CC BY
40
Health care organization
3. Gulenko V.V. Management of Coordinated Team: Socionics and Socioanalysis for Managers [Menedzhment slazhennoy komandy: Sotsionika i sotsioanaliz dlya rukovoditeley]. Moscow: Astrel'; 2003. (in Russian)
4. Vyalkov A.I. Quality management in health care. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii. 2003; (3): 1—3. (in Russian)
5. Groysman V.A. Quality management in health care. Standarty i kachestvo. 2004;( )4: 100—3. (in Russian)
6. Tsarik G.N., Korbanova T.N. Organization of Rehabilitation System. Monograph [Organizatsiya sistemy vosstanovitel'nogo lecheniya. Monografiya]. Kemerovo: InSEPZ; 2014. (in Russian)
7. Shurygina Yu. Yu. Technologies and Forms of Organization of Medical and Social Assistance in the Buryatiya Republic:
Monograph [Tekhnologii i formy organizatsii mediko-sotsial'noy pomoshchi na primere Respubliki Buryatiya: Monografiya]. Ulan-Ude: VSGTU; 2006. (in Russian)
8. Tsarik G.N. The role of certification and accreditation to ensure the quality of medical services. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii. 2006; (1): 94—5. (in Russian)
9. Korbanova T.N. Prospects for the development of rehabilitation in the Kemerovo region. Politravma. 2014; (4): 54—6. (in Russian)
10. Berdutina E.V. Socionic approach to a comprehensive assessment of the management team in a large manufacturing organization. Menedzhment i kadry: psikhologiya upravleniya, sotsionika i sotsiologiya. 2013;(9): 5—11. (in Russian)
Поступила 13.04.16 Принята в печать 10.05.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 614.2:616-036.12-08-039.57
Удовиченко О.В.1, Мешков Д.О.2, Берсенева Е.А.2 КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (НА ПРИМЕРЕ МИКРОСОСУДИСТЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА)
1ГБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ», 117292, г. Москва; 2ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, г. Москва
Для определения качества и эффективности лечения в амбулаторной практике необходимы специальные методики оценки для каждого заболевания. Цель работы — разработка критериев и показателей для оценки качества амбулаторной медицинской помощи больным с микрососудистыми осложнениями сахарного диабета (диабетической ретинопатией и нефропатией). Методом литературного поиска и анализа практики были сформулированы критерии и показатели для оценки структуры, процессов и результата лечения. Оценка качества результата требует наиболее сложных методов сбора данных; наиболее перспективны показатели, основанные на частоте развития терминальных стадий указанных осложнений. Полученные данные могут быть использованы для определения эффективности лечения других заболеваний с хроническим прогредиентным течением.
Ключевые слова: сахарный диабет; диабетическая ретинопатия; диабетическая не-фропатия; организация амбулаторной помощи; качество медицинской помощи.
Для цитирования: Удовиченко О.В., Мешков Д.О., Берсенева Е.А. Критерии и показатели оценки качества амбулаторной медицинской помощи при хронических заболеваниях (на примере микрососудистых осложнений сахарного диабета). Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60(5): 233—239. DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-5-233-239
Udovichenko O.V.1, Meshkov D.O.2, Berseneva E.A.2 THE CRITERIA AND INDICES OF EVALUATION OF QUALITY OF OUT-PATIENT MEDICAL CARE IN CASE OF CHRONIC DISEASES EXEMPLIFIED BY MICRO-VASCULAR COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS
'The municipal polyclinic No. 22 of the Moscow Health Department, Moscow, 117292, Russian Federation;
2The N.A. Semashko national research institute of public health, Moscow, 105064, Russian Federation
The special evaluation techniques establishing quality and effectiveness of treatment in out-patient practice for every disease are required. The study was carried out to develop criteria and indices for evaluating quality of out-patient medical care ofpatients with micro-vascular complications of diabetes mellitus (diabetic retinopathy and nephropathy). The method of publications; search and practice analysis was applied to formulate criteria and indices of evaluating structure, processes and results of treatment. The evaluation of quality of result requires the most complicated techniques of data collection. In this respect the most perspective atre indices based on rate of development of terminal stages of mentioned complications. The obtained data can be applied to determine effectiveness of treatment of other diseases with chronic pro-gradient course.
Для корреспонденции: Удовиченко Олег Викторович, канд. мед. наук, врач-эндокринолог кабинета «Диабетическая стопа» ГБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ», 117292, г Москва. Е-таД: ovu2003@mail.ru
Организация здравоохранения
Keywords: diabetes mellitus; diabetic retinopathy; diabetic nephropathy; out-patient medical care organization; medical care quality.
