Прогнозирование, возможные пути снижения и коррекции массивной операционной кровопотери при хирургическом лечении опухолей позвоночника и спинного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016

УДК 616.711+616.832]-006.04-089-06:616.151.11

Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Имаев А.А., Коновалов Н.А., Тиссен Т.П., Асютин Д.С., Дзюбанова Н.А., Королишин В.А., Мартынова М.А.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ СНИЖЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ МАССИВНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ

ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

ФГАУНаучно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125047, Москва

Рассмотрена проблема прогнозирования, терапии и профилактики массивной операционной кровопотери при спинальных нейрохирургических вмешательствах у больных с метастатическими поражениями позвоночника и спинного мозга. Анализируется серия из 60 пациентов, оперированных за последние 14 лет в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Во всех наблюдениях кровопотеря составила более 80% от величины должного ОЦК (от 2,5 до 17 л). Прогностически крайне важны были данные селективной ангиографии, позволявшей объективно оценить наличие выраженной сосудистой сети опухоли. Одномоментное проведение эмболизации опухоли драматически уменьшало объем операционной кровопотери. Комплекс современных кровесберегающих технологий (предоперационное аутодонорство, острая изоволемическая гемодилюция и аппаратная реинфузия аутоэритроцитов) позволил эффективно компенсировать дефицит ОЦК и минимизировать расход донорских компонентов крови. При массивной кровопотере для коррекции вторичных нарушений гемостаза эффективны плазменные и рекомбинантные факторы гемостаза.

Ключевые слова: метастатические поражения позвоночника; массивная операционная кровопотеря; предоперационная эмболизация опухоли; кровесберегающие технологии. Для цитирования: Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Имаев А.А., Коновалов Н.А., Тиссен Т.П., Асютин Д.С., Дзюбанова Н.А., Королишин В.А., Мартынова М.А. Прогнозирование, возможные пути снижения и коррекции массивной операционной кровопотери при хирургическом лечении опухолей позвоночника и спинного мозга. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 84-90. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-84-90

Solenkova A.V., Lubnin A.Yu., Imaev A.A., Konovalov N.A., Tissen T.P., Asyutin D.S., Dzyubanova N.A., Korolishin V.A., Martynova M.A. PREDICTING, POSSIBLE WAYS TO REDUCE AND CORRECTION OF MASSIVE INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS

IN SPINAL TUMOR SURGERY

Burdenko Neurosurgery Institute, Moscow, Russia

The paper discusses the problem of predicting, prevention and therapy of massive intraoperative blood loss in patients with metastasis in spine and spinal cord. We analyze 60 surgical cases in last 14 years in our clinic. Amount of blood loss was more that 80% of total blood volume in each case (from 2,5 to 17 liters). Preoperative selective angiography data on intensity of tumor blood supply were essentialfor blood loss prediction. Simultaneous embolization oftumor during angiography dramatically reduced intraoperative blood loss. Combination of blood saving techniques (preoperative autodonation, acute normovolemic hemodilution and intraoperative cell salvage) led to effective compensation of blood volume deficit and minimizing of allogenic blood transfusion. Plasma-derived and recombinant factors were effective in management of hemostatic disorders associated with massive blood loss.

Keywords: spinal metastasis; massive intraoperative blood loss; preoperative embolization; blood saving techniques. For citation: Solenkova A.V., Lubnin A.Yu., Imaev A.A., Konovalov N.A., Tissen T.P., Asyutin D.S., Dzyubanova N.A., Korolishin V.A., Martynova M.A. Predicting, possible ways to reduce and correction of massive intraoperative blood loss in spinal tumor surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal ofAnаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(2): 84-90. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-84-90

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 18.12.15 Accepted 06.02.16

Введение. Хирургическое лечение первичных и вторичных опухолей позвоночника и спинного мозга - интенсивно развивающее направление. В настоящее время в структуре пациентов с опухолями позвоночника вторичные (метастатические) поражения) встречаются более чем в 90% случаев [1, 3, 5-7, 16]. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о постоянном совершенствовании технологий хирургического лечения, внедрении но-Для корреспонденции:

