Результаты экспертной оценки существующей организации амбулаторной специализированной помощи больным с поздними осложнениями сахарного диабета и ее эффективности Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»



О. В. Удовиченко,

к.м.н., врач-эндокринолог кабинета «Диабетическая стопа» ГБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ», Москва, Россия, email: [email protected] Е. А. Берсенева,

д.м.н., заведующая отделом информационных технологий в здравоохранении ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко», Москва, Россия, e-mail: [email protected] Д.О. Мешков,

д.м.н., руководитель сектора координации научных исследований ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко», Москва, Россия, email: [email protected]

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОЗДНИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

УДК 614.2

Удовиченко О.В., Берсенева Е.А., Мешков Д.О. Результаты экспертной оценки существующей организации амбулаторной специализированной помощи больным с поздними осложнениями сахарного диабета и ее эффективности (ГБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ»; ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко», Москва, Россия)

Аннотация. В России с конца 1990-х годов действуют междисциплинарные структуры для оказания специализированной амбулаторной помощи пациентам с поздними осложнениями сахарного диабета: кабинеты «Диабетическая стопа», кабинеты диабетической ретинопатии, иногда - кабинеты диабетической нефропатии. Нами был проведен опрос экспертов (общим числом 22 из 12 регионов РФ) для анализа нынешнего состояния системы специализированной амбулаторной помощи больным с указанными состояниями, оценки необходимости и разработки возможных путей ее улучшения. Необходимость в специализированных кабинетах «Диабетическая стопа» видят 100% экспертов, кабинетах диабетической ретинопатии - 95%, кабинетах диабетической нефропатии - 52%. О работе таких кабинетов в их регионах сообщили, соответственно, 85%, 52% и 15% экспертов. Основными преградами для создания и развития таких амбулаторных структур названы во всех трех случаях недостаток финансирования и отсутствие квалифицированных кадров. Эффективность лечения пациентов в кабинетах «Диабетическая стопа» (там, где они действуют) считают эффективной 47% опрошенных, в кабинетах диабетической ретинопатии - 55%.

Таким образом, (1) необходимость специализированных амбулаторных структур по лечению и профилактике синдрома диабетической стопы и диабетической ретинопатии неоспорима, но сомнительна в отношении диабетической нефропатии; (2) эффективность работы этих кабинетов недостаточно высока, что требует значительной работы по укомплектованию их квалифицированными кадрами (что невозможно без достаточного финансирования), обучению врачей и контролю качества их работы; (3) имеются признаки недостаточного охвата пациентов с СД такой специализированной амбулаторной помощью, что требует увеличения числа таких кабинетов, формирования потока больных от врачей первичного звена.

Ключевые слова: сахарный диабет; синдром диабетической стопы; диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропатия; организация амбулаторной помощи; экспертный анализ

© О. В. Удовиченко, Е. А. Берсенева, Д.О. Мешков, 2016 г.

Сахарный диабет (СД) - хроническое заболевание с неуклонно возрастающей распространенностью, представляющее собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Основной причиной инвалидизации и смертности при СД являются его осложнения, которые подразделяются на ранние («острые») и поздние («хронические»). К острым осложнениям относятся коматозные состояния, а к хроническим (поздним) - поражения ряда органов вследствие многолетней гипергликемии. В силу повышенной чувствительности ряда органов и тканей к гипергликемии, наиболее актуальными хроническими осложнениями сахарного диабета являются диабетическая нефропатия (ДН), диабетическая ретинопатия (ДР), полинейро-патия, ангиопатия и синдром диабетической стопы (СДС). О социальной значимости этих осложнений говорит то, что при относительно небольшой распространенности СД в российской популяции (до 4%) более половины членов Московского общества слепых - больные с СД, а более 50% нетравматических ампутаций в мире и в России являются результатом синдрома диабетической стопы.

Поздние осложнения СД находятся на стыке разных медицинских дисциплин. В 1980-90-е гг. было показано, что создание специальных междисциплинарных структур (кабинеты или клиники специализированной амбулаторной помощи) значительно повышает эффективность лечения по сравнению с «традиционным» подходом, где лечение СД проводит эндокринолог, а лечение осложнений - другие специалисты (хирурги, окулисты, неврологи), которые часто плохо знают особенности диабетических поражений этих органов [1-4].