For citation: Udovichenko O.V., Meshkov D.O., Berseneva E.A. The criteria and indices of evaluation of quality of out-patient medical care in case of chronic diseases exemplified by microvascular complications of diabetes mellitus. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 60 (5): 233—239. (In Russ.). DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-5-233-239
For correspondence: Oleg V. Udovichenko, candidate of medical sciences, endocrinologist The municipal polyclinic № 22 of the Moscow Health Department, Moscow, 117292, Russian Federation. E-mail: ovu2003@mail.ru
Information about authors:
Udovichenko O.V, http://orcid.org/0000-0003-2991-7130
Berseneva E.A., http://orcid.org/0000-0003-3481-6190
Meshkov D.O., http:// orcid.org/ 0000-0001-6474-7427
Financing. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Received 21 March 2016
Accepted 10 May 2016
Несмотря на несомненную важность мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи, в российской медицине они внедряются со значительным отставанием от ведущих зарубежных стран. Классическими считают три компонента оценки качества Авендиса Донабедиана: структурный, процессуальный и результирующий [1]. Для количественного измерения качества используют понятия «критерии», отражающее принципы оценки, и «показатели» — результат анализа данных с числовым или биноминальным (да/нет) значением, служащий для сопоставления фактической деятельности медицинского учреждения с эталоном. Наиболее сложна объективная оценка эффективности лечения (качества результата) в амбулаторной практике, поскольку необходима разработка специальных критериев и показателей по каждому заболеванию [2]. К сожалению, на сегодняшний день для оценки эффективности амбулаторного лечения используют либо объемные (число пролеченных и т. п.), либо универсальные, но не всегда достаточно информативные показатели (например, число дней временной нетрудоспособности).
Так называемые микрососудистые осложнения сахарного диабета (СД) — диабетическая ретинопатия и нефропатия (ДР и ДН) — имеют много общего как в патогенезе, так и с точки зрения организации медицинской помощи и управления ее качеством. В отличие от ряда других осложнений СД (синдром диабетической стопы, при котором язвенно-некротические поражения стоп хоть и имеют хроническое течение, но излечимы современными методами) ДР и ДН характеризуются хроническим прогрессирующим течением, и задача лечебных воздействий не излечить данное осложнение, но затормозить его прогрессирование. Согласно существующим нормативным актам1, организация специализированной медицинской помощи при ДР и ДН различна. В первом случае помощь оказывают в специализированных амбулаторных структурах (кабинетах диабетической ретинопатии, КДР), а во втором лечение проводят совместно эндокринологом и нефрологом без организа-
ции специальных подразделений. Но в силу сходства течения этих осложнений и проблем, стоящих перед врачами-клиницистами, подходы к оценке качества оказания и управления медицинской помощью очень близки.
Цель работы — на основании обобщения литературных данных и практического опыта определить критерии и показатели качества амбулаторной медицинской помощи больным с поздними осложнениями СД.
Материал и методы
Проведен литературный поиск, анализ нормативных документов (приказы Министерства здравоохранения РФ, определяющие стандарты лечения СД и его осложнений, порядок оказания помощи больным с эндокринными заболеваниями и др.), сопоставление их с существующей клинической практикой. Разработаны критерии и показатели для оценки качества разных аспектов медицинской помощи пациентам с указанными осложнениями СД.
Чтобы получить единую систему оценки качества структуры, процесса и результата лечения, на основе выработанных критериев оценки качества мы разработали показатели, принимающие значения от 0 до 1. Таким образом мы получили шкалу, которая позволяет интегрально оценивать качество медицинской помощи в данной области (сумма значений всех показателей) или качество помощи по конкретному осложнению (субшкалы). По данным литературы, числовые показатели обычно отражают долю больных, которым выполнены те или иные мероприятия. Для большей совместимости этих показателей с полуколичественными мы выразили число не в процентах, а в долях от 1 (что эквивалентно). Иными словами, для каждого показателя лучший результат — это 1 (соответствует 100%), а худший — 0.
Показатель рассчитывали по формуле:
1
число больных*, которым метод не применен
число больных*, у которых метод применен
Несмотря на некоторую усложненность расчета, этот показатель четко отражает активность использования
1Приказ МЗРФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"» от 12 ноября 2012 г. № 899н.
* Среди больных с осложнениями, требующими применения метода.