Лубнин Андрей Юрьевич, д-р мед. наук, проф., зав. отд. анестезиологии и реанимации ФГБУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125047, Москва, E-mail: [email protected] For correspondence: Andrey Lubnin. E-mail: [email protected]

вейших инструментальных методик с использованием различных металлоконструкций и имплантов: от минимально инвазивных до длительных многоуровневых стабилизирующих операций со значительной операционной кровопотерей [2, 3-7, 11]. Боль в спине или корешковые боли имеются у 80% больных с метастатическими опухолями позвоночника [2, 3, 7, 8, 15]. Кроме того, компрессия спинного мозга происходит у 20% пациентов уже с существующими метастазами [2, 6, 11]. Большинство опухолей позвоночника имеют хорошее кровоснабжение и развитую собственную сосудистую сеть. Гиперва-скуляризированные опухоли позвоночника дополнительно могут распространяться паравертебрально и входить в крупные сосудистые сплетения либо быть спаянными с крупными сосудами. Прогнозирова-

84

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-84-90 Оригинальная статья

ние риска значительной операционной кровопотери и возможное снижение ее продолжают оставаться крайне важными вопросами при определении тактики хирургического лечения больных этой категории. Спинальная ангиография с последующей эмболизацией сосудистой сети опухоли, по данным литературы, является наиболее эффективным и безопасным методом предоперационной подготовки таких больных к большим хирургическим операциям на позвоночнике и спинном мозге. К сожалению, в литературе встречаются лишь несколько небольших серий клинических наблюдений, в которых больше описаны технические аспекты эмболизации сосудов, питающих опухоли позвоночника, и обсуждаются преимущества предоперационной эмболизации для снижения объема операционной кровопотери [6, 9, 10, 12, 13]. Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение метастатических поражений позвоночника и спинного мозга является в большинстве случаев паллиативным. До сих пор нет единой четкой концепции, определяющей показания и противопоказания к тому или иному виду лечения. Однако онкологический процесс, его распространенность, наличие выраженных изменений в общем состоянии пациента являются основополагающими и первостепенными в выборе стратегии и тактики лечения у данной категории больных [14-16]. Целью хирургического лечения является улучшение качества жизни, сохранение неврологических функций, достижение и укрепление механической стабильности позвоночника, а в некоторых случаях получение достаточного гистологического материала для верификации диагноза и определения дальнейшего комплексного лечения. При этом риск массивной операционной кровопотери остается одним из главных сдерживающих и осложняющих факторов для всей операционной команды (хирургов, анестезиологов, трансфузи-ологов). Трактовка понятия массивная операционная кровопотеря также широко варьирует среди специалистов; наиболее общепринято - это 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК в течение 3 ч, или 150 или 1,5 мл/кг/мин в течение 20 мин.

Цель настоящего исследования - анализ возможности применения и эффективности различных кровесберегающих технологий при удалении первичных опухолей спинного мозга, метастатических поражений и опухолей костных структур позвоночника. Выработать критерии оценки объема операционной кровопотери и способы ее уменьшения, возможного предупреждения и оптимизации послеоперационного лечения.

Материал и методы. В исследование включено 60 больных, оперированных с января 2002 по сентябрь 2015 г. в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко по поводу объемных образований позвоночника и спинного мозга, метастатических поражений костных структур позвоночника с последующей транспедикулярной и межтеловой стабилизацией позвоночника. Всего выполнено 68 хирургических вмешательств. Критериями распределения больных по группам была массивная кровопотеря более 80% должного ОЦК и объем хирургического вмешательства. Хирургическое лечение планировали на основании данных магнитно-резонансного и спирально-компьютерного томографических исследований

(МРТ и СКТ), функциональных спондилограмм, ангиографии. У всех больных предполагалась значительная по объему операционная кровопотеря, поэтому при планировании обязательно учитывали физический статус пациента, распространенность онкологического процесса, возможность применения кровесберегающих методик. Учитывая прогнозируемую массивную операционную кровопотерю, у 19 больных выполнена селективная ангиография и в 13 случаях выполнена предоперационная эмболизация клеевой субстанцией n-BCA (Codman) афферентных сосудов, питающих опухоль.

