CC BY
66
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618-089-08:618.2- 005.1 Код специальности ВАК: 14.01.01
ОРГАНОСОХРАНЯЮШИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МАССИВНЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Н.В. Лебедева, Ю.В. Морозова,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Лебедева Наталья Владимировна - e-mail: natali.lebedeva.72@mail.ru
Проведенное проспективное рандомизированное исследование включало 40 пациенток с массивными акушерскими кровотечениями (МАК) при операции кесарево сечение. В контрольную группу были включены 20 женщин с традиционной интенсивной терапией акушерских кровотечений. Основная группа - 20 женщин с МАК, в лечении которых использовался Протромплекс 600 2 дозы. Пациентки основной группы разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа - Протромплекс 600 вводился при кровопотере от 1000 до 1500 мл, до трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП); 2-я подгруппа - Протромплекс 600 применялся по той же методике в сочетании с интраоперационной аппаратной реинфузией аутоэритроцитов (АРЭ). Сочетанное использование концентрата факторов свертывания крови и АРЭ - одна из кровосберегающих технологий, позволяющих реализовать органосохраняющую тактику при лечении рожениц с массивной кровопотерей.
Ключевые слова: массивное акушерское кровотечение, кесарево сечение, аппаратная реинфузия крови, Протромплекс 600.
This prospective, randomized study evaluates the efficacy of Prothromplex 600 and intraoperative reinfusion of autoerythrocytes in combined therapy of massive uterine bleeding during cesarean section operation. We have included 40 women with massive uterine bleeding (more than 1500 ml) during cesarean section operation in our study and divided them in two groups . 20 patients were studied in research group with combined therapy: Prothromplex 600 and intraoperative reinfusion of autoerythrocytes and 20 in control group. In research group we have administered Prothromplex 600 in 1 subgroup by blood loss from 1000 ml to 1500 ml before fresh frozen plasma transfusion, by 2 subgroup we administered this drug together with intraoperative reinfusion of autoerythrocytes. We recommend to administer Prothromplex 600 and intraoperative reinfusion of autoerythrocytes in patients with massive uterine bleeding. Applying the current blood-supplying technologies permit to avoid transfusion of donor blood components and save the reproductive function of women.
Key words: massive uterine bleeding, cesarean section, combined therapy, intraoperative reinfusion of autoerythrocytes, hysterectomy.
В современном акушерстве большое внимание уделяется органосохраняющей тактике ведения пациенток с несостоятельностью швов на матке и перитоните после кесарева сечения, при врастании плаценты и массивных акушерских кровотечениях. Достижения в области эндо-васкулярной хирургии способствовали использованию эмболизации маточных артерий и временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий с целью минимизировать кровопотерю у пациенток при врастании плаценты [1]. При массивных акушерских кровотечениях (МАК), сопровождающихся развитием острого ДВС-синдрома, высокой эффективностью обладают препараты факторов свертывания крови, при своевременном использовании позволяющие избежать гистерэктомии [2, 3, 4, 5]. К данным препаратам относятся Новосэвен, Коагил, Протромплекс 600 [6, 7].
При этом необходимо помнить, что наряду с коррекцией нарушений гемостаза у акушерских больных с МАК проводится хирургический гемостаз и лечение анемии, а также гипотермии, ацидоза, тромбоцитопении, избыточного фибринолиза [2, 8, 9].
Одним из наиболее значимых методов кровосбереже-ния для адекватного трансфузионного обеспечения эри-
троцитами при кровопотере является аппаратная интра-операционная реинфузия аутоэритроцитов. В нашей клинике с этой целью используется сепаратор крови «CATS» фирмы Fresenius, результатом является получение эри-тровзвеси с гематокритом 60-65% [10, 11].
Мы предположили, что сочетанное использование препарата «Протромплекс 600» с аппаратной реинфузией аутоэритроцитов (АРЭ) в составе терапии МАК при операции кесарева сечения позволит компенсировать потерю факторов свертывания крови и одновременно восстановить глобулярный компонент крови, способствуя адекватному возмещению кровопотери.
Цель исследования: оценить влияние препарата «Протромплекс 600» и аппаратной реинфузии эритроцитов на показатели гемостаза, уровень гемоглобина, эритроцитов, объем кровопотери и акушерскую тактику при МАК во время операции кесарева сечения.