Health care organization
Полуколичественные показатели для оценки качества структуры медицинской помощи больным сахарным
диабетом
Показатель
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая нефропатия
С1: кадры
С2: оборудование
С3: выделение помещений под прием по указанному профилю
1 — прием 2 и более смен в неделю; 0,5 — прием < 2 смен в неделю;
0 — отсутствие специалиста
1 — оборудование присутствует в соответствии с перечнем в Приказе МЗРФ; 0,5 — присутствует частично, 0 — отсутствует
1 — смешивания ролей нет;
0,5 — смешивание ролей, но разделение
потоков пациентов; 0 — отсутствие выделенного времени для пациентов с СД
1 — доступность нефролога и эндокринолога достаточная, 0,5 — недостаточная, 0 — отсутствие данных специалистов
1 балл — доступность анализов на микроальбуминурию достаточная; 0,5 балла — доступность недостаточная; 0 — исследование не проводится
метода, принимая значения от 0 (если он не применен никому из нуждающихся больных) до 1 (если применен всем нуждающимся).
Для биноминальных (да/нет) или полуколичественных (выполнено/нет/частично) показателей приняты возможные значения 0 (нет), 1 (да) и 0,5 (частично выполнено).
Результаты
Разработка критериев и показателей качества структуры медицинской помощи
Оценка качества структуры основана на степени обеспеченности специализированных кабинетов подготовленными кадрами (врачами, медицинскими сестрами), помещением и оборудованием. Согласно существующим нормативным актам, организация специализированной медицинской помощи при ДР и ДН различна: в первом случае предусмотрено создание специализированных амбулаторных структур (КДР), а во втором диагностику и лечение проводят совместно эндокринологом и нефрологом без организации специальных подразделений. Поэтому обеспеченность врачебными кадрами в первом случае может быть выражена через число рабочих смен в неделю, в которые работает соответствующий специализированный кабинет, а во втором — полуколичественным (ранговым) показателем, отражающим обеспеченность специализированными врачебными кадрами. Так, 1 балл — доступность нефролога и эндокринолога для больных с ДН достаточная, 0,5 балла — специалисты недостаточно доступны, и 0 баллов — один из двух или оба специалиста отсутствуют. С целью унификации методов оценки КМП при изучаемых состояниях целесообразно привести к ранговому показателю и оценку доступности КДР. Поскольку приказ Минздрава РФ № 899н предполагает выделение 0,5 ставки врача КДР, «достаточной доступностью» (1 балл) следует считать работу КДР 2—3 раза в неделю. Меньшее количество рабочих дней (смен) можно расценивать как недостаточное (0,5 балла).
Списки необходимого оборудования для КДР предусмотрены тем же приказом Минздрава РФ № 899н. Для ДН таких нормативных документов нет, но известна [3] ключевая роль выявления микроальбуминурии (МАУ) как метода ее скрининга. Это требует наличия доступного оборудования и реактивов для исследования мочи. Таким образом, обеспеченность оборудованием для диагностики отражают ранговые показатели. Для КДР: 1 — оборудование присутствует полностью в соответствии с
перечнем в приказе Минздрава РФ; 0,5 — имеется частично, 0 — отсутствует. В отношении ДН: 1 балл — доступность анализов на МАУ достаточная; 0,5 балла — доступность недостаточная; 0 баллов — данный вид исследования недоступен.
Проблема выделения помещений актуальна для КДР, но на практике связана чаще не с использованием одного кабинета в разные смены врачами разных специальностей (например, врач КДР и офтальмолог поликлиники), а со «смешиванием ролей» (нередко один и тот же сотрудник работает как врач КДР и офтальмолог). Такая практика резко снижает эффективность КДР и стирает различия между специализированным и неспециализированным приемом, поэтому крайне нежелательна. Если врач специализированного кабинета все же совмещает должности в одной медицинской организации, необходимо разделять потоки пациентов, выделяя особые часы (или дни) для приема больных с СД. Таким образом, предоставление помещения для приема по указанному профилю тоже может быть выражено полуколичественно: 1 балл — прием врача КДР без смешивания ролей; 0,5 — смешивание ролей, но разделение потоков пациентов по времени; 0 — отсутствие выделенного времени работы кабинета для приема пациентов с СД и его осложнениями. В таблице обобщены разработанные полуколичественные показатели для оценки качества структуры медицинской помощи указанному контингенту больных.