Средний возраст пациентов составил 55,7 (от 12 до 80) года. Физический статус по ASA (I—II) 48,4%, III—V 51,6%. Из исследования исключены 4 больных, которые не подходили по критериям отбора.

Основными показаниями к хирургическому лечению были: болевой синдром, не купируемый консервативными средствами; компрессия нервных структур позвоночника; патологический перелом позвоночника; нестабильность позвоночника с формированием компрессии опухолью структур в позвоночном канале или за его пределами.

Длительность анестезиологического пособия составила 4-14 ч. Больные оперированы в положении лежа на животе с использованием специального хирургического стола с шарнирным механизмом, который синхронизирует изменения положения стола с биомеханическим перемещением тела пациента (proAXIS®, MIZUHOOSI). Общая анестезия с использованием традиционной ТВВА на основе внутривенной инфузии пропофола и фентанила проведена у 48 больных. В 11 случаях мы использовали комбинированную общую анестезию с эпидуральной блокадой (1% наропин, 0,5% маркаин) в качестве анальгетического компонента общей анестезии. 1 больному проведена общая анестезия ксеноном и фентанилом. Интраоперационный мониторинг включал следующие параметры: ЭКГ в 3-х отведениях, пульсокси-метрия, капнография, неинвазивное и инвазивное измерение АД с помощью монитора Philips MP-70 (Нидерланды). Периодическое исследование показателей кислотно-основного состояния и газового состава артериальной крови, контроль гемоглобина и клеточного состава крови, параметры гемостаза. Мониторинг глубины анестезии осуществляли монитором BIS-XP фирмы Aspect Medical System (США) или с помощью BIS-модуля монитора Philips (Нидерланды). В зависимости от объема операционной кровопотери и нозологической формы основного заболевания больные разделены на 4 группы, сопоставимые по антропометрическим показателям. Для количественного статистического анализа объем операционной кровопотери измеряли в миллилитрах, используя резервуар селл-сейвера или отсоса, а ОЦК рассчитывали по формуле: ОЦК = М . к, где М - масса тела (в кг), к - коэффициент, равный 65 для мужчин и 60 для женщин, ОЦК - объем циркулирующей крови (в мл). Данные по группам представлены в таблице.

Кровесберегающие методики были различны и включали: 1) селективную ангиографию с эмболизацией сосудов, питающих опухоль; 2) интраоперационную изоволемиче-скую гемодилюцию (ИВГД), 3) интраоперационную аппаратную реинфузию аутоэритроцитов (ИАРЭ); 4) предоперационный забор аутоплазмы и аутоэритромассы (при хорошем физическом статусе пациента).

ИАРЭ проводилась на аппарате CATS (фирма Fresenius, Германия) в режимах High Quality Wash и Quality Wash.

Анализировались следующие показатели: вид оперативного вмешательства, длительность анестезии, состояние гемодинамики, наличие и длительность эпизодов гипотензии и гипертензии.

Все полученные данные подвергнуты статистическому анализу с помощью пакета программ Statist^ 9.0. Для оценки достоверности различий между выборками использовали параметрический /-критерий Стьюдента при сравнении независимых групп.

85

Распределение больных по виду хирургического вмешательства и объему операционной кровопотери

Объем операционной кровопотери

Вид хирургического вмешательства до 2500 мл - MTS рака легкого, матки, молочной железы, яичников (п = 12) до 5000 мл - MTS рака тонкого кишечника, поджелудочной железы, простаты (n = 14) до 5000 мл - плазмоцитомы, ПНЭТ агрессивные гемангиомы, аневризмальная костная киста (n = 14) до 17 000 мл -MTS рака почки (n = 20)

Удаление опухоли, спондилэктомия + транспедикулярная и межтеловая стабилизация позвоночника без АГ + эмболизация 2210±420 3000 4258,3±1300 6650±1577*

АГ + эмболизация и удаление опухоли, спондилэктомия + транспедикулярная и межтеловая стабилицация позвоночника Нет данных 980±315 2150±950 2500±1267*

Декомпрессия + вертебропластика + транспедикулярная стабилизация 548±214 810±320 800 1416±766

Биопсия + вертебропластика до 300

Комбинированное лечение (лучевая, радиохирургия, химиотерапия) до хирургического лечения 816±160 1071±243 1058±261** 1780±1280

Только хирургическое лечение 1115±256 3000±510 4416±802** 7279±1630

Примечание. * —р < 0,05 между группами больных при удалении опухоли, спондилэктомии; ** -р < 0,05 между группами больных, которые получили комбинированное лечение до хирургического лечения в сравнении с только хирургическим лечением.