Материал и методы
В исследование были включены 40 пациенток с МАК при операции кесарева сечения. Массивным акушерским кровотечением мы считали кровопотерю 1500 мл, а также более 1000 мл и продолжающееся кровотечение с наличием клиники геморрагического шока.
▲1
SSM
Средний возраст пациенток составил 31,3 года (от 21 до 42 лет).
В контрольную группу были включены 20 женщин с традиционной интенсивной терапией акушерских кровотечений с использованием утеротонических препаратов, инфузионной и трансфузионной терапии (свежезамороженная плазма (СЗП), эритроцитарная взвесь, тромбо-концентрат), а также хирургических методов гемостаза. Основная группа - 20 женщин с МАК, в лечении которых использовался Протромплекс 600 две дозы. Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа - Протромплекс 600 вводился при кровопо-тере от 1000 до 1500 мл, до трансфузии СЗП; 2-я подгруппа -Протромплекс 600 применялся по той же методике в сочетании с интраоперационной аппаратной реинфузией аутоэритроцитов.
С целью аппаратной реинфузии крови использовался сепаратор крови CATS Fresenius в режиме High Quality Wash (высококачественный), обеспечивающий непрерывный поток 20-40 мл/мин. При операции кесарева сечения после извлечения плода, излития околоплодных вод, отделения плаценты производился сбор крови из операционной раны с помощью стерильного отсоса. Весь цикл сбора и сепарации клеток крови занимал около 10 мин. Переливание эритровзвеси проводилось через лейкоцитарный фильтр.
Пациентки основной и контрольной групп статистически значимо не отличались по возрасту, акушерскому анамнезу, наличию экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности и родов.
Всем пациенткам проводилось лабораторное обследование, включающее клинические и биохимические анализы, а также коагулограмму (с исследованием уровня тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тромбинового времени (ТВ), Д-димера). Исследование выполняли во время кровотечения до введения препарата «Протромплекс 600» и через 24 часа после операции кесарева сечения.
Для оценки количественных параметров применялся точный метод Фишера, а для оценки качественных критериев использовался t-критерий Стьюдента. Для всех величин значимыми считались значения p<0,05. Все полученные таким образом результаты изложены в данной работе.
Результаты и их обсуждение
Массивные акушерские кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты и ее врастании, тяжелой пре-эклампсии и эклампсии, эмболии околоплодными водами, антенатальной гибели плода, атонии матки сопровождаются развитием острого диссеминированного внутри-сосудистого свёртывания (ДВС-синдрома) с потреблением и истощением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, активацией фибринолиза. У пациенток 1-й подгруппы среди причин МАК преобладала атония матки, а у рожениц 2-й подгруппы - полное предлежание плаценты в 50% случаев (таблица 1).
В 1-й подгруппе Протромплекс 600 (две дозы) вводился при кровопотере 1110±197,2 мл и продолжающемся
ТАБЛИЦА 1.
Причины массивных акушерских кровотечений
Причины МАК Основная группа Контрольная
1-я подгруппа 2-я подгруппа группа
Атония матки 5 (50%) 2 (20%) 6 (30%)
Преждевременная
отслойка нормально 1 (10%) 1 (10%) 6 (30%)
расположенной плаценты
Предлежание плаценты 2 (20%) 5 (50%) 4 (20%)
Врастание плаценты 0 1 (10%) 1 (5%)
Преэклампсия, HELLP-синдром 2 (20%) 1 (10%) 3 (15%)
ТАБЛИЦА 2.
Лечебные мероприятия при МАК
Лечебные мероприятия Основная группа Контрольная группа
1-я подгруппа 2-я подгруппа
Объем кровопотери до введения Протромплекса 600, мл 1110±197,2 1160±51,6
Время до введения Протромплекса 600, мин 19±10,7 13±4,2
Общий объем кровопотери, мл 1400±456,9 1750±352,8 1855+153,24*
Эритроцитарная взвесь (донорская), мл 148,3±410,0 0 433,5+191,36*
Объем аутоэритроцитов, мл 0 293,2±180,8 0
Свежезамороженная плазма, мл 869±556,8 854+167,3* 979+535,83**
Транексамовая кислота, мг 1000 1000 1000
Протромплекс 600, доза 2 2 0
Гистерэктомия 0 1 7
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с 1-й подгруппой основной группы, **- p<0,05 по сравнению со 2-й подгруппой основной группы.