Разработка критериев и показателей качества процессов
Качество процессов определяют соответствием диагностики и лечения указанных состояний современным клиническим экспертным рекомендациям [3, 4]. В амбулаторной практике в отношении ДР важны: правильное проведение скрининга диабетической популяции на ДР и степень соответствия лечебных мероприятий современным рекомендациям.
В амбулаторных условиях при ДР рекомендовано применение лазерной коагуляции сетчатки и устранение микрососудистых факторов риска (достижение целевых значений глюкозы крови, холестерина, артериального давления, отказ от курения); при этом применение «ан-гиопротекторов» обладает доказанной неэффективностью и проводиться не должно [3, 4]. Нами разработаны следующие показатели качества медицинской помощи больным ДР.
Показатель П1ДР (полнота охвата офтальмологической помощью) рассчитывается как:
Организация здравоохранения
Число больных, посетивших офтальмолога (КДР) за год Общее число больных диабетом Для оценки правильности проведения скрининга введен полуколичественный показатель П2дР, выраженный в баллах: правильное проведение — 1 балл, неправильное проведение (осмотр без расширения зрачка, незнание врачом-офтальмологом современной классификации ДР или неправильное ее применение) — 0,5 балла.
Полноту охвата пациентов с ДР лазерной коагуляцией сетчатки (ЛКС) отражает показатель ПЗдР. Подсчитывают больных, которым показана ЛКС: с ДР III стадии (пролиферативной) и при макулопатии (которая может возникать на любой стадии ДР). Небольшое число пациентов с ДР II стадии (препролиферативной), которым также показана ЛКС, для простоты можно опустить. Расчет показателя:
1 -
Число больных**, консультированных нефрологом менее 2 раз за год
1 -
Число больных*, которым не проведена ЛКС
Число больных*, которым проведена ЛКС
Речь идет об оценке полноты охвата популяции больных СД скринингом на ДН, а выявленных больных ДН — терапией, тормозящей прогрессирование данного осложнения: ингибиторами ангиотензин-превраща-ющего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА).
Показатель П1ДН (полнота охвата скринингом) теоретически должен рассчитываться как отношение числа пациентов, которым выполнен анализ на микроальбуминурию, к числу больных, которым этот анализ показан (без установленного диагноза ДН, без протеинурии или признаков инфекции мочевых путей в клиническом анализе мочи). По данным литературы [5, 6], распространенность поздних стадий ДН (им данный анализ не требуется) — около 21%. Больным с начальными стадиями ДН проводят ежегодное (а иногда и чаще) определение микроальбуминурии. Таким образом, анализ на микроальбуминурию (1 раз в год или чаще) необходим примерно 80% пациентов с СД, а формула расчета показателя такова:
Число больных, которым выполнен анализ на микроальбуминурию в текущем году
Общее число больных диабетом
Качество проведения скрининга отражает полуколичественный показатель П2дН, выраженный в баллах: правильное проведение скрининга — 1 балл, неправильное (анализ на МАУ без предшествующего клинического анализа мочи); несоблюдение современных рекомендаций об исключении ложноположительных результатов скрининга (тестирование 3 раза в разные дни или определение соотношения «альбумин/креатинин») — 0,5 балла.
Полноту охвата пациентов с ДН терапией иАПФ или БРА отражает показатель ПЗдН:
1 Число больных * *, не получающих иАПФ/БРА Число больных**, получающих иАПФ/БРА
Учитывая необходимость наблюдения у нефролога пациентов с ДН на стадии ХПН (додиализной), следует ввести показатель П4дН, отражающий полноту охвата нуждающихся больных таким наблюдением и его полноценность:
Число больных**, консультированных нефрологом 2 и более раз за год
Разработка критериев и показателей качества результата (эффективности) медицинской помощи
Оценка результата требует разработки критериев и показателей по каждому заболеванию. При этом при ряде хронических заболеваний и осложнений СД (туберкулез, сифилис, бронхиальная астма, синдром диабетической стопы), несмотря на длительность течения, современные методы позволяют достигать излечения или ремиссии. ДР и ДН же характеризуются хроническим прогрессирующим течением, и задача лечебных воздействий — не излечить данное осложнение, но затормозить его прогрессирование. Однако в условиях повседневной практики сам по себе анализ числа пациентов, у которых произошло прогрессирование за тот или иной период (например, за отчетный год), сопряжен со значительными трудностями. Стандартные формы отчетов эндокринологов дают лишь информацию о числе больных с тем или иным осложнением, но схема движения пациентов достаточно сложна (рис. 1). В результате изменение числа зарегистрированных с данным осложнением может быть связано как с появлением новых его случаев, так и с выявлением ранее неизвестных, постановкой на учет новых больных, смертью части пациентов с осложнением и др. В связи с этим необходима разработка показателей результата лечения ДР, мало зависящих от движения пациентов.