Результаты исследования и их обсуждение. Методы кровесбережения. Учитывая прогнозируемую массивную операционную кровопотерю, у 19 больных до операции выполнена интраартериальная селективная ангиография и в 13 случаях - предоперационная эмболизация сосудов, питающих опухоль. Двум больным не удалось выполнить спинальную ангиографию в связи с наличием у них распространенного атеросклероза сосудов нижних конечностей и стентов. У одного больного эмболизация вызвала транзиторное ухудшение неврологического статуса - операция была отложена. В дальнейшем наблюдался полный регресс неврологической симптоматики в течение 2 мес, повторно эмболизация не проводилась и пациент был прооперирован с применением ИАРЭ. Гистологический диагноз - примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЕТ). Выписан в удовлетворительном состоянии. Эмболизация выполнялась специальной клеевой субстанцией n-BCA (Codman) за сутки до операции или в день операции.

Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (селл-сейвер CATS фирмы Fresenius) использована, начиная с разреза и до наложения кожных швов, у 18

850

870

1352

380

867

1100

5300 1270

1670

Кристаллоиды, мл СЗП, мл

Дон ЭРМАССА, мл

5120

1750

ЩЩ Коллоиды, мл

ИВГД, мл ЦД Аутоэритроконцентрат, мл

Рис. 1. Структура инфузионно-трансфузионной терапии массивной операционной кровопотери при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. а - ИАРЭ; б - ИВГД + ИАРЭ.

больных с обязательной коррекцией гемостаза трансфузией донорской СЗП. Дополнительно в 7 случаях мы использовали острую ИВГД со средним объемом эксфузии 1040±231 мл и возмещением коллоидными (волювен, гелофузин) и кристаллоидными растворами. Структура инфузионно-трансфузионной терапии массивной операционной кровопотери представлена на рис. 1.

Распределение больных по объему интраопераци-онной кровопотери. Анализируя данные историй болезни, протоколы и наркозные карты, мы выделили 4 группы больных в зависимости от объема интра-операционной кровопотери, нозологической формы основного заболевания и вида оперативного вмешательства (см. таблицу).

В 1-ю группу вошли больные с операционной кровопотерей до 50% должного ОЦК, средняя кро-вопотеря в группе составила 950±320 мл. В данной группе больных селективная ангиография и эмболи-зация не проводилась, а группу составили больные с метастатическими поражениями рака легкого, молочной железы, матки, яичников. При больших операциях (удаление опухоли, спондилэктомия, транс-педикулярная и межтеловая стабилизация позвоночника) средняя интраоперационная кровопотеря составила 2210±420 мл. Следует отметить, что в этой группе больных при выполнении минимального объема оперативного вмешательства, а именно удаления интраканального компонента опухоли, вертебропла-стики пораженных сегментов и транспедикулярной стабилизации на смежных уровнях интраоперацион-ная кровопотеря составила всего 548±214 мл.

В следующие 2 группы вошли больные, у которых объем интраоперационной кровопотери составил от 50 до 100% должного ОЦК, различающиеся по нозологической форме заболевания. Так, метастазы рака кишечника, поджелудочной железы, простаты, а все они являются преимущественно аденокарциномами, имели среднюю операционную кровопотерю в объеме 1284±965 мл. При больших операциях (удаление опухоли, спондилэктомия, транспедикулярная и межтеловая стабилизация позвоночника) средняя

86

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-84-90 Оригинальная статья

Рис. 2. Сосудистая сеть опухоли на уровне LII--LV. - до селективной спинальной эмболизации; б - после эмболизации.