ТАБЛИЦА 3.
Изменения лабораторных показателей при лечении МАК
Основная группа Контрольная
1-я подгруппа 2-я подгруппа группа
Показатели к X X <и 05 Э- <и ^ и 0 С 1 Л к X X <и 05 Э- <и с; и 0 X 1 Ü 05 X X <и 05 Э- <и с; и 0 X 1 Ü
к £ и g ^ те к £ & S fe те к £ и g fe те
о ° <и о» о ° <и о» о ° <и о»
0Q SC ТН о со sc ГН о 0Q SC ГН о
Гемоглобин, г/л 93,8+ 9,2 86,7+ 10,0 78,4+ 14 87,2+ 16,3 95,4+ 10,1 81,7+ 9,4
Гематокрит, % 26,3+ 2,0 24,1+ 2,7 23,0+ 3,1 25,9+ 3,5 28,6+ 3,3 25,1+ 2,4
Тромбоциты, х 109/л 116,5+ 38,8 171,2+ 77,6 206,8+ 30,7 207,8+ 37,9* 207,6+ 37,1 201,8+ 52,0
Фибриноген, г/л 2,6+ 0,9 3,5+ 0,5 2,0+ 0,7 3,3+ 0,2* 2,7+ 1,3 3,21+ 0,8
МНО 1,1± 1,03+ 1,1+ 0,9+ 1,1+ 1,2+
0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2
Тромбиновое время, с 17,3+ 3,7 15,6+ 0,8 19,5+ 4,1 13,2+ 1,4 13,7+ 3,4 15,8+4,9
АПТВ, с 41,0+ 11,5 34,4+ 4,3 47,2+ 13,2 34,0+ 2,5 35,2+ 4,7 36,4+3,5
Д-димеры, нг/мл 3737,4+ 1007,6 2510,7+ 1248,6 4370,0+ 702,5 2683,2+ 2011,3 3321,0+ 655,2 2780,0+ 345,3
Антитромбин 3, % 81,1+ 8,3 97,1+ 13,6 80,4+ 15,7 94,8+ 12,1 93,4+ 14,3 89,1+ 8,6
Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й подгруппой основной группы.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
кровотечении, скорость кровопотери составила более 50 мл/мин, время от начала кровотечения до введения концентрата факторов свертывания крови составило 19±10,7 мин. По данным коагулограммы наблюдались тромбоцитопения, рост Д-димера и в ряде случаев снижение активности антитромбина III, что свидетельствовало о начале развития коагулопатии. После введения Протромплекса 600 скорость кровопотери снизилась, а у 20% пациенток кровотечение прекратилось. Трансфузия СЗП проводилась в 8 (80%) случаях в объеме 869+556,8 мл. Гемотрансфузия потребовалась 2 (20%) пациенткам, ее объем был достоверно ниже по сравнению с пациентками контрольной группы (p<0,05). Общий объем кровопотери составил 1400+456,9 мл, гистерэктомия не проводилась (таблица 2).
Во 2-й подгруппе при операции кесарево сечение после извлечения плода и отделения плаценты проводился сбор крови с помощью стерильного отсоса, скорость кровопо-тери составляла около 100 мл/мин, объем кровопотери определялся на основании показаний аппарата Cell-saver. Аппарат для реинфузии крови CATS Fresenius обеспечивал непрерывный процесс сбора, отмывания эритроцитов и возврат эритровзвеси в сосудистое русло пациентки. При кровопотере 1160+51,6 мл через 13+4,2 мин от начала кровотечения и отсутствии эффекта от традиционной терапии вводился препарат «Протромплекс 600» две дозы. При использовании данной методики общий объем кровопотери составил 1750+352,8 мл. Гемотрансфузия не проводилась, объем реинфузии аутоэритроцитов составил 293,2+180,8 мл. Наблюдалось достоверное снижение объема трансфузии СЗП по сравнению с 1-й подгруппой и контрольной группой (p<0,05). Тотальная гистерэктомия была выполнена одной пациентке с полным предлежани-ем плаценты и ее врастанием в области рубца на матке после операции кесарева сечения.