Существует несколько видов событий, на частоте ко -торых может быть основан показатель качества результата медицинской помощи больным ДР:
1. Выявление новых случаев ДР (любой стадии).
2. Прогрессирование ДР до II и более степеней, по классификации ETDRS [7] (использовалось в крупных исследованиях FIELD [8] и ACCORD Eye [9]).
3. Изменение остроты зрения у больных СД.
4. Развитие терминальной стадии ДР2.
Впервые выявленный СД Переехали, встали на учет
Следующий год
Умерли Переехали, сняты с учета
Рис. 1. Движение пациентов с сахарным диабетом, приводящее к изменению числа больных с поздним осложнением СД (схематично).
* Среди больных с ДР III стадии или с макулопатией.
** Общее число больных с ДН в стадиях хронической болезни почек (ХБП) 1—3.
2Признаки стадий ДР при офтальмологическом обследовании изложены в клинических рекомендациях [3].
Health care organization
Возможное введение показателей, основанных на признаках 1—3, имеет серьезный недостаток: искажение данных вследствие движения пациентов, представленного на рис. 1, и требует тщательного ведения регистра всех больных СД под наблюдением эндокринолога со своевременным внесением данных о прогрессировании осложнений (что в условиях широкой практики нереально). Кроме того, острота зрения — количественный признак (его интерпретация при разработке показателей сложна). Наиболее надежным и практичным следует считать признак 4 — развитие терминальной стадии ДР. Это интегральный показатель в отношении успешности профилактики и лечения ДР. Учет таких пациентов легко организовать. Развитие терминальной ДР — событие большой значимости с медико-социальной точки зрения. На основе этого признака целесообразно ввести показатель Р1 — доля больных, у которых наступила терминальная ДР (в год):
Число больных СД, у которых наступила 1 терминальная ДР (в год)
Общее число больных СД под наблюдением
Диабетическая нефропатия. Как и при ДР, в отношении этого осложнения первостепенным является «торможение» прогредиентного течения. Все вышесказанное о влиянии движения пациентов на сбор данных о прогрессировании ДР справедливо и для ДН. Здесь мы также использовали события, мало зависящие от движения пациентов. Принципиально: показатель качества результата медицинской помощи больным ДН может быть основан на нескольких видах событий:
1. Переход в следующую стадию ДН (любую).
2. Развитие ХПН — хронической болезни почек (ХБП) III стадии.
3. Переход в терминальную стадию ХПН (ХБП V стадии).
4. Переход на заместительную почечную терапию (ЗПТ).
5. Смерть от осложнений ХПН.
Использование показателей, основанных на признаках 1—3, подвержено искажениям данных вследствие движения пациентов (см. рис. 1) и в большой степени зависит от тщательности ведения эндокринологом регистра больных СД и своевременности обновления данных в нем о состоянии функции почек. Недостатки признака 5 связаны с относительной редкостью события и с проблемой точности указания причин смерти. Таким образом, наиболее надежным и практичным следует считать признак 3 — развитие терминальной стадии ХПН. Это интегральный показатель в отношении успешности профилактики и лечения ДН. Информация об этом событии достаточно легко получаема и надежна; развитие терминальной ХПН является событием большой значимости с медико-социальной точки зрения. Этот признак отражает показатель Р1дН:
Число больных СД, у которых наступила
1 терминальная ХПН (в год)
Общее число больных СД под наблюдением
Второй показатель отражает начало ЗПТ при ДН с терминальной ХПН. В «идеальных» условиях число больных с наступившей терминальной ХПН должно быть равно числу пациентов, которым начата ЗПТ. Степень расхождения этих показателей отражает проблемы с доступностью методов ЗПТ в данном регионе (терри-
тории). Формула для вычисления показателя Р2дН следующая:
1 Чи сло боль ных СД, у котор ых начат а ЗПТ (в год)
Число больных СД, у которых наступила терминальная ХПН (в год)
Чтобы обеспечить регулярное проведение такого контроля качества и сделать его как можно менее трудоемким, нами разработан контрольный лист на основании полученных показателей (рис. 2). Использование его позволяет руководителю территориальной эндокринологической службы проводить внутренний контроль качества медицинской помощи указанным больным в своем регионе и выявлять участки, требующие наибольших усилий по исправлению ситуации.