операционная кровопотеря в этой группе составила 3120±420 для подгруппы без эмболизации и 980±315 мл в подгруппе больных, которым за сутки до основной операции была выполнена спинальная ангиография с эмболизацией, т. е. предоперационная эмболизация позволила снизить в 3 раза объем операционной кро-вопотери. Всего в этой группе больных спинальная ангиография была проведена в 5 случаях (в 2 случаях эмболизация не планировалась и в 3 случаях успешно выполнена эмболизация гипертрофированных сосудов, питающих опухоль). Следует отметить, что в этой группе больных при выполнении минимального объема оперативного вмешательства (удаление интраканального компонента опухоли, вертебропла-стика пораженных сегментов и транспедикулярная стабилизация на смежных уровнях) операционная кровопотеря составила всего 810±320 мл.

В 3-й группе средняя операционная кровопоте-ря составила 3720±1300 мл. Преимущественно это были плазмоцитомы, агрессивно растущие геманги-омы, аневризмальные костные кисты, примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭТ) и геманги-оперицитомы. При больших операциях (удаление опухоли, спондилэктомия, транспедикулярная и межтеловая стабилизация позвоночника) средняя операционная кровопотеря в этой группе составила 4258,3±1100 мл для подгруппы без эмболизации и 2150±930 мл в подгруппе больных, которым за сутки до основной операции была выполнена селективная ангиография с эмболизацией. В этой группе больных при выполнении минимального объема оперативного вмешательства (вертебропластика пораженных сегментов, транспедикулярная стабилизация на смежных уровнях и удаление интраканального компонента опухоли) операционная кровопотеря составила 800±346 мл. Селективная ангиография с эм-болизацией гипертрофированных сосудов опухоли выполнена успешно 3 пациентам.

Наиболее неблагоприятной в отношении риска массивной операционной кровопотери оказалась 4-я группа, в которую вошли больные, оперируемые по поводу метастазов рака почки. По данным литературы, около 40% больных раком почки имеют метаста-

зы в кости, а метастатическое поражение позвоночника встречается в 30% от общего числа метастазов в позвоночник [1, 13]. При этом хирургическое лечение их практически всегда ассоциируется с риском массивной операционной кровопотери. Средняя операционная кровопотеря в этой группе составила 4580±1480 мл, что составляет более 100% рассчитанного ОЦК. В 5 случаях операционная кровопоте-ря составила более 200% ОЦК (в общей сложности у этих больных через селл-сейвер прошло от 12 000 до 17 000 мл крови). При больших операциях (удаление опухоли, спондилэктомия, транспедикулярная и межтеловая стабилизация позвоночника) средняя интраоперационная кровопотеря в этой группе составила 6650±1577 мл для подгруппы без эмболизации и 2500±1267 мл в подгруппе больных, которым за сутки до основной операции была сделана спинальная ангиография с эмболизацией. Различия статистически значимы при р < 0,05. Число степеней свободы f=28. Критическое значение ¿-критерия Стьюдента равно 2,048, при уровне значимости а 0,05.

При выполнении минимального объема оперативного вмешательства (вертебропластика пораженных сегментов, транспедикулярная стабилизация на смежных уровнях и удаление интраканального компонента опухоли) операционная кровопотеря составила 1400±766 мл. Селективная ангиография с эмбо-лизацией афферентных сосудов, питающих опухоль, была успешно выполнена 8 пациентам и еще 3 пациентам удалось выполнить только частичную эмболи-зацию в связи с вовлечением в патологическую сеть опухоли магистральных сосудов и передней спи-нальной артерии. Пример успешно выполненной селективной ангиографии с эмболизацией афферентных сосудов приведен на рис. 2. В диагностическом плане ангиография с одномоментной эндоваскуляр-ной эмболизацией позволяет определить важные ан-гиографические признаки, выявить топографию сосудистой сети опухоли, передней спинальной и вер-тебральной артерий, а также сегментарных артерий, участвующих в кровоснабжении спинного мозга. Все это позволяет снизить риск интраоперационного

87

а

150

50

-50

#

3-

/ /

250

150

50

-50

(••У.О"

сГ /" У/ // /

У//

1-к-1-к-1

> /

250 п

150-

50-

-50 -1

137

27,1

33,8

31,2

<5?

