CC BY
10
Социальная гигиена, история гигиены, организация санитарного дела
© В. А. ДОЦЕНКО, 1991 УДК 614.31
В. А. Доценко
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЙ ГИГИЕНЫ ПИТАНИЯ САНЭПИДСТАНЦИЙ
Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт
В ¡990 г. заканчивается действие утвержденных приказом Минздрава СССР (№ 565 от 15.07.88 г.) «Временных (на 1988—1990 гг.) показателей для оценки состояния охраны здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения и отдельных специалистов». Этим документом справедливо предусматривается, что главным показателем деятельности всех учреждений здравоохранения является состояние здоровья населения. Как свидетельствуют факты, эта проблема не может не вызывать серьезную озабоченность. Так, из последних официальных материалов, опубликованных Государственным Комитетом СССР по статистике (сб. «Социальное развитие СССР».— М.: Финансы и статистика, 1990 г.), следует, например, что средняя продолжительность жизни в СССР составляла в 1988 г. 69,5 года, в то время как в США и Японии она достигала соответственно 76 и 78 лет. Коэффициент смертности (число умерших на 1000 населения) в 1988 г. в СССР еще более повысился и достиг 10,1, хотя в США он был на уровне 8,8, а в Японии — 6,6, причем показатели детской (младенческой) смертности в этих странах оказались ниже, чем в СССР, соответственно в 2,5 и 5 раз (в СССР -24,7, в США—10, в Японии—5). В то же -время обеспеченность врачами и больничными койками (в расчете на 10 000 населения) в СССР в 2 с лишним раза больше, чем в ряде высокоразвитых стран.
Вместе с тем введенная в действие с 1990 г. новая (измененная) форма № 36 отчета о работе санэпидстанции — СЭС (утвержденная постановлением Госкомитета СССР № 40 от 19.01.90 г. и Союзмедстатистикой № 105-14/9—89), так же как и прежняя, не учитывает состояние здоровья населения. По-видимому, возникла уже срочная необходимость пересмотреть нормативные документы, определяющие деятельность органов и учреждений профилактической службы, разработать систему показателей оценки состояния и эффективности работы СЭС с учетом приоритетного критерия — здоровья населения, позволяющего в определенной степени оценить деятельность органов госсаннадзора. В этой связи целесообразно наметить основные пути оценки эффективности работы различных отделений СЭС. В частности, в отношении отделений гигиены питания СЭС необходимо поставить цель и определить средства ее достижения, так как народная мудрость гласит: «Если не знаешь, куда идти, то никогда не узнаешь, дошел ли до цели».
Известно, что основной целью деятельности отделения гигиены питания СЭС является проведение санитарно-противо-эпидемнческого и эколого-гигиеннческого контроля за работой пищевых объектов всех назначений и постановкой питания различных контингентов населения, направленного на охрану и укрепление здоровья населения. Максимальное достижение этой главной цели возможно только при четком, своевременном и правильном решении принципиальных задач. Наиболее важными из них являются следующие.
1. Проведение профилактических эколого-гигиенических и санитарно-противоэпндемических мероприятий по охране продуктов питания на всех этапах их получения, изготовления, переработки, хранения, транспортировки и реализации от , за^я^недия чужеродными (особенно вредными) химическими ^ещрствами (ксенобиотиками) и биологическими контаминан-
тамн (бактериями, вирусами, простейшими, зоопаразитами, микромицетами и др.) в соответствии с действующими санитарными правилами, ГОСТами, ОСТами, МРТУ, ТУ и т. д., гарантирующих доброкачественность продуктов питания и предупреждение пищевых отравлений, инфекционных, паразитарных и других заболеваний при их употреблении.
2. Изучение и контроль за организацией питания различных групп населения в соответствии с установленными требованиями и нормативами, направленными на оптимизацию рационального питания здоровых людей, диетического питания больных и лечебно-профилактического питания трудящихся, работающих в особо вредных условиях производства, с целью первичной и вторичной профилактики заболеваний.