Обсуждение
Нами впервые предложена система показателей для оценки трех компонентов качества (структура, процесс и результат) в области помощи больным с микрососудистыми осложнениями СД. При анализе сходных публикаций по данной теме не удалось найти исследований, посвященных оценке качества лечения поздних осложнений СД (в частности, в междисциплинарных амбулаторных структурах). Единственная в отечественной литературе публикация по проблемам качества медицинской помощи больным с СД и его осложнениями [10] посвящена контролю уровня гликированного гемоглобина как главного метаболического показателя, отражающего эффективность сахароснижающей терапии, но вопросы лечения осложнений и организация медицинской помощи пациентам не рассматриваются. В ряде
Показатели Ди абети ч ее кая ретинопатия Показатели Диабетическая нефропатия
Показатель С1: кадры Показатель С1: кадры
Показатель С2: оборудование Показатель С2: оборудование
Показатель СЗ: выделение помещений под прием по указанному профилю - -
Сумма баллов -структура ....из 3 Сумма баллов -структура ....из 2
Показатель П1др: полнота охвата скринингом Показатель П1дн: полнота охвата скринингом
Показатель П2др: правильность скрининга Показатель П2ДН: правильность скрининга
Показатель ПЗДР: полнота охвата Л КС Показатель ПЗДН: полнота охвата терапией и АПФ/БРА
- - Показатель П4ДН: полнота охвата наблюдением нефролога
Сумма баллов -процессы ....из 3 Сумма баллов -процессы ....из 4
Показатель Р1др: развитие терминальной ДР Показатель Р1др: развитие терминальной ХПН
Показатель Р1др: обеспеченность ЗПТ
Сумма баллов -результат ....из 1 Сумма баллов -результат ....из 2
Общая сумма баллов ....из 7 Общая сумма баллов ....из 8
Рис. 2. Общий вид карты контроля качества.
зарубежных публикаций [11—21] описаны показатели качества процесса, но они касаются больше терапии СД в целом, чем специфических вопросов лечения осложнений. С точки зрения качества процесса изучалась [22] правильность обследования офтальмологами пациентов с СД. Большинство работ представляли собой специально спланированные исследования, значительно более трудоемкие, чем регулярный анализ, реалистичный в повседневной практике (типичный пример — годовой отчет врача-специалиста).
В отличие от показателей качества структуры и процессов оценка качества результата требует достаточно сложных методов сбора данных о движении пациентов (см. рис. 1). Это так же справедливо и для других хронических состояний с прогредиентным течением. Поэтому частоту наступления терминальных стадий хронического состояния (в данном случае микрососудистого осложнения СД), которую мы избрали как основу для показателей качества результата, целесообразно использовать и при других хронических состояниях со сходным течением. Дополнительная особенность лечения ДН — отсутствие предусмотренных нормативными актами специализированных структур для оказания амбулаторной помощи. В этих условиях управление качеством медицинских услуг невозможно без увеличения нагрузки на врача-эндокринолога. Использование частоты развития терминальных осложнений ДН, которые развиваются относительно редко и достаточно надежно фиксируются врачами амбулаторной службы, облегчает решение этой проблемы.
Разработанная нами система не претендует на окончательность. Мы приглашаем всех заинтересованных специалистов к широкому обсуждению данного вопроса, чтобы получить систему оценки качества медицинской помощи в данной области, пригодную для внедрения в повседневную практику.
Выводы
1. Разработаны специфические для микрососудистых осложнений СД критерии и показатели, позволяющие оценивать три компонента качества медицинской помощи.
2. Разработанные для диабетической ретинопатии показатели качества структуры — обеспеченность кадрами, оборудованием и помещениями; показатели качества процесса — полнота охвата больных СД офтальмологической помощью, правильность проведения скрининга и полнота охвата ФЛК (когда она показана); показатель качества результата — частота развития терминальной ДР.
3. Для ДН показатели качества структуры - обеспеченность кадрами и оборудованием; показатели качества процесса — полнота охвата больных СД скринингом на микроальбуминурию, правильность проведения скрининга, полнота охвата пациентов с ДН терапией иАПФ или БРА, а также полнота охвата наблюдением нефролога больных с додиализной стадией ХПН; показатели качества результата — частота развития терминальной ХПН и частота начала заместительной почечной терапии у больных с СД.
4. В отличие от показателей качества структуры и процессов оценка качества результата требует более сложных методов сбора данных.