/

❖V Ж/ > #

245 245

32,8 28

# / ' /

о-

-♦— Эритроциты

НВ (д/с11)

НСТ%

Рис. 3. Динамика показателей крови на этапах исследования. а - интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов; б - сочетание методик кровесбережения (ИВГД + ИАРЭ); в - только транс-фузионные среды (эритроцитная масса и СЗП).

нарушения кровоснабжения спинного мозга и снизить риск операционного кровотечения.

Анализируя данные в группах с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, выявлена корреляционная зависимость между наличием или отсутствием комбинированного лечения первичного очага и объемом операционной кровопотери. Коэффициент корреляции (г) равен -0,783. Связь между исследуемыми признаками - обратная, сила связи высокая. Поэтому мы выделили в таблице отдельно

140 120 100 80 60 40 20 0

»1

.й-

ч4^

№ .«<

О >р

/

/

-V*

О*

140-1 120100806040200-

/

■Л- г

ч4^

сР

У

О* // к* о

АЦ„ИСТ, ММ рт.ст.

■ АД мм рт.ст.

-'ЛДсист' мм Ртст-

• ЧСС, в 1 мин

Рис. 4. Динамика показателей АД и ЧСС на этапах исследования. а - с применением кровесберегающих методик; б - без применения кро-весберегающих методик, только трансфузионные среды (эритроцитная масса и СЗП).

показатели операционной кровопотери у больных: а) получавших превентивно комбинированное (лучевая терапия, химиотерапия, радиохирургия или лечение бифосфонатами) лечение; б) прошедших только хирургическое лечение. Данные, которые мы получили при сравнении этих признаков, позволяют предположить, что при наличии в анамнезе больного комбинированного лечения до операции, риск операционной кровопотери существенно снижается (см. таблицу). Среднее значение операционной кровопотери в группе (комбинированное лечение до операции) составляет 1058±260,9 мл.

Среднее значение операционной кровопотери в группе больных, получавших только хирургическое лечение, составляет 4416±801 мл. Число степеней свободы (/) равно 5. Парный ¿-критерий Стьюдента равен 4,719. Критическое значение ¿-критерия Стью-дента при данном числе степеней свободы составляет 2,571. ^ > ¿ , изменения признака статистиче-

' набл крит г

ски значимы (р < 0,05).

Показатели красной крови и системной гемодинамики. Поддержание нормоволемии является решающим в предотвращении геморрагического шока и тканевой гипоксии. Снижение системного АД вследствии стремительности кровопотери в основном корригировалось увеличением темпа инфузии и

88

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)

001: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-84-90 Оригинальная статья

возмещением трансфузионными средами (аутокровь и аутоплазма, отмытые эритроциты и донорская эри-троцитная масса и СЗП), а в ряде случаев требовало применения вазопрессоров (только в 8 наблюдениях мы использовали в качестве инотропной поддержки допмин и норадреналин). В 4 случаях инотропная поддержка понадобилась пациентам, имеющим III и IV степени риска по шкале физического статуса ASA. Применение методов аппаратной реинфузии аутоэритроцитов и острой изоволемической гемо-дилюции в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии массивной кровопотери позволило поддерживать адекватными концентрационные показатели красной крови при достаточном уровне метаболической стабильности и показателей системной гемодинамики (рис. 3 и 4). Нам удалось успешно компенсировать массивную интраоперационную кровопо-терю без применения донорской эритромассы у 15 больных (4 с ИВГД + аппаратная реинфузия аутоэри-троцитов и 11 только с применением селл-сейвера).

Показатели гемостаза. Анализ динамики показателей гемостаза на этапах исследования выявил достоверное снижение количества тромбоцитов в крови, наиболее выраженное в группе больных, с использованием только методики ИАРЭ. Это связано в первую очередь с тем, что при аппаратной реинфузии происходит возврат в основном только форменных элементов крови. Плазма и тромбоциты в раневой крови теряются в процессе сепарации. Также было отмечено снижение ПТИ (21,2-25,3%), который характеризует скорость образования тромбина и увеличение АЧТВ (11,3-24,1%) максимально на этапе массивной кровопотери с последующей нормализацией показателей в течение 1-х суток (рис. 5). Пяти больным, имеющим суммарную кровопотерю от 100 до 200% ОЦК, потребовалось внутривенное введение рекомбинантного активированного VIIа-фактора - препарат коагил (Российская Федерация) для коррекции выраженной гипо-коагуляции.