3. Осуществление соответствующего санитарно-противо-эпидемнческого и эколого-гигиенического контроля за предприятиями пищевой промышленности, общественного питания, торговли и другими пищевыми объектами, способствующего снижению общей и профессиональной заболеваемости персонала на этих предприятиях. С учетом качественной и количественной оценки выполнения основных задач, стоящих перед специалистами гигиены питания, реализуется в различной степени и главная ее цель — охрана и укрепление здоровья населения. При этом оценка деятельности отделения гигиены питания СЭС должна проводиться с учетом выполнения ее основной цели и задач работы по 3 важнейшим показателям: 1) эффективности — сдвигам в уровнях отдельных показателей состояния здоровья населения на административной территории и подконтрольных пищевых объектах; 2) результативности — качественным сдвигам в уровне санитарно-эпидемио-логического и эколого-гигиенического благополучия на пищевых объектах; 3) оперативной активности, характеризующей количество проделанной работы по предупредительному и текущему санитарному надзору, гигиеническому обучению населения и др.
В настоящее время оценка деятельности отделений гигиены питания СЭС проводится в основном по оперативной активности, что отражается в разделах II, III, V, VI и VII статистической отчетности формы № 36. В действующей измененной форме № 36 появилась уже некоторая оценка результативности работы СЭС. Так, в разделе III «Текущий санитарный надзор» представлена таблица № 1 «Санитарно-гигиеническая характеристика объектов надзора», в которой все пищевые объекты в зависимости от их санитарно-гигиенического состояния делятся на 3 группы (I, II, III).
К I группе относятся объекты, санитарное состояние которых соответствует действующим санитарно-гигиеническим правилам и нормам, в них отсутствует превышение ПДК и ПДУ по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования.
Во II группу входят объекты, состояние которых не соответствует действующим санитарно-гигиеническим правилам, но в них отсутствует превышение ПДК и ПДУ по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования.
В III группу включены объекты, санитарное состояние которых не соответствует действующим санитарно-гигиеническим правилам и нормам, в них имеется превышение ПДК и ПДУ по результатам лабораторных и инструментальных ме-
тодов исследования, регистрируются групповые инфекционные заболевания и пищевые отравления, применяются меры административного принуждения.
Вероятно, такие характеристики 3 групп объектов могут быть приняты только за принципиальную основу их оценки с последующей обязательной дифференциацией, уточнением и расшифровкой этих положений с учетом специфики объектов. Так, например, трудно себе представить совершенно одинаковые требования к таким пищевым объектам, как молочный завод, предприятие общественного питания, продовольственный магазин и пр.
Недостаточно четкой, на наш взгляд, даже для основной, базовой характеристики объектов является формулировка: «Санитарное состояние соответствует (или не соответствует) действующим санитарно-гигиеническим нормам и правилам». Вероятно, здесь речь должна идти в первую очередь о санитарно-техническом состоянии объекта, характеризующем его благоустройство, оснащенность полагающимися технологическими процессами и оборудованием, обеспечивающими выпуск продукции хорошего качества, при соблюдении экологической безопасности самого объекта, надлежащих условий труда персонала и др. После этого необходимо отмечать и санитарное состояние пищевого объекта как таковое, зависящее и от многих других причин вплоть до производственной дисциплины и элементарной культуры персонала. Конечно, можно (но и очень трудно) представить себе объекты, применительно ко II группе, когда «санитарное состояние не соответствует нормам, а ПДК, ПДУ (ГОСТ, ТУ и другие качественные показатели на выпускаемую продукцию) соответствуют принятым нормативам», но такое положение практически малореально. Тем более, если, как указано выше, под санитарным состоянием понимать в первую очередь са-нитарно-техническое состояние объекта. В связи с этим, по нашему мнению, вероятно, было бы правильным допускать для II группы объектов какую-то долю отклонений от ПДК (ГОСТа), например до 10% из числа проведенных в них проб и исследований (по аналогии с оценкой окружающей среды), изложенной в п. 5.2 главы 5 утвержденных Минздравом СССР «Временных показателей...» И уже в III группу включать те объекты, в которых недостатки санитарного состояния сопровождаются отклонениями от ПДК (ГОСТа) в свыше 10% исследований и' где имелись другие грубые (упомянутые выше) нарушения, приводящие к применению соответствующих санкций.
