроцитов родильницам после вагинальных родов не производился. Как показали авторы, концентрации а-фетопротеина, ЛДГ и альбумина значимо снизились после отмывки. Бактериальная контаминация после обработки на аппарате составила 2 cfu/mL, а средний уровень фетальных эритроцитов 0,15 мл (диапазон 0-19 мл). Несмотря на то, что бактерии были обнаружены во всех образцах после отмывания и лейкофильтрации, остаточная контаминация оказалась аналогичной показателям, полученным при ИАРЭ. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования для обоснования безопасности применения данного метода в клинической практике.
Greenawalt J., Zernell D. [20] предложили следующий алгоритм аппаратной обработки эритроцитов при массивном ПРК, способный свести к минимуму негативные последствия при жизнеугрожающем ПРК:
• Необходимо собрать мультидисциплинарную бригаду (акушер, анестезиолог, транс-фузиолог, акушерка родзала).
• Обработка крови не начинается до тех пор, пока не будет собран соответствующий объем, хотя сбор начинается с момента отделения плаценты.
• Пропитанные кровью салфетки помещают в стерильный гепаринизированный раствор. Принимаются необходимые меры для отделения теряемой крови от загрязняющих веществ.
• Кровь аспирируется 2 отсосами.
• Путем обработки на селл-сейвере удаляется плазма с растворенными в ней примесями, лейкоциты, микроагрегаты, тромбоциты, свободный гемоглобин, циркулирующие анти-коагулянтные факторы и большая часть гепарина.
• Обработанная суспензия аутоэритроцитов переводится в инфузионный мешок и возвращается пациентке через лейкофильтр.
• Обработка полного резервуара крови может обеспечить 250 мл аутоэритроцитов гема-токритом от 55 до 80 %.
Недостатки и осложнения аппаратной реинфузии крови
Несмотря на все перечисленные преимущества аппаратной реинфузии крови, последняя, как и любая методика, не лишена недостатков, ошибок при использовании и осложнений.
• Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов. Стоимость последних для одной процедуры реинфузии составляет порядка 300 $.
• Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты приводит к потере факторов свёртываемости и нарушениям гемостаза. Вместе с плазмой теряются иммуноглобулины (Ig G, Ig А и Ig М), альбумин и другие белки крови.
• Процедура обработки крови в аппарате типа Cell Saver не может полностью гарантировать удаление различных примесей при центрифугировании и отмывании, если плотность частиц выше плотности плазмы. К таким примесям относятся микроагрегаты крови, микробы и клетки опухолей. По этой причине рекомендуют использовать тонкие (40 мкм) или «супертонкие» лейкоцитарные фильтры. Всё вышеперечисленное предоставляет широкое поле деятельности разработчикам усовершенствованной аппаратуры для ИАРЭ.
Типичные осложнения ИАРЭ
Коагулопатии. Возможны серьезные посттрансфузионные нарушения гемостаза, что объясняется присутствием конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови. Удлинение АЧТВ или тромбинового времени должно насторожить врача и может быть сигналом для использования антагонистов.
Гемолиз. Механическая обработка крови, пропускание ее через роликовый насос и длинные магистрали всегда чреваты развитием гемолиза, а, следовательно, острой почечной недостаточности. К разрушению эритроцитов может приводить слишком интенсивная работа роликовых насосов при экстренных режимах отмывки [10]. В акушерстве рекомендован высококачественной режим (7-кратная отмывка). Следует обратить особое внимание на ограничение степени разрежения в вакуум-аспираторе. Максимальное разрушающее действие на эритроциты наблюдается при использовании ультразвукового аспиратора. Недопустимо применение металлических насадок при аспирации крови из раны. При клинически значимом гемолизе используют осмодиуретики, ощелачивают плазму. Определенное значение имеет и недостаток глюкозы для питания эритроцитов. В связи с этим целесообразно начинать возврат аутоэритровзвеси как можно раньше.
Объем pеинфузиpованной крови. Так, реинфузия 500 мл крови, собранной из брюшной полости, не вызывает выраженных изменений гемокоагуляции, однако после массивных ре-инфузий (более 1000 мл) возможно развитие ДВС-синдрома [21].
О безопасности и эффективности применения ИАРЭ свидетельствует нижеприведенное клиническое наблюдение.