С учетом того, что СД - хроническое пожизненное заболевание, оптимальной моделью организации помощи таким пациентам является амбулаторная. Значительная часть госпитализаций пациентов с осложнениями СД является необоснованной, но стационарному лечению не было альтернативы в силу низкой эффективности лечения при «традиционном»

амбулаторном подходе. Создание вышеупомянутых междисциплинарных структур позволяет в значительной мере перенести лечение осложнений СД из стационарной в амбулаторную службу (стационар-замещающая технология).

В России такие междисциплинарные структуры созданы относительно недавно (с конца 1990-х годов). Действующий в настоящее время Приказ МЗРФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»»* содержит в числе приложений Положения о кабинете диабетической стопы и кабинете диабетической ретинопатии, регламентирующие их деятельность. Находясь на стыке различных медицинских дисциплин, эти структуры занимают особое место в системе амбулаторной помощи. И хотя оказание специализированной медицинской помощи - прерогатива стационаров, используется также термин «первичная специализированная медико-санитарная помощь», определяемая как специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях**.

Однако не следует полагать, что выпуск нормативных документов, регламентирующих деятельность упомянутых структур в системе амбулаторной помощи, автоматически приводит к созданию этих структур и их эффективной деятельности. Поэтому нами был проведен опрос экспертов для анализа нынешнего состояния системы специализированной амбулаторной помощи больным с поздними осложнениями сахарного диабета, оценки необходимости и разработки возможных путей ее улучшения.

* Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» от 12 ноября 2012 г. № 899н

** Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы «О дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» от 09.07.2013 № 684

Объект и методы исследования

В качестве экспертов были опрошены руководители эндокринологической службы (главные эндокринологи) регионов, заведующие отделениями эндокринологии областных больниц, ведущие специалисты научных организаций (д.м.н., профессоры) в данной области. В общей сложности были опрошены 22 эксперта из 12 регионов Российской Федерации. Анкетирование было анонимным, чтобы предотвратить намеренное или ненамеренное снижение объективности мнения эксперта в условиях опроса.

Текст опросника, который эксперты заполняли в письменной или электронной форме, приведен в таблице 1. Опросник состоял из трех страниц с идентичным текстом, каждая из которых касалась одного позднего осложнения сахарного диабета (синдрома диабетической стопы, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии).

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica for Windows 8.0. методами описательной статистики, вычисления долей.

Таблица 1. Текст опросника для изучения мнения экспертов

Анкета для экспертов: Состояние специализированной амбулаторной помощи больным с осложнениями сахарного диабета

(указывалось название соответствующего осложнения СД)

1. Считаете ли Вы необходимым создание специализированных структур (амбулаторных кабинетов), оказывающих помощь больным с этим осложнением СД?:

да / нет / не знаю

2. Действует ли такой вид амбулаторной специализированной помощи в Вашем регионе? да / нет / кабинет(ы) еще в процессе создания

3. Пользуетесь ли Вы существующими приказами МЗРФ в работе по организации специализированной амбулаторной помощи пациентам с этим осложннием?

да / нет / нет таких приказов

4. Каковы, на Ваш взгляд, основные преграды для создания и функционирования таких структур (подчеркните один или несколько вариантов):

• недостаточное финансирование

• недостаток квалифицированных кадров

• низкая мотивированность врачей

• географическая удаленность пациентов Если такие структуры работают:

5. Как Вы оцениваете соблюдение современных рекомендаций по диагностике и лечению данного осложнения в указанных специализированных кабинетах: соблюдаются / не соблюдаются / соблюдаются лишь частично

6. Как Вы оцениваете соблюдение существующих стандартов и порядков оказания помощи врачами указанных специализированных кабинетов:

соблюдаются / не соблюдаются / соблюдаются лишь частично

7. Как Вы оцениваете эффективность работы указанных кабинетов по сравнению с неспециализированной амбулаторной помощью?

• На уровне отдельно взятого пациента, эффективность высокая / умеренная / низкая

• Влияние на уровне региона (сокращение инвалидизации, приостановка развития осложнений): эффективность высокая / умеренная / низкая

8. Ваши комментарии. Укажите, пожалуйста, какие изменения, на Ваш взгляд, целесообразны:

результаты и обсуждение

Анализ мнения экспертов выявил значительное число проблем, связанных с оказанием специализированной помощи изучаемому контингенту больных в амбулаторных условиях.