Вместе с тем практически трудно себе представить и такую ситуацию, чтобы в группах объектов 1 и II в течение года (при их регулярных и объективных санитарных обследованиях) не обнаруживались бы те или иные нарушения, за которые (при обычной практике сегодняшнего дня) органами гос-саннадзора не применялись бы какие-либо меры административного принуждения. Вероятно, и в этой части следовало бы предусмотреть определенную градацию, в том числе и по характеру принятых мер принуждения.
Вышеизложенные обстоятельства предполагают, на наш взгляд, необходимость проведения своеобразной повсеместной паспортизации различных групп пищевых объектов; желательно также по унифицированной схеме дать их санитарно-гигиеническую характеристику (возможно, с использованием балльной оценки) с целью отнесения их к соответствующим группам (I, II, III). В качестве подобного примера можно привести разработанные в Ленинградской областной и городской СЭС оценочные критерии санитарно-эпидемиологического благополучия пищевых объектов. В них с учетом степени факторов риска определены оценки в баллах за выполнение (соблюдение) действующих санитарных правил и нормативов, выставляемых санитарным врачом по результатам обследования объекта.
В итоге по количеству набранных баллов дается своеобразная качественная оценка санитарного состояния объекта. Так, например, по предприятиям общественного питания максимальная сумма их составила 100 баллов. В соответствии с результатами санитарного обследования все пищевые объекты были распределены по группам. При количестве набранных баллов от 100 до 91 объект характеризовался как имеющий стойкое санитарное благополучие, его можно отнести к I группе; число баллов от 90 до 81 позволяло оценить состояние
объекта как относительное санитарное благополучие с отнесением его ко II группе; если объект набрал менее 80 баллов, он получал оценку «санитарное неблагополучие» и его включали в III группу объектов риска (с соответствующим принятием со стороны органов госсаннадзора необходимых организационных и практических мер, в том числе и административного принуждения). Конечно, подобного рода градация санитарного состояния объектов не может считаться абсолютно достоверной и безусловно объективной, но все же она приближается к определенной степени унификации, необходимой для относительной качественной оценки пищевого объекта, с отнесением его к той или иной степени (группе) санитарного благополучия. Это тем более необходимо, если учесть, что теперь фактически по удельному весу тех или иных групп этих объектов (в общем количестве подконтрольных), по их динамике по годам будет даваться одна из качественных оценок деятельности не только отдельных врачей гигиены питания (см. п. 5.4.1.1. раздела 5 утвержденных Минздравом СССР «Временных показателей...»), но и отделений гигиены питания, а значит, и в целом СЭС.
Что касается оценки эффективности работы отделений гигиены питания, да и в целом СЭС, то в настоящее время в основном она ограничивается лишь сведениями о пищевых отравлениях и инфекционных заболеваниях, учитываемых формой № 36. Однако этих показателей сейчас уже недостаточно для объективной оценки эффективности работы отделений гигиены питания. Сейчас необходимо иметь и представление о состоянии заболеваемости трудящихся на подконтрольных территориях (пищевых объектах), а также конкретных практических мерах, принятых СЭС для улучшения показателей здоровья населения. В этой связи для оценки эффективности работы отделений гигиены питания и в целом СЭС целесообразно использовать и другие показатели здоровья населения (заболеваемость, смертность, инвалидизация и т. д.), которые в определенной степени зависят от характера питания, условий труда, воздействия ряда эколого-гигиенических факторов и др. Так, по данным ВНИИ охраны труда, сейчас уже около 20 % заболеваний обусловлены ухудшающимися условиями окружающей среды и еще 20—38 % связаны с неблагоприятными условиями труда на рабочем месте.