Клинический пример
Пациентка С., 32 года, поступила ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» с диагнозом: гигантская миома матки. Беременность 7-8 нед. Анемия тяжелой степени (HB 39 г/л). Минимальный уровень гемоглобина 35 г/л. Миоматозный узел 16*18 см. Жалобы: слабость, головокружение, дизурические расстройства. Применялись препараты парентерального железа (феринжект), эритропоэтин, дюфастон (HB 39 ^ 49 ^ 78 г/л). Репродуктивная функция не выполнена, категорический отказ от прерывания беременности. На сроке 15 недель матка увеличена до 25-26 недель, бугристая. Жалобы на боли внизу живота, дизурию (HB 82 г/л). УЗИ от 09.09.16 по передней стенке межмышечный узел 23*20*16 см, нижний край на уровне внутреннего зева, с элементами деструкции, 1 живой плод.
Учитывая опыт ведущих учреждений [22], принято решение об оперативном лечении в объеме консервативной миомэктомии с применением командного подхода, кровесберегаю-щих технологий, в том числе ИАРЭ. Операция проведена под эпидуральной анестезией.
Превентивно перед кожным разрезом внутривенно введена транексамовая кислота (2000 мг). Гемодинамика стабильная (без применения вазопрессоров). Послеоперационное обезболивание - эпидуральная анальгезия и НПВС. Программа ИТТ: сбалансированные кристаллоиды 1000 мл, искусственные коллоидные растворы 1500 мл, аутоэритроциты 490 мл (С.А.Т^.). Модифицированная ИАРЭ с обработкой салфеток из операционного поля. Возврат аутоэрит-роцитов через лейкофильтр. Объем ИТТ 2990 мл (интраоперационно). Оценка кровопотери проводилась по данным Cell-Saver(а) и составила 1400 мл. Длительность операции 2 ч 10 мин. Донорские эритроциты, СЗП и ФСК не потребовались. Динамика лабораторных показателей пациентки С. представлена в таблице 1.
Таблица1
Лабораторные показатели пациентки С. в периоперационном периоде
Показатель Перед Основной После Через Через При
операцией этап ИАРЭ 6 часов 24 часа выписке
HGB, г/л 82 66 73 72 75 87
HCT,% 28 22 24 24 25 29
RBC*1012^ 3,9 3,1 3,4 3,3 3,5 3,5
PLT*10*9^ 172 152 156 155 168 176
Фибриноген, г/л 3,0 2,5 2,3 2,5 2,8 3,5
МНО 1,2 1,2 1,2 1,3 1,3 1,2
Ультразвуковое исследование проводилось по окончании операции, затем через 24 часа, беременность сохранена. В дальнейшем беременность прогрессировала и в сроке 37 недель выполнено плановое КС под спинальной анестезией без осложнений. Ребенок 2600 г, 8/8 баллов по шкале Apgar. Исходный гемоглобин 112 г/л после операции 96 г/л, при выписке 97 г/л. Выписана на 6-е сутки домой с ребенком.
У пациентки применялись следующие технологии кровесбережения: предоперационная коррекция анемии, аппаратная реинфузия эритроцитов, регионарная анестезия и антифиби-нолитики. Таким образом, командный подход, применение комплекса кровесберегающих технологий позволили выполнить рекоструктивно-пластическую операцию при миоме матке во время беременности, что и определило возможность пролонгирования беременности и благополучное родоразрешение.
Резюмируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:
• Аппаратная реинфузия эритроцитов эффективна и безопасна при массивной акушерской кровопотере.
• Аппаратная реинфузия эритроцитов создает лучшие условия, с одной стороны, для проведения органосберегающих операций (уменьшение числа гистерэктомий), а в случае необходимости - для расширения объема операции (кесарево сечение и миомэктомия).
• Аппаратная реинфузия эритроцитов способствует сокращению сроков пребывания в стационаре, числа аллогенных гемотрансфузий, медикаментозной нагрузки на пациентку.
• Проведение ИАРЭ диктует необходимость параллельной коррекции гемостаза, использование командного подхода. Хранение аутоплазмы при проведении аппаратной обработки крови во время операции, а также обработка крови при массивном ПРК после вагинальных родов входят в перечень задач на будущее.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Blundell, J. (1818). Experiments on the transfusion of blood by the syringe. Medico Chirurgical Transactions, 9 (Pt1), 56-92.136.
2 Klebanoff GD, Watkins D. A disposable autotransfusion unit Am. J. Surg., 1968, 116, 475-476.
3 Gilcher R.O., Orr M.D. Intraoperative autotransfusion. Transf., 1975, 15, 520.
4 Хватов В.Б., Кобзева Е.Н. Реинфузия крови // Аутодонорство и аутогемотрансфузии: руководство / под ред. А.А. Рагимова. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 153-193.