Так, в отношении синдрома диабетической стопы 100% опрошенных считают необходимым создание специализированных структур (кабинетов «Диабетическая стопа») для оказания амбулаторной помощи этим больным (рис. 1.а). В большинстве случаев (85%) эксперты сообщили о том, что указанные структуры в их регионе действуют, 10% -отсутствуют, и еще 6% - о том, что кабинеты - в процессе создания (рис. 2.а).

Нормативную базу для организации работы таких кабинетов знают (и используют в своей работе) 90% экспертов, 5% - не используют, и еще 7% считают, что приказы Минздрава не регламентируют этот вопрос (рис. 3.а).

Основные трудности при организации работы специализированных структур, по мнению экспертов, изложены на рис. 4.а

Как видно из рисунка, наиболее часто эксперты сообщали о недостаточности финансирования (81%) и отсутствии квалифицированных кадров (75%).

Вместе с тем, несмотря на наличие КДС в регионах у подавляющего большинства опро-

Необходимость спец. структур («Диабетическая стопа»)

Необходимость спец. структур (ДР)

Необходимость спец. структур (ДН)

■Да: ■ Нет: □ Не знаю:

■Да: ■ Нет: □ Не знаю:

■Да: ■ Нет: □ Не знаю:

а. Синдром диабетической стопы

б. Диабетическая ретинопатия

в. Диабетическая нефропатия

Рис. 1. Необходимость в работе специализированных структур для лечения различных поздних осложнений сд, по мнению опрошенных экспертов

Работа кабинетов ДС

Работа кабинетов ДР

Работа кабинетов ДН

Да: Нет:

Создаются

■Да:

■ Нет:

■ Создаются

■Да:

■ Нет:

■ Создаются

а. Синдром диабетической стопы

б. Диабетическая ретинопатия

в. Диабетическая нефропатия

Рис. 2. Наличие функционирующих специализированных структур для лечения различных поздних осложнений сд, по данным опроса экспертов

Использование приказов МЗ («Диабетическая стопа»)

■Да:

■ Нет:

■ Нет приказов

а. Синдром диабетической стопы

Использование приказов МЗ (ДР)

т

б. Диабетическая ретинопатия

■Да: Нет: Нет

приказов

Использование приказов МЗ (ДН)

в. Диабетическая нефропатия

■Да:

■ Нет:

■ Нет приказов

Рис. 3. знание и использование нормативной базы для организации специализированных структур для лечения различных поздних осложнений сд опрошенными экспертами

шенных, их работу эксперты оценили достаточно критически (рис. 5.а—8.а)

Так, современные рекомендации по лечению СДС соблюдаются лишь в 29% случаев (но в остальных 71% - соблюдаются частично), а стандарты и порядки оказания помощи - лишь в 12% случаев (и в 88% - соблюдаются частично).

Лишь 47% экспертов оценили эффективность лечения пациента в КДС как высокую (но еще 41% - как умеренную). При этом эффективность работы таких специализированных структур на уровне региона (популяции больных СД) оценили как высокую лишь 19% опрошенных (и еще 50% - как умеренную).

В отношении диабетической ретинопатии (др) ситуация в целом аналогична, но специализированные структуры в амбулаторной службе развиты хуже.

Создание специализированных структур (кабинетов диабетической ретинопатии) считают необходимым 95% опрошенных, лишь 5% сомневаются в этом (рис. 1.б).

Однако действуют такие кабинеты лишь в 52% случаев, отсутствуют - в 33% и создаются - в 14% (рис. 2.б).

Нормативную базу для организации работы таких кабинетов знают (и используют в своей

работе) 79% экспертов, 5% - не используют, и еще 16% считают, что приказы Минздрава не регламентируют этот вопрос (рис. 3.б).

Основные трудности при организации работы специализированных структур, по мнению экспертов, изложены на рис. 4.б. Как видно из рисунка, они аналогичны ситуации с кабинетами «Диабетическая стопа»: наиболее часто эксперты сообщали о недостаточности финансирования (75%) и отсутствии квалифицированных кадров (85%).