Показатели гемостазиограммы в основной и контрольной группах на фоне проводимой терапии оставались в пределах нормальных значений. Гемотрансфузия в контрольной группе и 1-й подгруппе основной группы проводилась в 40% случаев, при использовании АРЭ трансфузия донорских эритроцитов не применялась. При этом показатели периферической крови были сопоставимы во всех исследуемых группах на 1-е и 5-е сутки после операции кесарева сечения.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре в основной группе составила 7,4 суток, в контрольной группе - 9 суток. Перевод в отделение реанимации многопрофильного стационара потребовался четырем пациенткам контрольной группы.
Заключение
Представленные данные демонстрируют высокую эффективность сочетанного использования препарата «Протромплекс 600» и интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитов в лечении МАК при операции кесарева сечения. Данную методику целесообразно использовать при преждевременной отслойке нормально
расположенной плаценты, предлежании плаценты и ее врастании, тяжелой преэклампсии и эклампсии, эмболии околоплодными водами, атонии матки, которые сопровождаются МАК с развитием острого ДВС синдрома.
Сочетанное применение препарата «Протромплекс 600» и АРЭ дает возможность не только восстановить содержание эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно снизить применение донорской плазмы, а в ряде случаев полностью отказаться от ее использования. Снижение числа трансфузий особенно актуально в связи с возрастающей угрозой заражения реципиентов ВИЧ, гепатитами и другими инфекциями, заражение которыми возможно при переливании препаратов крови. Необходимо помнить и об опасности неинфекционных посттрансфузионных осложнений, в том числе гемолизе, аллоиммунизации реципиента, TRALI и TACO синдроме.
Сочетанное использование концентрата факторов свертывания крови и АРЭ - одна из кровосберегающих технологий, позволяющих реализовать органосохраняющую тактику при лечении рожениц с массивной кровопотерей.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Курцер М.А. и др. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты. Акушерство и гинекология. 2013. № 7. C. 80-84.
Kurcer М.А. i dr. Opyt ispol,zovanya vremennoj ballonnoj okkluzii obshih podvzdoshnyh artery pri organosohranyaushh operaciyah u pacientoc s vrastaniem placenty. Acusherstvo i gynecologya. 2013. № 7. C. 80-84.
2. Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, 2011. URL:http://www. pphprevention.org/pph.php.
3. The Ministry of Health, Labour and Welfare in Japan, 2011. URL:http://winet. nwec.jp/toukei/save/xls/L100220.xls.
4. Kamei Y., Kubo T., Yano T. Hypovolemic shock in obstetrics—the present state and the management. Obstetrical and Gynecological Therapy. 2009. Vol. 99. № 3. P. 279-283.
5. Yamamoto H., Sagae S., Nishikawa S., Kudo R. Emergency postpartum hysterectomy obstetric practice. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2000. Vol. 26. P. 341-345.
6. James A.H., Paglia M.J., Gernsheimer T., Grotegut C., Thames B. Blood component therapy in postpartum hemorrhage. Transfusion. 2009. Vol. 49. № 11. P. 2430-2433.
7. Момот А.П., Молчанова И.В., Цхай Б.В. Фармакотерапия массивных акушерских кровотечений. Акушерство и гинекология. 2010. № 4. C. 3-10.
Momot A.P., Molchanova I.V., Chaj B.V. Farmakoterapiya massivnyh acusherskih krovotechenij. Acusherstvo i gynecologya. 2010. № 4. C. 3-10.
8. Balki M., Dhumne S., Kasodekar S., Seaward G., Carvalho J.C. Blood transfusion for primary postpartum hemorrhage: a tertiary care hospital review. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2008. Vol. 30. № 11. P. 1002-1007.
9. Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1997. Vol. 104. № 3. P. 275-277.
10. Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Пучко Т.К. Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов при абдоминальном родоразрешении. Акушерство и гинекология. 2013. № 9. C. 18-24.
Fedorova T.A., Rogachevskij O.V., Puhko T.K. Apparatnaya reinfuziya autoe,rytrocitov pri abdominal,nom rodorazreshenii. Acusherstvo i gynecologya. 2013. № 9. C. 18-24.
11. Шадрин Р.В. Эффективность аппаратной реинфузии крови при массивной акушерской кровопотере. Вестник интенсивной терапии. 2013. № 3. C. 56-58.
Shadrin R.V. E,ffektivnost, apparatnoj reinfuzii krovi pri massivnoj acusherskoj krovopotere. Vestnik intensivnoj terapii. 2013. № 3. C. 56-58.