Осложнения и выживаемость. Пациенты с метастазами позвоночника имеют медиану общей выживаемости 7 мес, от 3 до 16 мес [5, 8, 16]. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, средняя выживаемость в данной группе больных составила 6 мес: от 2,1 мес при метастазах рака легкого, 11,2 мес при метастазах рака почки до 16,2 мес у больных с метастазами рака молочной железы [1, 2]. При этом наличие системных и сопутствующих заболеваний, порой находящихся в стадии декомпенсации, и степень распространенности процесса не всегда позволяют выполнить даже минимальный паллиативный объем хирургического лечения. Как отмечено выше, больные с оценкой по ASA III-V степени составили 51,6%, что лишь подтверждает этот факт. Собственные данные не позволяют нам достоверно оценить общую выживаемость больных. Время наблюдения для прооперированных пациентов составило: 1 мес -6 человек, 6 мес - 5 человек и 12 мес - 10 человек. 4 оперированных пациентов не пережили 30-дневный срок наблюдения и умерли от осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Гнойно-септиче-

250 и

150-

50"

84,7

27,5

-50 J

6

А?

# Л

S

ou

SS S

/ ф*

¿f

250 и

150-

50-

226

230

85,5

215

64,5

201

67

167 71,5

31

25,5

26,5 —i

-50 J

V///AS

/

ft*

250 n

150-

50-

137

27,1

33,8

31,2

32,8

'28

iÂ

-50^/

<? V ^

л

^ #

/ /

/ ô*

-♦— Тромбоциты, 109/л

ПТИ, %

АЧТВ, с

Рис. 5. Динамика показателей гемостаза в группах на этапах исследования.

а - только ИАРЭ (интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов); б - ИАРЭ + ИВГД (интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов + гиповолемическая гемодилюция); в - только трансфузи-онные среды (эритроцитная масса + СЗП).

ские осложнения и прогрессирование полиорганной недостаточности наблюдались у 12 человек.

ВЫВОДЫ

1. Селективная ангиография с эндоваскулярной эмболизацией основных афферентных сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли, снижает риск интраоперационного кровотечения, позволяет определить важные ангиографические признаки, вы-

89

явить топографию сосудистой сети опухоли, передней спинальной и вертебральной артерий, а также сегментарных артерий, участвующих в кровоснабжении спинного мозга.

2. При планировании хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга необходимо взвешенно подходить к выбору объема и вида оперативного вмешательства с учетом физического статуса пациента и распространенности онкологического процесса.

3. Для коррекции массивной операционной кро-вопотери в спинальной нейрохирургии необходимо использовать комбинацию всех доступных эффективных кровесберегающих методик, а именно предоперационную эмболизацию сосудов, аппаратную реинфузию аутоэритромассы, острую изоволемиче-скую гемодилюцию и, по возможности, предоперационную заготовку собственных компонентов крови.

4. Для коррекции выраженной гипокоагуляции при массивной операционной кровопотере необходимо использовать плазменные и рекомбинантные факторы свертывания.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-16 см. REFERENCES)

1. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенков Е.А., Борзов К.А., Алиев М.Д. Опухоли позвоночника и перспективы их лечени на современном этапе развития вертебрологии. Травматология и ортопедия России. 2010; 56 (2): 126-8.

2. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сетдиков Р. А. и др. Компрессионный синдром у больных с метастатическим поражением позвоночника. Стратегия и тактика лечения. Практическая онкология. 2009; 10 (3): 147-50.

3. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С. и др. Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника. Вопр. нейрохир. 2015; 79 (3): 34-44.