Вместе с тем, несмотря на наличие кабинетов диабетической ретинопатии в регионах примерно у половины опрошенных, их работу эксперты оценили достаточно критически (рис. 5.6-8.6)

Так, современные рекомендации по лечению ДР соблюдаются лишь в 18% случаев (но еще в 73% - соблюдаются частично), а стандарты и порядки оказания помощи - в 30% случаев (но в остальных 70% - соблюдаются частично).

Лишь 55% экспертов оценили эффективность лечения пациента в кабинетах диабетической ретинопатии как высокую (но еще 18% - как умеренную). При этом эффективность работы таких специализированных структур на уровне региона (популяции больных СД) оценили как высокую лишь 36% опрошенных (и еще 27% -как умеренную).

Преграды - ДС

Иное

География С Мотивир-сть С Кадры С Финансы С

0% 20% 40% 60% 80% 100% а. Синдром диабетической стопы

Преграды - ДР

География Мотивир-сть Кадры Финансы

1 1

1 1

1 1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

б. Диабетическая ретинопатия

Преграды - ДН

Иное География Мотивир-сть Кадры Финансы

1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% в. Диабетическая нефропатия

Рис. 4. Основные преграды для организации работы специализированных структур для лечения различных поздних осложнений СД, по мнению опрошенных экспертов

В отношении диабетической нефропа-тии (ДН) ситуация принципиально отличается.

Считают необходимым создание специализированных амбулаторных структур для лечения этого осложнения лишь 52% опрошенных (что, тем не менее, достаточно много, учитывая существующие нормативные акты МЗРФ по этой проблеме). 33% опрошенных считают, что такие структуры не нужны, и 14% - затруднились с ответом (рис. 1.в).

При этом 15% (трое из опрошенных экспертов) сообщили, что в их регионе такие кабинеты действуют (рис. 2.в).

Нормативную базу (рис. 3.в) для организации амбулаторной помощи больным с ДН знают (и используют в своей работе) 38% экспертов, 31% - не используют, и еще 31% сообщили, что приказы Минздрава не регламентируют этот вопрос (что верно, если речь идет о Приказе МЗРФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» от 12 ноября 2012 г. № 899н).

Основные трудности при организации работы специализированных структур, по мнению экспертов, изложены на рис. 4.в. Как видно из рисунка, недостаточность финансирования (67%) и отсутствие квалифицированных кадров (60%) являются лидерами среди названных причин и в данном случае.

Оценка качества и эффективности работы существующих амбулаторных кабинетов для лечения диабетической нефропатии не проводилась в связи с малым объемом исследуемой совокупности (лишь 3 эксперта сообщили о работающих кабинетах).

В качестве предложений по совершенствованию системы амбулаторной помощи больным с названными осложнениями эксперты назвали следующее:

Синдром диабетической стопы:

- Повышение преемственности между различными специалистами

- Улучшение нормативных документов (более подробные, междисциплинарные, межведомственные) (2 голоса)

Соблюдение рекомендаций («Диабетическая стопа»)

Соблюдение рекомендаций (ДР)

■Да:

■ Нет:

■ Частично

■Да:

■ Нет:

■ Частично

а. Синдром диабетической стопы

б. Диабетическая ретинопатия

Рис. 5. степень соблюдения современных рекомендаций врачами специализированных структур для лечения различных поздних осложнений сд, по мнению опрошенных экспертов

- Введение норм обеспеченности региона специализированными кабинетами (с соответствующими кадрами и оборудованием) для лечения СДС (1 кабинет на определенное количество населения)

- Формирование реалистичных медико-экономических стандартов оказания помощи

- Подготовка специализированного среднего медицинского персонала (подиатры***, специализированные медицинские сестры (3 голоса).

- Сертификация специалистов по лечению синдрома диабетической стопы.

- Введение пункта об ампутациях и их уровнях в статистической форме отчетности хирургических отделений (для полноценного учета количества ампутаций на территории, ведения регистра ампутаций).

*** За рубежом подиатр - представитель среднего медицинского персонала (фельдшер), прошедший обучение по специализированной программе (4 года) и выполняющий как лечебные мероприятия (самостоятельно или в многопрофильной команде) при синдроме диабетической стопы (перевязки, обработка ран и др.), так и профилактическую работу (профилактическая обработка ногтей, удаление гиперкератозов, изготовление ортопедических стелек и др.). В Российской Федерации такая специальность отсутствует.