С учетом этого целесообразно дополнительно анализировать динамику заболеваемости работников предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли и других пищевых объектов. Эти данные можно получить в организациях и учреждениях, которые призваны анализировать показатели заболеваемости трудящихся с временной нетрудоспособностью по форме № 16-ВН на данных пищевых объектах. При этом необходимо оценивать и динамику профессиональной заболеваемости, а также первичный выход на инвалидность на всех контролируемых пищевых объектах. Врачи СЭС могут получить соответствующие данные в обкоме (горкоме) профсоюза и городской (районной) ВТЭК (форма № 7).
Важно проводить анализ данных о динамике болезней избыточного и недостаточного питания и диетозависимых заболеваний (особенно болезней органов пищеварения! среди населения контролируемой территории, которые можно получить в бюро медицинской статистики города (района).
Целесообразно для оценки эффективности работы отделений гигиены питания изучать также динамику заболевгемости профессиональных груш трудящихся, нуждающихся в коррекции питания: работников особо вредных условий труда, получающих бесплатног лечебно-профилактическое питание; трудящихся с различными хроническими заболеваниями отдельных органов и систем организма, получающих диетическое питание. Эти данные можно получить в медсанчасти или в профкоме предприятия, так как данную прорессио-нальную группу можно выделить при анализе заболеваемости по Фопме л» 16-ВН.
Важную информацию отделение гигиены питания может получить при анализе смертности и причин смерти (особенно при поражениях желудочно-кишечного тракта) среди населения контролируемой территории. Учитывая, что данные о смертности обобщаются областным (городским) статистическим управлением (Госкомстат), эти сведения также необходимо использовать в работе СЭС. И, наконец, об определенной эффективности работы отделений гигиены питания СЭС можно
дополнительно судить по характеру и количеству жалоб населения на неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние пищевых объектов и плохое качество продуктов питания и готовой пищи.
Соответствующая информация по всём перечисленным выше показателям была получена нами для оценки здоровья жителей Ленинграда за 1988 г. Естественно, что на фоне полученных общих данных мы особенно интересовались показателями заболеваемости, перехода на первичную инвалидность, смертности, которые были связаны с болезнями органов пищеварения расстройствами питания и другими алиментарно-зависимыми заболеваниями. Особый интерес представили данные о заболеваемости по административным районам многомиллионного города. Так, по показателям заболеваемости в 1988 г. болезнями эндокринной системы и расстройств питания резко выделяются Кронштадт, Петроградский, Московский, Выборгский, Красногвардейский и Василеостровский районы Ленинграда. По классам болезней органов пищеварения особую озабоченность вызывает Колпин-ский район, в котором эти показатели превышают среднегородские более чем в 2—3 раза. При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности обращает на себя внимание высокая заболеваемость на Ленмясокомбинате. Настораживает тот факт, что при изучении профессиональной заболеваемости на многих предприятиях различных отраслей пищевой промышленности системы Ленагропрома (мясной, молочной, пивобезалкогольной, кондитерской, хлебопекарной и др.) из 68 зарегистрированных в 1988 г. заболеваний 59 (87 %) зарегистрированы в мясной промышленности.
В дополнение к представленным материалам о состоянии здоровья населения Ленинграда, и в частности работников пищевых предприятий города, следует отметить следующее. Почти каждый десятый больной, первично переведенный в 1988 г. на инвалидность, был из числа страдавших онкологическими и другими заболеваниями органов пищеварения. Удельный вес умерших от злокачественных новообразований органов пищеварения (среди умерших от онкологических заболеваний всех органов и систем) составлял в Ленинграде за последние 3 года (1986—1988) от 47,1 до 48,7 %, а умерших от других болезней органов пищеварения и расстройства питания (от общего количества умерших от всех болезней) колеблется от 2,7 до 2,9%). Примерно такие же данные получены по материалам отчетности за 1989 г.