REFERENCES

1. Valiev A.K., Musaev E.R., Sushenkov E.A., Borzov K.A., Aliev M.D. Tumors of the spine and the prospects for their treatment at the present stage. Travmatologiya i ortopediyaRossii. 2010; 56 (2): 126-8. (in Russian)

2. Valiev A.K., Musaev E.R., Setdikov R.A. et al. Compression syndrome in patients with metastatic spinal lesions. Strategy and tactics of treatment. Prakticheskaya onkologiya. 2009; 10 (3): 147-50. (in Russian)

3. Konovalov N.A., Nazarenko A.G., Asyutin D.S. et al. Comprehensive assessment of the outcomes of surgical treatment of patients with metastatic spinal cord injuries. Voprosy neyrokhirurgii. 2015; 79 (3): 34-44. (in Russian)

4. Baloch K.G., Grimer R.J., Carter S.R., Tillman R.M. Radical surgery for the solitary bony metastasis from renal-cell carcinoma. J. of Bone and Joint Surg. 2000; 82-B (1): 62-7.

5. Bartels R.H., van der Linden Y.M., van der Graaf W.T. Spinal extradural metastasis: review of current treatment options. CA Cancer J. Clin. 2008; 58 (4): 245-59.

6. Breslau J., Eskridge J.M. Preoperative embolization of spinal tumors. J. Vasc. Interv. Radiol. 1995; 6: 871-5.

7. Cole J.S., Patchell R.A. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol. 2008; 7 (5): 459-66.

8. Huguenin P.U., Kieser S., Glanzmann C. et al. Radiotherapy for meta-static carcinomas of the kidney or melanomas: an analysis using palliative end points. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998; 41: 401-5.

9. Manke C., Bretschneider T., Lenhart M. et al. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22: 997-1003.

10. Olerud C., Jonsson H. Jr, Lofberg A.M. et al. Embolization of spinal metastases reduces peroperative blood loss: 21 patients operated on for renal cell carcinoma. Acta Orthop. Scand. 1993; 64: 9-12.

11. Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F. et al. Direct decompressive surgical resectionin the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: arandomised trial. Lancet. 2005; 366: 643-8.

12. Pull ter Gunne A.F., Skolasky R.L., Ross H. et al. Influence of perioperativer esuscitation status on postoperative spine surgery complications. Spine. 2010; 10: 129-35.

13. Sun S., Lang E.V. Bone metastases from renal cell carcinoma: pre-operative embolization. J. Vasc. Interv. Radiol. 1998; 9: 263-9.

14. van der Linden Y.M., Dijkstra S.P., Vonk E.J., Marijnen C.A., Leer J.W. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005; 103 (2): 320-8.

15. Tokuhashi Y.M.H., Oda H., Oshima M., Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine. 2005; 30: 2186-91.

16. Ran Harel, Angelov L. Spine metastases: Current treatments and future directions. Eur. J. of Cancer. 2010; 46: 2696-707.

Поступила 18.12.15 Принята в печать 06.02.16

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.38.03:617.52-089.844

Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А.

ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, 119435, Москва

Введение. Применение редукции объема инфузии в сочетании с назначением антифибринолитических препаратов на основе апротинина и транексамовой кислоты является высокоэффективным методом кровосбере-жения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ). Однако редукция объема инфузии сама по себе может быть причиной развития интраооперационной гиповолемии.

Цель исследования - оценить компенсацию интраоперационных потерь и водно-электролитного баланса в реконструктивной ЧЛХ, в зависимости от различного объема инфузионной терапии, применения антифибринолитических препаратов, в том числе и при регионарной анестезии.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 65 пациентов, которые были распределены на 4 группы. I - объем инфузии 8-12 мл/(кг . ч-1), метод кровосбережения - острая нормоволемическая/гиперволемическая гемодилюция. II - 4-6 мл/(кг . ч-1), апротинин 500 000 - 100 000 КИЕ/4 ч. III - 6-8 мл/(кг . ч-1), транексамова кислота 8-10 мг/кг каждые 4 ч. IV- 6-8 мл/(кг . ч-1), транексамова кислота 8-10 мг/кг каждые 4 ч, выполнение блокад нервов лица. Исследованы параметры центральной гемодинамики, периферической перфузии, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Результаты. Применение различных программ редукции объема инфузии позволило сохранить положительный гидробаланс в условиях интраоперационной кровопотери и постоянного диуреза. Вне зависимости от программы инфузионной терапии признаков гиповолемии, перфузии периферических тканей отсутствовали. Не было

90

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-90-95 Оригинальная статья