- В критерии эффективности эндокринологической службы территорий и отдельно взятых ЛПУ (дорожная карта) ввести критерий «Снижение числа ампутаций у больныхх СД»

- Нормативно закрепить: «решение об ампутации конечности при СДС только после оценки кровотока (!)»

- Оснащение кабинета «Диабетическая стопа» расходными материалами для наложения иммобилизирующих повязок (ТСС)

- Экпертиза всех амбулаторных карт пациентов, госпитализированных для ампутации конечности (через ФОМС)

- Обучение специалистов по производству ортопедической обуви особенностям пациентов с сахарным диабетом

- Развивать ортопедическую службу в каждом регионе, специализирующуюся на проблеме диабетической стопы (необходимо иметь возможность изготовления современной ортопедической обуви и других изделий в государственных ортопедических предприятиях, возможно, нужно менять ГОСТы по ортопедической обуви)

- Внести специальность врач-подолог в номенклатуру специальностей РФ,

- В порядок помощи по эндокринологии -внести возможность работы в кабинетах диабетической стопы не только эндокринологу, но и хирургу.

Соблюдение порядков, стандартов («Диабетическая стопа»)

Соблюдение порядков, стандартов (ДР)

■Да:

■ Нет:

■ Частично

■Да:

■ Нет:

■ Частично

а. Синдром диабетической стопы

б. Диабетическая ретинопатия

Рис. 6. Степень соблюдения соответствующих стандартов и порядков оказания помощи врачами специализированных структур для лечения различных поздних осложнений СД, по мнению опрошенных экспертов

Эффективность - пациент («Диабетическая стопа»)

Эффективность - пациент (ДР)

I Низк: ■ Умеренн.

■ Выс

Низк:

■ Умеренн.

а. Синдром диабетической стопы б. Диабетическая ретинопатия

Рис. 7. Эффективность работы (на уровне пациента) специализированных структур для лечения различных поздних осложнений СД, по мнению опрошенных экспертов

Эффективность - регион («Диабетическая стопа»)

Эффективность - регион (ДР)

■ Выс:

I Низк:

|Умеренн.

■ Выс:

Низк:

|Умеренн.

а. Синдром диабетической стопы

б. Диабетическая ретинопатия

Рис. 8. Эффективность работы (на уровне региона) специализированных структур для лечения различных поздних осложнений СД, по мнению опрошенных экспертов

диабетическая ретинопатия:

- Повышение преемственности между различными специалистами

- Улучшение нормативных документов (более подробные, междисциплинарные, межведомственные)

- Обеспечение амбулаторной службы фундус-камерами в достаточном количестве для фотографирования глазного дна.

- Экспертизы (через ФОМС) амбулаторных карт пациентов, у которых развились тяжелые инвалидизирующие формы ДР (гемофтальм и др.)

- В статистической отчетности офтальмологов выделить поражения, являющиеся осложнением сахарного диабета

- «Исходящая свыше регламентирующая инициатива, т.к. административные барьеры зачастую встают на пути у инициативы врачей окулистов; часть предложений врачей-энтузиастов (окулистов) остается не услышанной»

- «Жесткие указания, приказ на федеральном уровне о создании амбулаторных центров по лечению ДР»

- Выделение в поликлиниках одного дня в неделю по типу «глаукомного дня» в советское время для приема больных СД

- Оснащение окружных центров аппаратурой для диагностики (ФАГ) и лазеркоагуляции

диабетическая нефропатия:

- Повышение доступности заместительной почечной терапии (увеличение количества диализных центров) (2 голоса).

- Создание кабинетов диабетической не-фропатии (для полноценного наблюдения за пациентами с ДН и их лечения на ранних стадиях ХПН).

- «Диабетической нефропатией должны заниматься эндокринологи, нефрологи (врачи гемодиализа) и терапевты в ежедневной клинической практике» (3 голоса).

По всем перечисленным осложнениям:

- Развитие программ специальной подготовки кадров (7 голосов).

- Обеспечение достаточного финансирования (5 голосов).