Анализ показателей здоровья трудящихся Ленинграда послужил основанием для проведения практическими органами здравоохранения необходимых профилактических мероприятий с учетом особенностей заболеваемости и смертности как в целом по городу и в отдельных районах, гак и в различных отраслях пищевой промышленности, общественного питания и торговли. При этом функциональная деятельность отделений гигиены питания СЭС, направленная на охрану и укрепление здоровья населения, должна осуществляться в 3 направлениях:
1) аналитическая деятельность, состоящая из полноты анализа заболеваемости и состояния пищевых объектов; 2) разработка и планирование профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и улучшению состояния пищевых объектов; 3) проведение предупредительного и текущего госсаннадзора за внедрением и реализацией разработанных профилактических мероприятий по охране и укреплению здоровья населения.
Вместе с тем для облегчения учета проводимой работы, своевременного анализа взаимосвязи факторов окружающей среды, в том числе качества продуктов питания, и по-
казателей здоровья населения, оперативной оценки деятельности СЭС необходимы использование современной вычислительной техники и организация автоматизированных рабочих мест не только для врачей отделений гигиены питания, но и для специалистов других подразделений СЭС.
В заключение следует подчеркнуть, что в оценке деятельности отделений гигиены питания СЭС следует переходить от сугубо оперативной активности и результативности, пока еще более похожих на действия своеобразной «санитарной милиции», на главнейшие конечные результаты ее профилактической деятельности — оценку эффективности, которая характеризуется состоянием здоровья населения. В этой связи целесообразно с учетом «Временных (на 1988—1990 гг.) показателей для оценки состояния охраны здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения и отдельных специалистов» переработать существующую статистическую форму (№ 36) отчетности о работе СЭС. В данную форму отчетности СЭС надлежит включить и рекомендуемые нами данные, характеризующие показатели состояния здоровья населения подконтрольных административных территорий и трудящихся курируемых пищевых объектов, что является генеральной линией деятельности практических органов профилактической медицины.
Учитывая то обстоятельство, что издание основных общегосударственных нормативных документов по деятельности (и отчетности) органов здравоохранения является прерогативой Министерства здравоохранения СССР, нам представляется крайне важным и необходимым проведение уже в текущем, 1990 г., специальных совещаний и других организационно практических мероприятий по использованию опыта территориальных санэпидстанций, занимавшихся разработкой критериев оценки деятельности органов госсаннадзора с приглашением на них и представителей соответствующих научно-исследовательских и учебных учреждений. Обобщенные в республиках материалы могли бы послужить базой для разработки МЗ СССР как новых, унифицированных, преимущественно качественных показателей работы санитарно-эпидемиологической службы с дифференциацией по их основным разделам деятельности этой службы, так и новых форм соответствующих отчетов, учитывающих, в том числе, состояние здоровья населения подконтрольных территорий (вероятно не менее, чем города) и трудящихся подконтрольных объектов.
Подобного рода мероприятия являются уже неотложным требованием.
В связи с этим определенный оптимизм внушает своеобразное обещание, сделанное главным государственным санитарным врачом СССР А. И. Кондрусевым в его статье с соавторами (Г. И. Куценко и Л. А. Зайцевой) «Пути совершенствования санитарно-эпидемиологической службы», опубликованной в журнале «Советское здравоохранение» в № 11 за 1988 г. (с. 3—6), в которой, в частности, указано: «Предстоит пересмотреть основополагающие и нормативные документы, регламентирующие работу органов и учреждений санэпидслужбы, разработать систему показателей оценки состояния и эффективности деятельности СЭС с учетом оценочного критерия — здоровья населения, позволяющего оценивать уровень осуществления ГСН (госсаннадзора), его качество в сопоставлении с мероприятиями по оптимизации санитарной и эпидемиологической ситуации».
Хочется надеяться также, что материалы и некоторые конкретные предложения, изложенные в предлагаемой статье, окажут определенное содействие в решении этой важной проблемы практического здравоохранения.
Поступила 02.10.90