5. Разработанные критерии и показатели с небольшой степенью модификации могут быть применены для
Организация здравоохранения
оценки эффективности лечения различных заболеваний, для которых характерно хроническое прогрессирующее течение.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Quart. 1966; 44(3, Suppl): 166—206.
2. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А. Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина. 2002.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом. 7-е изд. М.; 2015.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (ред.). Эндокринология. Клинические рекомендации. М.; 2012.
5. Penno G, Solini A., Zoppini G., Orsi E., Zerbini G., Trevisan R., Gruden G. and the Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Study Group. Rate and determinants of association between advanced retinopathy and chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes: The Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Italian multicenter study. Diabet. Care, 2012; 35: 2317—23.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред). Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика. М.: МИА; 2011.
7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs - an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology, 1991; 98(5, Suppl): 786—806.
8. Keech A.C, Mitchell P., Summanen P.A., O'Day J., Davis T.M., Moffitt M.S. et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lance. 2007; 370(9600): 1687—97.
9. Gerstein H.C., Ambrosius W.T., Danis R., Ismail-Beigi F., Cushman W., Calles J.et al. Diabetic retinopathy, its progression, and incident cardiovascular events in the ACCORD trial. Diabetes Care. 2013; 36: 1266—71.
10. Шестакова М.В., Дедов И.И. Проблема контроля качества диабетологической помощи в России по данным на январь 2007 г. Сахарный диабет. 2008; (3): 55—7.
11. Holstein A., Plaschke A., Schlieker H., Egberts E.-H. Structural and process quality in the management of diabetic emergencies in Germany. Int. J. Qual. Hlth Care. 2002; 14: 33—8.
12. Roth G., Gabert R., Thomson B., Gakidou E. Abstract 15: Assessing clinical quality indicators for diabetes care by patient Home Zip Code. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2015; 8: A15.
13. Suija K., Kivisto K., Sarria-Santamera A., Kokko S., Liseckie-ne I., Bredehorst M. et al. Challenges of audit of care on clinical quality indicators for hypertension and type 2 diabetes across four European countries. Fam. Pract. 2015; 32: 69—74.
14. Calsbeek H., Ketelaar N., Faber M. J., Wensing M., Braspen-ning J. Performance measurements in diabetes care: the complex task of selecting quality indicators. Int. J. Qual. Hlth Care. 2013; 25: 704—9.
15. Sidorenkov G., Voorham J., de Zeeuw D., Haaijer-Ruskamp F., Denig P. Treatment quality indicators predict short-term outcomes in patients with diabetes: a prospective cohort study using the GIANTT database. BMJ Qual. Saf. 2013; 22: 339—47.
16. Lester H., Schmittdiel J., Selby J., Fireman B., Campbell S., Lee J. et al. The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. Br. Mrd. J. 2010; 340: 1898.
17. Aron D., Pogach L. Quality indicators for diabetes mellitus in the ambulatory setting: using the Delphi method to inform per-
Health care organization
formance measurement development. BMJ Qual. Saf. 2008; 17: 315—7.
18. Martirosyan L., Braspenning J., Denig P., de Grauw W. J.C., Bou-ma M., Storms F., Haaijer-Ruskamp F.M. Prescribing quality indicators of type 2 diabetes mellitus ambulatory care. BMJ Qual. Saf. 2008; 17: 318—23.
19. Gray J., Millett C., O'Sullivan C., Omar R.Z., Majeed A. Association of age, sex and deprivation with quality indicators for diabetes: population-based cross sectional survey in primary care. J. Roy. Soc. Med. 2006; 99: 576—81.
20. Mattke S., Epstein A.M., Leatherman S. The OECD Health Care Quality Indicators Project: history and background. Int. J. Qual. Hlth Care. 2006; 18: 1—4.
21. Hippisley-Cox J., O'Hanlon S., Coupland C. Association of deprivation, ethnicity, and sex with quality indicators for diabetes: population based survey of 53 000 patients in primary care. Br. Med. J. 2004; 329: 1267—9.
22. Lobach D., Lee P., Postel E., Rafferty W., McGwin G., Branch L. Process quality in the care of patients with diabetes mellitus. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006; 47: E-Abstr. 4416.
REFERENCES
1. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem. Fund. Quart. 1966; 44(3, Suppl.): 166—206.