- Открытие региональных эндокринологических центров, оснащенных в соответствии со Стандартами и Порядками оказания медицинской помощи, при необходимости - при многопрофильных областных больницах.

- Рекомендации по лечению СД и его осложнений должны иметь не рекомендательный (как сейчас), а обязательный к исполнению характер.

- При обучении организаторов здравоохранения включать вопросы оказания специализированной и амбулаторно-поликлини-ческой помощи больным сахарным диабетом.

выводы:

Для синдрома диабетической стопы и диабетической ретинопатии необходимость работы специализированных амбулаторных структур по лечению и профилактике этих осложнений неоспорима. Эти структуры уже работают на основании существующих нормативных документов, и значительных изменений в нормативной базе не требуется.

Однако эффективность работы этих кабинетов недостаточно высока, что требует значительной работы по укомплектованию их квалифицированными кадрами (что невозможно без достаточного финансирования), обучению врачей и контролю качества их работы (качества процессов и результата).

Более высокая эффективность работы на уровне пациента, чем на уровне региона, говорит о недостаточном охвате пациентов с СД такой специализированной амбулаторной помощью и требует повышения доступности таких кабинетов (увеличения их числа, формирования потока больных от врачей первичного звена).

Проблемы специализированной амбулаторной помощи для больных с ДР не отличаются принципиально от больных с СДС, но этот вид помощи в силу ряда причин развит хуже.

В отношении ДН большинство экспертов не видит необходимости в создании

специализированных амбулаторных структур осложнения). Поэтому принципиальных изме-

(отдавая предпочтение совместной работе нений в нормативной базе для развития ам-

эндокринолога и нефролога для успешной булаторной помощи больным с этим ослож-

профилактики, скрининга и лечения данного нением СД также не требуется.

Литература

1. Chiu C.C., Huang C.L., Weng S.F., Sun L.M., Chang Y.L., and Tsai F.C. A multidisciplinary diabetic foot ulcer treatment programme significantly improved the outcome in patients with infected diabetic foot ulcers. J Plast Reconstr Aesthet Surg, Jul 2011; 64(7): 86772.

2. Dargis V., Pantelejeva O, Jonushaite A., Vileikyte L., Boulton A.J. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care, Sep 1999; 22: 1428 1431.

3. Knowles E.A., Gem J., Boulton A.J. The diabetic foot and the role of a multidisciplinary clinic. J Wound Care, Nov 1996; 5(10): 4524.

4. Larsson J., Apelqvist J., Agardh C.D., Stenstrom A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med, Sep 1995; 12(9): 7706.

UDK 616.072

Udovichenko O.V., Berseneva E.A., Meshkov D.O. Chronic complications of diabetes mellitus: specialized outpatient medical service organization and efficacy according to experts' opinion survey (Moscow City out-patient clinic № 22, Russia, National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia) Abstract. Multidisciplinary outpatient care structures for patients with late complications of diabetes (diabetic foot, retinopathy, and somewhere - for diabetic nephropathy) were established in Russia since late 1990s. We conducted a survey of 22 experts from 12 regions of the Russian Federation for the analysis of the current state of specialized outpatient care for patients with these conditions, assess demand in this type of care and develop possible improvements. The necessity of outpatient diabetic foot clinics was obvious for 100% of the experts, of diabetic retinopathy consultative rooms - for 95%, of diabetic nephropathy consultative rooms - for 52%. Eighty five percent, 52% and 15% of the experts respectively reported about work of such outpatient structures in their regions. In all three fields lack of funding and lack of qualified personnel were pointed as the main barriers for establishment and development of such outpatient structures. The efficacy of patients treatment in outpatient diabetic foot clinics (where they work) was considered an effective by 47% of experts, in diabetic retinopathy consultative rooms - by 55%. In conclusion, (1) the demand in outpatient diabetic foot and diabetic retinopathy specialized structures is obvious, but is questionable with regard to diabetic nephropathy; (2) the performance of these service is not sufficiently high, which requires appealing of qualified specialists there (which is impossible without adequate funding), training of specialists and quality management; (3) we found evidence of inadequate availability of such specialized outpatient care for patients with diabetes, which requires increase of such offices number, and targeted referral of patients there from primary care physicians.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, diabetic retinopathy, diabetic nephropathy, organization of outpatient care, experts survey