5 Струк Ю.В., Замятина Н.А., Якушева О.А., Н.Н. Чайкина Н.Н. Микрореологические свойства эритроцитов после аппаратной обработки // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2016. -№ 65. - С. 200-205.
6 Замятина Н.А., Струк Ю.В., Якушева О.А. Функциональное состояние эритроцитов после обработки аппаратом Cell-Saver // Вестник совр. науки. - 2016. - № 1. - С. 135-139.
7 Федеральные клинические рекомендации. «Интраоперационная реинфузия аутологичных эритроцитов при абдоминальном родоразрешении». РОАГ, ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ. - М., 2013. - С. 9.
8 Zeng, Kui, MDa; Huang, Wei, MDa; Yu, Chao, MDa; Wang, Rurong, PhDbHow about "The effect of intraoperative cell salvage on allogeneic blood transfusion for patients with placenta accreta"?: An observational study. - Medicine: June 2018. - Volume 97. - Issue 22. - p. e10942.
9 Grace, Lim, Melnic, V., Francesca, L Facco, Waters, Jonathan H., Smith, Kennet J. Cost-effectiveness Analysis of Intraoperative Cell Salvage for Obstetric Hemorrhage. - Anesthesiology. - 2018 02;128 (2):328-337.
10 Вартанов В.Я., Вартанова И.В., Хуторская Н.Н., Вольгов Л.А. и др. Аппаратная реинфузия крови в лечении острой кровопотери // Тольяттинский мед консилиум. - 2011. - № 3-4. - С. 43-48.
11 Guidance for the provision of Intraoperative Cell Salvage - Appendices AUS ICS Version No: 1. March 2014. Appendix V. Use of Intraoperative Cell Salvage in Obstetrics.
12 Ralph, C., Faulds, J. and Sullivan, I. Cell salvage and leucocyte depletion filters. Anaesthesia, 2010.65:1228-1229.doi: 10.1111/j.1365 2044.2010.06547.
13 Ralph, C., Sullivan, I., Faulds, J. Intraoperative cell salvaged blood as part of a blood conservation strategy in Cae-sarean section: is fetal red cell contamination important? BJA.Vol.107, Issue 3, 2011, P.404-408, https://doi.org/10.1093/bja/aer168.
14 Sullivan, I.J. & Ralph, C.J. (2018). Obstetric intra-operative cell salvage and maternal fetal red cell contamination: Obstetric ICS and maternal fetal RBC contamination. TransfusionMedicine. 10.1111/tme.12510.
15 Liumbruno GM, Liumbruno C, Rafanelli D. Autologous blood in obstetrics: where are we going now? Blood Transfusion. 2012;10(2):125-147. doi:10.2450/2011.0010-11.
16 Пат. 2232031 РФ. Способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови / Ермолов А.С., Сахарова Е.А., Клюквин И.Ю., Хватов В.Б., Боголюбский Ю.А. Опубл. 10.06.2004, бюл. № 19.
17 Wilson M. J., & Wrench, I. J. (2015). Cell salvage for vaginal delivery - is it time we considered it? International Journal of Obstetric Anesthesia, 24(2), 97-99. http://dx.doi.org/10.1016/jijoa.2015.03.002.
18 Weingarten M, Rao S., Toop K., Simpson H. Winnard, J. (2016). Use of the cell salvage for re-infusion of autologous blood retrieved vaginally in a case of major postpartum haemorrhage. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.11.002.
19 Teare, K.M., Sullivan, I.J., and Ralph, C.J. Is cell salvaged vaginal blood loss suitable for re-infusion? Int. J. Ob-stet.Anesth. 2015; 24: 103-110.
20 Greenawalt, Julia, Zernell, Denise. (2017). Autologous Blood Transfusion for Postpartum Hemorrhage. MCN, The American Journal of Maternal/Child Nursing. 42. 269-275.
21 Селицкая С.С., Хватов В.Б., Тихомиров Н.И. К вопросу о реинфузии крови // Новое в трансфузиологии. -М., 1993. - Вып. 3. - С. 30-33.
22 Буянова С.Н., Гукасян С.А., Юдина Н.В. Миомэктомия во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Клинический случай // РМЖ. - 2014. - № 19. - С. 1428-1430.
Рукопись получена: 15 августа 2019 г. Принята к публикации: 27 августа 2019 г.