2. Shchepin O.P., Starodubov V.I., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Methodological Bases and Mechanisms ofMedical Care Quality Management [Metodologicheskie osnovy i mekhanizmy obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi]. Moscow: Meditsina; 2002 (in Russian)
3. Dedov I.I., Shestakova M.V. et al. Algorithms of Specialized Medical Care in Diabetes [Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol'nym s sakharnym diabetom]. 7th Ed. Moscow; 2015. (in Russian)
4. Dedov I.I., Melnichenko G.A. (Ed). Endocrinology. Clinical recommendations. [Endokrinologiya. Klinicheskie rekomendatsii]. Moscow; 2012. (in Russian)
5. Penno G., Solini A., Zoppini G., Orsi E., Zerbini G., Trevisan R., Gruden G. and the Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Study Group. Rate and determinants of association between advanced retinopathy and chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes: The Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Italian multicenter study. Diabetes Care. 2012; 35: 2317—23.
6. Dedov I.I., Shestakova M.V. (Eds.). Diabetes Mellitus. Diagnostics, tTeatment, Prevention [Sakharnyy diabet. Diagnostika, lechenie, profilaktika]. Moscow; MIA: 2011. (in Russian)
7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs — an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology. 1991; 98(5, Suppl.): 786—806.
8. Keech A.C., Mitchell P., Summanen P.A., O'Day J., Davis Y.M., Moffitt M. S. et al.inopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370(9600): 1687—97.
9. Gerstein H.C., Ambrosius W.T., Danis R., Ismail-Beigi F., Cush-man W., Calles J. et al. Diabetic retinopathy, its progression, and incident cardiovascular events in the ACCORD trial. Diabet. Care. 2013; 36: 1266—71.
10. Shestakova M.V., Dedov I.I. Problem of quality control in medical care for patients with diabetes in Russia (data for January, 2007). Sakharnyy diabet. 2008; (3): 55—7. (in Russian)
11. Holstein A., Plaschke A., Schlieker H., Egberts E.-H. Structural and process quality in the management of diabetic emergencies in Germany. Int. J. Qual. Hlth Care. 2002; 14: 33—8.
12. Roth G., Gabert R., Thomson B., Gakidou E. Abstract 15: Assessing clinical quality indicators for diabetes care by patient home Zip Code. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2015; 8: A15.
13. Suija K., Kivisto K., Sarria-Santamera A., Kokko S., Liseckie-ne I., Bredehorst M. et al. Challenges of audit of care on clinical quality indicators for hypertension and type 2 diabetes across four European countries. Fam. Pract. 2015; 32: 69 —74.
14. Calsbeek H., Ketelaar N., Faber Marjan J., Wensing M., Braspenning J. Performance measurements in diabetes care: the complex task of selecting quality indicators. Int. J. Qual. Hlth Care, 2013; 25: 704—9.
15. Sidorenkov G., Voorham J., de Zeeuw D., Haaijer-Ruskamp F., Denig P. Treatment quality indicators predict short-term outcomes in patients with diabetes: a prospective cohort study using the GIANTT database. BMJ Qual. Saf, 2013; 22: 339—47.
16. Lester H., Schmittdiel J., Selby J., Fireman B., Campbell S., Lee J. et al. The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. Br. Med. J. 2010; 340: 1898.
17. Aron D., Pogach L. Quality indicators for diabetes mellitus in the ambulatory setting: using the Delphi method to inform performance measurement development. BMJ Qual. Saf. 2008; 17: 315—7.
18. Martirosyan L., Braspenning J., Denig P., de Grauw W. J.C., Bou-ma M., Storms F., Haaijer-Ruskamp F. M. Prescribing quality indicators of type 2 diabetes mellitus ambulatory care. BMJ Qual. Saf. 2008; 17: 318—23.
19. Gray J., Millett C., O'Sullivan C., Omar R.Z, Majeed A. Association of age, sex and deprivation with quality indicators for diabetes: population-based cross sectional survey in primary care. J. Roy. Soc. Med, 2006; 99: 576—81.
20. Mattke S., Epstein A.M., Leatherman S. The OECD Health Care Quality Indicators Project: history and background. Int. J. Qual. Hlth Care, 2006; 18: 1—4.
21. Hippisley-Cox J., O'Hanlon S., Coupland C. Association of deprivation, ethnicity, and sex with quality indicators for diabetes: population based survey of 53 000 patients in primary care. Br. Med. J, 2004; 329: 1267—9.
22. Lobach D., Lee P., Postel E., Rafferty W., McGwin G., Branch L. Process quality in the care of patients with diabetes mellitus. Invest Ophthalmol. Vis. Sci, 2006; 47: E-Abstr. 4416.
Поступила 21.03.16 Принята в печать 10.05.16
